Дослідження дихальної функції носа

Людину, яка страждає від проблем з носовим диханням, можна розпізнати з першого погляду. Якщо цей дефіцит супроводжує її з раннього дитинства (хронічний аденоїдит), то ознаки носової дихальної недостатності виявляються під час швидкого огляду обличчя: злегка відкритий рот, аномально розвинений скелет лицьової частини черепа ( прогнатія та недорозвинення нижньої щелепи), аномальний розвиток зубів та носової піраміди, згладжування носогубних складок, закрита назальність (утруднення вимови сонорних звуків «ан», «ен», «он» тощо) – через порушення резонаторної функції носа. Також може спостерігатися синдром Вокеза, який виникає при ювенільному деформуючому рецидивуючому поліпозі носа, що проявляється чіткими ознаками обструкції носових ходів, потовщенням та розширенням перенісся. Ці ознаки порушення носового дихання підтверджуються його об'єктивними причинами, виявленими під час передньої та задньої (непрямої) риноскопії або за допомогою сучасних риноскопів, оснащених спеціальною оптикою. Як правило, в носовій порожнині або в області носоглотки виявляються «фізичні» перешкоди, що порушують нормальне функціонування носової аеродинамічної системи (поліпи, гіпертрофовані носові раковини, викривлення носової перегородки, пухлини тощо).

Існує багато простих способів оцінки стану носового дихання, що дозволяють отримати необхідні дані, не вдаючись до складних і дорогих методів, таких як комп'ютерна риноманометрія. Наприклад, пацієнт дихає тільки носом, лікар спостерігає за ним. При утрудненому носовому диханні змінюється частота та глибина дихання, з'являються характерні шуми в носі, спостерігаються рухи крил носа, що синхронізуються з фазами дихання; при різкому утрудненні носового дихання пацієнт за кілька секунд переходить на ротовий тип дихання з характерними ознаками задишки.

Порушення носового дихання кожної половини носа можна визначити дуже простими методами: піднісши до ніздрів невелике дзеркальце, лобовий рефлектор або ручку металевого шпателя (оцінюється ступінь запотівання поверхні предмета, піднесеного до носа). Принцип вивчення дихальної функції носа шляхом визначення розміру плями конденсату на полірованій металевій пластині був запропонований наприкінці XIX століття Р. Глатцелем. У 1908 році Е. Ескат запропонував свій оригінальний прилад, який завдяки концентричним колам, нанесеним на дзеркало, дозволяв опосередковано оцінювати кількість повітря, що видихається через кожну половину носа, за розміром запотілою ділянки.

Недоліком методів розпилення є те, що вони дозволяють оцінити лише якість видиху, тоді як фаза вдиху не реєструється. Тим часом носове дихання зазвичай порушене в обох напрямках і рідше лише в одному з них, наприклад, внаслідок «клапанного механізму» з рухомим поліпом носової порожнини.

Об'єктивізація стану дихальної функції носа необхідна з низки причин. Перша з них – оцінка ефективності проведеного лікування. У деяких випадках пацієнти продовжують скаржитися на утруднення носового дихання після лікування, пояснюючи це тим, що вони сплять з відкритим ротом, у них пересихає рот тощо. У цьому випадку мова може йти про звичку пацієнта спати з відкритим ротом, а не про невдале лікування. Об'єктивні дані переконують пацієнта, що його носове дихання цілком достатнє після лікування і йдеться лише про необхідність перебудови дихання на носовий тип.

У деяких випадках озени або вираженої атрофії ендоназальних структур, коли носові ходи надзвичайно широкі, пацієнти все ще скаржаться на утруднення носового дихання, хоча розміри плям ущільнення на дзеркальній поверхні свідчать про добру прохідність носових ходів. Як показують більш поглиблені дослідження, зокрема з використанням методу риноманометрії, скарги цих пацієнтів викликані надзвичайно низьким тиском повітря в широких носових ходах, відсутністю «фізіологічних» турбулентних рухів та атрофією рецепторного апарату слизової оболонки носа, що разом призводить до втрати пацієнтом відчуття проходження повітряного струменя через носову порожнину та до суб'єктивного враження відсутності носового дихання.

