Екзостоз великого пальця ноги

Екзостоз – це не рідкісна патологія, яка проявляється надмірним розростанням кісткової тканини на поверхні кістки. Екзостоз великого пальця ноги найчастіше зустрічається на стопі. Розростання може мати лінійну, кулясту або ребристу форму, воно може виникати практично в будь-якому сегменті кістки, в тому числі під нігтем.

Епідеміологія

Екзостоз, або остеохондрома, є найпоширенішою пухлинною утвором скелета. Кісткові та хрящові розростання становлять близько 20% усіх випадків кісткових новоутворень та майже 40% усіх доброякісних пухлин кісток. Більшість таких патологій виявляються у пацієнтів віком до 20 років – причому випадково під час рентгенографії, оскільки найчастіше в молодому віці нарости розвиваються безсимптомно. Біль з'являється лише в міру зростання наростів, коли їх починає здавлювати взуття.

У маленьких дітей поява екзостоми великого пальця ноги може бути пов'язана з недотриманням правил профілактики рахіту, надмірним прийомом препаратів, що містять вітамін D.

Проблема найчастіше зустрічається у жінок (приблизно на 20-40% частіше, ніж у чоловіків).

Причини екзостозу великого пальця ноги

Основною причиною цього виду екзостозу є регулярний травматичний вплив на область великого пальця стопи. Травматизація може виникнути:

• Регулярне тертя через носіння тісного, вузького взуття;
• Під час ходьби на довгі дистанції або бігу протягом тривалого часу;
• У професійних танцях (балеті), велоспорті;
• При повторних механічних травмах великого пальця;
• Після хірургічного видалення нігтьової пластини через вростання;
• Коли ніготь стоншується в результаті мікозу або інших патологічних процесів.

Екзостоз великого пальця стопи часто зустрічається у людей з ожирінням, професійних спортсменів, танцюристів та тих, чия професійна діяльність пов'язана з підвищеним навантаженням на стопу та нижні кінцівки загалом. Внаслідок травм стопи навантаження на великий палець стопи збільшується – переважно під час рухової активності, ходьби, бігу. Це сприяє утворенню кістково-хрящових розростань – екзостозу. [ 1 ]

Спадковий фактор також має значне значення. Транслокація t(X;6) (q22;q13-14) відтворювано пов'язана з екзостозом під стопою [ 2 ], [ 3 ], що означає, що це справжнє новоутворення, а не реактивний процес у відповідь на травму. Часто екзостози великого пальця «переслідують» родичів більше одного покоління.

Фактори ризику

Екзостоз великого пальця стопи в багатьох випадках є спадковим захворюванням. Тобто, у людини є схильність до появи таких утворень, яка активується під впливом відповідних факторів:

• Носіння вузького, тісного, незручного взуття;
• Порушення обміну речовин, ендокринної функції, ожиріння;
• Постійний прийом гормональних препаратів, гормональні порушення в організмі;
• Інфекційні та запальні захворювання;
• Підвищений рівень кальцію в організмі;
• Дефекти розвитку окістя.

До груп ризику належать професійні спортсмени (бігуни, велосипедисти, футболісти), танцюристи (балет), а також люди, чия професія передбачає тривале перебування «на ногах» і супроводжується частими переохолодженнями або травмами кінцівок.

Патогенез

Екзостоз великого пальця стопи – це остеохондральна пухлина доброякісного характеру, поява якої зумовлена травматичними або запальними змінами в тканинах, особливо часто – носінням незручного, невідповідного взуття.

Екзостоз може утворюватися як поодинокі (солітарні) або множинні нарости. Одиничний ізольований екзостоз великого пальця стопи зустрічається рідко. У більшості пацієнтів подібні нарости спостерігаються на інших кісткових структурах, таких як ключиці, хребетний стовп, плечова кістка, стегнова кістка та гомілкова кістка.

