Ендоскопія (огляд) порожнини носа

Огляд (ендоскопія) ЛОР-органів є основним методом оцінки їх стану. Для більш ефективного виконання цієї процедури слід дотримуватися ряду загальних правил.

Джерело світла має бути розташоване праворуч від пацієнта, на рівні його вуха, на відстані 15-20 см, трохи позаду, щоб світло від нього не падало на досліджувану ділянку. Сфокусоване світло, відбите від лобового рефлектора, має освітлювати досліджувану ділянку у звичайному положенні лікаря, який не повинен нахилятися чи нахилятися в пошуках «зайчика» чи об’єкта обстеження; лікар рухає голову пацієнта, надаючи їй необхідне положення. Початківець-отоларинголог повинен постійно тренуватися, щоб набути навички бінокулярного зору, необхідного для маніпуляцій у глибоких відділах ЛОР-органів. Для цього він встановлює світлову пляму на об’єкт обстеження таким чином, щоб при закритому правому оці його було чітко видно через отвір лобового рефлектора лівим оком.

Інструменти, що використовуються в ендоскопії та різних маніпуляціях, можна розділити на допоміжні та «активні». Допоміжні інструменти розширюють природні проходи ЛОР-органів та усувають деякі перешкоди (наприклад, волосся в зовнішньому слуховому проході або в передодні носа); до допоміжних інструментів належать дзеркала, лійки, шпателі тощо. Активні інструменти використовуються для маніпуляцій, що проводяться в порожнинах ЛОР-органів. Їх необхідно тримати в правій руці, що забезпечує більшу точність рухів (для правшів) і не заважає освітленню досліджуваної порожнини. Для цього допоміжні інструменти слід тримати в лівій руці, а якщо виникають певні труднощі, наполегливо тренувати цю навичку. Ідеалом для отоларинголога є вміння користуватися обома руками.

Ендоскопію носової порожнини поділяють на передню та задню (непряму), що виконується за допомогою носоглоткового дзеркала. Перед проведенням передньої риноскопії за допомогою носового дзеркала доцільно оглянути переддень носа, піднявши кінчик носа.

Під час передньої риноскопії розрізняють три позиції, що визначаються як нижня (огляд нижніх відділів носової перегородки та носової порожнини, нижніх носових раковин), середня (огляд середніх відділів носової перегородки та носової порожнини, середніх носових раковин) та верхня (огляд верхніх відділів носової порожнини, її склепіння та області нюхової щілини).

Під час передньої риноскопії звертають увагу на різні ознаки, що відображають як нормальний стан ендоназальних структур, так і певні їх патологічні стани. Оцінюються такі ознаки:

1. колір слизової оболонки та її вологість;
2. форму носової перегородки, звертаючи увагу на судинну мережу в її передніх відділах, калібр судин;
3. стан носових раковин (форма, колір, об'єм, співвідношення до носової перегородки), пальпація їх ґудзикоподібним зондом для визначення консистенції;
4. розмір та вміст носових ходів, особливо середнього, та в області нюхової щілини.

Якщо присутні поліпи, папіломи або інші патологічні тканини, оцінюється їх зовнішній вигляд і, за необхідності, береться тканина для дослідження (біопсія).

За допомогою задньої риноскопії можна оглянути задні відділи носової порожнини, склепіння носоглотки, її бічні поверхні та носоглоткові отвори слухових труб.

Задня риноскопія виконується таким чином: шпателем у лівій руці передні 2/3 язика натискають вниз і трохи вперед. Носоглоткове дзеркало, попередньо нагріте, щоб уникнути запотівання його поверхні, вводять у носоглотку за м’яким піднебінням, не торкаючись кореня язика та задньої стінки глотки.

Для проведення цього виду ендоскопії необхідний ряд умов: перш за все, відповідна майстерність, потім сприятливі анатомічні умови та низький глотковий рефлекс. Перешкодами для проведення цього виду ендоскопії є виражений блювотний рефлекс, товстий і «неслухняний» язик, гіпертрофована язикова мигдалина, вузька глотка, довгий язичок м’якого піднебіння, виступаючі тіла хребців з вираженим лордозом шийного відділу хребта, запальні захворювання глотки, пухлини або рубці м’якого піднебіння. Якщо через наявність об’єктивних перешкод звичайна задня риноскопія неможлива, то для придушення блювотного рефлексу використовується відповідна аплікаційна анестезія, а також відтягування м’якого піднебіння одним або двома тонкими гумовими катетерами. Після аплікаційної анестезії слизової оболонки носа, глотки та кореня язика в кожну половину носа вводять катетер і його кінець виводять з глотки щипцями назовні. Обидва кінці кожного катетера зв'язують разом з легким натягом, гарантуючи, що м'яке піднебіння та язичок не повертаються до носоглотки. Це знерухомлює м'яке піднебіння та відкриває вільний доступ для огляду носоглотки.

