Епідеміологія туберкульозу

Епідеміологія туберкульозу - розділ фтизіатрії, що вивчає джерела зараження туберкульозом, шляхи передачі інфекції, поширеність туберкульозу як інфекційного захворювання серед населення, несприятливі екзо і ендогенні фактори, що впливають на епідемічний процес, і найбільш загрозливі по захворюванню на туберкульоз групи населення.

Епідемія - масове розповсюдження інфекційного захворювання людини в будь-якій місцевості, що значно перевищує звичайний рівень захворюваності (в 5-6 разів). За швидкістю наростання захворюваності розрізняють вибухоподібному епідемії і тривало перебігають епідемічні процеси з повільним (протягом багатьох років) підйомом і повільним спадом. До останніх відносять туберкульоз.

[1], [2], [3], [4], [5],

Шляхи поширення туберкульозу

Невід'ємні частини епідемічного процесу - резервуар туберкульозної інфекції, її джерело, сприйнятливе населення та шляхи передачі інфекції.

Резервуар туберкульозної інфекції становлять лиця, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, частина з яких протягом життя занедужує. Також до резервуару туберкульозу відносять деяких тварин. Резервуар складається з двох частин: потенційної (інфіковані, але не хворі люди) і активної (виявлення і невиявлені хворі на активний туберкульоз).

Джерело туберкульозу - хворі на туберкульоз люди і тварини. Виділяють мікобактерії туберкульозу в навколишнє середовище.

Сприйнятливе населення - інфіковані мікобактерія-ми туберкульозу люди, схильні до захворювання на туберкульоз.

Так як мікобактерії туберкульозу стійкі до впливу багатьох чинників зовнішнього середовища і довго зберігаються в різних субстанціях (рідкої і сухої мокроті, інших виділеннях хворих, продуктах харчування та ін.), То зараження туберкульозом відбувається різними шляхами.

• Повітряно-крапельний - основний шлях зараження. При цьому в альвеоли проникають дрібні крапельки мокротиння, що містять мікобактерії туберкульозу. Найбільш небезпечні хворі з масивним бактеріовиділенням, які навіть при звичайній розмові розсіюють інфіковані крапельки мокротиння. Поширення аерозолю також відбувається при сильному кашлі, чханні, гучному розмові. Розпорошений аерозоль (найдрібніші інфіковані крапельки мокротиння розміром до 5 мкм) зберігається в повітрі закритого приміщення до 60 хв, а потім осідає на меблі, підлогу. Стіни, одяг, білизна, харчові продукти та ін. Найкращі умови для зараження - погано провітрюваних закриті приміщення, де знаходиться кашляющий хворий.
• Зараження повітряно-пиловим шляхом відбувається при вдиханні частинок пилу з включеними в них мікобактеріями, наприклад при витрушування одягу. Білизни та постільних речей бактеріовиділювачів в приміщенні.
• Аліментарний шлях зараження можливий при вживанні в їжу заражених мікобактеріями продуктів. Серед тварин відомо більше 50 видів ссавців і стільки ж видів птахів, які схильні до захворювання на туберкульоз. Серед цих тварин в зараженні людини можуть брати участь корови і кози. При цьому зараження здійснюється при передачі мікобактерій бичачого типу через молоко і молочні продукти, набагато рідше - при вживанні в їжу м'яса або при прямому контакті з тваринами. Туберкульоз собак, кішок, овець, свиней серйозного епідеміологічного значення не має.
• Контактний шлях зараження через шкіру і слизові оболонки можна спостерігати у осіб, які безпосередньо працюють з культурою мікобактерії туберкульозу або інфекційним матеріалом (наприклад, патологоанатомів, лабораторних працівників). Цим же шляхом можуть заразитися працівники тваринництва при контакті з хворою твариною.
• Внутрішньоутробний шлях зараження (вкрай рідкісний) можливий при порушенні плацентарного бар'єру або в результаті заковтування навколоплідної рідини, що містить мікобактерії. В даний час серйозного епідеміологічного значення цей шлях передачі інфекції не має.

