Електротравма

Електротравма – це пошкодження, спричинене впливом на органи та тканини електричного струму високої потужності або високої напруги (включаючи блискавку); характеризується ураженням нервової системи (судоми, втрата свідомості), порушеннями кровообігу та/або дихання, а також глибокими опіками.

Електричний опік – це опік, спричинений проходженням електричного струму значної сили та напруги через тканини; він характеризується великою глибиною пошкодження.

Код МКХ-10

• T75.4 Вплив електричного струму.
• W85 Аварія за участю лінії електропередач.
• W86 Нещасний випадок, пов'язаний з іншим уточненим джерелом електричного струму.
• W87 Нещасний випадок, пов'язаний з неуточненим джерелом електричного струму.
• XZZ Жертва удару блискавки.

Епідеміологія

Електротравми трапляються в 1-2,5% від усіх видів травм. Найчастіше електротравми спостерігаються у людей, які працюють з приладами та установками, що перебувають під напругою. Згідно з міжнародною статистикою, електротравми становлять 0,2% від усіх нещасних випадків на виробництві, а смертельні травми від них – 2-3%, що значно перевищує летальність від інших видів травм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що спричиняє електричну травму?

Етіологічним фактором електротравми та електричних опіків є електричний струм різної напруги та сили.

Як розвивається електрична травма?

Електротравма – це особливий вид термічного ураження. Специфічний вплив складається з електрохімічного, термічного та механічного впливу. Електрохімічний включає електроліз, внаслідок якого порушується іонний баланс у клітинах та змінюється біологічний потенціал. Перерозподіл негативно та позитивно заряджених іонів суттєво змінює функціональний стан клітин та викликає утворення коагуляційного некрозу в одних ділянках та колікваційного некрозу в інших. Термічний вплив електричного струму призводить до опіків шкіри та підлеглих тканин аж до обвуглювання. В результаті механічної дії струму спостерігаються розшарування та розриви м’яких тканин, рідше – відриви частин тіла.

Неспецифічний вплив електричного струму зумовлений іншими видами енергії. Зокрема, дуга вольта (температура до 40 000 °C) викликає термічні опіки шкіри та очей. Падіння з висоти з ураженням електричним струмом може призвести до вивихів суглобів, переломів кісток та пошкодження внутрішніх органів. Судомні скорочення м'язів можуть призвести до відривних переломів кісток. Якщо внаслідок впливу струму одяг потерпілого загориться, електротравма може поєднуватися з важкими опіками шкіри. До факторів, що посилюють ступінь ураження електричним струмом, належать висока вологість повітря, перегрів тіла, виснаження, хронічні захворювання та алкогольне сп'яніння.

Електричний струм викликає місцеві та загальні зміни в організмі потерпілого. Тяжкість травми залежить від параметрів електричного струму, шляхів його поширення в організмі, характеру пошкодження органів і тканин, а також загального стану потерпілого. Смерть іноді може настати одразу після травми (через 2-3 хвилини) від паралічу життєво важливих структур довгастого мозку. При проходженні струму через верхню петлю (рука-рука) смерть настає від зупинки серця в результаті пошкодження міокарда.

Часто потерпілі переживають стан «уявної смерті» – глибокого пригнічення центральної нервової системи, що призводить до гальмування центрів серцево-судинної та дихальної систем в результаті дії струму високої напруги або, за певних умов, низької напруги (220 В). У такій ситуації причиною «уявної смерті» вважається пригнічення функцій довгастого мозку, фібриляція шлуночків серця та тетанічний спазм дихальних м’язів.

Особливістю контактних електричних опіків є локальне глибоке пошкодження тканин з мінімальним опіком шкіри, причому зона некрозу більша при залученні судин вздовж шляху струму внаслідок їх тромбозу. При ураженні магістральних артерій кінцівок виникає гангрена, не можна виключати можливість тромбоемболії судин легень та мозку.

Перебіг ранового процесу при електричних опіках підпорядковується загальним закономірностям і включає запалення, нагноєння, відторгнення мертвих тканин, утворення грануляцій, рубцювання. На відміну від термічних опіків, період відторгнення некрозу становить до 6-7 тижнів, ускладнення (флегмона, артрит, лімфаденіт, лімфангіт) додаються значно частіше.

Симптоми ураження електричним струмом

Під час електротравми в організмі потерпілого відбуваються різні патологічні процеси. Перш за все, це стосується центральної нервової системи: втрата свідомості, часто рухове та мовне збудження, можливе підвищення або зниження сухожильних та шкірних рефлексів. Зміни серцево-судинної системи характеризуються підвищенням або зниженням артеріального тиску, фібриляцією передсердь, фібриляцією шлуночків. Зазвичай ці зміни виявляються в момент травми або в найближчі години після неї, іноді вони зберігаються протягом тривалішого часу.