Говорячи про прості методи оцінки носового дихання, не можна не згадати «пробу з пушком» В. І. Воячека, яка наочно демонструє лікарю та пацієнту ступінь прохідності носових ходів. До ніздрів одночасно підводять два пушки довжиною 1-1,5 см, виготовлені з бавовняних волокон. При хорошому носовому диханні екскурсії пушка, що приводяться в рух потоком вдихуваного та видихуваного повітря, значні. При недостатньому носовому диханні рухи пушка мляві, малої амплітуди або повністю відсутні.

Для виявлення порушення носового дихання, спричиненого обструкцією в передодні носа (так званий передній носовий клапан), використовується проба Коттла. Вона полягає у відтягуванні м’яких тканин щоки назовні на рівні та біля крила носа під час спокійного дихання через ніс, відсуваючи останнє від носової перегородки. Якщо носове дихання стає вільнішим, проба Коттла оцінюється як позитивна, а функція переднього носового клапана вважається порушеною. Якщо ця методика помітно не покращує носове дихання за наявності об’єктивної недостатності, причину порушення дихальної функції носа слід шукати в глибших відділах. Методику Коттла можна замінити методикою Коля, при якій у переддень носа вводять дерев’яну скалку або ґудзиковий зонд, за допомогою яких крило носа відсувають назовні.

Риноманометрія

Протягом 20 століття було запропоновано багато приладів для проведення об'єктивної риноманометрії з реєстрацією різних фізичних показників потоку повітря, що проходить через носові ходи. В останні роки все частіше використовується метод комп'ютерної риноманометрії, що дозволяє отримувати різні числові показники стану носового дихання та його резерву.

Нормальний резерв носового дихання виражається як співвідношення між виміряними значеннями внутрішньоносового тиску та потоку повітря в різних фазах одного дихального циклу під час нормального носового дихання. Випробуваний повинен сидіти в зручному положенні та перебувати у стані спокою без будь-якого попереднього фізичного чи емоційного напруження, навіть наймінімальнішого. Резерв носового дихання виражається як опір носового клапана потоку повітря під час носового дихання та вимірюється в одиницях СІ як кілопаскаль на літр за секунду - кПа/(л/с).

Сучасні ринометри – це складні електронні прилади, у конструкції яких використовуються спеціальні мікросенсори – перетворювачі внутрішньоносового тиску та швидкості повітряного потоку в цифрову інформацію, а також спеціальні програми для комп’ютерного математичного аналізу з розрахунком індексів носового дихання, засоби графічного відображення досліджуваних параметрів. Представлені графіки показують, що при нормальному носовому диханні та сама кількість повітря (вісь ординат) проходить через носові ходи за коротший час при вдвічі-втричі меншому тиску повітряного потоку (вісь абсцис).

Метод риноманометрії передбачає три способи вимірювання носового дихання: передню, задню та ретроназальну манометрію.

Передня риноманометрія передбачає введення трубки з датчиком тиску в одну половину носа через його переддень, при цьому ця половина носа виключається з акту дихання за допомогою герметичного обтуратора. За відповідних «коректив», внесених комп'ютерною програмою, з її допомогою можна отримати досить точні дані. До недоліків методу можна віднести те, що вихідний показник (загальний носовий опір) розраховується за законом Ома для двох паралельних резисторів (ніби імітуючи опір обох відкритих половин носа), тоді як насправді одна з половин перекривається датчиком тиску. Крім того, як зазначає Ф. Коул (1989), зміни, що відбуваються в муковаскулярній системі носа у пацієнтів у проміжках між право- та лівосторонніми дослідженнями, знижують точність цього методу.

Задня риноманометрія передбачає розміщення датчика тиску в ротоглотці через рот із щільно стиснутими губами, при цьому кінець трубки розміщується між язиком і м’яким піднебінням таким чином, щоб він не торкався рефлексогенних зон і не викликав блювотного рефлексу, що є неприйнятним для цієї процедури. Для реалізації цього методу обстежувана особа повинна бути терплячою, звичкою та не мати високого глоткового рефлексу. Ці умови особливо важливі при обстеженні дітей.