Зараження і захворювання на туберкульоз

Туберкульоз - інфекційне захворювання з тривалим періодом між інфікуванням (зараженням) і розвитком хвороби. Після контакту людини з бактерії-виделітелей або зараженим матеріалом виникає ймовірність інфікування здорової людини, що залежить від властивостей збудника, а також від сприйнятливості організму людини. Один бактеріовиділювач за рік може інфікувати в середньому близько 10 осіб. Імовірність інфікування збільшується в наступних ситуаціях:

• при контакті з хворим на туберкульоз при масивному бактеріовиділення;
• при тривалому контакті з бактеріовидільником (проживання в сім'ї, знаходженні в закритому закладі, професійний контакт і ін.);
• при близькому контакті з бактеріовидільником (знаходженні з хворим в одному приміщенні, в замкнутому колективі).

Після інфікування мікобактеріями можливий розвиток клінічно вираженого захворювання. Імовірність виникнення захворювання у здорової інфікованої людини протягом усього життя становить близько 10%. Розвиток туберкульозу насамперед залежить від стану імунної системи людини (ендогенні фактори), а також від повторного контакту з мікобактеріями туберкульозу (екзогенна суперінфекція). Вірогідність захворювання зростає в наступних ситуаціях:

• в перші роки після інфікування:
• в період статевого дозрівання;
• при повторному зараженні мікобактеріями туберкульозу:
• при наявності ВІЛ-інфекції (ймовірність збільшується до 8-10% на рік);
• при наявності супутніх захворювань (цукровий діабет та ін.):
• під час проведення терапії глюкокортикоїдами та імунодепресантами.

Туберкульоз - не тільки медико-біологічна, а й соціальна проблема. Велике значення в розвитку захворювання мають психологічний комфорт, соціально-політична стабільність, матеріальний рівень життя, санітарна грамотність. Загальна культура населення, житлові умови, забезпеченість кваліфікованою медичною допомогою та ін.

Роль первинної інфекції, ендогенної реактивації і екзогенної суперінфекції

Первинна туберкульозна інфекція виникає при первинному інфікуванні людини. Як правило, це викликає адекватний специфічний імунітет і не призводить до розвитку захворювання.

При екзогенної суперінфекції можливі повторне проникнення мікобактерій туберкульозу в організм і їх розмноження.

При тісному і тривалому контакті з бактеріовидільником мікобактерії туберкульозу багаторазово і в великій кількості надходять в організм. При відсутності специфічного імунітету рання масивна суперінфекція (або постійне повторне інфікування) нерідко викликає розвиток остропрогрессірующіх генералізованого туберкульозу.

Навіть при наявності специфічного імунітету, виробленого після перенесеного первинного інфікування, пізня суперинфекция також може сприяти розвитку захворювання. Крім того, екзогенна суперінфекція може призводити до загострення і прогресування процесу у хворого на туберкульоз.

Ендогенна реактивація туберкульозу виникає з зберегли активність або загострення первинних або вторинних вогнищ в органах. Можливі причини - зниження імунітету через наявність фонових або загострення супутніх захворювань. ВІЛ-інфекції, стресові ситуації, недоїдання, зміна умов життєдіяльності та ін. Ендогенна реактивація можлива в осіб наступних категорій:

• у інфікованої лиця, які ніколи раніше не мав будь-яких ознак активного туберкульозу:
• у який переніс активний туберкульоз і клінічно вилікували людини (будучи одного разу інфікованим, людина зберігає в організмі мікобактерії туберкульозу довічно, тобто біологічне лікування неможливо);
• у хворого з затихає активністю туберкульозного процесу.

Імовірність ендогенної реактивації у інфікованих осіб дозволяє туберкульозу зберігати резервуар інфекції навіть при клінічному лікуванні всіх контагіозних і неконтагіозное хворих.

Контроль над туберкульозним епідемічним процесом

Наявність хворих на туберкульоз з бактеріовиділенням (виявлених і невиявлених) дозволяє зберігати відтворення нових випадків захворювання. Навіть в разі лікування бактеріовиділювачів резервуар туберкульозної інфекції буде зберігатися, поки серед населення є значна кількість інфікованих осіб, у яких є можливість захворіти на туберкульоз за рахунок ендогенної реактивації. Тому говорити про перемогу над туберкульозом можна буде лише в тому випадку, коли виросте нове неінфікованих покоління людей. У зв'язку з цим особливо важливі оздоровлюючі профілактичні заходи серед всього населення з акцентом на групи ризику.

