Епідеміологія, причини та патогенез туляремії

Причини туляремії

Збудником туляремії є Francisella tularensis, рід Francisella. Родина Brucellaceae. Грамнегативна поліморфна (переважно кокоїдна) нерухома паличка, яка не утворює спор або капсул. Факультативний анаероб. Збудник вимогливий до умов культивування, росте на поживних середовищах з додаванням цистеїну або яєчного жовтка, дефібринованої крові кролика, екстрактів тканин (печінка, селезінка, мозок) та інших стимуляторів росту. З лабораторних тварин підвищену сприйнятливість до туляремії мають білі миші та морські свинки.

Мікроорганізм містить соматичні (О) та мембранні (Vi) антигени, які пов'язані з вірулентністю та імуногенними властивостями збудника. Основним фактором патогенності є ендотоксин.

F. tularensis стійкий у навколишньому середовищі, особливо за низьких температур та високої вологості (виживає при -300 °C, у льоду до 10 місяців, у замороженому м'ясі - до 3 місяців). Збудник менш стійкий до висихання (у шкурах гризунів, убитих туляремією, виживає до 1,5 місяців, при температурі 30 °C - до 1 тижня); зберігає життєздатність у річковій воді при температурі 10 °C до 9 місяців, у ґрунті - до 2,5 місяців, у молоці - до 8 днів, на зерні та соломі при -5 °C - до 192 днів, при температурі 20-30 °C - до 3 тижнів. Водночас F. tularensis дуже чутливий до інсоляції, ультрафіолетового випромінювання, іонізуючого випромінювання, високих температур та дезінфікуючих засобів (під впливом розчинів лізолу, хлораміну, хлорного вапна, сулемги гине через 3-5 хвилин).

Для повної дезінфекції трупи заражених тварин витримують у дезінфікуючому розчині не менше 24 годин, після чого їх спалюють.

Збудник чутливий до хлорамфеніколу, рифампіцину, стрептоміцину та інших аміноглікозидів, а також до антибіотиків тетрациклінового ряду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез туляремії

F. tularensis проникає в організм людини через шкіру (навіть якщо вона зовні не пошкоджена) та слизові оболонки очей, дихальних шляхів, мигдаликів та шлунково-кишкового тракту. При зараженні через шкіру або повітряно-крапельним шляхом для розвитку захворювання достатньо п'ятдесяти життєздатних мікроорганізмів, а при аліментарному зараженні – понад 108 ^{мікробних} клітин.

У точці входу інфекції збудник розмножується з розвитком некротично-запальної реакції та первинного афекту (виразка шкіри, що проходить стадії папули, везикули та пустули; на мигдаликах - некротична ангіна, в легенях - вогнищева некротична пневмонія, на кон'юнктиві - кон'юнктивіт). Потім збудник проникає в регіонарні лімфатичні вузли, спричиняючи розвиток специфічного лімфаденіту - первинного бубону. Тут відбувається часткова загибель бактерій, що супроводжується виділенням ендотоксину (ЛПС-комплексу), який посилює місцевий запальний процес і при потраплянні в кров викликає розвиток інтоксикації.

У деяких випадках збудник долає лімфатичний бар'єр і поширюється гематогенно (генералізація процесу), викликаючи ураження інших груп лімфатичних вузлів, не пов'язаних з місцем впровадження мікроорганізму (вторинні бубони) та внутрішніх органів (печінка, селезінка, легені). Загибель збудника, що циркулює в крові, та виділення ендотоксину посилюють інтоксикацію. Специфічна сенсибілізація та алергізація організму відіграють значну роль у патогенезі захворювання.

Можливі рецидиви, пов'язані з тривалою внутрішньоклітинною персистенцією збудника в латентному стані в специфічних вогнищах і макрофагах, з неповним фагоцитозом, утворенням F. tularensis.білок, який допомагає пригнічувати TNF-os та IL-1 і забезпечує довготривале виживання мікроорганізму.