У носоглотковому дзеркалі (діаметр 8-15 мм) видно лише окремі ділянки досліджуваної області, тому для огляду всіх утворень носоглотки роблять невеликі повороти дзеркала, послідовно оглядаючи всю порожнину та її утворення, зосереджуючись на задньому краї носової перегородки.

У деяких випадках необхідне пальцеве дослідження носоглотки, особливо у дітей, оскільки непряма задня риноскопія рідко буває успішною у них. Для проведення цього обстеження лікар стає позаду сидячого пацієнта, захоплює лівою рукою його голову та шию, першим пальцем притискає ліву частину тканини щоки до відкритого рота (щоб запобігти прикушуванню), а решту пальців та долоню підкладає під нижню щелепу і таким чином, фіксуючи голову, забезпечує доступ до ротової порожнини. Другий палець правої руки вводять вздовж поверхні язика, злегка притискаючи останній донизу, згинають, просувають за м'яке піднебіння та пальпують ним анатомічні структури носоглотки. Ця процедура, за відповідної майстерності, триває 3-5 секунд.

Під час пальцевого дослідження носоглотки оцінюють її загальні розміри та форму, визначають наявність або відсутність часткової або повної облітерації, спайок, аденоїдів, обструкції хоан, гіпертрофованих задніх кінців нижніх носових раковин, поліпів хоан, пухлинної тканини тощо.

Задня риноскопія має велике значення при наявності запальних захворювань клиноподібної пазухи, пухлинних процесів у ній, у параселлярних ділянках, в області турецького сідла та інших захворювань зазначеної ділянки. Однак цей метод не завжди дає бажані результати. Вичерпну візуальну інформацію про стан порожнин носової перегородки можна отримати за допомогою сучасних методів телевізійної ендоскопії з використанням волоконної оптики. Для цього використовуються підходи до зондування навколоносових пазух через їх природні отвори, розроблені на початку 20 століття.

Зондування навколоносових пазух. Цей же метод служив засобом катетеризації пазух для евакуації з них патологічного вмісту та введення лікарських речовин.

Катетеризація верхньощелепної пазухи полягає в наступному. Виконується аплікаційна анестезія відповідної половини носа з потрійним змащуванням анестетиком (1 мл 10% розчину лідокаїну, 1 мл 1-2% розчину піромекаїну, 1 мл 3-5% розчину дикаїну) слизової оболонки під середньою носовою раковиною (в області півмісяцевого шийного отвіра) та подальшим нанесенням розчину адреналіну гідрохлориду в концентрації 1:1000 на зазначену ділянку слизової оболонки. Через 5 хвилин починається катетеризація: вигнутий кінець катетера вводять під середню носову раковину, направляють латерально та вгору до області задньої третини середнього носового ходу та роблять спробу ввести вихідний отвір на дотик. При вході в отвір виникає відчуття фіксації кінця катетера. У цьому випадку роблять спробу ввести в пазуху ізотонічний розчин натрію хлориду за допомогою шприца з легким натисканням на його поршень.

Катетеризація лобової пазухи виконується аналогічним чином, тільки кінець катетера спрямовується вгору на рівні переднього кінця середньої носової раковини в області воронки лобно-носового каналу. Ця процедура виконується менш успішно при високому розташуванні носового отвору лобно-носового каналу та вимагає великої обережності через близькість решітчастої пластинки. Щоб уникнути дотику до неї кінцем катетера, його спрямовують вгору та дещо латерально, фокусуючись на внутрішньому куточку ока.

Катетеризацію клиноподібної пазухи проводять під візуальним контролем за допомогою носового дзеркала Кілліана (середнього або довгого). Анестезія та стимуляція слизової оболонки носа адреналіном повинні бути достатньо глибокими. Кінцеве положення катетера визначають у напрямку косої лінії вгору, що утворює кут близько 30° з дном носової порожнини, глибина до упору в передню стінку клиноподібної пазухи – 7,5-8 см. У цій ділянці отвір шукають переважно на дотик. При вході в нього катетер легко входить ще на 0,5-1 см і впирається в задню стінку клиноподібної пазухи. Якщо його введено успішно, катетер залишається зафіксованим в отворі та не випадає при відпусканні. Промивання проводять так само обережно, як і в попередніх випадках.

В останні роки розроблено метод катетеризації навколоносових пазух за допомогою гнучких провідників та катетерів. Методика проста, атравматична та дозволяє успішно катетеризувати навколоносові пазухи з перебуванням катетера в них протягом періоду часу, достатнього для курсу нехірургічного лікування.

Актуальність вищеописаних методів сьогодні полягає у зростаючій поширеності телеендоскопічних методів обстеження та хірургії навколоносових пазух у ринології.

Інструментальні методи ендоскопії. Інструментальні методи ендоскопії – це ті, що використовують різні технічні засоби, принцип яких полягає в просвічуванні навколоносових пазух (діафаноскопія) або дослідженні їх зсередини за допомогою світловодів та спеціальних оптичних засобів, що вводяться безпосередньо в порожнину, що досліджується.