Мета протитуберкульозної роботи - встановлення контролю над туберкульозним епідемічним процесом, що спричинить за собою зниження істинної захворюваності. Смертності і поширеності туберкульозу. Для цього необхідно проводити комплекс заходів. Спрямованих на зменшення числа джерел інфекції, блокування шляхів передачі, зменшення резервуару і підвищення несприйнятливості населення до інфекції.

[6], [7], [8], [9], [10],

Заходи щодо зниження числа джерел туберкульозу

• Виявлення хворих на туберкульоз всіма доступними методами - за допомогою масових профілактичних оглядів населення, а також обстеження при зверненні до лікаря будь-якого фаху хворих з симптомами, підозрілими на туберкульоз. Збільшення охоплення і підвищення якості профілактичних обстежень, як правило, призводить до короткочасного збільшення показника захворюваності.
• Клінічне вилікування переважної більшості хворих на туберкульоз (вперше виявлених осіб і хворих з контингентів протитуберкульозних установ). Це можливо тільки з застосуванням комплексного підходу до лікування (контрольованої хіміотерапії, патогенетичної терапії, колапсі-терапії, за показаннями - хірургічного лікування, санаторного лікування та ін.), А також встановлення адекватного санітарно-гігієнічного режиму.

Заходи щодо запобігання шляхів передачі туберкульозу

• Госпіталізація бактеріовиділювачів в протитуберкульозний стаціонар до припинення масивного бактеріовиділення.
• Проведення заходів щодо обмеження поширення інфекції в протитуберкульозних установах (адміністративні заходи, контроль стану навколишнього середовища, застосування індивідуальних засобів захисту).
• Проведення протиепідемічних заходів (поточної і заключної дезінфекції, хіміопрофілактики контактних осіб та ін.) В осередках туберкульозної інфекції (в місцях перебування хворих, в будь-яких медичних установах, де виявлений хворий на туберкульоз, в установах протитуберкульозної служби).

Заходи щодо зниження резервуара туберкульозу і підвищення несприйнятливості населення до захворювання

Спрямовані на роботу з інфікованим і неінфікованою населенням.

• Запобігання повторних випадків захворювання на туберкульоз серед тих, що вилікувалися осіб за рахунок проведення комплексу профілактичних заходів (оздоровлюючих процедур, санаторно-курортного лікування, протирецидивних курсів терапії).
• Проведення профілактичної протитуберкульозної імунізації населення.
• Підвищення рівня життя населення, поліпшення житлово-побутових умов, підвищення санітарної грамотності, загальної культури та ін.

Показники, що характеризують епідемічний процес

Основне завдання аналізу епідемічного процесу - уточнення характеру і інтенсивності поширення туберкульозної інфекції, виявлення джерел інфекції, шляхів передачі збудника і визначення пріоритетних напрямків комплексу протиепідемічних заходів.

Аналіз епідемічної ситуації проводять за інтенсивними показниками, що описують поширення явища. Основні інтенсивні показники, що характеризують туберкульозний епідемічний процес - смертність, захворюваність, хворобливість (поширеність) і інфікованість.

Екстенсивні показники застосовують для характеристики структури досліджуваного явища (наприклад, питома вага даної клінічної форми туберкульозу серед усіх форм).

Абсолютні величини слід враховувати при плануванні обсягу протитуберкульозних заходів (навантаження на лікарів, розрахунку потреби в препаратах, планування кількості та профілю ліжок та ін.).

Показники наочності відображають зрушення в епідеміологічної ситуації. Показник вихідного (або базового) року приймають за 100%, а показники наступних років обчислюють по відношенню до них.

Важливо розуміти, що тільки взаємодія між показниками можуть з більшою часткою ймовірності характеризувати ту чи іншу епідемічну ситуацію в регіоні і бути непрямим відображенням рівня організації протитуберкульозної допомоги населенню.

Смертність від туберкульозу - статистичний показник, виражений відношенням числа померлих від туберкульозу до середньорічної чисельності населення в конкретній адміністративній території за певний період часу (наприклад, протягом звітного року).