У гострому періоді часто виникають поширений судинний спазм та підвищення загального периферичного опору, що супроводжуються похолоданням кінцівок, ціанозом та зниженням чутливості. Також спостерігається артеріальний тромбоз, що призводить до пошкодження м'язів у місцях проходження електричного струму. Таку патологію іноді важко діагностувати, оскільки шкіра над ними майже завжди залишається незміненою. Для ранньої діагностики використовуються ангіо- та сцинтиграфія, діагностичні некротомні розрізи. Згодом уражена м'язова тканина зазнає гнійного розплавлення, яке супроводжується важкою інтоксикацією, розвитком сепсису та гострою нирковою недостатністю.

Електричний струм впливає також на внутрішні органи: гніздовий некроз може спостерігатися в шлунково-кишковому тракті, печінці, легенях, підшлунковій залозі, що спричинено порушенням кровообігу. Діагностика утруднена через нечіткі та слабо виражені симптоми. Якщо місцем прикладання електричного струму є голова, можуть спостерігатися порушення зору (ушкодження рогівки, відшарування сітківки, неврит зорового нерва, глаукома) та порушення слуху.

При проходженні струму малої сили (до 10 мА) може виникнути біль у місці контакту з живою речовиною, відчуття «мурашок по шкірі»; при сильнішому струмі (до 15 мА) біль поширюється на всю площу контакту, виникає мимовільне скорочення м’язів, і потерпілий не може відірватися від електричного дроту. Під впливом струму 50 мА і більше спостерігаються мимовільні скорочення м’язів грудної клітки, втрата свідомості, ослаблення серцевої діяльності, пригнічення дихання аж до «уявної смерті». Струми 0,1 А дуже небезпечні, а 0,5 А смертельні для людини.

Класифікація електротравм

Відповідно до прийнятої класифікації, електротравма поділяється на ступені, проте виправдано виділити лише два з них, оскільки вони майже завжди глибокі: III - некроз шкіри та підшкірної жирової клітковини, IV - некроз м'язів та кісток.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Як розпізнається електрична травма?

Локальні зміни при електричних опіках можуть мати контактний характер – на вході, виході та шляху поширення струму; можливе пошкодження від полум’я дуги або палаючого одягу. «Струмові сліди» частіше розташовуються на верхніх кінцівках, мають округлу форму діаметром від кількох міліметрів до 2-3 см, іноді мають вигляд різаної рани, садна, точкового крововиливу. Можливе також змішане пошкодження: поєднання з опіком від полум’я дуги або з механічною травмою.

Найчастіше електротравма представлена білим або чорним струпом. Іноді при опіку напругою 6000-10 000 В у рану виступають розірвані м'язи темного кольору. Набряк м'яких тканин наростає досить швидко, чому значною мірою сприяє підвищена проникність судинної стінки.

Електротравма часто супроводжується пошкодженням кісток склепіння черепа через незначну товщину м’яких тканин. На місці опіку утворюється щільний, нерухомий, темного кольору струп, а також часто оголюються ділянки обвугленої кістки. У разі опіку склепіння черепа можливе пошкодження структур мозку, що підтверджується клінічними та інструментальними (енцефалографія, КТ) даними обстеження. Також можливий розвиток парезу, зорових та слухових розладів. У віддаленій перспективі у цієї категорії постраждалих можуть розвинутися гнійні внутрішньочерепні ускладнення – менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцеси.

На відміну від електричних опіків, опіки дуговим полум’ям майже завжди вражають відкриті ділянки тіла (обличчя, руки). Пошкодження завжди поверхневе та загоюється протягом 5-10 днів.

Лабораторні дослідження

Електротравма змінює якісний та кількісний склад формених елементів крові: фагоцитарна активність лейкоцитів неухильно знижується, розвивається еритроцитопенія через збільшення швидкості розпаду клітин. З точки зору біохімічних показників часто підвищується рівень залишкового азоту, глюкози та білірубіну, знижується альбумін-глобуліновий коефіцієнт, можливі порушення системи згортання крові.

Диференціальна діагностика

На ранніх стадіях після травми іноді важко відрізнити електричний опік від глибокого опіку полум’ям, що виник внаслідок загоряння одягу при комбінованій травмі. У цих випадках причина травми визначається пізніше в процесі лікування.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У лікарні пацієнти з електротравмами потребують спостереження у різних спеціалістів (терапевта, невролога, психіатра) у відділенні інтенсивної терапії або палаті інтенсивної терапії.

Приклад формулювання діагнозу

Електротравма. Електричний опік III-IV ступеня лівої кисті, 3% поверхні тіла. Опік полум'ям I-II ступеня обличчя та правої кисті, 5% поверхні тіла.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування електричної травми

Загальне лікування електротравми спрямоване на нормалізацію функцій внутрішніх органів і систем організму, профілактику та лікування інфекційних ускладнень.

Показання до госпіталізації

Усі потерпілі, які зазнали ураження електричним струмом, що підтверджується втратою свідомості, наявністю слідів від ураження струмом або більш обширними електричними опіками, підлягають госпіталізації.

