Емпієма жовчного міхура

Стан, при якому в жовчному міхурі накопичується велика кількість гнійних виділень без можливості їх виходу, називається емпієма жовчного міхура. У розвитку даної патології відіграє роль бактеріальна інфекція і закупорка протоки міхура. Захворювання виявляє себе сильним болем, високою температурою і наростаючими ознаками інтоксикації.

Емпієма жовчного міхура найчастіше є одним з несприятливих наслідків гострого запального процесу - холециститу. Основна відмінність емпієми від гнійного холециститу - це порушення відтоку жовчі, обумовлене обтураційній закупоркою протоки. Ускладнення виникає приблизно у 10% пацієнтів з гострим холециститом. [1]

Епідеміологія

Справжню ступінь поширення емпієми жовчного міхура простежити досить складно. Однак, за інформацією, отриманою в ході декількох досліджень, поява даного ускладнення відзначається приблизно у 5-15% пацієнтів з холециститом. Найбільш частою причиною розвитку патології стає рвало гостра форма калькульозногохолециститу.

Емпієма жовчного міхура - це одне з серйозних ускладнень гострого холециститу. Серед інших можливих ускладнень - гангренозний холецистит, водянка, перфорація жовчного міхура. Перфорація розвивається приблизно в 6-12% випадків гострого холециститу, рівень летальності при цьому досягає 20-24% (тоді як при гангренозний холециститі - 20%).

Емпієма жовчного міхура хворіють частіше лиця старше 50 років, але хвороба зустрічається і в більш молодому віці. Пацієнти літнього і старечого віку становлять близько 45-50% від загального числа хворих. Чоловіки і жінки хворіють приблизно з однаковою частотою. [2]

Причини емпієми жовчного міхура

Емпієма жовчного міхура не є первинним захворюванням: воно завжди вдруге і виникає, як ускладнення будь-якої іншої, вихідної патології. В основному, причинами появи емпієми стають:

• гострі запальні процеси в жовчовивідної системі (холецистит з формуванням каменів, або без них), що створюють перешкоди для виведення жовчі, що призводять до застійних явищ і посиленого росту бактеріальної флори; [3]
• пухлинні процеси, що здавлюють жовчовивідний тракт, що перешкоджають виведенню жовчі.

Розвиток емпієми найчастіше провокують такі види мікроорганізмів:

• ешерихія коли;
• клебсієлла пнеумоніа;
• стрептокок фекаліс;
• бактероїди;
• клостридія спеціес.

Емпієма жовчного міхура швидше розвивається у пацієнтів, які страждають на ожиріння, цукровий діабет, імунодефіцитними станами та гемоглобінопатіями, а також біліарної карциномою.

У патогенезі враховується і роль алергічної налаштованості організму. Місцеве алергічне вплив на біліарний тракт бактеріальних токсинів, медикаментів, хімічних речовин посилює вже порушену функцію органу. Паразитарні інвазії (зокрема, опісторхоз) можуть викликати розвиток холециститів, підсилюють вірулентність бактерій, сприяють алергічних проявів, порушень моторики та розвитку застійних явищ. [4]

Фактори ризику

Емпієма жовчного міхура виникає внаслідок безпосередніх причин гострого запального процесу - холециститу. Однак не слід ігнорувати інші порушення функцій організму, які здатні стати каталізатором - пусковим механізмом до розвитку запалення. [5]

До подібних факторів ризику відносяться такі:

• часті або хронічні отоларингологічні і респіраторні захворювання, в тому числі гайморити, бронхіти, синусити, пневмонії та ін.;
• хронічні або гострі запальні процеси травної системи (ентероколіти, апендицит, порушення мікрофлори в кишечнику і ін.;
• паразитарні захворювання, гельмінтози;
• інфекції статевої та сечовидільної системи (пієлонефрити, сальпінгоофорити, цистити, простатити та ін.;
• дискінезії жовчовивідних шляхів, порушення міхура тонусу, жовчнокам'яна хвороба;
• неправильне харчування (особливо - регулярні переїдання або голодування, а також зловживання гострими, жирними і смаженими стравами);
• аутоімунні захворювання;
• пухлини;
• артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та інші патології, здатні опосередковано порушувати кровопостачання гепатобіліарної системи;
• гормональні зміни, в тому числі і під час вагітності;
• ожиріння, порушення обмінних процесів;
• зловживання алкоголем, тютюном;
• сильні або часті алергічні реакції;
• переважно сидячий спосіб життя;
• генетична схильність.

