Екзогенний алергічний альвеоліт - Діагностика

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові – зміни залежать від клінічної форми захворювання, активності процесу.

Гостра форма екзогенного алергічного альвеоліту характеризується лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формули вліво, помірною еозинофілією (непостійна ознака) та збільшенням ШОЕ. При екзогенному алергічному альвеоліті, спричиненому аспергілами, може спостерігатися значна еозинофілія.

Подібні зміни в гемограмі спостерігаються і при підгострій формі захворювання, але можуть бути менш вираженими.

При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту може розвинутися симптоматичний еритроцитоз та підвищитися рівень гемоглобіну (при прогресуючій дихальній недостатності), кількість лейкоцитів та ШОЕ можуть збільшуватися в період загострення захворювання, у фазі ремісії – кількість лейкоцитів може залишатися нормальною.

Біохімічний аналіз крові – при вираженій активності захворювання (перш за все, у гострій та підгострій формах) спостерігається підвищення вмісту гамма-глобулінів, серомукоїду, гаптоглобіну, сіалових кислот.

Загальний аналіз сечі – без суттєвих змін.

Імунологічні дослідження – можливе зниження субпопуляції Т-лімфоцитів-супресорів, спостерігаються позитивні реакції бластної трансформації лімфоцитів (ЛБТЛ) та пригнічення міграції лейкоцитів специфічним антигеном, можливе виявлення циркулюючих імунних комплексів.

Специфічні антитіла IgG також виявляються за допомогою реакції преципітації Оухтерлоні, пасивної гемаглютинації, зустрічного імуноелектрофорезу, імуноферментного аналізу та лазерної нефелометрії. Однак слід зазначити, що специфічні антитіла до антигену не завжди виявляються в крові, і їх відсутність не суперечить діагнозу екзогенного алергічного альвеоліту за наявності інших характерних ознак захворювання.

Часто тест на дегрануляцію базофілів та лейколіз є позитивним за наявності алергену, що викликає захворювання.

Дослідження рідини, отриманої під час промивання бронхів – у період загострення захворювання спостерігається збільшення кількості нейтрофілів та лімфоцитів, зменшення кількості Т-лімфоцитів-супресорів; у міру стихання процесу кількість Т-лімфоцитів-супресорів збільшується. Характерно також збільшення вмісту IgA, G, M.

Інструментальні дослідження

Рентген легень

Гостра форма екзогенного алергічного альвеоліту проявляється поширеними інтерстиціальними змінами в легенях у вигляді сітчастості, розмитих контурів судин, а також можливими інфільтративними змінами з розмитими контурами, розташованими в нижніх відділах обох легень та субплеврально.

При підгострій формі екзогенного алергічного альвеоліту виявляються двосторонні дрібновогнищеві затемнення діаметром 0,2-0,3 см (відображення гранулематозного процесу в легенях). Після припинення дії етіологічного фактора ці зміни в легенях поступово зникають протягом 1-2 місяців. При продовженні контакту з алергеном, вже в підгострій стадії, з'являються виражені ознаки інтерстиціального фіброзу.

При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту виявляються характерні ознаки тяжкого легеневого фіброзу: поширена клітинна деформація легеневого малюнка, дифузні ретикулярні та лінійні тіні, малюнок «стільникової легені», ознаки зморщування легень та легенева гіпертензія.

Дослідження функції зовнішнього дихання

У гострій фазі екзогенного алергічного альвеоліту виявляється зниження ЖЕЛ та відзначається помірне порушення бронхіальної прохідності (внаслідок розвитку бронхіолоальвеоліту). Подібні зміни реєструються також у підгострій фазі захворювання. При хронічній формі екзогенного алергічного альвеоліту формується рестриктивний тип дихальної недостатності, що характеризується різким зниженням ЖЕЛ.

Аналіз газів крові

Порушення газового складу крові спостерігаються переважно у пацієнтів із хронічним екзогенним алергічним альвеолітом у міру прогресування інтерстиціального фіброзу та розвитку тяжкої дихальної недостатності. На цій стадії захворювання різко порушується дифузійна здатність легень, розвивається артеріальна глікоземія.

ЕКГ. Можливе виявлення відхилень електричної осі серця праворуч; при виражених клінічних проявах та тривалому перебігу екзогенного алергічного альвеоліту з'являються ЕКГ-ознаки гіпертрофії міокарда правого передсердя та правого шлуночка.

Біопсія тканини легень

Використовують трансбронхіальну та відкриту біопсію легені. При розвитку хронічної форми екзогенного алергічного альвеоліту застосовують відкриту біопсію, оскільки перкутанна біопсія неінформативна. Основними морфологічними ознаками екзогенного алергічного альвеоліту при біопсії легені є:

• лімфоцитарна інфільтрація альвеол та міжальвеолярних перегородок;
• наявність гранульом (не виявляються при хронічних формах захворювання);
• ознаки альвеолярної облітерації;
• інтерстиціальний фіброз з деформацією бронхіол;
• ділянки легеневої емфіземи, фрагментація та зменшення кількості еластичних волокон;
• виявлення імунних комплексів у стінках альвеол (за допомогою імунофлуоресцентного методу дослідження біопсії).