Аналізуючи показник смертності від туберкульозу, важливо визначити питому вагу хворих, виявлених посмертно, і питома вага хворих, які померли в перший рік спостереження. Збільшення показника смертності від туберкульозу - найбільш об'єктивний критерій неблагополуччя епідемічного процесу.

Показник захворюваності на туберкульоз, або Виявлення, - це число хворих на туберкульоз, вперше виявлених і зареєстрованих в конкретної адміністративної території за певний період часу (наприклад, протягом звітного року). У показник захворюваності включають також число осіб, діагноз туберкульозу у яких встановлено посмертно.

Слід розрізняти показник захворюваності на туберкульоз і справжню захворюваність в адміністративній території.

Показник захворюваності відображає лише виявляються і враховуються офіційною реєстрацією випадки захворювання і безпосередньо залежить від наступних факторів:

• охоплення і якості проведення профілактичних оглядів населення на туберкульоз;
• організації та якості обстеження хворого при зверненні до лікаря з симптомами, підозрілими на туберкульоз;
• рівня обліку виявлених випадків;
• рівня істинної захворюваності на туберкульоз.

У практичній роботі фтизіатра-організатору охорони здоров'я доводиться оцінювати якість роботи загальної лікувальної мережі щодо виявлення хворих на туберкульоз. Якщо в адміністративній території охоплення населення профілактичними оглядами низький, можна приблизно розрахувати число недовиявленія хворих в попередньому році. Для цього необхідно знати число осіб, у яких захворювання було виявлено вкрай пізно, до яких, як правило, належать такі випадки:

• вперше виявлені хворі з фіброзно-кавернозний туберкульоз;
• особи, виявлені посмертно;
• особи, які померли від туберкульозу в перший рік після виявлення.

При розрахунку показника смертності від туберкульозу в Російській Федерації враховують також смертність від наслідків туберкульозу. Однак загальне число таких осіб невелике і істотного впливу на показник смертності не робить.

Розрахунок показника захворюваності в Російській Федерації відрізняється від розрахунку ВООЗ. ВООЗ для всіх країн розраховує показник захворюваності, що включає число вперше виявлених хворих і рецидиви туберкульозу. Європейське бюро ВООЗ включає в показник захворюваності також групу хворих з невідомим анамнезом.

Хворобливість (поширеність, контингенти хворих) - статистичний показник, що відображає відносне число хворих на активний туберкульоз (вперше виявлених, рецидивів, після дострокового припинення курсу хіміотерапії, після неефективного курсу хіміотерапії, хронічних хворих та ін.). Які перебувають на обліку в I і II ДДУ на кінець звітного року в адміністративній території.

Інфікованість населення мікобактеріями туберкульозу визначають процентним співвідношенням числа осіб з позитивною пробою Манту з 2 ТО туберкуліну (за винятком осіб з поствакцинальной алергією) до числа обстежених.

В умовах суцільної вакцинації новонароджених і ревакцинації (з огляду на труднощі при диференціальної діагностики між інфекційної і поствакцинальной алергією) використання показника інфікованості може бьп утруднено. Тому застосовують показник, що характеризує щорічний ризик інфікування - відсоток населення, що піддалося первинного зараження мико-бактеріями туберкульозу.

Для оцінки епідемічної ситуації з туберкульозу використовують також показники, що характеризують рівень організації протитуберкульозної допомоги населенню. Основні з них - охоплення населення профілактичними оглядами на туберкульоз, ефективність лікування хворих, а також показники, що характеризують ефективність профілактичних заходів в осередку інфекції.

Список перерахованих осіб і підхід до розрахунку показника не є остаточними і безперечними. Наприклад, до пізно виявленим хворим відносять також пацієнтів з цірротіческій туберкульоз. Крім того, частина хворих, які померли в перший рік спостереження і виявлених посмертно, можуть померти не від пізнього виявлення запущеного туберкульозу, а від гострого прогресування процесу. Проте, відомості про перерахованих в тексті лицях доступні, їх щорічно розраховують і моніторіруют, і їх можна отримати з затверджених форм статистичної звітності.