За статистикою, чимала частина випадків гострого холециститу, який може спровокувати розвиток емпієми жовчного міхура, виникає на тлі присутності жовчних конкрементів - каменів. Жовчнокам'яна хвороба є одним з провідних факторів ризику появи захворювання.

Ще один фактор, який рідко озвучують фахівці - це затяжні важкі пологи у жінки, які здатні викликати пошкодження жовчного органу і значно підвищити ймовірність формування запального процесу вже на ранньому післяпологовому етапі.

Травми міхура можуть виникати не тільки під час пологів, а й у побуті. При цьому небезпечними стають практично будь-які механічні пошкодження черевної порожнини, і особливо - області правого підребер'я.

Підвищує ризик появи запалення і пошкодження жовчовивідної системи некомпенсований цукровий діабет.

Спільними передумовами для желчнопузирной дисфункції можуть стати порушення в харчуванні, недотримання харчового режиму, переїдання або занадто рідкий прийом їжі, надмірне вживання обсмажених і жирних страв, алкоголю, а також психоемоційні, алергічні та інші негативні явища, в тому числі і інфекційні патології.

В ході обстеження практично здорових добровольців фахівці визначили, що показник обсягу жовчного міхура натще безпосередньо корелює з вагою людини. Але порушення рухової функції жовчовидільної системи були виявлені тільки у людей з надмірною вагою і підвищеним міхурним об'ємом натщесерце, що вказує на причетність ожиріння до розвитку порушень з боку біліарної системи. Деякі вчені пов'язують розвиток патології також з дефіцитом вітаміну D ₂  і розладом обмінних процесів.

Патогенез

Емпієма жовчного міхура виникає на тлі заблокованого виведення жовчі і приєднання інфекційної складової. Причиною блокування може стати вклинение конкрементів в міхурну шийку, закупорка протоки жовчним згустком, здавлювання прилеглих пухлиннимпроцесом. Пусковим фактором стає гострий холецистит. [6]

Желчнопузирной запалення розвивається при попаданні інфекції - через кровотік, лімфоток або з кишковою порожнини. Якщо порушується моторика жовчної протоки, то мікроорганізми можуть проникнути в билиарную систему з кишечника.

Наявність каменів, перегинів або звужень протоки призводять до застою жовчі в органі. Приблизно в 90% випадків гострий холецистит виникає внаслідок жовчнокам'яної хвороби. В результаті блокування виведення жовчі підвищується Внутрішньоміхурове тиск, стінки розтягуються, утруднюється місцевий кровообіг. Надалі, при наростанні запального процесу, стінки міхура некротизируются, або прориваються, що тягне за собою розвиток відповідного ускладнення.

Справжньому Провокують ланками в комплексному розвитку холециститу і емпієми жовчного міхура можуть стати:

• вживання переважно тваринних жирів і вуглеводів, на тлі недостатнього вживання білків і рослинних волокон;
• малокалорійне харчування з швидкою втратою маси тіла, порушення режиму харчування (чергування голодувань і переїдання);
• спадкові фактори, генетичні конституціональні особливості;
• цукровий діабет, дисліпопротеїнемія;
• патології печінки, підшлункової залози, біліарние інфекції, гемолітична анемія, интестинальная моторика, тривалий період парентерального харчування;
• тривалий прийом контрацептивних, АПФ, а також октреотида і цефтриаксону;
• хронічний алкоголізм, злісне куріння, тривала гіподинамія;
• регулярні стреси і конфлікти;
• ожиріння.