Повний патогенетичний механізм утворення екзостозу досі невідомий і досліджується. Ймовірно, поодинокі розростання можуть бути результатом зміщення пластинки епіфіза, що, у свою чергу, пояснюється збоями в ембріональному розвитку, опроміненням, впливом іонізуючих променів. Епіфіз - це хрящова тканина, локалізована під головкою кістки. Епіфізарні клітини постійно мітотично діляться, що забезпечує збільшення довжини кістки людини в міру росту та розвитку скелета. Через деякий час дистальні структури епіфіза окостеніли, і утворюється кісткова тканина. Якщо на цьому етапі під впливом будь-якого провокуючого фактора частина пластинки епіфіза зміщується на тлі подальшого поділу клітин, утворюється нове окостеніння у вигляді екзостозу. Тобто спочатку це хрящова тканина, яка з роками потовщується, твердне, зі збереженням хрящової верхівки. Екзостоз великого пальця стопи збільшується в міру збільшення загального росту кістки.

У розвитку множинних екзостозів беруть участь гени: патологію зазвичай пояснюють низкою спадкових захворювань. Масивні розростання, що вражають не тільки великий палець стопи, а й інші кістки скелета, часто виявляються в дитячому віці. Така проблема вимагає медичного спостереження в динаміці, оскільки існує ризик малігнізації таких утворень. Ризик малігнізації одиничного екзостозу великого пальця стопи відносно низький і становить менше 1%.

Симптоми екзостозу великого пальця ноги

У багатьох пацієнтів, особливо на початковій стадії захворювання, екзостоз великого пальця стопи не проявляється жодними болючими симптомами. При його формуванні на зовнішньо-латеральній поверхні кістки великого пальця можуть бути ознаки гіперкератозу м’яких тканин, хоча повноцінна мозоль не утворюється. При спробі видалення шкірного ущільнення відчуття дискомфорту не зникає, і зона зроговіння утворюється знову.

З часом, коли екзостоз збільшується, наріст починає травмувати м’які тканини, розвиваються хронічні запальні процеси суглобів. З цього моменту виникає виражений дискомфорт і больовий синдром, особливо помітний під час ходьби у взутті. Якщо спробувати пальпувати зону екзостозу, то на великому пальці ноги можна виявити виступаюче кісткове ущільнення з шорсткою або гладкою поверхнею.

Під час активного зростання екзостозу великий палець стопи викривляється, що може проявлятися як так звана вальгусна деформація: палець відхиляється від своєї нормальної осі в бік інших пальців. Як наслідок, найближчі до нього пальці також деформуються – зокрема, вони набувають молотоподібної конфігурації. Це серйозний естетичний та фізичний дефект.

Спостерігається набряк стопи та пальців (особливо вдень), відчуття оніміння та «повзання мурашок по шкірі».

Піднігтьовий екзостоз характеризується появою опуклості на кінці фаланги великого пальця. Візуально наріст нагадує ущільнений нігтьовий валик. Додаткові симптоми включають:

• Біль під час ходьби або натискання на область наросту;
• Аномальний ріст нігтьової пластини, відшарування або вростання нігтя;
• Набряк, почервоніння великого пальця ноги;
• Утворення омосолів.

Ускладнення і наслідки

Екзостоз великого пальця стопи схильний до прогресування. Він особливо часто зустрічається, якщо є фактори, що негативно впливають на область стопи:

• Надмірна вага;
• Регулярне носіння/підняття важких предметів;
• Тривале «на ногах».
• Неякісне або неправильно підібране взуття.
• Не можна виключати можливість злоякісного утворення кісткового наросту.

Ризики рецидиву росту новоутворення залишаються навіть після хірургічного видалення. Основним способом запобігання рецидиву є ретельне дотримання рекомендацій лікаря після втручання:

• Носіння зручного та якісного взуття;
• Уникнення перевантаження оперованої ділянки пальця;
• Обмеження навантаження на ноги;
• Контроль ваги;
• Профілактика переохолодження ніг.

Якщо дотримуватися вищезазначених правил і вносити корективи в спосіб життя, ймовірність рецидиву екзостозу великого пальця мінімізується.