Фактори підвищеного ризику захворювання на туберкульоз

Феномен «вибірковості» захворювання на туберкульоз інфікованих мікобактерією туберкульозу осіб вже довгий час викликає інтерес дослідників і спонукає їх до пошуку причин, що сприяють розвитку хвороби. Ретроспективний аналіз поширення туберкульозної інфекції неминуче призводить до висновку, що найбільш «ранніми» за походженням і найбільш значущими за силою впливу є міграційні, демографічні та соціальні фактори. Підтвердженням цьому можуть служити:

• епідемічний характер поширення туберкульозу в ході розвитку урбанізаційних процесів (починаючи з доби середньовіччя в Європі);
• переважне поширення туберкульозу серед найбідніших верств міського населення, що проживає в умовах скупченості і антисанітарії;
• зростання поширеності туберкульозу в період військових дій, соціально-економічних і демографічних потрясінь.

Загальним механізмом швидкого поширення туберкульозу в цих умовах можна вважати збільшення кількості тісних контактів здорових осіб з хворими на туберкульоз (тобто з джерелами туберкульозної інфекції). Важливим фактором є і зниження загальної резистентності організму у більшості осіб, які перебувають в умовах тривалого стресу, недостатності харчування і несприятливих побутових умов. У той же час навіть у вкрай несприятливих побутових умовах і при наявності тісного контакту з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу, у певної категорії осіб захворювання на туберкульоз не розвивалося протягом тривалого часу. Це вказує на різну ступінь генетично обумовленої індивідуальної резистентності до туберкульозу. Слід визнати, що наявний на даний момент фактичний матеріал не дозволяє формувати групи ризику по захворюванню на туберкульоз на підставі вивчення генетичних характеристик різних індивідуумів.

Величезна кількість досліджень (більшість з них проведено в другій половині XX століття) присвячено аналізу ендогенних і екзогенних факторів або їх комбінацій, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз. Методика і ідеологія цих досліджень настільки несхожі, а отримані результати настільки суперечливі (а часом і діаметрально протилежні). Що в даний час з достатнім ступенем визначеності можна говорити тільки про наявність трьох основних груп факторів, що визначають підвищений ризик захворювання на туберкульоз:

• тісного контакту з хворими на туберкульоз (побутового і виробничого);
• різних захворювань і станів, що знижують резистентність організму і створюють умови для розвитку туберкульозу;
• соціально-економічних, побутових, екологічних, виробничих і інших чинників.

Зазначені фактори можуть впливати як на різні фази епідеміологічного процесу, так і на патогенез розвитку клінічних форм туберкульозу у окремого індивідуума, мікро-, макросоциума або популяції (суспільства).

Це вплив здійснюється в певній послідовності:

• зараження;
• латентна (субклінічна) інфекція;
• клінічно манифестная форма захворювання:
• лікування, смерть або хронічно поточна форма захворювання.

В основному дослідження про виділення груп ризику захворювання на туберкульоз засновували на ретроспективному вивченні випадків захворювання. Ніде не простежували ймовірність захворювання індивідуума з одним або декількома факторами ризику протягом усього життя. Недостатньо оцінена і роль тієї чи іншої групи ризику в загальній захворюваності на туберкульоз. У ряді випадків вона виявляється не настільки значною. Так, лиця з контакту з хворими на туберкульоз в 2005 р склали лише 2,8% серед усіх вперше виявлених хворих на туберкульоз. Крім того, можливі різноманітні комбінації декількох факторів ризику, що вкрай важко врахувати в статистичних дослідженнях. Одне і те ж захворювання надає різний вплив на загальну резистентність організму не тільки у різних людей, але і у одного індивідуума, в залежності від наявності та поєднання безлічі ендогенних і екзогенних факторів.