Симптоми емпієми жовчного міхура

Базовими клінічними симптомами розвитку емпієми жовчного міхура вважаються виражені різкі болі в зоні правого підребер'я, різке підвищення температури, ознаки інтоксикації. Зазначені прояви розвиваються частіше на тлі більш згладжених симптомів гострого перебігу холециститу.

Запідозрити, що гострий холецистит ускладнився емпієма, можна за такими характерними симптомами:

• виражене посилення больових відчуттів;
• різке підвищення температурних показників до 39-40 ° C;
• іноді - жовтушність склер і видимих слизових тканин;
• раптове відчуття сильної слабкості;
• нудота блювота.

При тому, що промацує живота в області правого підребер'я часто вдається визначити збільшення і напруга жовчного міхура, без схильності до зниження симптоматики. Під час пальпації пацієнт відмічає посилення болю.

Найменші перші ознаки загострення патології вимагають негайного направлення хворого в хірургічне відділення - для термінової діагностики та визначення подальшої лікувальної тактики. [7]

Особливо уважно слід оцінювати погіршення стану людей, які страждають будь-якими хворобами гепатобіліарної системи. При перших підозрілих проявах, які свідчать про посилення захворювання, необхідно терміново звертатися за медичною допомогою, і ні в якому разі не займатися самолікуванням. Особливо і категорично протипоказано:

• пропонувати хворому їжу і спиртні напої;
• підкладати до області живота грілку;
• промивати шлунок і кишечник;
• самостійно призначати будь-які лікарські засоби.

Такі симптоми можна назвати підозрілими:

• раптова лихоманка, озноб;
• втрата інтересу до їжі;
• посилені болю в області проекції печінки;
• різка слабкість;
• виступаніє поту, сухість в ротовій порожнині;
• поява нудоти і блювоти при спробах прийому їжі.

У важких випадках, при приєднанні ускладнень, з'являються ознаки сильної інтоксикації, аж до втрати свідомості. Відзначається різке зниження артеріального тиску, напруження черевних м'язів. [8]

При розвитку такого ускладнення, як жовчний перитоніт, у пацієнта виникають сильні болі в животі, в результаті чого він приймає так звану позу «ембріона», підтискаючи коліна до грудей. Відзначається почастішання серцебиття до 100-120 ударів в хвилину, частішає дихання.

Важка інтоксикація проявляється здуттям живота, різким зблідненням шкірних покривів. Якщо хворому не була надана медична допомога, то настає фаза виснаження: свідомість мутніє, шкіра жовтіє, втрачаються реакції на навколишні подразники. Подібний стан можна назвати термінальним: при відсутності лікування настає летальний результат. [9]

Основні ознаки емпієми жовчного міхура - це такі посилені симптоми:

• різка нев'януча тривала хворобливість в зоні проекції печінки;
• ознаки роздратування очеревини, посилення болю на глибокому вдиху, при кашлі та будь-рухової аківності;
• напруга і болючість при пальпації області печінки;
• різке і сильне підвищення температурних показників;
• посилення потовиділення;
• пожовтіння склер;
• зниження артеріального тиску;
• пригнічення свідомості.

Варто зауважити, що у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет або імунодефіцитними станами, клінічна картина може проявлятися стерто. Тому такі хворі потребують особливо ретельного спостереження.

Допоміжним ознакою є симптом Мерфі, який перевіряється наступним чином:

• кладуть кисть лівої руки на край реберної дуги з правого боку таким чином, щоб другий і четвертий пальці знаходилися на точці Керра (в проекції жовчного міхура на передній черевній стінці - місці перетину правої реберної дуги і зовнішнього краю правого прямого м'яза живота);
• просять пацієнта зробити глибокий вдих, при цьому на вершині вдиху людина відчує різкий біль в області печінки (симптом Мерфі позитивний).

