Відмороження

Відмороження - ушкодження тканин, викликане місцевим впливом холоду, що приводить до тривалого зниження температури, пошкодження анатомічних структур, аж до омертвіння органів.

ICD-10 код

• Х31 Вплив надмірно низької природної температури.
• Т33.0-9 Поверхневе обмороження.
• Т34.0-9 Обмороження з некрозом тканин.
• Т35.0-7 Обмороження, захоплююче кілька областей тіла і неуточнених обмороження.

Симптоми відмороження

У розвитку патологічних змін в уражених ділянках провідна роль належить спазму артерій. При нетривалому дії холоду реагують тільки поверхневі судини, виникає відмороження I-II ступеня. При більш тривалому і інтенсивному охолодженні відбувається тривалий спазм всіх артеріальних судин, в результаті чого настає загибель м'яких тканин і кісток.

Протягом відморожень виділяють два періоди: прихований (дореактівний) і реактивний, до і після зігрівання хворого відповідно. У першому періоді відморожена область бліда, холодна на дотик, нечутлива. Хворий скаржиться на відчуття оніміння, «здерев'яніння», на «холодні ноги». Рідше турбують болі в стопах і литкових м'язах. У невеликому числі спостережень відмороження не супроводжуються ніякими відчуттями. У дореактівном періоді встановлення діагнозу не представляє труднощів, проте не можна визначити глибину і протяжність ураження тканин.

У реактивному періоді після зігрівання відмороженої ділянки основною скаргою хворих стає біль. Вона настає безпосередньо після зігрівання хворого, досить інтенсивна і характерна для всіх постраждалих. Хворі відчувають відчуття печіння, спека, «задерев'янілості» в відморожених областях. На користь закінчення «прихованого періоду» свідчать набряк і зміна кольору шкіри з білого на ціанотичний.

У 95% випадків відмороження піддаються кінцівки, частіше нижні; ураження обмежено пальцями і не поширюється вище гомілковостопного або лучезапястного суглобів. Подібна локалізація обумовлена гіршим кровопостачанням периферичних відділів кінцівок в порівнянні з іншими областями тіла, вони більш схильні до дії холоду, в них швидше розвиваються гемодинамічні порушення. Крім того, кисті і стопи в меншій мірі захищені від впливу холоду. Відмороження інших локалізацій (вушні раковини, ніс, щоки) спостерігають значно рідше. У переважній кількості спостережень відмороження виникають при дії морозу при температурі повітря -10 ° С і нижче. Однак при високій вологості повітря і сильному вітрі відмороження можливі і при більш високій температурі, що наближається до 0 ° С. Найчастіше відмороження піддаються люди в несвідомому стані (при сильному алкогольному сп'янінні, важкої травми, нападі епілепсії). У таких ситуаціях, як правило, виникають відмороження IV ступеня.

Атипові форми відморожень

На відміну від описаної «класичної» форми відморожень виділяють кілька їх різновидів, що характеризуються своєрідним клінічним перебігом і виникають в відмінних від описаних умовах, - ознобленіе і «траншейна стопа».

Ознобленіе - патологічний стан шкіри, що розвивається в результаті тривалого впливу низької температури і підвищеної вологості повітря і характеризується набряком, синюшностью, хворобливістю при натисканні і свербінням. Розглядають як хронічне відмороження I ступеня, виняток повторного охолодження сприяє ліквідації ознобления. Нерідко ознобленіе протікає в формі дерматитів або дерматозів. У людей, які за характером своєї роботи постійно піддаються дії холоду при великій вологості повітря (рибалки, моряки, бокораші лісу), ознобленіе розглядають як професійне захворювання.

Стопа траншейна - відмороження стоп в результаті їх тривалого помірного охолодження; виникає при температурі повітря близько 0 ° С і високої вологості, головним чином у військовій обстановці. Це форма місцевої холодової травми, вперше описана під час першої світової війни при масовому ураженні стоп у солдатів, які тривалий час перебували в траншеях, заповнених водою. Захворювання характеризується розладами дотиковий, температурної і больової чутливості, виникненням болю, появою почуття «здерев'яніння» стоп. Розвивається набряк, шкіра набуває блідого відтінку з ділянками гіперемії, холодна на дотик; потім формуються бульбашки з геморагічним вмістом. Фіналом служить омертвіння стоп з розвитком вологої гангрени. При двосторонньому ураженні характерно вкрай важкий перебіг захворювання з високою лихоманкою і вираженою інтоксикацією.

