Екзогенний алергічний альвеоліт: діагностика

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові - зміни залежать від клінічної форми захворювання, активності процесу.

Гостра форма екзогенного алергічного альвеоліту характеризується лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, помірною еозинофілією (непостійний ознака), збільшенням ШОЕ. При екзогенному алергічному альвеоліті, обумовленому аспергиллами, може спостерігатися значна еозинофілія.

Подібні зміни гемограми спостерігаються при підгострій формі захворювання, проте можуть бути знижені.

При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту може розвиватися симптоматичний еритроцитоз і підвищуватися рівень гемоглобіну (при прогресуючої дихальної недостатності), кількість лейкоцитів і ШОЕ можуть підвищуватися в періоді загострення захворювання, у фазі ремісії - кількість лейкоцитів може залишатися нормальним.

Біохімічний аналіз крові - при вираженій активності захворювання (насамперед при гострій і підгострій формах) спостерігається збільшення вмісту гамма-глобулінів, серомукоїд, гаптоглобіну, сіалових кислот.

Загальний аналіз сечі - без істотних змін.

Імунологічні дослідження - можливе зниження субпопуляції Т-лімфоцитів-супресорів, спостерігаються позитивні реакції бластной трансформації лімфоцитів (РБТЛ) і гальмування міграції лейкоцитів зі специфічним антигеном, можливе виявлення циркулюючих імунних комплексів.

Також виявляються специфічні антитіла класу IgG за допомогою реакції преципітації по Оухтерлони, пасивної гемаглютинації, зустрічного іммуноелектрофореза, імуноферментного методу, лазерної нефелометрії. Однак, слід зауважити, що специфічні антитіла до антигену виявляються в крові далеко не завжди і їх відсутність не суперечить діагнозу екзогенного алергічного альвеоліту при наявності інших характерних ознак хвороби.

Нерідко буває позитивним тест дегрануляції базофілів і лейколізіса в присутності алергену, що викликає захворювання.

Дослідження рідини, отриманої під час лаважу бронхів - в періоді загострення захворювання спостерігається збільшення кількості нейтрофілів і лімфоцитів, зниження кількості Т-лімфоцитів-супресорів; у міру стихання процесу кількість Т-лімфоцитів-супресорів наростає. Характерно також підвищення вмісту IgA, G, М.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія легенів

Гостра форма екзогенного алергічного альвеоліту проявляється поширеними інтерстиціальними змінами легень у вигляді сітчастого, нечіткості контуру судин, можливі інфільтративні зміни з нечіткими контурами, розташовані в нижніх відділах обох легень і субплеврально.

При підгострій формі екзогенного алергічного альвеоліту виявляються двосторонні дрібновогнищеві затемнення 0.2-0.3 см в діаметрі (відображення гранулематозного процесу в легенях). Після припинення дії етіологічного фактора ці зміни в легенях поступово зникають протягом 1-2 міс. При триваючому контакті з алергеном вже в подостроі стадії з'являються виражені ознаки інтерсгіціального фіброзу.

При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту виявляються характерні ознаки вираженого фіброзу легенів: поширена ячеистая деформація легеневого малюнка, дифузні сітчасті і лінійні тіні, картина «стільникової легені», ознаки сморщивания легкого, легеневої гіпертензії.

Дослідження функції зовнішнього дихання

У гострій фазі екзогенного алергічного альвеоліту виявляється зниження ЖЕЛ і відзначається помірне порушення бронхіальної прохідності (в зв'язку з розвитком бронхіолоальвеоліта). Подібні зміни реєструються також в підгострій фазі захворювання. При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту формується рестриктивний тип дихальної недостатності, що характеризується різким зниженням ЖЕЛ.

Дослідження газового складу крові

Порушення газового складу крові спостерігаються переважно у хворих на хронічну форму екзогенного алергічного альвеоліту у міру прогресування інтерстиціального фіброзу і розвитку вираженої дихальної недостатності. На цій стадії захворювання різко порушується дифузійна здатність легенів, розвивається артеріальна гштоксемія.

ЕКГ. Можна виявити відхилення електричної осі серця вправо, при виражених клінічних проявах і тривалому перебігу екзогенного алергічного альвеоліту з'являються ЕКГ-ознаки гіпертрофії міокарда правого передсердя і правого шлуночка.

Біопсія легеневої тканини

Застосовуються трансбронхиальная і відкрита біопсії легенів. При розвитку хронічної форми екзогенного алергічного альвеоліту застосовується відкрита біопсія, так як черезшкірна біопсія виявляється малоінформативною. Основними морфологічними ознаками екзогенного алергічного альвеоліту в біоптатах легких є:

• лимфоцитарная інфільтрація альвеол і міжальвеолярних перегородок;
• наявність гранульом (не визначаються при хронічних формах захворювання);
• ознаки облітерації альвеол;
• інтерстиціальний фіброз з деформацією бронхіол;
• ділянки емфіземи легенів, фрагментація і зменшення кількості еластичних волокон;
• виявлення імунних комплексів в стінках альвеол (за допомогою иммунофлюоресцентного методу дослідження біоптату).