Діафаноскопія. У 1989 році Т. Герінг вперше продемонстрував метод світлового освітлення верхньощелепної пазухи шляхом введення лампочки в ротову порожнину.

Згодом конструкція діафаноскопа неодноразово вдосконалювалася. Наразі існують значно досконаліші діафаноскопи, в яких використовуються яскраві галогенні лампи та волоконна оптика, що дозволяють створювати потужний потік сфокусованого холодного світла.

Техніка діафаноскопії надзвичайно проста, вона абсолютно неінвазивна. Процедура проводиться в темній кабіні з розміром підлоги 1,5 х 1,5 м при слабкому освітленні, бажано темно-зеленим світлом (фотоліхтарик), що підвищує чутливість зору до червоної частини спектра. Після 5-хвилинної адаптації лікаря до цього світла починається процедура, яка триває не більше 2-3 хвилин. Для освітлення верхньощелепної пазухи діафаноскоп вводять у ротову порожнину і спрямовують світловий промінь на тверде піднебіння. Пацієнт міцно фіксує трубку діафаноскопа губами, щоб світло з ротової порожнини не проникало назовні. У нормі на передній поверхні обличчя з'являється ряд симетрично розташованих червонуватих світлих плям: дві плями в області собачих ямок (між виличною кісткою, крилом носа та верхньою губою), які свідчать про хорошу повітропроникність верхньощелепної пазухи. Додаткові світлі плями з'являються в ділянці нижнього краю орбіти у формі півмісяця з увігнутістю, спрямованою вгору (свідчення нормального стану верхньої стінки верхньощелепної пазухи).

Для освітлення лобової пазухи передбачена спеціальна оптична насадка, що фокусує світло у вузький промінь; трансілюмінатор з насадкою прикладається до супермедіального кута орбіти так, щоб світло не проникало в неї, а спрямовувалося через її супермедіальну стінку в напрямку центру чола. У нормі при симетричній легкості лобової пазухи в області надбрівних дуг з'являються тьмяні темно-червоні плями.

Результати діафаноскопії оцінюються в поєднанні з іншими клінічними ознаками, оскільки різниця в яскравості між відповідними пазухами (або навіть повна відсутність світіння з будь-якого боку) може бути викликана не тільки патологічним процесом (набряк слизової оболонки, наявність ексудату, гною, крові, пухлини тощо), але й анатомічними особливостями.

Оптичні методи ендоскопії носа та навколоносових пазух набули все більшого поширення в останні роки. Сучасні ендоскопи – це складні електронно-оптичні прилади, оснащені надкороткофокусною оптикою з широким кутом огляду, цифровими перетворювачами відеосигналу, телевізійними відеозаписними пристроями, що дозволяють проводити кількісний аналіз колірного спектру зображення. Завдяки ендоскопії можна на ранній стадії виявити ряд передракових та пухлинних захворювань, провести диференціальну діагностику, взяти біопсію. Медичні ендоскопи оснащені допоміжними інструментами, насадками для біопсії, електрокоагуляції, введення ліків, пропускання лазерного випромінювання тощо.

За призначенням ендоскопи поділяються на ендоскопічні, біопсійні та хірургічні. Існують модифікації ендоскопів для дітей та дорослих.

Залежно від конструкції робочої частини, ендоскопи поділяються на жорсткі та гнучкі. Перші зберігають свою форму під час обстеження або хірургічного втручання та використовуються на органах, розташованих близько до поверхні тіла. Такі ендоскопи знайшли широке застосування в отоларингології. Другі, завдяки використанню скляної гнучкої волоконної оптики, здатні приймати форму досліджуваного «каналу», такого як стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, трахея, бронхи тощо.

Принцип роботи жорстких ендоскопів базується на передачі світла від джерела через лінзову оптичну систему; джерело світла розташоване на робочому кінці ендоскопа. Оптична система гнучких волоконних ендоскопів сконструйована так само, як і лінзова система, але передача світла та зображення об'єкта здійснюється через скловолоконний світловод, що дозволило винести освітлювальну систему за межі ендоскопа та досягти яскравого освітлення досліджуваної поверхні, достатнього для телевізійної передачі зображення, близького до природного колірного діапазону; об'єкт дослідження не нагрівається.

Підготовка пацієнта до ендоскопічного дослідження або ендоскопічної операції визначається конкретним завданням, яке має вирішити лікар. Діагностична ендоскопія носової порожнини проводиться переважно під місцевою аплікаційною анестезією слизової оболонки носа, іноді із застосуванням барбітуратів (гексеналу або тіопенталу натрію), дифенгідраміну, атропіну, малих транквілізаторів. У деяких випадках анестезія при діагностичній ендоскопії потребує схвалення анестезіолога. Ендоскопічна процедура, що передбачає проникнення в навколоносові пазухи, вимагає загального інтубаційного наркозу для ефективного проведення. Ускладнення під час діагностичних ендоскопій носа та навколоносових пазух трапляються рідко.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]