Діагностика екзостозу великого пальця ноги

Якщо з'являються перші ознаки екзостозу великого пальця стопи, необхідно негайно звернутися до ортопеда. Найчастіше для спеціаліста не становить проблеми діагностувати екзостоз під час огляду. Однак, для уточнення деяких моментів потрібен збір додаткової інформації. Зокрема, лікар збирає дані про професійні характеристики, спосіб життя пацієнта, загальний стан організму. Отримана інформація допомагає визначити оптимальну схему лікування.

Крім того, спеціаліст уточнює характер больового синдрому, локалізацію, тривалість, ознаки неврологічних порушень, обмеженість фізичної активності тощо.

В рамках ортопедичного обстеження лікар оцінює ступінь рухливості суглобів, здатність виконувати активні та пасивні рухи. Додатково він визначає стан судинної мережі, шкіри стоп та гомілок, а також чутливість та тонус мускулатури. Ці маніпуляції допомагають уточнити ймовірні причини формування екзостозів та поєднаних патологій.

Далі проводиться інструментальна діагностика:

• Рентгенографія є основним методом діагностики екзостозу великого пальця стопи. Рентгенівські промені допомагають візуалізувати кістки та суглоби, а область екзостозу безпосередньо на знімку має вигляд виступаючої кісткової частини. Можливе проведення рентгенографії в кількох проекціях (2 або 3).
• Ультразвукове дослідження – це стандартна процедура, яку можуть призначити для подальшої оцінки стану тканин.
• Комп'ютерна томографія може уточнити та доповнити інформацію, отриману під час звичайної рентгенографії, а також визначити внутрішню структуру екзостозу.
• Магнітно-резонансна томографія буде корисною, якщо є підозра на малігнізацію кістково-хрящового утворення.

Діагностика призначається залежно від конкретної ситуації та підозрюваної патології.

Диференціальна діагностика

Під час первинної діагностики екзостоз великого пальця стопи можна помилково прийняти за іншу патологію. На активних стадіях розвитку наростання, що супроводжується болем та почервонінням, має багато спільного із запальним та подагричним артритом. Важливо зазначити, що біль, спричинений подагрою, з'являється раптово, тоді як біль при екзостозі виникає поступово, часто після тривалого носіння взуття. Крім того, для диференціальної діагностики важливо визначити рівень сечової кислоти (цей рівень підвищений у пацієнтів з подагрою).

Багато форм артриту мають схожість з екзостозами. Наприклад, при септичному артриті спостерігається набряк та почервоніння.

Також слід враховувати можливість хірургічної та травматичної артропатії та вальгусного викривлення стопи.

Якщо в анамнезі є попередня травма, вивих великого пальця, перелом (включаючи перелом з неправильним зрощенням), необхідно диференціювати.

Лікування екзостозу великого пальця ноги

Для зняття болю та усунення запалення пацієнту призначається консервативне лікування. Воно підбирається індивідуально, враховуючи тяжкість екзостозу, загальний стан пацієнта. У більшості випадків доречно використовувати зовнішні препарати (мазі, креми) на основі нестероїдних протизапальних препаратів, а також аналогічні препарати для перорального застосування. Важливо розуміти, що такі ліки не зможуть усунути екзостоз великого пальця, а лише допоможуть полегшити симптоми.

Єдиним методом повного усунення екзостозу є хірургічне лікування, яке показано:

• При великих екзостозах;
• Очевидна деформація великого пальця;
• Постійний больовий синдром;
• Виникнення ускладнень (включаючи злоякісні новоутворення).

Втручання технічно нескладне та може бути виконане з використанням місцевої анестезії. У більшості випадків використовується техніка крайової резекції новоутворення. Поперечний розріз робиться в області проекції новоутворення. Довжина розрізу залежить від розміру екзостозу та найчастіше становить кілька міліметрів. М’які тканини обережно відокремлюються від кістки для кращої візуалізації новоутворення та визначення його меж.

За допомогою хірургічних інструментів лікар обережно видаляє кісткову масу в межах незміненої тканини. Весь наріст разом з хрящовою верхівкою необхідно видалити. Якщо цього не зробити, проблема може повторитися через деякий час. Операцію завершують активним промиванням рани фізіологічним та антисептичним розчином, накладанням швів та стерильної пов'язки.