Діагностичні критерії екзогенного алергічного альвеоліту

Діагноз екзогенного алергічного альвеоліту можна поставити на основі наступних положень:

• наявність зв'язку розвитку хвороби з певним етіологічним фактором;
• зникнення в більшості випадків симптомів захворювання або значне їх зменшення після припинення контакту з алергеном;
• позитивні результати провокаційних інгаляційних тестів в природних (виробничих) умовах. Хворий обстежується до початку роботи, потім - в середині і в кінці робочого дня. Оцінюються такі показники: частота дихання, температура тіла, ЖЕЛ, загальне самопочуття хворого. Зазвичай до початку роботи ці показники знаходяться на нижній межі норми або знижені, стан хворого задовільний. В середині і, особливо, в кінці робочого дня всі показники і загальний стан хворого зазнають вельми
  виражену негативну динаміку в зв'язку з впливом протягом дня виробничих етіологічних факторів. Тест відрізняється високою специфічністю і не супроводжується ускладненнями. Існує також своєрідний гострий інгаляційний тест. Хворому пропонується вдихнути аерозоль, що містить передбачувані антигени і оцінити вищенаведені показники. При наявності у хворого екзогенного алергічного альвеоліту ці показники і самопочуття хворого різко погіршуються. Слід зауважити, що названі діагностичні тести найбільш інформативні при гострому і підгострому екзогенному алергічному альвеоліті і значно менш інформативні при хронічних формах;
• позитивні внутрішньошкірні проби з алергеном, який імовірно викликає екзогенний алергічний альвеоліт;
• виявлення в крові специфічних преципитирующих антитіл;
• двостороння поширена крепітація, більш виражена над базальними відділами легких;
• рентгенологічна картина легеневої дисемінації вузликового характеру або дифузних інтерстиціальних змін і «стільникового» легені;
• рестриктивний тип порушення вентиляції при функціональному дослідженні легень при відсутності або незначних порушеннях бронхіальної прохідності;
• виявлення специфічної стимуляції лімфоцитів в РБТЛ (реакція бластной трансформації лімфоцитів) або РТМЛ (реакція гальмування міграції лейкоцитів);
• характерні морфологічні прояви в біоптатах легких.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика екзогенного алергічного альвеоліту повинна проводитися з іншими формами фіброзірующіх альвеолитов, перш за все з ідіопатичним фиброзирующим альвеолитом.

Часто доводиться диференціювати екзогенний алергічний альвеоліт з бронхіальною астмою. На відміну від екзогенного алергічного альвеоліту для бронхіальної астми характерні:

• напади задухи, під час яких вислуховується велика кількість сухих свистячих і дзижчать хрипів;
• зникнення сухих свистячих хрипів в міжнападу;
• обструкгівний тип порушень вентиляційної функції легень;
• високий рівень IgЕ в крові хворих;
• визначення в мокроті хворих еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена, спіралей Куршмана.

При диференціальної діагностики екзогенного алергічного альвеоліту з хронічним обструктивним бронхітом слід врахувати, що на відміну від екзогенного алергічного альвеоліту для хронічного обструктивного бронхіту характерні:

• тривале багаторічне паління;
• розсіяні сухі свистячі і тріскучі хрипи при аускультації легенів;
• обструктивний тип порушення вентиляційної функції легень;
• надсадний кашель з відділенням слизисто-гнійної мокроти;
• позитивний ефект лікування бронходилататорами-холінолітиками (іпратропіум бромід), стимуляторами бета 2 -адренорецепторів.

Програма обстеження

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка і білкових фракцій, гаптоглобіну, серомукоида, амінотрансфераз, білірубіну, креатиніну, сечовини.
3. Імунологічні дослідження: визначення вмісту Т і В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, РБТЛ і РТМЛ з передбачуваним алергеном - етіологічним фактором хвороби.
4. Провокаційний інгаляційний тест в виробничих умовах або гострий інгаляційний тест.
5. ЕКГ.
6. Рентгенографія легенів.
7. Спірографія.
8. Визначення газового складу крові.
9. Дослідження бронхіальної лаважной рідини: визначення клітинного складу Т- і В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів.
10. Відкрита біопсія легень.

Приклади формулювання діагнозу

1. Екзогенний алергічний альвеоліт ( «легке фермера»), гостра форма.
2. Екзогенний алергічний альвеоліт ( «легке птахівника»), хронічна форма. Хронічний необструктивний бронхіт. Дихальна недостатність II ст. Хронічне компенсований легеневе серце.

[1], [2], [3], [4], [5]