Відмороження: перша допомога

Обмороження – це пошкодження тканин, спричинене замерзанням. Початкові прояви можуть бути оманливо доброякісними. Шкіра може бути білою або вкритою пухирями, онімілою, а зігрівання викликає сильний біль. Обмороження може прогресувати до гангрени. Лікування включає поступове зігрівання в теплій (40-42°C) воді та місцеве застосування. Можлива самоампутація сильно пошкоджених ділянок. Іноді необхідна хірургічна ампутація, але рішення, яке часто ґрунтується на дослідженнях візуалізації, зазвичай відкладається на кілька місяців після травми.

Обмороження зазвичай розвивається за екстремально низьких температур, особливо на висоті. Найчастіше уражаються дистальні відділи кінцівок та відкриті ділянки шкіри.

Кристали льоду утворюються всередині клітин та міжклітинних просторів, фактично заморожуючи тканину та спричиняючи її загибель. Сусідні, незаморожені ділянки тіла знаходяться під загрозою, оскільки вони можуть стати ішемічними через локальну вазоконстрикцію та тромбоз. Під час реперфузії, коли тканина нагрівається, вивільняються запальні цитокіни (наприклад, тромбоксани, простагландини), що ще більше посилює пошкодження тканин.

Симптоми обмороження

Уражена ділянка холодна, тверда, біла та оніміла, при зігріванні стає плямисто-червоною, набряклою та болючою. Пухирі утворюються протягом 4-6 годин, але повний обсяг травми може стати очевидним лише через кілька днів. Пухирі, наповнені прозорою плазмою, вказують на поверхневе пошкодження; проксимально розташовані пухирі, наповнені кров’ю, вказують на глибоке пошкодження та ймовірну втрату тканин. Поверхневі ураження гояться без залишкової втрати тканин. Глибоке обмороження викликає суху гангрену з твердим чорним кіркою на здоровій тканині; волога гангрена з сірою, набряклою, м’якою поверхнею зустрічається рідше. Волога гангрена може інфікуватися, що незвично для сухої гангрени. Глибина некрозу тканин залежить від тривалості та глибини обмороження. Можлива аутоампутація сильно пошкоджених тканин. Усі ступені обмороження можуть призвести до симптомів нейропатії у пізньому періоді: чутливість до холоду, пітливість, порушення росту нігтів та оніміння [симптоми, що нагадують симптоми складного регіонального больового синдрому (див. відповідний розділ), хоча будь-який зв’язок між цими двома патологічними станами не доведено].

Перша допомога при обмороженні

У польових умовах обморожені кінцівки слід швидко зігріти, повністю зануривши пошкоджені ділянки в теплу (переносиму на дотик) воду (<40,5 °C). Через оніміння, зігрівання неконтрольованим сухим джерелом тепла (наприклад, вогнем, грілкою) може спричинити опіки. Розтирання також може пошкодити тканини, і його слід уникати. Чим довше ділянка залишається замороженою, тим більша кінцева шкода. Однак розморожування стоп не рекомендується, якщо пацієнту потрібно пройти певну відстань, перш ніж йому нададуть допомогу, оскільки розморожені тканини особливо чутливі до травм під час ходьби та зазнають меншої шкоди, якщо їх заморозити, ніж якщо їх розморозити. Якщо розморожування неминуче, обморожену ділянку ретельно очищують, висушують та захищають стерильним компресом; пацієнтам дають знеболювальні, а решту тіла, якщо можливо, зігрівають.

У лікарні кінцівки швидко зігрівають у великих ємностях з циркулюючою водою при температурі <40,5°C протягом 15-30 хвилин. Розморожування часто припиняють дещо раніше, ніж необхідно, оскільки біль може бути сильним. Можуть бути використані парентеральні анальгетики, включаючи опіоїди. Пацієнтам рекомендується виконувати обережні рухи ураженою кінцівкою під час зігрівання. Великі, прозорі пухирі залишають у спокої. Геморагічні пухирі також залишають неушкодженими, щоб уникнути вторинного висихання глибоких шарів шкіри. Розірвані пухирі санітують.

Протизапальні заходи можуть бути ефективними (наприклад, місцеве застосування алое кожні 6 годин, ібупрофен 400 мг перорально кожні 8 годин). Уражені ділянки залишають відкритими для теплого повітря, а кінцівки піднімають для зменшення набряку. Клінічно не доведено, що антикоагулянти, низькомолекулярні декстрани та внутрішньоартеріальні вазодилататори (наприклад, резерпін, галазолін) є ефективними. Феноксибензамін (10-60 мг перорально один раз на день), альфа-блокатор тривалої дії, теоретично може зменшити вазоспазм та покращити кровотік.

Велике значення має профілактика інфекції. При вологій гангрені призначають антибіотики широкого спектру дії. Якщо немає даних про вакцинацію, вводять правцевий анатоксин.

Адекватне харчування важливе для підтримки метаболічного теплопродукування.

Візуалізаційні дослідження (такі як ядерне сканування, МРТ, мікрохвильова термографія, лазерна доплерівська флоуметрія, ангіографія) можуть допомогти оцінити кровотік та життєздатність тканин і, таким чином, скерувати лікування. МРТ та особливо магнітно-резонансна ангіографія (МРА) можуть визначити демаркаційну зону до того, як вона клінічно розвинеться, що дозволяє провести більш раннє остаточне хірургічне видалення рани або ампутацію. Однак, чи покращує раннє хірургічне втручання довгостроковий результат, незрозуміло. Хірургічне втручання зазвичай відкладається якомога довше, оскільки життєздатна тканина часто оголюється після відпадання чорної струпки. «Обморожений у січні, оперуй у липні», – каже старе прислів’я. Пацієнтам із важким обмороженням слід попередити, що для розвитку демаркації та повного визначення ступеня некротичної тканини може знадобитися кілька тижнів.

Найкращим довгостроковим методом лікування є гідромасажні ванни при температурі 37°C 3 рази на день з легким висушуванням, відпочинком та часом. Не існує абсолютно ефективних методів лікування пізніх наслідків обмороження (таких як оніміння, чутливість до холоду), хоча хімічна або хірургічна симпатектомія може бути ефективною при пізніх симптомах нейропатії.