У Росії виділяють групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз на підставі медичних і соціальних характеристик, що відображено в діючих нормативних та інструктивних документах. Однак поєднання цих факторів і значимість кожного з них дуже динамічні і неоднакові навіть в умовах стабільних територіальних утворень. Якщо врахувати соціальний, етнічний і демографічний різноманіття Росії, визначення загальних характеристик «груп ризику» захворювання на туберкульоз становить серйозну наукову, організаційну та практичну проблему. Досвід роботи на окремих територіях показує, що при формуванні «груп ризику» з урахуванням регіональної специфіки можна значно підвищити результативність обстеження і ефективність профілактики туберкульозу серед даних контингентів населення. Так, проведене в Тульській області в 90-ті роки XX ст. Дослідження дозволило розробити і впровадити диференційовану схему обстеження груп населення з різним ступенем ризику захворювання на туберкульоз. В результаті стало можливим при скороченні обсягу флюорографічних обстежень до 58,7% виявити 87,9% хворих на туберкульоз. Результати інших досліджень свідчать про те. Що збільшення охоплення профілактичними оглядами груп ризику на 10% дозволяє виявити серед них в 1,6 рази більше хворих. Отже, в сучасних умовах профілактичні огляди на туберкульоз повинні бути не стільки масовими, скільки груповими і диференційованими, залежно від ризику захворювання або епідемічної небезпеки кожної групи.

Також не викликає сумнівів віднесення до групи високого ризику захворювання на туберкульоз осіб БОМЖ, іммігрантів і біженців. Отримання достовірної інформації про рівень захворюваності даних контингентів ускладнюється складністю їх обліку, реєстрації та проведення профілактичних оглядів. Тому поряд з виділенням цієї групи ризику необхідна також і розробка міжвідомчих заходів (за участю загальної лікувальної мережі. Міністерства внутрішніх справ та інших відомств) по залученню її до обстеження.

Протягом декількох десятиліть факторами підвищеного ризику захворювання на туберкульоз вважаються різні патологічні стани, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання. Структура і чисельність даних «груп ризику» в окремих регіонах можуть мати істотні відмінності, що пов'язано як з реальними регіональними особливостями, так і з якістю роботи медичних установ з виявлення осіб з різними захворюваннями, їх обстеження, лікування і диспансерного спостереження. Загальною тенденцією останніх років є значне збільшення числа осіб з ВІЛ-інфекцією; дані контінген-ти є групою найвищого ризику захворювання на туберкульоз. Методика спостереження, виявлення і профілактики туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих осіб вельми трудомістка і багато в чому відрізняється від заходів, що проводяться в інших групах ризику.

Таким чином, існує досить велика кількість чинників (соціальних, виробничих, соматичних і ін.), Несприятливий вплив яких підвищує ризик захворювання на туберкульоз як окремих індивідуумів, так і груп населення (нерідко занадто численних). Ступінь негативного впливу кожного з цих факторів різна в окремих регіонах і динамічно змінюється з плином часу. Дана обставина робить актуальним аналіз і моніторинг захворюваності на туберкульоз різних груп населення з виділенням факторів ризику, характерних для конкретного регіону в певний відрізок часу.

На даний момент Постановою Уряду Російської Федерації № 892 від 25.12.2001 «Про реалізацію Федерального закону" Про попередження поширення туберкульозу в Російській Федерації "визначено групи населення, які підлягають додатковому обстеженню і спостереженню з метою виявлення туберкульозу. До них відносяться як лиця з груп ризику по захворюванню на туберкульоз або його рецидивом, так і ті, у кого захворювання на туберкульоз може призвести до масивного контакту з інфікуванням великої групи осіб, в тому числі особливо сприйнятливі до туберкульозу (новонароджені, діти та ін.). При цьому слід врахувати, що виділення і обстеження груп ризику не означає припинення масових профілактичних оглядів населення, - інша справа, що обстеження груп ризику має бути наближеним до 100% з повним дотриманням кратності обстеження, що, на жаль. Не скрізь виконується.

В даний час також не визначене, в якій епідемічної ситуації необхідно обстежити все населення, а в якій - переважно групи ризику. У тих суб'єктах Російської Федерації, де показник захворюваності на туберкульоз протягом останніх кількох років вище 100 на 100 тис. Населення, а охоплення профілактичними оглядами населення нижче 50%, де також наростає показник смертності від туберкульозу, необхідно вирішувати питання про профілактичному обстеженні всього населення з кратністю не менше 1 разу на рік.