Туляремія характеризується гранулематозним типом запалення в результаті неповного фагоцитозу. Гранульоми утворюються в лімфатичних вузлах та внутрішніх органах (зазвичай у печінці та селезінці) з епітеліальних клітин, поліморфноядерних лейкоцитів та лімфоцитів. За зовнішнім виглядом та клітинним складом туляремійні гранульоми нагадують такі при туберкульозі. Вони схильні до некрозу та нагноєння з подальшим заміщенням сполучною тканиною. У місцях скупчення гранульом можуть утворюватися абсцеси. При гострих формах туляремії переважають некротичні зміни, тоді як при підгострих – ознаки реактивного запалення.

Гранулематозний процес найчіткіше виражений у регіонарних лімфатичних вузлах, де розвивається первинний лімфаденіт (бубон). При його нагноєнні та розкритті на шкірі утворюється тривало не загоююча виразка. При вторинних бубонах нагноєння зазвичай не відбувається.

При аерозольній інфекції найбільш виражені зміни у вигляді вогнищ альвеолярного некрозу, інфільтрації та утворення гранульом спостерігаються в трахеобронхіальних лімфатичних вузлах та легеневій паренхімі. Дистрофічні зміни відзначаються в серці та нирках, а в кишечнику – ураження пейєрових бляшок та брижових лімфатичних вузлів.

Епідеміологія туляремії

Туляремія – класичне природно-вогнищеве захворювання, облігатний зооноз. Джерелом збудника інфекції є близько 150 видів тварин, зокрема 105 видів ссавців, 25 видів птахів, кілька видів риб, жаби та інші водні організми. Основним резервуаром та джерелом інфекції є гризуни (миші, кролики, зайці, водяні щури, ондатри, хом'яки тощо). Виділення та туші мертвих тварин містять велику кількість збудників, які засівають об'єкти навколишнього середовища, включаючи водні об'єкти, та тривалий час зберігаються в них. Між гризунами інфекція передається аліментарним шляхом. Серед домашніх тварин резервуаром інфекції можуть бути вівці, свині, велика рогата худоба, коні, але люди найчастіше заражаються в природних осередках через прямий та непрямий контакт з гризунами. Хвора людина не може бути джерелом інфекції для інших.

Переносниками інфекції, що підтримують існування збудника в природних осередках, є кровоссальні комахи (іксодові та гамазові кліщі, комарі, ґедзі).

Збудник може проникати в організм людини через мікротравми шкіри та неушкоджених слизових оболонок мигдалин, ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів та очей.

Існує чотири механізми передачі збудника:

• контактний – через контакт із зараженими гризунами (розбирання туш, зняття шкури) та водою (купання, миття, полоскання одягу);
• аліментарний – при вживанні інфікованої, термічно необробленої їжі та води;
• аерозоль – при вдиханні зараженого пилу через рот і ніс під час віяння та обмолоту зерна, укладання сіна та соломи в стоги:
• заразний (основний) – при укусі заражених кровоссальних комах або роздавленні.

Легенева форма туляремії виникає при аерозольній інфекції, ангінозно-бубонна та абдомінальна – при аліментарній інфекції, виразково-бубонна та окулобубонна – при передачі та контактному зараженні.

Схильність людини до туляремії висока (досягає 100%). Відзначається літньо-осіння сезонність. Зараження людини відбувається переважно у сільській місцевості, але в останні роки серед інфікованих переважають міські жителі (до 2/3), що пов'язано з бажанням міських жителів відпочивати на природі, а також з вживанням термічно необробленої сільськогосподарської продукції.

Люди, які одужали від хвороби, набувають стійкого, тривалого, але не абсолютного імунітету.

Природні осередки туляремії існують на всіх континентах Північної півкулі, у Західній та Східній Європі, Азії та Північній Америці. Останнім часом захворюваність на туляремію коливається від п'ятдесяти до кількох сотень людей на рік. Збільшення кількості випадків відзначається в роки збільшення чисельності гризунів.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]