Діагностичні критерії екзогенного алергічного альвеоліту

Діагноз екзогенного алергічного альвеоліту може бути поставлений на основі наступних положень:

• наявність зв'язку між розвитком захворювання та певним етіологічним фактором;
• зникнення у більшості випадків симптомів захворювання або їх значне зменшення після припинення контакту з алергеном;
• позитивні результати провокаційних інгаляційних тестів у природних (виробничих) умовах. Пацієнта оглядають перед початком роботи, потім в середині та в кінці робочого дня. Оцінюють такі параметри: частоту дихання, температуру тіла, життєву ємність легень, загальне самопочуття пацієнта. Зазвичай, перед початком роботи ці параметри знаходяться на нижній межі норми або знижені, стан пацієнта задовільний. В середині та, особливо, в кінці робочого дня всі параметри та загальний стан пацієнта зазнають дуже
  вираженої негативної динаміки через вплив виробничих етіологічних факторів протягом дня. Тест є високоспецифічним і не супроводжується ускладненнями. Існує також унікальний гострий інгаляційний тест. Пацієнта просять вдихнути аерозоль, що містить підозрювані антигени, та оцінити вищезазначені параметри. Якщо у пацієнта екзогенний алергічний альвеоліт, ці параметри та самопочуття пацієнта різко погіршуються. Слід зазначити, що названі діагностичні тести найбільш інформативні при гострому та підгострому екзогенному алергічному альвеоліті та значно менш інформативні при хронічних формах;
• позитивні внутрішньошкірні проби з алергеном, який підозрюється у спричиненні екзогенного алергічного альвеоліту;
• виявлення специфічних преципітуючих антитіл у крові;
• двостороння поширена крепітація, більш виражена над базальними відділами легень;
• Рентгенологічна картина легеневої дисемінації вузлового характеру або дифузних інтерстиціальних змін та «стільникової» легені;
• рестриктивний тип порушень вентиляції при функціональному дослідженні легень за відсутності або незначних порушеннях бронхіальної прохідності;
• виявлення специфічної стимуляції лімфоцитів у реакції бластної трансформації лімфоцитів (RBTL) або RTML (реакції гальмування міграції лейкоцитів);
• характерні морфологічні прояви в біоптатах легень.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику екзогенного алергічного альвеоліту слід проводити з іншими формами фіброзуючого альвеоліту, насамперед з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом.

Часто необхідно диференціювати екзогенний алергічний альвеоліт від бронхіальної астми. На відміну від екзогенного алергічного альвеоліту, бронхіальна астма характеризується:

• напади задухи, під час яких чути велику кількість сухих свистячих і гудучих хрипів;
• зникнення сухих хрипів у міжнападний період;
• обструктивний тип порушень легеневої вентиляції;
• високий рівень IgE в крові пацієнтів;
• визначення еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена та спіралей Куршмана у мокротинні пацієнтів.

У диференціальній діагностиці екзогенного алергічного альвеоліту з хронічним обструктивним бронхітом слід враховувати, що, на відміну від екзогенного алергічного альвеоліту, хронічний обструктивний бронхіт характеризується:

• тривале куріння протягом багатьох років;
• розсіяні сухі свистячі та гудучі хрипи під час аускультації легень;
• обструктивний тип дисфункції легеневої вентиляції;
• надривний кашель з відділенням слизисто-гнійного мокротиння;
• позитивний ефект від лікування бронходилататорами-холінолітиками (іпратропію бромід), стимуляторами бета2-адренорецепторів.

Програма опитування

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення загального білка та білкових фракцій, гаптоглобіну, серомукоїду, амінотрансфераз, білірубіну, креатиніну, сечовини.
3. Імунологічні дослідження: визначення вмісту Т- та В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, RBTL та RTML з передбачуваним алергеном – етіологічним фактором захворювання.
4. Інгаляційний тест у промислових умовах або гострий інгаляційний тест.
5. ЕКГ.
6. Рентген легень.
7. Спірометрія.
8. Визначення газового складу крові.
9. Дослідження рідини бронхіального лаважу: визначення клітинного складу Т- та В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, імуноглобулінів.
10. Відкрита біопсія легені.

Приклади формулювання діагнозу

1. Екзогенний алергічний альвеоліт («легеня фермера»), гостра форма.
2. Екзогенний алергічний альвеоліт («легеня птахівника»), хронічна форма. Хронічний необструктивний бронхіт. Дихальна недостатність II стадії. Хронічна компенсована легенева хвороба серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]