Стадії

Деякі фахівці в області гастроентерології говорять про можливість стадійного розвитку захворювань жовчовидільної системи. Йдеться про такі стадіях:

1. дисфункція →
2. дисхолия →
3. холецистит →
4. Емпієма, або холелітіаз → емпієма.

В цей же час така стадийность не є загальноприйнятою, оскільки існують і інші патогенетичні фактори, які можуть ставати не менш значущими ланками в розвитку емпієми жовчного міхура. [10]

Ускладнення і наслідки

Емпієма жовчного міхура становить серйозну небезпеку для пацієнтів, оскільки може закінчитися навіть летальним результатом, обумовленим розвитком ускладнень. Сильне розтягнення на тлі атрофічних процесів в стінках органу тягнуть за собою їх прорив. Перфорація, або розрив, буває трьох типів:

• прорив в черевну порожнину, з подальшим розвитком жовчного перитоніту;
• підгострий прорив з розвитком місцевого абсцесу;
• розвиток холецисто-кишкового свища.

Клінічна картина при перфорації така ж, як і під час гострого холециститу. Однак загальний стан пацієнтів оцінюється, як набагато більш важке, що не реагує на проведене консервативне лікування. Після появи перших патологічних ознак протягом декількох діб відзначаються біль у животі, підвищення температури. Пацієнти відмовляються від їжі. Після розвитку розлитого перитоніту діагноз стає зрозумілим. [11]

Якщо інфекційна складова потрапляє в систему кровообігу, у хворих розвивається генералізований сепсис, також несе реальну загрозу життю.

Проте, основним ускладненням при емпіємі жовчного міхура лікарі вважають розвиток гангрени - тобто, некрозу (омертвіння) тканин органу. Найбільш часто некрозу піддаються певні його частини - наприклад, дно. Омертвіння всього міхура відзначається рідко. [12]

Отже, найчастіше виявляються такі проблеми, зумовлені емпієма жовчного міхура:

• некроз міхурових тканин;
• перфорація ( утворення отвори, розрив стінок органу з розвитком жовчного перитоніту);
• сепсис (попадання бактеріальної флори в кровотік, що тягне за собою розвиток системної запальної реакції і подальшим ушкодженням всіх або більшості органів).

Поліорганна недостатність, в свою чергу, призводить до летального результату. [13]

Діагностика емпієми жовчного міхура

Факт посилення болів в області правого підребер'я на тлі підвищення температури тіла у пацієнтів з гострим холециститом дає привід підозрювати появу такого ускладнення, як емпієма жовчного міхура. Втім, діагностика для підтвердження діагнозу теж необхідна - в першу чергу, для з'ясування причин патології, для вибору правильної лікувальної тактики.

В ході збору анамнезу лікар уточнює, як давно виявилися ті чи інші порушення, типові для емпієми жовчного міхура. Далі доктор виконує пальпацію: при емпіємі зазвичай присутні помірні болі в області правого підребер'я. Перевіряється також ознака Мерфі, який характеризується мимовільної затримкою дихання при вдиху в момент натискання на праве підребер'я. У пацієнтів з емпієма жовчного міхура така ознака дає позитивну реакцію.

Якщо захворювання знаходиться в запущеній стадії, то лікар може промацати дуже хворобливий і розтягнутий жовчний міхур.

Додатково пацієнтові призначають лабораторні аналізи:

• Загальноклінічний аналіз крові при емпіємі жовчного міхура виявляє підвищену кількість лейкоцитів (більше 15х10 ⁹ / л), зсув лейкоцитарної формули вліво (навіть на тлі антибіотикотерапії). Подібні зміни характерні і для гангренозного холециститу.
• Біохімія крові вказує на те, що печінкові ферменти знаходяться в діапазоні референтних показників. Цей факто допомагає відрізняти емпіему жовчного міхура від обструктивного ушкодження дистальних сегментів біліарної системи. Але в даній ситуації може бути і виключення з правил: іноді збільшений на тлі емпієми жовчний міхур тисне на загальний або печінковий жовчний протік. Це може супроводжуватися підвищеною активністю лужної фосфатази і збільшенням рівня білірубіну.
• Мікробіологічне дослідження може виявити бактериемию, а оцінка чутливості бактерій до антибіотиків допомагає правильно призначити відповідні антибактеріальні препарати.