Немедикаментозне лікування електричної травми

Важливо знати принципи першої допомоги при ураженні електричним струмом. Використання відносно простих заходів часто може врятувати життя потерпілого та запобігти травмам тих, хто надає допомогу. Перш за все, слід припинити дію електричного струму на потерпілого. У разі ураження струмом низької напруги (не більше 380 В) слід вимкнути вимикач або викрутити запобіжники на розподільному щитку. Можна скинути дріт з потерпілого сухою палицею або перерізати дріт сокирою. Підходити до потерпілого безпечно. Якщо кінцівка «прикріплена» до струмопровідного дроту, потерпілого слід відтягнути від джерела, використовуючи предмети, що не проводять електричний струм (сухі дошки, гумові рукавички). Допомога потерпілим від струму високої напруги повинна надаватися в гумовому взутті та рукавичках. У разі контакту електричних проводів із землею до потерпілого слід підходити невеликими кроками, не відриваючи підошви від поверхні та не стрибаючи на двох щільно зведених ногах. В іншому випадку рятувальник також може отримати сильне ураження електричним струмом.

Якщо розвивається симптомокомплекс «очевидної смерті», необхідно провести комплекс реанімаційних заходів: штучне дихання та непрямий масаж серця. Дефібриляцію застосовують при порушеннях серцевого ритму. Іноді для максимально ефективної вентиляції легень проводять інтубацію трахеї або трахеостомію. Інколи проводять інфузійну терапію для стимуляції серцевої діяльності та боротьби з набряком мозку та легень.

Медичне лікування електричної травми

Лікування постраждалих з електричними опіками доцільно проводити в опікових лікарнях. Слід дотримуватися основних принципів інфузійно-трансфузійної терапії, що застосовуються при опіковому шоці. Критеріями щодо об'єму та складу середовищ, швидкості введення та тривалості терапії повинні бути такі показники, як гемоконцентрація, гемодинамічні порушення, електролітний та кислотно-лужний баланс, а також порушення функції нирок. Інфузійно-трансфузійна терапія має велике значення також і в інші періоди захворювання; вона дещо відрізняється від такої при обширних термічних опіках.

Хірургічне лікування електротравм

Показанням до хірургічного лікування є наявність електричних опіків III-IV ступеня.

Місцеве лікування електричних опіків проводиться за стандартними загальнохірургічними принципами з урахуванням фаз ранового процесу та подібно до консервативного лікування глибоких опіків при термічній травмі, спрямованого на якомога швидше підготовку ран до вільної шкірної пластики. Серед хірургічних методів лікування – декомпресійна некротомія, некректомія, остеонекректомія, перев'язка судин по довжині, ампутація кінцівки, розтин абсцесів та флегмон, аутодермопластика.

На відміну від термічних травм, електротравма значно частіше вимагає некректомії з видаленням глибоких тканин (м'язів, сухожиль, кісток), що подовжує час підготовки рани до хірургічного закриття. Найчастіше виникає потреба в ампутації кінцівок, нерідко одночасно з перев'язкою кровоносних судин по всій довжині. У разі пошкодження кісток склепіння черепа, після видалення некрозу м'яких тканин, проводиться краніотомія. Для цього в мертвій кістці за допомогою фрези до тканини, що кровоточить, виконуються множинні трепанаційні отвори діаметром 1-1,5 см. Така маніпуляція сприяє дренажу рани, скорочує час її очищення від остеонекрозу та запобігає внутрішньочерепним гнійним ускладненням. Крім того, під час краніотомії уточнюється глибина пошкодження кістки. Через 1,5-2 тижні виконуються трепанаційні отвори з грануляціями: або з диплої (у разі некрозу лише зовнішньої пластинки), або з твердої мозкової оболонки чи речовини мозку у разі повного пошкодження кістки. Через 1,5-2 місяці після операції рана повністю очищається від некротичної тканини та покривається грануляційною тканиною. У цей період проводиться аутодермопластика.

При електричних опіках кінцівок часто показано профілактичне лігування судин. Така операція необхідна для запобігання можливої кровотечі з еродованих ділянок судинної стінки в зоні опіку. Лігування судин проводиться вище місця пошкодження поза зоною некрозу.

Для відновлення втраченої шкіри використовуються всі види сучасної шкірної пластики: вільна дерматомальна, пластика місцевими тканинами та клаптями на ніжці, італійська та індійська пластична хірургія, «стебло Філатова». Невільні методи шкірної пластики особливо показані при дефектах м’яких тканин та шкіри у функціонально активних зонах (суглобова область, опорна поверхня стоп, оголені кістки та сухожилля).

Можливі післяопераційні ускладнення

Як і при хірургічному лікуванні глибоких термічних опіків, найпоширенішими симптомами є розплавлення шкірних аутотрансплантатів та нагноєння донорських ран. При виконанні невільної шкірної пластики нагноєння операційної рани є нерідким явищем.

Подальше управління

Своєчасне та професійне лікування важких електричних опіків у багатьох випадках не рятує потерпілих від утворення рубцевих деформацій та контрактур, тому більшість таких пацієнтів у довгостроковій перспективі потребують реконструктивного та відновлювального хірургічного лікування.

Приблизні періоди непрацездатності

Говорити про приблизні терміни інвалідності неможливо, оскільки вони варіюються в дуже широких межах і залежать від тяжкості та локалізації ураження. Серед таких пацієнтів відсоток інвалідності досить високий.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]