У більш сприятливих епідеміологічних умовах при постійному хорошому охопленні населення профілактичними оглядами, знижуються показники смертності від туберкульозу, де показник захворюваності також має тенденцію до зниження. Можливий перехід до профілактичного обстеження переважно груп ризику по захворюванню на туберкульоз.

[11], [12], [13], [14],

Всесвітня епідемія туберкульозу

Туберкульоз - саме «старе» з відомих людству інфекційних захворювань. З великою часткою ймовірності можна стверджувати. Що мікобактерії туберкульозу як біологічний вид значно старше виду Homo sapiens. Швидше за все, спочатку мікобактерії туберкульозу переважно були поширені в південній Європі, Азії і на півночі Африки.

Відкриття європейцями Америки, Австралії, просування їх в глиб Африки, розширення контактів з європейцями в Японії призвели до повсюдного поширення мікобактерій туберкульозу і, як наслідок, до масового захворювання на туберкульоз корінного населення даних територій. Ретроспективний аналіз дозволяє стверджувати, що етноси, які мали тривалий взаємодія з мікобактеріями туберкульозу, поступово збільшують у своїй популяції число осіб, стійких (або відносно стійких) до туберкульозу. Саме тому для значної частини представників європейського суперетносу, який має багатовікову історію боротьби з туберкульозом, мікобактерії туберкульозу на даний момент є слабопатогеннимі, так як хворіють не більше 10% всіх інфікованих. У той же час серед етносів, чий контакт з мікобактеріями туберкульозу почався після відносно недавньої зустрічі з європейцями, захворюваність на туберкульоз надзвичайно висока і до сих пір представляє не тільки соціальну, а й біологічну проблему. Прикладом тому може служити надзвичайно висока поширеність туберкульозу серед американських індіанців. В Латинській Америці, серед корінного населення Австралії та Океанії.

Судити про справжню поширеності туберкульозу досить складно не тільки через нерівноцінність (а часом - непорівнянності і недостовірності) статистичних даних. До сих пір в різних країнах існують різні підходи до діагностики туберкульозу та верифікації діагнозу, визначення випадку захворювання, його реєстрації і т.д. У зв'язку з вищевикладеним багато дослідників при ретроспективному аналізі динаміки епідемічної ситуації з туберкульозу віддають перевагу показнику смертності, цілком обгрунтовано підкреслюючи його інформативність і об'єктивність у порівнянні з іншими показниками.

Перші статистичні дані про смертність від туберкульозу відносять до кінця XVII в. І до першої половини XVIII ст. У той час вони стосувалися лише окремих міст Європи. Це цілком закономірно як мінімум з двох причин. По перше. Проблема масового поширення туберкульозу стала однією з пріоритетних для людства саме внаслідок розвитку міст, в яких відбувався тісний контакт (і, отже, інфікування) здорового населення з хворими на туберкульоз. По-друге, саме в містах рівень розвитку медицини дозволяв організувати подібні дослідження і документувати їх результати.

Наведені дані свідчать про те, що в XVII, XVIII і першій половині XIX ст. Туберкульоз був повсюдно і прогресивно распространявшуюся епідемію, яка забирала велика кількість людських життів. При цьому не варто забувати, що в зазначений період населення Європи жорстоко страждало і від інших інфекційних захворювань: віспи, висипного і черевного тифу, сифілісу, дифтерії, скарлатини і т.д. Тим більш значуща виглядає «внесок» туберкульозу як причини смертності населення. Так. В Лондоні в 1669 р екстенсивний показник смертності від туберкульозу становив 16%, в 1741 р - 19%, в 1799 р - 26,3%, а в 1808 р - 28%. Близьким до даних показниками була питома вага туберкульозу серед причин смерті в Плімуті (23%). А в Бреславле навіть 40%. У Відні в 1648-1669 рр. Туберкульоз був причиною смертності 31% місцевого єврейського населення.

XX ст. Характеризувався найбільш бурхливої динамікою поширеності туберкульозу. Пов'язано це з тим, що саме на рубежі XIX-XX ст. У людства вперше з'явилися «інструменти» активного впливу на туберкульоз. Відкриття Р. Кохом мікобактерії туберкульозу дозволило вивчити характеристики збудника захворювання, що було використано спочатку для розробки бактеріологічних методів діагностики і туберкулінодіагностики, а потім - для створення специфічної вакцини. Використання відкриття В.К. Рентгена і масове впровадження в практику променевих методів дослідження було другим революційним внеском в розвиток фтизіатрії. Завдяки рентгенівському методу дослідження клініцисти значно розширили своє уявлення про характер і особливості перебігу туберкульозного процесу і. Що особливо важливо, вперше отримали можливість діагностувати захворювання до початку його клінічних проявів.