При ретроназальній або трансназальній риноманометрії (за методом Ф. Коля, що застосовувався ним у дитячому респіраторному відділенні лікарні в Торонто) як провідник тиску використовується неонатальний катетер для годування (№ 8 Fr) з латеральним відведенням біля кінчика, що забезпечує безперешкодне проведення сигналу тиску до датчика. Катетер, змащений гелем лідокаїну, проводять на 8 см по дну носової порожнини до носоглотки. Незначне подразнення та занепокоєння дитини зникають одразу, як тільки катетер фіксують лейкопластиром до верхньої губи. Різниця в показниках трьох методів незначна та залежать переважно від об'ємів порожнин та аеродинамічних характеристик повітряного потоку в місці розташування кінця трубки.

Акустична риноманометрія. В останні роки все більшого поширення набуває метод акустичного сканування носової порожнини для визначення деяких метричних параметрів, пов'язаних з її об'ємом та загальною поверхнею.

Піонерами цього методу були два вчені з Копенгагена, О. Хільберг та О. Петерсон, які в 1989 році запропонували новий метод дослідження носової порожнини з використанням вищезазначеного принципу. Пізніше компанія SRElectronics (Данія) створила серійно випусканий акустичний ринометр "RHIN 2000", призначений як для повсякденних клінічних спостережень, так і для наукових досліджень. Прилад складається з вимірювальної трубки та спеціального носового адаптера, прикріпленого до її кінця. Електронний звуковий перетворювач на кінці трубки посилає безперервний широкосмуговий звуковий сигнал або серію переривчастих звукових імпульсів і реєструє звук, відбитий від ендоназальних тканин, що повертається до трубки. Вимірювальна трубка підключена до електронної комп'ютерної системи для обробки відбитого сигналу. Контакт з об'єктом вимірювання здійснюється через дистальний кінець трубки за допомогою спеціального носового адаптера. Один кінець адаптера відповідає контуру ніздрі; герметизація контакту для запобігання "витоку" відбитого звукового сигналу здійснюється за допомогою медичного вазеліну. Важливо не застосовувати зусилля до трубки, щоб не змінити природний об'єм носової порожнини та положення її крил. Адаптери для правої та лівої половин носа знімні та їх можна стерилізувати. Акустичний зонд та вимірювальна система забезпечують затримку перешкод та подають лише неспотворені сигнали до систем реєстрації (монітор та вбудований принтер). Пристрій оснащений міні-комп'ютером зі стандартним 3,5-дюймовим дисководом та високошвидкісним енергонезалежним диском постійної пам'яті. Передбачено додатковий диск постійної пам'яті ємністю 100 МБ. Графічне відображення параметрів акустичної ринометрії здійснюється безперервно. Відображення в стаціонарному режимі показує як окремі криві для кожної носової порожнини, так і серії кривих, що відображають динаміку зміни параметрів з часом. В останньому випадку програма аналізу кривих забезпечує як усереднення кривих, так і відображення кривих ймовірності з точністю не менше 90%.

Оцінюються такі параметри (у графічному та цифровому відображенні): поперечна площа носових ходів, об'єм носової порожнини, показники різниці площ та об'ємів між правою та лівою половинами носа. Можливості RHIN 2000 розширені електронно-керованим адаптером та стимулятором для ольфактометрії та електронно-керованим стимулятором для проведення алергічних провокаційних тестів та гістамінового тесту шляхом введення відповідних речовин.

Цінність цього приладу полягає в тому, що він дозволяє точно визначати кількісні просторові параметри носової порожнини, їх документувати та досліджувати в динаміці. Крім того, прилад надає широкі можливості для проведення функціональних проб, визначення ефективності застосовуваних препаратів та їх індивідуального підбору. Комп'ютерна база даних, кольоровий плоттер, зберігання отриманої інформації в пам'яті з паспортними даними обстежуваного, а також ряд інших можливостей дозволяють класифікувати цей метод як дуже перспективний як у практичному, так і в науково-дослідному плані.