Дослідження дихальної функції носа

Людини, що страждає порушенням носового дихання, можна визначити при першому погляді на нього. Якщо ж цей недолік супроводжує його з раннього дитинства (хронічний аденоїдит), то ознаки дихальної недостатності носа виявляється при одному поверхневому огляді лиця: відкритий рот, неправильно розвинений скелет лицьової частини черепа ( прогнатия і недорозвиненість нижньої щелепи), аномалії розвитку зубів і піраміди носа, згладжена носогубних складок, закрита гугнявість (утруднення при проголошенні сонорних звуків «ан», «ен», «він» і т. Д.) - через порушення резонатора функції носа. Може спостерігатися і синдром Вокеза, що виникає при юнацькому деформирующем рецидивирующем полипозе носа, що виявляється яскравими ознаками обструкції носових ходів, потовщенням і розширенням спинки носа. Ці ознаки порушення носового дихання знаходять підтвердження в об'єктивних його причини, що виявляються при проведенні передньої і задньої (непрямий) риноскопії або за допомогою сучасних Риноскопія, забезпечених спеціальною оптикою. Як правило, виявляються «фізичні» перешкоди в порожнині носа або в області носоглотки, що порушують нормальне функціонування аеродинамічній системи носа (поліпи, гіпертрофовані носові раковини, викривлення перегородки носа, пухлини і т. Д.).

Існує багато простих способів оцінки стану носового дихання, що дозволяють отримувати необхідні дані, не вдаючись до складних і дорогих методів, таким як комп'ютерна риноманометрия. Наприклад, хворий дихає тільки через ніс, лікар спостерігає за ним. При скруті носового дихання частота і глибина дихання змінюються, в носі виникають характерні шуми, спостерігаються руху крил носа, що синхронізуються з фазами дихання; при різкому погіршенні носового дихання хворий через кілька секунд переходить на ротової тип дихання з характерними ознаками задишки.

Порушення носового дихання кожної половини носа може бути встановлено досить простими способами: приставленням до ніздрів маленького дзеркальця, лобного рефлектора або рукоятки металевого шпателя (оцінюють ступінь запотівання поверхні піднесеного до носа предмета). Принцип дослідження дихальної функції носа з визначенням величини плями конденсату на полірованій металевій пластині запропонував в кінці XIX в. Р.Глятцель (R.Glatzel). У 1908 р E.Escat запропонував свій оригінальний прилад, який, завдяки нанесеним на дзеркало концентричних колах, дозволяв за розміром запітнілій площі побічно оцінювати кількість повітря, що видихається через кожну половину носа.

Недолік методик з запотівання полягає в тому, що вони дозволяють оцінювати лише якість видиху, в той час як фаза вдиху не реєструється. А між тим носове дихання, як правило, порушується в обох напрямках і рідше тільки в якій-небудь одній фазі, наприклад в результаті «клапанного механізму» при рухомому поліпі порожнини носа.

Об'єктивізація стану дихальної функції носа необхідна по ряду причин. Перша з них - оцінка ефективності проведеного лікування. У деяких випадках хворі після лікування продовжують висувати скарги на утруднення носового дихання, пояснюючи це тим, що вони сплять з відкритим ротом, у них пересихає в роті і т. П. У цьому випадку мова може йти про звичку хворого спати з відкритим ротом, а нема про невдалому лікуванні. Об'єктивні дані переконують хворого в тому, що носове дихання у нього після лікування цілком достатня і мова йде лише про необхідність перебудови дихання на носовій тип.

У деяких випадках при озене або вираженої атрофії ендоназальних структур, коли носові ходи надзвичайно широкі, хворі все одно скаржаться на утруднення носового дихання, хоча величина конденсаційних плям на дзеркальній поверхні свідчить про хорошу прохідності носових ходів. Як показують більш поглиблені дослідження, зокрема із застосуванням методу ріноманометріі, скарги цих хворих обумовлені надзвичайно малим тиском повітря в широких носових ходах, відсутністю «фізіологічних» турбулентних рухів і атрофією рецепторного апарату слизової оболонки носа, що в сукупності призводить до втрати хворим відчуття проходження повітряної струменя через порожнину носа і до суб'єктивному враженню про відсутність носового дихання.