Якщо, крім екзостозу, є викривлення фаланги великого пальця стопи, проводиться коригувальна остеотомія. Під час цієї операції видаляють не тільки кісткове, але й хрящове утворення. Крім того, виконується розпилювання кістки з подальшим зіставленням фрагментів в анатомічно правильній конфігурації. Кістка фіксується спеціальним металевим каркасом у необхідному положенні. Рану зашивають і накладають стерильну пов'язку.

Операція з видалення екзостозу великого пальця стопи не проводиться:

• Якщо на стопі є активні гнійно-запальні процеси;
• Якщо у пацієнта виявлено лихоманку, гострі інфекції, декомпенсовані стани.

Тривалість та перебіг відновлювального періоду залежать від обсягу та специфіки хірургічного втручання. Якщо була проведена крайова резекція, пацієнта виписують того ж дня, рекомендуючи обмеження рухової активності протягом кількох днів. Крім того, призначається медикаментозна терапія (знеболювальні, протизапальні препарати, антибіотики). Шви знімають, як правило, на 5-7-й день.

Якщо це була коригувальна остеотомія, то в цьому випадку реабілітація складніша та триваліша. Прооперований великий палець іммобілізують до повного зрощення кісткових фрагментів.

Профілактика

Важливо ретельно підбирати взуття для щоденного носіння. Взуття на високих підборах не варто носити регулярно, а чергувати його з моделями на платформі або низькому каблуці. Загалом, взуття має бути комфортним і зручним, виготовленим з якісних матеріалів.

Фізичне навантаження на нижні кінцівки має бути дозованим, помірним, без перевантажень. Гіподинамія також не вітається. Не менш важливий контроль маси тіла. Це корисно як для здоров'я кінцівок, так і для всього організму.

Своєчасне звернення до ортопеда може стати ключовою ланкою для запобігання появі екзостозу великого пальця стопи. Адже на початковому етапі розвитку будь-які порушення усуваються легше. За наявності спадкової схильності рекомендується проконсультуватися з ортопедом і за відсутності будь-яких ранніх ознак кістково-хрящових розростань.

Не ігноруйте призначення лікаря. Наприклад, якщо є показання, необхідно носити ортопедичне взуття або спеціальні пристосування (устілки, супінатори тощо), виконувати спеціальні вправи тощо.

Крім того, необхідно харчуватися якісною та поживною їжею, щоб забезпечити організм усіма необхідними вітамінами та мікроелементами. Особливе значення в профілактиці екзостозу має надходження з їжею кальцію та фосфору.

Серед інших профілактичних рекомендацій:

• Дотримання режиму праці та відпочинку;
• Профілактика побутового, професійного та спортивного травматизму;
• Використання захисних засобів, за необхідності.

Профілактичні методи не є складними, але допомагають значно знизити ризики формування екзостозу великого пальця ноги.

Прогноз

Прогноз можна вважати умовно позитивним, що особливо актуально для одиничного екзостозу великого пальця стопи. Малігнізація наросту можлива з ймовірністю близько 1%. Якщо ж мова йде про множинні ураження, то тут ризики малігнізації дещо вищі та становлять 5%. Щоб уникнути несприятливого розвитку подій, пацієнтам з екзостозами рекомендується хірургічне лікування.

Діагностують та лікують захворювання такі фахівці, як травматолог та ортопед. Щоб запобігти розвитку ускладнень, необхідно регулярно відвідувати лікаря, принаймні раз на рік. Особливий підхід потрібен, коли новоутворення починає стрімко збільшуватися, з'являється біль або ознаки запалення.

Загалом, екзостоз великого пальця ноги не можна віднести до категорії небезпечних для життя станів. Тривалий час утворення протікає безсимптомно, тому практично не турбує пацієнта. Видаляють наріст, коли з'являється біль на тлі його посилення. Після хірургічного втручання проблема зникає, людина повертається до звичайного способу життя.