Ендоскопічні ознаки раку шлунка

В Україні рак шлунка посідає друге місце серед чоловіків і третє серед жінок серед онкологічних захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Локалізація раку шлунка

50-65% у пілороантральній ділянці (25-27% по малій кривизні), у склепінні шлунка - до 2%, у верхній третині - 3,4%, у середній третині - 16%, у нижній третині - 36%. Загальне ураження шлунка трапляється у 14% випадків.

Класифікація раку шлунка

1. Поліпоїдна карцинома (Бормана I).
2. Неінфільтративна ракова виразка (тарілкоподібний рак, Борман II).
3. Інфільтративна ракова виразка (за класифікацією Бормана III).
4. Дифузний інфільтративний рак (солідний рак, Борман IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Поліпоїдний рак шлунка

На нього припадає від 3 до 18% пухлин шлунка. Це чітко окреслена екзофітна пухлина з широкою основою, циліндричної або напівсферичної форми, зазвичай розміром від 1,0 до 8,0 см. Поверхня пухлини може бути гладкою, горбистою або вузлуватою. Колір може бути сірувато-зеленуватим або яскраво-червоним при інфікуванні. Поширені виразки різних форм і розмірів. Улюбленим місцем локалізації є тіло та антральний відділ, найчастіше на великій кривизні, рідше на передній та задній стінках і дуже рідко на малій кривизні. Поліпоїдний рак найчастіше буває поодиноким, але може бути множинним (2%). Перистальтика в цій ділянці відсутня, а перистальтика шлунка загалом млява. При інструментальній пальпації спостерігається ригідність. При біопсії спостерігається незначна кровотеча.

Характерні ознаки поліпоподібного раку шлунка

У разі поодиноких вузлів та відсутності інфільтрації поліпоподібний рак шлунка важко диференціювати від доброякісної пухлини. При інфільтрації основи ніжки пухлина набуває згладженої зони переходу основи до її поверхні («талії»), утворюючи гребеноподібне піднесення, що передує основі поліпа по периферії. Через схильність до розпаду на поверхні рано утворюються ерозії та вогнища гіперплазії у вигляді дрібних вузлів, що виступають над поверхнею тканини поліпа – горбистої поверхні. Біопсія виявляє підвищену кровоточивість, «фрагментацію» тканини. Біопсія підтверджує справжню природу росту пухлини.

Для підвищення ймовірності встановлення правильного гістологічного діагнозу доцільно взяти біопсію з кількох місць підозрілої слизової оболонки. Це пов'язано з тим, що пухлини шлунка зазвичай оточені запальними тканинами, а в центрі пухлини часто виявляється некроз. Досить часто гістологічне дослідження тканини, взятої під час біопсії на змінених ділянках слизової оболонки в області злоякісної пухлини, не виявляє ракових клітин. Наприклад, при біопсії, виконаній лише в одній точці злоякісної виразки шлунка, ймовірність встановлення правильного діагнозу становить 70%, а при біопсії, виконаній у восьми точках, ця ймовірність зростає до 95-99%. При використанні для біопсії більше восьми точок ймовірність встановлення правильного діагнозу не збільшується. Також доцільно брати біопсію з одного й того ж місця кілька (2-3) разів для отримання матеріалу з глибших шарів.

[ 13 ], [ 14 ]

Рак шлунка у формі блюдця

На нього припадає від 10 до 40% пухлин шлунка. Локалізація: антральний відділ, частіше вздовж передньої стінки, велика кривизна, рідше – вздовж задньої стінки. Пухлина має форму блюдця. Розміри від 2,0 до 10,0 см. Виглядає як глибока виразка з високими, широкими, підрізаними краями у вигляді вала, висота якого неоднакова, краї горбисті. Дно нерівне, горбисте, вкрите нальотом від брудно-сірого до коричнево-чорного кольору, перетікає до країв у вигляді гребеня.

Навколишня слизова оболонка не інфільтрована. Перистальтика навколо відсутня. Краї ригідні під час інструментальної пальпації. Під час біопсії спостерігається незначна кровотеча.

Інфільтративна ракова виразка

На нього припадає від 45 до 60%. Локалізація: мала кривизна будь-якої частини шлунка. Виглядає як виразка з нечіткими, роз'їденими контурами, неправильної форми. Розміри від 2,0 до 6,0 см. Дно виразки горбисте з брудно-сірим нальотом. Запальний гребінь навколо відсутній або виражений нечітко, в останньому випадку він ніколи повністю не оточує всю виразку, а її горбисте дно безпосередньо переходить у навколишню слизову оболонку. Це основна відмінність інфільтративної виразки від блюдцеподібного раку. Складки сходяться до виразки, але обриваються, не досягнувши її. Рельєф слизової оболонки застиглий через ракову інфільтрацію: складки жорсткі, широкі, низькі, не розправляються повітрям, перистальтичні хвилі не простежуються. Під час інструментальної пальпації краї жорсткі. Під час біопсії - незначна кровотеча.

На нього припадає 10-30% пухлин шлунка. При субмукозному рості пухлини ендоскопічна діагностика цього виду раку досить складна та базується на непрямих ознаках: ригідність стінки органу в місці ураження, ледь помітна гладкість рельєфу та блідий колір слизової оболонки. При залученні до процесу слизової оболонки розвивається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу: уражена ділянка дещо випинається, складки нерухомі, заморожені, погано розправляються повітрям, перистальтика знижена або відсутня, слизова оболонка «млява», у кольорі якої переважають сірі тони.