Говорячи про простих методах оцінки носового дихання, не можна не згадати про «пробу з пушинкою» В.І.Воячека, яка наочно демонструє лікаря і хворого, який ступінь прохідності носових ходів. Дві пушинки довжиною 1-1,5 см виготовлені з волокон вати, одночасно підносять до ніздрів. При хорошому носовому диханні екскурсії пушинки, що приводяться в рух потоком вдихуваного і повітря, що видихається, значні. При недостатньому носовому диханні руху пушинки мляві, малої амплітуди або зовсім відсутні.

Для виявлення порушення носового дихання, обумовленого перешкодою напередодні носа (так званий передній носовій клапан) використовують тест Коттл, що полягає в тому, що при спокійному диханні, здійснюваному через ніс, відтягують назовні м'які тканини щоки на рівні і поблизу крила носа, відводячи останній в сторону від перегородки носа. Якщо при цьому носове дихання стає більш вільним, то тест Коттл оцінюють як позитивний і вважають, що функція переднього носового клапана порушена. Якщо цей прийом помітно не покращує носового дихання при наявності об'єктивної його недостатності, то причину порушення дихальної функції носа слід шукати в більш глибоких відділах. Прийом Коттл може бути замінений прийомом Коля, при якому в переддень носа вводять дерев'яну тріску або пуговчатий зонд, за допомогою якого крило носа відсувають назовні.

Ріноманометрія

Протягом XX ст. Було запропоновано безліч пристроїв для проведення об'єктивної ріноманометріі з реєстрацією різних фізичних показників повітряного потоку, що проходить через носові ходи. В останні роки все ширше застосовується метод комп'ютерної ріноманометріі, що дозволяє отримувати різні числові показники стану носового дихання і його резерву.

Нормальний показник резерву носового дихання висловлюють як відношення між вимірюваними величинами внутріносових тиску і повітряного потоку в різних фазах одного дихального циклу при нормальному носовому диханні. При цьому обстежуваний повинен перебувати сидячи в зручному положенні і перебувати в спокої без будь-яких попередніх навіть самих мінімальних фізичних або емоційних навантажень. Величина резерву носового дихання виражається у вигляді опору носового клапана потоку повітря при носовому диханні і вимірюється в одиницях СІ як кілопаскалях на літр в секунду - кПа / (л-с).

Сучасні ріноманометрія - це складні електронні пристрої, в конструкції яких використані спеціальні мікродатчик - перетворювачі внутріносових тиску і швидкості повітряного потоку в цифрову інформацію, а також спеціальні програми комп'ютерного математичного аналізу з обчисленням індексів носового дихання, засоби графічного відображення досліджуваних параметрів. На представлених графіках видно, що при нормальному носовому диханні одне і те ж кількість повітря (вісь ординат) проходить через носові ходи за більш короткий час при вдвічі-втричі меншому тиску повітряного струменя (вісь абсцис).

Метод ріноманометріі передбачає три способи вимірювання носового дихання: передню, задню і ретроназальной манометр.

Передня риноманометрия полягає в тому, що в одну половину носа через його переддень вставляють трубку з датчиком тиску, при цьому за допомогою герметичного обтуратора ця половина носа виключається з акту дихання. При відповідних «поправках», внесених програмою комп'ютера, з його допомогою можливо отримання досить коректних даних. До недоліків способу відноситься той факт, що вихідний показник (загальна носове опір) обчислюється за допомогою закону Ома для двох паралельних резисторів (як би моделюють опір обох відкритих половин носа), в той час як насправді одна з половин заблокована датчиком тиску. Крім того, як зазначає Ph.Cole (1989), зміни, що відбуваються у хворих в муковаскулярной системі носа в інтервалах між право- і лівостороннім дослідженнями, знижують точність цього методу.

Задня риноманометрия передбачає розміщення датчика - реєстратора тиску в ротоглотці через рот при щільно затиснутих губах, при цьому кінець трубки повинен бути встановлений між язиком і м'яким небом так, щоб він не торкався рефлексогенних зон і не викликав неприпустимого для цієї процедури блювотного рефлексу. Для здійснення цього способу від обстежуваного потрібно терпіння, звикання і відсутність високого глоточного рефлексу. Особливо важливі ці умови при обстеженні дітей.