Обов'язковими дослідженнями вважаються:

• клінічні аналізи крові та сечі;
• діастаза сечі;
• біохімія крові з визначенням загального білірубіну і фракцій, загального білка, глюкози, амілази, загального холестерину, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП);
• аналізи крові на ВІЛ, RW, вірусні маркери;
• оцінка ліпідного спектра крові з визначенням коефіцієнта атерогенності.

Інструментальна діагностика, в першу чергу, передбачає проведення ультразвукового дослідження. Емпієма жовчного міхура здатна виявлятися різними варіаціями ехографічною картини. При цьому найбільш поширені УЗД ознаки включають в себе інтенсивні і іноді нерівномірні структурні порушення, змінену ехогенність і товщину стінок органу - причому і по периметру, і локально. Виявляється збільшений в розмірах жовчний міхур, околопузирное рідинне накопичення. Жовч неоднорідна, може мати пластівці, осад і газоподібні бульбашки. [14]

При проведенні УЗД потрібно враховувати, що луна-картина при емпіємі жовчного міхура здатна досить швидко змінюватися. Стандартне дослідження виконують з використанням конвексного датчика. Після процедури лікар заповнює діагностичний протокол, в якому описує всі побачені параметри і зміни жовчного міхура (положення, форму, розміри, стан стінок, включення, вміст в просвіті, стан навколишнього клітковини).

Що стосується ендоскопічного дослідження - зокрема, ретроградної панкреатохолангиографии - то при підозрі емпієми його не проводять, щоб не витрачати час і якомога швидше приступити до оперативного лікування.

Додатково може бути призначене рентгенологічне дослідження, яке полягає в оглядовій рентгенографії правого підребер'я, внутрішньовенної холецистографії. Рідше вдаються до магнітно-резонансної томографії, що дозволяє отримати пряму картину біліарної системи і проток підшлункової залози.

Диференціальна діагностика

Емпіему жовчного міхура, в першу чергу, потрібно відрізняти від водянки цього ж органу. Водянка розвивається в результаті повної або часткової непрохідності протоки міхура, внаслідок чого в міхура просвіті накопичується слиз і ексудат. Водянка виникає після припинення жовчного відтоку. Основні характеристики патології - це оклюзія міхурово шийки або протоки конкрементом на тлі невеликої вірулентності бактеріальної флори. У жовчному міхурі всмоктуються складові жовчні компоненти, мікроби гинуть, вмістміхура знебарвлюється і стає слизовим. В ході фізикального дослідження пацієнтів вдається промацати збільшений, розтягнутий, безболісний жовчний міхур і його дно. При вирулентной інфекції міхуреві стінки потовщені, в порожнині утворюється гній.

Основним методом диференціальної діагностики залишається ультразвукове дослідження. В просвіті органу розглядаються щільні ехоструктури, здатні переміщатися при зміні положення тіла. УЗД передає досить достовірну інформацію - близько 96-98%.

Допоміжна диференціальна діагностика проводиться з перфоративного виразкою, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю, правобічної пневмонією, сечокам'яною хворобою, інфарктом міокарда (холецисто-кардіальним синдромом), а також з холангитом, гангренозний або гнійним холециститом.

Для виключення подібних по клінічній картині захворювань, можливе залучення таких методів диференціальної діагностики:

• печінкові тести;
• заміри рівнів ферментів підшлункової залози;
• ультрасонографія черевної порожнини;
• проби з холецистокинином тощо.

Лікування емпієми жовчного міхура

Основні складові лікування при емпіємі жовчного міхура - це термінові хірургічні декомпрессионниє заходи і холецистектомія. Призначення лікарських препаратів є допоміжним методом, в тому числі і антибіотикотерапія.

