Elektivnıy мутизм

Елективний мутизм багато дослідників називають синдромом-хворобою. Недостатня вивченість і складність цієї аномалії розвитку нерідко призводять до діагностичних помилок (наприклад, постановці діагнозу шизофренії або розумової відсталості) або оцінці стану як впертості і симуляції і, як наслідок, до обрання неадекватних лікувальних, психологічних і педагогічних підходів. У багатьох випадках порушення мовного контакту в певних соціальних ситуаціях розцінюється як тимчасове і мимовільно Купірує. У разі затяжного або хронічного елективного мутизма неправильне лікування або його відсутність нерідко призводять до тяжких форм шкільної, а також соціальної дезадаптації, в тому числі при досягненні людиною зрілого віку. У зв'язку з цим для призначення повноцінного лікування особливу важливість набуває своєчасне встановлення психіатром точного діагнозу. Про клінічні прояви цієї патології і небезпеки її соціального результату повинні бути інформовані психологи дитячих установ, вихователі та педагоги, які є першою інстанцією на шляху «мовчазної» дитини.

Синоніми

• Селективний мутизм.
• Виборчий мутизм.
• Парціальний мутизм.
• Добровільний мутизм.
• Психогенний мутизм.
• Ситуаційно обумовлений мутизм.
• Характерологический мутизм.
• Я сказав фобію.
•  Німота при збереженому слуху.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

Елективний мутизм розцінюють як порівняно рідкісне явище, поширеність якого серед дітей та підлітків, за офіційними даними, становить 0,02-0,2%. Є відомості про те, що у дітей, що почали навчання в школі, нетривалий елективний мутизм виникає значно частіше (0,72%).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Що викликає елективний мутизм?

Елективний мутизм, як правило, має психогенне походження, пов'язаний зі надцінним ставленням до певної ситуації і виражений у регресійній реакції на розлуку з рідними, образу, відчуття власної неспроможності, що має найчастіше форму пасивного протесту. Для подібної девіації може бути характерний істеричний механізм, що дозволяє розвинутися реакції типу «уявної смерті». Елективний мутизм здатний також прийняти форму нав'язливого страху виявити свою мовну або інтелектуальну недостатність.

Механізм розвитку

Ознаки виборчої німоти проявляються ще в дошкільному віці, але не розцінюються близькими як хворобливе явище, оскільки дитина більшу частину часу проводить в сім'ї, а його мовчання зі сторонніми і поза домом трактується як надмірна сором'язливість. Прояви елективного мутизма стають очевидними на початку шкільного навчання, коли мовчання в певних ситуаціях швидко створює передумови для дезадаптації. Елективний мутизм має тенденцію до тривалого перебігу, продовжуючись від декількох місяців до декількох років. Мимовільне зникнення елективного мутизма - явище вкрай рідкісне. У більшості випадків при відсутності цілеспрямованого лікування хворобливі прояви розтягуються на всі шкільні роки, супроводжуються страхом міжособистісних контактів, лого- і соціофобією і зникають - повністю або частково - при зміні соціальної ситуації, найчастіше при сприятливому психологічному кліматі в колективі (на роботі, в професійному навчальному закладі). Тим часом більшість авторів відзначають в катамнезе людей, схильних до зазначеного синдрому, проблеми соціальної адаптації, пов'язані з невпевненістю і соціальними страхами. При багаторічному елективної мутизме нерідко виникають вторинні психогенні реакції на свій стан, що призводить з роками до патологічному формуванню особистості, переважно по тормозимость і псевдошізоідному типу.

Класифікація елективного мутизма

Залежно від етіологічного чинника виділяють наступні варіанти елективного мутизма.

• Елективний мутизм сверхценного поведінки, пов'язаний з негативним ставленням дитину до певного значимого лиці (наприклад, вчителю, вихователю, вітчиму, мачусі, лікаря) або неприємного місця (дитячого садка, школи, поліклініки).
• Соціофобіческій елективний мутизм, обумовлений боязню дитини виявити свою інтелектуальну і мовну неспроможність або пов'язаний з конституціональної надчутливістю, в тому числі непереносимістю нової обстановки і незвичного оточення.
• Істеричний елективний мутизм, заснований на неусвідомленому прагненні дитини прі¬влечь до себе увагу, домогтися виконання своїх бажань і звільнення від надмірних психічних навантажень.
• Депресивний елективний мутизм, виражений у зниженні вітального тонусу, загальмованості в идеаторной і моторної сферах.
• Елективний мутизм зі змішаними механізмами.

За різними ознаками елективний мутизм класифікують як ситуаційний, постійний, елективний і тотальний, а за тривалістю - транзиторний і континуальний.