Своєрідна форма холодової травми - «імерсійна стопа» ( «занурена кінцівку»). Дана патологія розвивається при тривалому знаходженні кінцівок в холодній воді і зустрічається майже виключно у моряків або у льотчиків, що зазнають лиха в морях при температурі води від 0 до +10 ° С. Уражаються одночасно дві, три, а іноді і чотири кінцівки, причому відмороження настає в 2-3 рази швидше, ніж на суші.

«Висотна стопа» виникає у льотчиків при польотах на великих висотах при вкрай низькій температурі повітря (від -40 до -55 ° С) і великій швидкості, в умовах пониженого вмісту кисню.

Іноді розвиваються контактні відмороження від дотику голих рук з охолодженими до -40 ° С металевими предметами. Ці відмороження, як правило, поверхневі і обмежені по площі.

Ускладнення, що виникають при відмороженнях, підрозділяють на місцеві та загальні. Найбільш часті серед місцевих - лимфангоит, лімфаденіт, тромбофлебіт, бешиха, флегмона, абсцес, артрит, остеомієліт. У більш пізні терміни розвиваються неврити, ендартеріїти, трофічні виразки, рубцеві деформації і контрактури, стійке підвищення холодової чутливості. Із загальних ускладнень в ранні терміни спостерігають інтоксикацію, пневмонію, сепсис, поліорганну недостатність; в більш пізні - міокардіо-, нефро- і енцефалопатію.

[1], [2], [3]

Класифікація

Відмороження класифікують за глибиною ураження тканин на 4 ступені:

• Відмороження I. Після зігрівання шкіра відмороженою області синюшна, нерідко з багряним відтінком, можливий невеликий набряк, мармуровість забарвлення. Відмороження I ступеня проходять через 5-7 днів консервативного лікування, при цьому набряк йде повністю, шкіра набуває нормальну забарвлення. Ненадовго залишається свербіж, ціаноз, підвищена чутливість до холоду.
• Відмороження II. Супроводжується омертвением верхньої зони сосочково-епітеліального шару, утворенням пухирів, наповнених прозорою серозною рідиною (іноді через кілька днів після зігрівання). Дном міхура служить сосочковий шар шкіри, представлений поверхнею рожевого або блідо-червоного кольору, чутливої до механічного подразнення. При даній ступеня паростковий шар шкіри не пошкоджений, тому в короткі терміни (8-14 днів) спостерігають повну епітелізацію ранових поверхонь під впливом консервативного лікування. Залишкові прояви аналогічні I ступеня.
• Відмороження III. Шкіра ураженої області мертво-бліда або синьо-багряна! Виражений набряк тканин. Бульбашки наповнені геморагічної рідиною, після розтину його і видалення епідермісу оголюється нежиттєздатна поверхню сосочкового шару шкіри, нечутлива до механічного подразнення (наприклад, уколу голкою або дотику кульки зі спиртом). Некроз поширюється на всю товщу шкіри. Самостійна епітелізація таких ран неможлива в зв'язку з загибеллю всіх епітеліальних елементів шкіри. Загоєння можливо шляхом розвитку грануляцій і рубцювання. Втрачені нігті нерідко відростають деформованими. Великі ранові дефекти потребують пластичному закритті аутодермотрансплантатов.
• Відмороження IV. Виникає при найбільш тривалій дії холодового агента і тривалому періоді тканинної гіпотермії, супроводжується омертвінням усіх тканин, включаючи кістки. Через 8-10 днів після травми розвивається суха гангрена пальців рук або ніг і волога гангрена проксимально розташованих ділянок. Демаркаційна лінія з'являється до кінця 2-го - початку 3-го тижня. Процес самовільного відторгнення некротизованих тканин займає кілька місяців.