Базові лікувальні напрямки:

• попередження ускладнень у вигляді перфорації та ін.;
• беззастережне видалення органу.

Перший етап лікування - це екстрена декомпресія жовчного міхура, що необхідно для зниження ступеня здавлювання оточуючих тканин. Якщо у пацієнта відзначається нестабільність гемодинаміки, або є протипоказання до оперативного втручання (супутні важкі патології), то можна скористатися можливістю проведення печінкового дренування жовчного міхура під контролем рентгенографії, суть якого полягає в усуненні ексудату і гною з органу. Ця процедура дозволить здійснити декомпресію жовчовивідних шляхів, що призведе до швидкого і вираженого поліпшення самопочуття хворого. Але, тим не менш, такий захід не зможе гарантувати повну перемогу над патологією і попередження септичних ускладнень. З огляду на це, якщо немає протипоказань до операції, потрібно в обов'язковому порядку проводити холецистектомію - але тільки після стабілізації гемодинамічних показників.

Після хірургічного втручання і видалення жовчного міхура важливо провести підтримуючу терапію, що включає в себе антибіотикотерапію. Цей етап має тривати до нормалізації показників температури і стабілізації рівня лейкоцитів в крові. Антибіотики призначають, виходячи з результатів дослідження антибіотикорезистентності культури, висіяної з жовчного секрету. [15]

Подальше ведення пацієнтів включає в себе дотримання раціонального харчового режиму, фізичну активність, санацію вогнищ інфекції. Важливу роль відіграє диспансерний нагляд, подальша санаторно-курортна терапія, психологічні реабілітаційні заходи.

Ліки

Медикаментозна терапія починається відразу після проведення операційного втручання, який передбачає видалення жовчного міхура. Таке лікування може включати в себе такі заходи:

• Інфузійна терапія для усунення інтоксикації і відновлення водно-електролітного і енергетичного дефіциту.
• Антибактеріальна терапія:
  • Ципрофлоксацин перорально по 500-750 мг двічі на добу, протягом десяти днів.
  • Доксициклін перорально або внутрішньовенно-крапельно: в першу добу застосовують 200 мг / сут., В подальшому - по 100-200 мг / сут., Що залежить від тяжкості стану, протягом двох тижнів.
  • Еритроміцин перорально, в першу добу - 400-600 мг, далі - 200-400 мг через кожні шість годин. Тривалість прийому може становити від однієї до двох тижнів. Таблетки приймають між прийомами їжі.

Щоб уникнути несприятливих наслідків і побічних явищ на тлі антибіотикотерапії (дисбактеріоз, мікоз), призначають оральний розчин Інтраконазол в кількості 400 мг / сут., Протягом десяти днів.

• Цефалоспорини для перорального прийому - наприклад, Цефуроксим по 250-500 мг двічі на добу після прийому їжі, протягом двох тижнів.
• Симптоматичні препарати застосовуються за показаннями:
  • Цизаприд (гастропрокінетік, що підвищує моторику верхніх відділів шлунково-кишкового тракту) приймають по 10 мг до 4 разів на добу, або дебридат по 100-200 мг до 4 разів на добу, або Метеоспазміл по 1 капсулі тричі на день, протягом, принаймні, двох тижнів.
  • Хофітол по 2 таблетки тричі на добу перед їдою, або Аллохол по 2 таблетки до 4-х разів на добу після прийому їжі, в протягом не менше місяця.
  • Поліферментні препарати, протягом трьох тижнів до їжі по 1-2 дози, протягом декількох тижнів.
  • Антацидні засоби, по одній дозі через 1,5-2 години після прийому їжі.
  • Знеболюючі, спазмолітичні препарати, в залежності від необхідного клінічного ефекту.

Серед можливих побічних ефектів лікування найбільш часто зустрічаються нестабільність стільця, біль у животі, свербіж шкіри, підвищене газоутворення. Такі ознаки вимагають корекції, як лікарських призначень, так і раціону харчування.