Заслуговує також уваги виділення наступних варіантів елективного мутизма.

• Симбіотичний елективний мутизм, в разі якого дитині властива сімбіоті¬ческая зв'язок з певною лицем і підлеглим-маніпулятивні відносини з іншими учасниками соціального оточення.
• Мовний фобический елективний мутизм зі страхом почути власний голос і ріту¬альним поведінкою.
• Реактивний елективний мутизм з відходом в себе внаслідок реактивної депресії.
• Пасивно-агресивний елективний мутизм, який можна охарактеризувати як враж¬дебное використання німоти як психологічної зброї.

Клінічна картина елективного мутизма характеризується відсутністю мовного контакту в певній ситуації, найчастіше в умовах воспітательно¬образовательних установ (в школі, дитячому садку, інтернаті). Повна німота спостерігається в стінах школи в цілому або обмежується тільки класним приміщенням, коли дитина не розмовляє ні з учителями, ні з однокласниками. Іноді дитина мовчить тільки в присутності деяких вчителів або одного вчителя / вихователя, вільно і голосно розмовляючи з дітьми. Перевірка якості знань в цих випадках проводиться письмово через домашні завдання, відповіді на питання, реферати. Найчастіше діти з елективний мутизм, уникаючи вербального контакту, охоче використовують для комунікації міміку і пантоміма. В інших випадках діти завмирають в присутності певних людей або всіх сторонніх, не дозволяють до себе торкатися, не дивляться в очі співрозмовнику, тримаються напружено, сидять, низько опустивши голову і втягнувши її в плечі. Є випадки, коли дитина відмовляється говорити в присутності сторонніх, оскільки йому представляється власний голос «смішним», «дивним», «неприємним». Значно рідше елективний мутизм поширюється не на освітні установи, а, навпаки, на сім'ю: легко спілкуючись між собою, а також з дорослими на вулиці і в школі, діти зовсім не розмовляють вдома з кимось із членів сім'ї (з вітчимом, мачухою, батьком, дідом).

Поведінка девіантної дитини в порівнянні з таким нормальних однолітків настільки незвично і безглуздо, що оточуючі починають підозрювати психічний розлад або інтелектуальну неспроможність. Однак результати психологічного, дефектологічну і медичного обстежень свідчать про нормальний інтелект і відсутності психічного захворювання у дитини, схильного до мовної фобії. Разом з тим в анамнезі багатьох дітей з подібним відхиленням виявляються затримка мовного розвитку, порушення артикуляції або дизартрія. Діти можуть проявляти сором'язливість, тривожність, пасивність, надмірне впертість, прагнення маніпулювати оточуючими. Вони, як правило, надмірно прив'язані до матері і відчувають себе нещасними при розлуці з нею. В умовах сім'ї і в дитячому колективі деякі з таких дітей сором'язливі і мовчазні, інші, навпаки, дуже товариські, балакучі, криклива.

Елективний мутизм нерідко доповнений виразними невротичними розладами (енурезом, енкопрез, фобіями, тиками), а також ознаками депресії переважно астеноадинамічні типу.

[17], [18], [19]

Як розпізнати елективний мутизм?

Діагноз елективного мутизма може бути встановлений за таких умов:

• нормальному розумінні зверненої мови;
• достатньому для соціального спілкування рівні експресивної мови:
• здібності дитини нормально розмовляти в деяких ситуаціях і використанні цієї здатності.

Елективний мутизм слід відрізняти від раннього дитячого аутизму, ранньої дитячої шизофренії з регресивно-кататоническими розладами і шизофренії з більш пізнім початком (у препубертатном і підлітковому віці) з переважно кататонической, маніакальною і галюцинаторно-божевільною симптоматикою, депресивними станами психотичного рівня, органічними захворюваннями головного мозку , реактивного і істеричного мутизма.

На відміну від раннього дитячого аутизму, для якого властива відсутність мовного контакту з оточуючими, елективний мутизм характеризується порушенням мовної комунікації після періоду нормального мовного спілкування, виборчим характером, пов'язаним з певною ситуацією, приміщенням або лицем. У разі елективного мутизма відсутні глибока интровертированность і дисгармоничность психічного розвитку, виключені також такі типові для аутизму симптоми, як стереотипии, безглузді надцінні захоплення і гри, химерні страхи, тотальні порушення поведінки, міміки і моторики.