При відмороженнях III-IV ступеня розрізняють чотири зони патологічних змін (у напрямку від периферії до центру):

• тотального некрозу;
• необоротних дегенеративних змін (де згодом можуть виникати трофічні виразки і покривається виразками рубці);
• оборотних дегенеративних процесів;
• висхідних патологічних процесів.
• В останніх двох зонах можливий розвиток стійких судинних і нервово-трофічних розладів.

[4], [5], [6]

Як розпізнається відмороження?

Потерпілий вказує на тривале перебування в умовах низької температури повітря. Диференціальний діагноз відмороження проводиться з гангреною пальців стоп при діабетичної ангіопатії або облітеруючому ендартеріїті.

Показання до консультації інших фахівців

Потребують консультації ангіохірург, терапевта.

Приклад формулювання діагнозу

Відмороження обох стоп III-IV ступеня.

[7], [8], [9],

Лікування відмороження

Основна мета лікування - зігрівання і відновлення нормального кровотоку в уражених частинах тіла.

Показання до госпіталізації

Відмороження III-IV ступеня будь-якої площі і локалізації; поширені поверхневі відмороження.

Перша допомога при відмороженні

З метою попередження подальшого охолодження і відновлення температури в уражених частинах тіла потерпілого слід доставити в тепле приміщення, переодягнути в сухий одяг і взуття. Спільні заходи включають дачу потерпілому гарячих чаю, кави, їжі, 50-100 мл горілки. При відмороженнях вушних раковин, щік, носа можна легко розтерти відморожені ділянки чистою рукою або м'якою тканиною до появи рожевого забарвлення шкіри.

Необхідно виключити передчасне зігрівання ззовні, коли потерпілий вже знаходиться в приміщенні: тепло повинно йти «зсередини» за рахунок кровообігу. Таким чином, межа потепління тканин поступово зсувається до периферії, де циркуляція відновлюється раніше, ніж обмін речовин, що оберігає тканини від ішемії. Для досягнення цього ефекту на уражену область якнайшвидше накладають термо- або теплоізолюючу пов'язку. У ній чергують 5-6 шарів марлі і вати (ватин, шерсть, поролон, синтепон) з двох-або триразовим прокладанням між ними компресним паперу (поліетилен, металева фольга). Товщина подібної пов'язки - 5-6 см. До накладення пов'язки ніяких маніпуляцій з відмороженими ділянками не виробляють. Пов'язки на ураженій області залишають не менше ніж на 6-12 год, до відновлення чутливості.

Після госпіталізації потерпілого проводять заходи, спрямовані на поступове зігрівання тканин «зсередини-назовні». Цього досягають інфузій-онним системним і регіонарним лікуванням, метою якого служить усунення спазму судин, відновлення мікроциркуляції, попередження тромбообра-тання в судинах малого та великого діаметру.

Застосування УФО, УВЧ-терапії, інфрачервоного опромінення і просто теплого повітря від вентилятора в першій фазі раневого процесу при відмороженнях III-IV ступеня сприяє переведенню вологого некрозу в сухий.

[10],

Медикаментозне лікування

Для поліпшення кровообігу в уражених кінцівках протягом першого тижня після травми внутрішньовенно 2 рази на день вводять такі препарати: розчини декстрану (реополіглюкіну) 400 мл, глюкози 10% - 400 мл, прокаїну (новокаїну) 0,25% - 100 мл, вітаміну В : 5% - 2 мл, нікотинової кислоти 1% - 2 мл, аскорбінової кислоти 5% - 4 мл, дротаверину (но-шпи) 2% - 2 мл, папаверину 2% - 4 мл; гепарину натрію (гепарину) 10 000 Од, пентоксифіліну (трентал) 5 мл або дипиридамола (курантила) 0,5% - 2 мл, гідрокортизону 100 мг. Інфузії проводять зі швидкістю 20-25 крапель за хвилину. Терапію слід продовжувати і в ситуації, якщо протягом 2-3 діб не вдалося нормалізувати температуру і трофіку тканин. В даному випадку вона необхідна для скорочення зони некрозу тканин.