Хірургічне лікування

Холецистектомія - це хірургічне втручання, що передбачає видалення жовчного міхура - органу, в якому накопичується жовч, що формується в печінці і бере участь в травному процесі.

Холецистектомія - обов'язковий метод лікування при розвитку желчнопузирной емпієми, причому операція повинна бути невідкладною, щоб не допустити появи жизнеугрожающих ускладнень. В останні роки втручання проводять переважно лапароскопічним способом, із застосуванням лапароскопа (спеціального пристрою з відеокамерою) і специфічного інструментарію. [16]

Лапароскопічна холецистектомія рідко супроводжується ускладненнями, хоча в окремих випадках ймовірність їх розвитку зберігається. Серед можливих ускладнень можна назвати такі:

• кровотечі, формування тромбів;
• проблеми з боку серцево-судинної системи;
• інфікування;
• ушкодження сусідніх органів (наприклад, тонкого кишечника, печінки);
• панкреатит;
• запалення легенів.

Ступінь ризику появи ускладнень в більшості своїй залежить від загального стану здоров'я людини, і від початкових причин розвитку гострого холециститу.

Підготовка до хірургічного втручання включає в себе такі моменти:

• оцінка гематологічних показників і стану життєво важливих органів;
• стабілізація гематологічних показників.

Всі підготовчі заходи необхідно провести в протягом не більше двох годин.

Холецистектомію виконують із застосуванням загальної анестезії (внутрішньовенної). Сама операція виконується малоінвазивним лапароскопічним, або традиційним відкритим методом.

В ході лапароскопічного втручання хірург виконує 2-4 проколу в черевній стінці. В один з проколів вводить спеціальну трубку, оснащену відеокамерою: у лікаря з'являється можливість дивитися на монітор, встановлений в операційній, і управляти хірургічним інструментарієм, що вводиться через що залишилися проколи з черевну порожнину. Лапароскопічне видалення жовчного міхура триває близько 1,5-2 годин.

Іноді проведення лапароскопії може виявитися неможливим, і хірургу доводиться робити операцію відкритим доступом. Втручання проходить наступним чином. У правому сегменті черевної порожнини ближче до реберної дузі лікар виконує розріз розмірами 3-10 см, піднімає тканини для вивільнення печінки, після чого видаляє жовчний міхур. Після контрольної холангиографии накладає шви. Тривалість відкритої холецистектомії - півтори-дві години. [17]

Хворий знаходиться в операційній або в реанімаційній палаті до завершення дії анестезії. Далі його переводять в звичайну палату, глее проходить подальше відновлення.

Після лапароскопічної холецистектомії пацієнта можуть відпустити додому вже на третій-четвертий день, в залежності від його стану. Показання для виписки наступні: пацієнт може їсти і пити, самостійно пересуватися, при задовільному загальному самопочутті і відсутності ускладнень.

Після відкритої холецистектомії хворий залишається в стаціонарі трохи довше, до адекватного відновлення.

Післяопераційний період після холецистектомії, пов'язаної з емпієма жовчного міхура, обов'язково супроводжується антибиотикотерапией. Антибіотики призначають до стабілізації вмісту лейкоцитів в крові: спочатку антибактеріальні засоби вводять шляхом внутрішньовенних інфузій, потім переходять на прийом препаратів усередину.

У перші кілька днів пацієнтові рекомендується дотримуватися постільного режиму, проте хворий повинен періодично намагатися вставати, що необхідно для попередження післяопераційних ускладнень (таких як пневмонія, спайковий процес та ін.). До моменту відходження газів приймати їжу заборонено: зазвичай гази починають відходити через 24-48 годин після операції. Далі можна потроху приймати їжу, починаючи з протертих супів, рідкого картопляного пюре на воді. Через деякий час в раціон вводять рідкі каші, протерті овочі і м'ясо.