Необхідно відзначити, що в деяких випадках при ранній маніфестації шизофренічного процесу у дитини в рамках регресивних або кататоно-регресивних шумів після періоду нормального психофізичного розвитку зникає мова. В даному випадку, на відміну від елективного мутизма, відзначається яскрава поліморфна продуктивна психопатологічна симптоматика, а регресивні розлади представлені не тільки повною або частковою втратою мови, її уповільненим і незвичайним розвитком після закінчення нападу, а й іншими регресивними розладами: втратою навичок самообслуговування, охайності, крайнім спрощенням і стереотипізації гри, появою архаїчних симптомів.

При більш пізньому початку шизофренії і важких депресивних нападах відсутність або часткова втрата мови не є облігатним ознакою, а лише супроводжує вираженою продуктивною психопатологічної симптоматикою, що не дозволяє в переважній більшості випадків сплутати ендогенне захворювання з невротичної німотою.

Втрата мови при неврологічних захворюваннях обумовлена органічним ураженням базальних гангліїв, лобових часток або лімбічної системи мозку, наростає поступово, супроводжується типовими для органічного процесу симптомами і не становить труднощів для диференціальної діагностики.

В рамках афективно-шокової реакції специфікою мутизма є його гостре виникнення відразу ж після психотравми, тотальність, відносна короткочасність, а також відсутність вибірковості, вираженості панічного страху, моторної загальмованості і соматовегетативних порушень.

Найбільші труднощі становить відмежування мутизма елективного від істеричного. Спільними ознаками для цих двох варіантів є механізми виникнення, що базуються на принципі «умовної бажаності», психічний інфантилізм, демонстративність поведінки, виховання за типом гіперопіки. Відмінності полягають в особливостях особистості. Дитина з елективний мутизм намагається бути непомітним, йому властиві нерішучість, труднощі міжособистісних контактів, сором'язливість, занижена самооцінка, примітивність уяви. Діти з істеричним мутизмом, навпаки, прагнуть бути в центрі уваги, схильні до пишного фантазування, мають неадекватно підвищеною самооцінкою, прагнуть маніпулювати оточуючими. При істеричному неврозі мутизм, як правило, тотальний, але швидко редукується в разі застосування правильного психотерапевтичного підходу.

Диференціальна діагностика

Діагностика базується переважно на клінічних проявах стану, в основному не вимагає додаткових фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень, за винятком підозр на органічне захворювання головного мозку і зниження слуху. У подібних випадках необхідно поглиблене обстеження:

• педіатром;
• неврологом; 
• психологом;
• логопедом;
• психотерапевтом;
• окулістом;
• отоларингологом;
• нейропсихологом;
• артрит;
• нейрохірургом.

Проводять також наступні дослідження:

• краніографія;
• ЕКГ;
• рентгенографію (Скоп'є) органів грудної клітини;
• ЕЕГ;
• EARS;
• РЕГ;
• MRT.

[20], [21], [22]

Лікування елективного мутизма

Лікування амбулаторне. Виняток становлять випадки, що вимагають спостереження і лабораторно-інструментальних досліджень в умовах психіатричного стаціонару для виявлення специфічних відмінностей між елективний мутизм і ендогенних або поточним органічним захворюванням. Не менш важливо відрізняти дітей з глибокою шкільної дезадаптацією, які потребують щадному навчанні в напівстаціонарні відділенні психіатричної лікарні.

Методи лікування елективного мутизма

Психотерапія: сімейна, індивідуальна, тренінги спілкування, игротерапия, арт-терапія, інтегративна (когнітивно-аналітична, суггестивно-бихевиоральная) психотерапія.

Медикаментозне лікування (при необхідності воно не є обов'язковим і призначається з урахуванням тяжкості клінічної картини і глибини шкільної і соціальної адаптації):

• транквілізатори - хлордиазепоксид, діазепам, оксазепам і в невеликих дозах феназепам ;.
• ноотропи: пірацетам, гопантеновая кислота, ацетіламіноянтарная кислота, амінофенілмасляная кислота, пиритинол, поліпептиди кори головного мозку худоби та ін .;
• тімоаналептіков: сульпірид до 100 мг / сут, алимемазин до 10 мг / добу;
• м'які нейролептики що усуває тривогу дії: тіоридазин до 20 мг / добу;
• антидепресанти: піпофезин до 50 мг / сут, амітриптилін до 37,5 мг / сут, Пірліндол до 37,5 мг / сут, мапротилин до 50 мг / сут, кломипрамин до 30 мг / сут, іміпрамін до 50 мг / сут.

Цілі лікування

Купірування невротичних і депресивних розладів, поліпшення міжособистісних контактів.

Виключаються

• Загальні розлади розвитку (Б84).
• Шизофренія (Р20).
• Специфічні розлади розвитку мови (Р80).
• Транзиторний елективний мутизм як частина тривожного розладу в зв'язку з острахом розлуки у дітей молодшого віку (Р93.0).