Дифузний інфільтративний рак шлунка

Уражена ділянка може бути яскраво-рожевою або червоною, спостерігаються внутрішньослизові крововиливи, ерозії та навіть виразки. Така ендоскопічна картина інфільтративного раку може бути пов'язана з приєднанням інфекції та розвитком запальної інфільтрації. У цих випадках інфільтративний рак візуально важко диференціювати від локальної форми поверхневого гастриту та доброякісних виразок, особливо в проксимальному відділі шлунка. Гострі виразки, що виникають, можуть гоїтися, коли запальні явища стихають. Про це слід завжди пам'ятати та проводити біопсію всіх гострих виразок.

При дифузному інфільтративному раку еластичність стінки органу зменшується, а його порожнина звужується. У міру поширення процесу шлунок перетворюється на вузьку, негнучку трубку. Навіть невелике вдихання повітря супроводжується відрижкою та больовими відчуттями.

[ 15 ]

Ранні форми раку шлунка

Японське товариство ендоскопістів (1962) запропонувало класифікацію ранніх видів раку шлунка, під якими розуміються карциноми, локалізовані в слизовій оболонці та підслизовому шарі, незалежно від площі їх поширення, наявності метастазів у регіональних лімфатичних вузлах та гістогенезу. На цій ранній стадії рак шлунка може зберігатися до 8 років, після чого інфільтрація починає проникати в глибину. Післяопераційна 5-річна виживаність при карциномах слизової оболонки становить 100%, при підслизових ураженнях – до 83%.

Найчастіше вони локалізуються на малій кривизні та в середній 1/3 шлунка (50%). Встановити діагноз ендоскопічно та за допомогою біопсії дуже важко; можна лише запідозрити ранню форму раку. Для встановлення діагнозу необхідне видалення слизової оболонки з подальшим гістологічним дослідженням.

Згідно з класифікацією, існує три типи раннього раку шлунка:

1. Тип I – виступаючий (виступаючий тип);
2. Тип II – поверхневий (поверхневий тип), що поділяється на підтипи:
   1. підвищений тип,
   2. плоского типу,
   3. депресивний тип,
3. Тип III – розкопаний тип.

До I типу (випинаючий рак) належать екзофітні поліпоподібні новоутворення розміром 0,5-2,0 см з нечіткою або короткою ніжкою, широкою основою та плоскою або втягнутою верхівкою. Їхній колір зазвичай яскравіший за колір навколишньої слизової оболонки, що певною мірою зумовлено крововиливами та виразками. Кровотеча виникає під час інструментальної «пальпації» та біопсії. Новоутворення зазвичай зміщується разом зі слизовою оболонкою відносно підлеглих тканин.

Підтип IIa (піднятий рак) – це поверхневе утворення, що піднімається на 3-5 мм над поверхнею слизової оболонки у вигляді плато, часто з крововиливами, ділянками некрозу та заглибленнями. Цей підтип зустрічається рідко (до 4%). Найчастіше пухлини мають заглиблення в центрі та випинання по краях. Колір пухлини мало відрізняється від кольору навколишньої слизової оболонки, тому може не виявлятися. Для кращої візуалізації необхідне забарвлення індигокарміном.

Підтип IIb (плоский рак) проявляється як ущільнена ділянка слизової оболонки, круглої форми, без типового рельєфу слизової оболонки, жорстка при інструментальній пальпації. Зона зміни кольору окреслює область ураження. Цей тип зустрічається найменш часто, ймовірно, через складність його діагностики.

Підтип IIc (вдавлений рак) характеризується візуально чітко окресленими плоскими ерозивними полями, розташованими на 5 мм нижче рівня слизової оболонки, з нерівними, добре окресленими краями. Ураження позбавлене характерного для слизової оболонки блиску, внаслідок чого воно набуває вигляду, схожого на поїдене міллю. В області вдавлення виявляються ділянки неушкодженої слизової оболонки у вигляді острівців та нерівних випинань. Основа часто кровоточить. Навколишні складки «заморожені», сходяться до пухлини у вигляді променів.

III тип (глибокий (підрізаний) рак) – рідкісна форма, яку неможливо відрізнити від виразкової хвороби під час ендоскопічного дослідження. Це дефект слизової оболонки діаметром до 1-3 см з нерівномірно потовщеними жорсткими краями, що виступають над поверхнею слизової оболонки, та нерівним дном, глибина якого може бути більше 5 мм. Цей тип частіше зустрічається не в чистому вигляді, а в поєднанні з іншими.

Окрім описаних вище, до ранніх форм раку належать початковий рак у поліпі та злоякісні хронічні виразки.

Метастази раннього раку, локалізовані в слизовій оболонці, трапляються рідко. Їх частота може сягати 5-10%, а при локалізації злоякісної інфільтрації в підслизовому шарі - до 20%. Розмір пухлини має значення для визначення частоти метастазів та прогнозу захворювання. Діаметр ураження при ранніх формах раку шлунка зазвичай не перевищує 2 см. Однак описані вогнища значно більших розмірів. Пухлини діаметром менше 2 см зазвичай операбельні.

Візуальна діагностика ранніх форм раку шлунка та їх диференціальна діагностика з доброякісними поліпами та виразками дуже складна через відсутність типових ендоскопічних ознак. Для правильної та своєчасної діагностики необхідно використовувати додаткові ендоскопічні методи (біопсія, хромогастроскопія).

[ 16 ]