Профілактика

Гострий холецистит, ускладненням якого і стає емпієма жовчного міхура - це одне з найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту. Тому профілактичні заходи, в першу чергу, необхідно направляти на попередження розвитку запального захворювання органу. Так, виникнення гострого холециститу найчастіше провокується інфекцією. У жовчний міхур інфекційні агенти потрапляють кількома шляхами:

• з кров'ю;
• з кишечника;
• по судинах лімфатичної системи.

З лимфо і кровотоком інфекція проникає в міхур, якщо є порушення захисної функції печінки. Якщо є збої моторної функції жовчного протока, то мікроби можуть потрапляти з кишечника. Запальний процес розвивається на тлі порушення моторної функції міхура і затримки жовчі.

До жовчному застою призводять наявність каменів, подовження і звивистість протоки міхура, або його звуження. При жовчнокам'яної хвороби частота розвитку гострого запального процесу становить до 90%. Внаслідок блокування каменем протоки потрапляння жовчі в кишечник стає неможливим, в результаті підвищується Внутрішньоміхурове тиск, розтягуються стінки, порушується кровообіг, що і призводить до старту запальної реакції.

Що можна зробити, щоб знизити ризик розвитку гострого холециститу і емпієми жовчного міхура? Лікарі дають такі рекомендації:

• харчуватися дрібно, 5-6 разів на добу, без переїдання і періодів голодовок;
• виключити жирні, обсмажені, солоні, надто гострі страви;
• позбутися від шкідливих звичок у вигляді куріння і вживання алкоголю;
• вести активний спосіб життя (сидячий спосіб життя сприяє формуванню застійних явищ);
• стежити за масою тіла, не допускати розвитку ожиріння.

Ось які продукти рекомендується виключити з раціону, особливо у випадках, якщо є фактори ризику розвитку емпієми жовчного міхура:

• обсмажені, гострі, солоні, надто кислі і жирні продукти;
• гострі соуси і приправи (в тому числі майонез, аджику, гірчицю, хрін);
• жирні вершки і сметану, велика кількість вершкового масла;
• боби, квасоля, горох;
• кава, спиртні напої, какао, газованої води;
• шоколад, цукерки, випічку;
• кислі фрукти, грубоволокнисті овочі.

Важливо своєчасно лікувати будь-які патології травного тракту, інфекції статевої та сечовидільної системи, хвороби ЛОР-органів. При появі підозрілих симптомів необхідно якомога швидше звертатися до лікарів.

Прогноз

Емпієма жовчного міхура може завершитися летальним результатом, якщо пацієнту не надати своєчасну медичну допомогу і не зробити операцію. Про хороше прогнозі можна говорити лише в разі, якщо патологію виявили вчасно, а у хворого була відсутня перфорація, некротичні і септичні ускладнення. При розвитку перитоніту і генералізованого сепсису прогноз різко погіршується.

В цілому, результат патології часто залежить і від віку пацієнта і загального стану його здоров'я.

Своєчасна терапія з раннім її початком забезпечують сприятливий прогноз: лікування завершується повним одужанням пацієнта і поверненням його до звичної активної діяльності. [18]

Пацієнти, які стосуються літній і старечої вікової категорії, а також хворі з імунодефіцитними станами і важкими супутніми патологіями (наприклад, з декомпенсованим цукровим діабетом) відносяться до особливої групи ризику: прогресуюча емпієма у таких пацієнтів здатна активувати розвиток септичних ускладнень, які відносяться до складних станів, що несе загрозу життю. Крім цього, сильне розтягнення і атрофічні процеси в стінках органу можуть викликати їх розрив (прорив), з подальшим формуванням жовчного перитоніту.

Деякий ризик існує і в вигляді післяопераційних ускладнень: прооперована емпієма жовчного міхура здатна ускладнитися рановий інфекцією, кровотечами, розвитком подпеченочного абсцесу. Однак своєчасна медична допомога у вигляді грамотного хірургічного та подальшого відновного лікування дозволяють зробити прогноз захворювання сприятливим.