При ретроназальной або чрезносовой ріноманометріі (за методикою Ф.Коля), яка застосовується їм у дитячому відділенні респіраторних захворювань госпіталю в Торонто), в якості провідника тиску використовується катетер для годування новонароджених (№ 8 Fr) з боковим відведенням близько кінчика, що забезпечує безперешкодне проведення сигналу тиску до датчика. Катетер, змащений лідокаіновий гелем, проводять на 8 см по дну порожнини носа до носоглотки. Невелике подразнення і занепокоєння дитини зникають відразу ж, як тільки катетер фіксований за допомогою лейкопластиру до верхньої губи. Відмінності в показниках зазначених трьох способів несуттєві і залежать в основному від обсягів порожнин і аеродинамічних характеристик повітряного потоку в місці розташування кінця трубки.

Акустична риноманометрия. В останні роки все більшого поширення набуває метод звукового сканування порожнини носа для визначення деяких метричних параметрів, що відносяться до її об'єму і загальної поверхні.

Піонерами цього методу з'явилися двоє вчених з Копенгагена O.Hilberg і O.Peterson, які в 1989 р запропонували новий метод дослідження порожнини носа з використанням зазначеного вище принципу. Пізніше фірмою SRElectronics (Данія) був створений серійно випускається акустичний рінометрія «RHIN 2000», призначений як для повсякденних клінічних спостережень, так і для наукових досліджень. Установка складається з вимірювальної трубки і кріпиться до її кінця спеціального носового адаптера. Електронний звуковий перетворювач в кінці трубки посилає безперервний широкосмуговий звуковий сигнал або серію переривчастих звукових посилок і реєструє відбитий від ендоназальних тканин звук, який повертається в трубку. Вимірювальна трубка з'єднана з електронно-обчислювальної системою обробки відбитого сигналу. Контакт з вимірювальним об'єктом здійснюється через дистальний кінець трубки за допомогою спеціального носового адаптера. Один кінець адаптера відповідає контуру ніздрі; герметизація контакту для запобігання «витоку» відбитого звукового сигналу проводиться за допомогою медичного вазеліну. При цьому важливо не прикладати до трубки зусиль, щоб не змінювати природний обсяг порожнини носа і положення його крил. Адаптери для правої і лівої половини носа знімні і підлягають стерилізації. Акустичний зонд і вимірювальна система забезпечують затримку перешкод і видають на реєструючі системи (монітор і вбудований принтер) тільки неспотворені сигнали. Установка забезпечена міні-ЕОМ зі стандартним дисководом на 3,5 дюйма і високошвидкісним енергонезалежною диском постійної пам'яті. Додатковим є диск постійної пам'яті з об'ємом 100 Мбайт. Графічне відображення параметрів звукової рінометрія здійснюється безперервно. На дисплеї в стаціонарному режимі відображаються як поодинокі криві для кожної порожнини носа, так і серії кривих, що відображають динаміку змінюються параметрів у часі. В останньому випадку програмою аналізу кривих передбачено як усереднення кривих, так і відображення імовірнісних кривих з точністю не менше 90%.

Оцінюються (в графічному та цифровому відображенні) наступні параметри: поперечна площа носових ходів, обсяг порожнини носа, різницеві показники площ і обсягів між правою і лівою половинами носа. До можливості RHIN 2000 розширюють електронно-керований адаптер і стимулятор для ольфактометріі і електронно-керований стимулятор для проведення алергічних провокаційних проб і гистаминовой проби шляхом уприскування відповідних речовин.

Цінність даного приладу полягає в тому, що з його допомогою можливо точне визначення кількісних просторових параметрів порожнини носа, їх документування та дослідження в динаміці. Крім того, установка надає широкі можливості для проведення функціональних проб, визначення ефективності застосовуваних лікарських препаратів і їх індивідуального підбору. База даних комп'ютера, кольоровий графічний пристрій, зберігання в пам'яті отриманої інформації з паспортними даними обстежених, а також ряд інших можливостей дозволяють віднести даний метод до вельми перспективним як у практичному так і в науково-дослідному відношенні.