Велике значення має введення препаратів безпосередньо в регіонарний кровотік відмороженою кінцівки. Це досягають шляхом пункції відповідної магістральної артерії (променевої, ліктьової, плечовий, стегнової). Зазвичай вводять такі препарати: розчини прокаїну (новокаїну) 0,5% - 8,0; нікотинової кислоти 1% - 2,0; гепарину натрію (гепарину) 10 тис. Од .; аскорбінову кислоту 5% - 5,0; аминофиллин (еуфілін) 2,4% - 5,0; пентоксифілін (трентал) 5,0 [або дипіридамол (курантил) 0,5% - 2,0]. У першу добу вливання виконують 2-3 рази, в наступні 2-3-й добу - 1-2 рази. Тривалість курсу вазоактивної інфузійної терапії становить не менше 7 діб.

Їх в дореактівном або ранньому реактивному періодах новокаїнові принирковий, вагосімпатіческіх, періневральние провідникові і прості футлярні блокади сприяють аналгезії, вазодилатації і зменшення інтерстиціального набряку, створюючи тим самим сприятливі умови для нормалізації температури в уражених тканинах.

Хворим, що надійшли в стаціонар в пізньому реактивному періоді, з чітко вираженими ознаками незворотного ураження тканин слід виконувати весь комплекс описаних вище лікувально-профілактичних заходів з метою можливого обмеження ступеня і масштабів ураження тканин.

Хірургічне лікування відмороження

Показання

Глибоке відмороження III-IV ступеня.

Методики хірургічного лікування

Місцеве лікування ран після відморожень проводять по загальнохірургічних правил лікування гнійних ран. Необхідно враховувати глибину ураження і фазу ранового процесу.

При відмороженнях 1-го ступеня після туалету ран накладають марлеві пов'язки з водорозчинними антибактеріальними кремами [хлорамфенікол / метилурацил (льовомеколь), метилурацил / сульфодіметоксін / тримекаин / хлорамфенікол (левосин), бензілдіметіл-мірістоіламіно-пропіламмоніем (мірамістіновая мазь), Мафенід], хлорамфеніколом (синтоміцином) і ін. Повна епітелізація настає в короткі терміни (7-10 діб) без будь-яких косметичних або функціональних дефектів.

При відмороженнях III-IV ступеня консервативне лікування дозволяє підготувати уражені ділянки до операції. Характер застосовуваних лікарських засобів залежить від фази ранового процесу. У першій фазі (гостре запалення, рясне виділення, відторгнення омертвілих тканин) застосовують розчини антисептиків, гіпертонічні розчини натрію хлориду, антибактеріальні мазі на водорозчинній основі, а також препарати з некролитическим дією [трипсин, хімотрипсин, террілітін, просубтілін (профезім) і ін.] . Перев'язки роблять щодня, уражені кінцівки укладають на шини Белера.

У другій фазі ранового процесу (після стихання запалення, зменшення набряку та кількості ранового, відторгнення нежиттєздатних тканин) перев'язки проводять рідше (через 2-3 дні) з мазями на жировій основі [з нітрофуралом (фураціліновая мазь 0,2%)].

У третій фазі (епітелізації і рубцювання) доцільне застосування біогенних стимуляторів рослинного (сік каланхое і алое) і тваринного походження (15% мазь прополісу). З цією ж метою застосовують мазі з діоксометіл-тетрагідропірімідіном (метилурацил) 10%, актовегін 20% і ін.

Сучасна тактика хірургічного лікування глибоких відморожень має на меті якнайшвидшого видалення нежиттєздатних тканин, запобігання розвитку важких ускладнень і максимального збереження обсягу життєздатних тканин.

Як і при лікуванні глибоких опіків, застосовують некротомію, некректомія, ампутацію і дерматомная вільні пересадки шкіри.

Можливі післяопераційні ускладнення

Нагноєння післяопераційних ран, розплавлення шкірних трансплантатів, нагноєння донорських ран.

Який прогноз має відмороження?

Поверхневе відмороження має сприятливий прогноз, хворі повертаються до трудової діяльності. Глибоке заморожування з ураженням великих сегментів кінцівок призводить до стійкої інвалідизації.