Поступальний розвиток медицини, біологічних наук і ряду суміжних спеціальностей, інтеграція спеціальностей і використання досягнень науково-технічного прогресу зробили неминучим рішення проблеми, що здавалася нерозв'язною багатьом поколінням лікарів і хворих, - розробку та впровадження специфічних протитуберкульозних препаратів. Не можна недооцінювати і внесок хірургічних методів лікування, розвиток і застосування яких в XX в. Врятувало життя сотень тисяч хворих на туберкульоз. Свій внесок в боротьбу з туберкульозом внесли і епідеміологія, розробка і впровадження системи організаційних заходів, створення методики обліку, статистики, а потім - і моніторингу туберкульозу.

Наявність достатньо достовірних фактичних даних дозволяє провести ретроспективний аналіз закономірностей і динаміки епідемії туберкульозу в XX в. До початку XX в. Туберкульоз залишався широко поширеним захворюванням. У 1900 р в Парижі, наприклад, вмирали 473 людини на 100 тис. Жителів, у Відні -379, в Стокгольмі - 311 і т.д. На тлі економічного зростання до першої світової війни в окремих країнах спостерігалося зниження смертності від туберкульозу (Англія, Німеччина, Данія. Нідерланди. США) або стабілізація цього показника (Австрія, Норвегія, Фінляндія, Франція).

Економічні і соціальні потрясіння, пов'язані з першою світовою війною, викликали у всіх європейських країнах значне зростання смертності від туберкульозу. Її підйом відзначений вже до кінця першого року війни, а в подальшому цей показник мав виразну тенденцію до зростання в Англії, Австрії, Німеччини, Італії та Чехословаччини. В Австрії в 1918 р показник смертності від туберкульозу перевищив довоєнний рівень на 56%. А в Німеччині - на 62%. Випереджаючими темпами збільшувалася смертність серед населення великих міст (Лондон. Берлін. Відень). У Варшаві до 1916 смертність збільшилася майже в 3 рази.

В першу світову війну відзначалися деякі особливості перебігу туберкульозу серед різних вікових груп населення. Найменшою мірою постраждали діти раннього віку, в найбільшій - діти старшого віку і молоде населення (від 15 до 30 років). У більшості країн збереглися характерні для мирного часу відмінності показника смертності серед чоловіків і жінок. Так, вищі її цифри серед чоловіків в Англії спостерігалися протягом всієї війни. Зворотне співвідношення, яке має місце в Швейцарії і Нідерландах в мирний час, не змінилося в 1915-1917 рр. Після закінчення першої світової війни на тлі відновлення економіки і стабілізації соціальної сфери смертність від туберкульозу в тій чи іншій мірі знизилася в більшості країн Європи, в Австралії. Нової Зеландії і США.

Під час другої світової війни знову підвищилася смертність в окупованих німецькою армією країнах, в самій Німеччині та Японії. Смертність від туберкульозу в багатьох країнах і в великих містах неухильно збільшувалася у міру продовження військових дій. У 1941-1945 рр. Вона перевершувала довоєнний рівень серед жителів Амстердама. Брюсселя, Відня. Рима, Будапешта в 2-2,5 рази, а в Берліні та Варшаві - в 3-4 рази.

При цьому слід врахувати, що наведені дані стосувалися тільки цивільного населення; вони не включали величезної кількості померлих від туберкульозу в армії, полоні та концентраційних таборах. Між тим. Серед військовополонених, звільнених з концентраційних таборів і спрямованих до Швеції, налічувалося від 40 до 50% хворих на туберкульоз. У той же час в більшості країн, які не брали участі у другій світовій війні (наприклад, в Швеції і Швейцарії), показник смертності продовжував знижуватися. Стабільним був цей показник в Канаді і США, які не брали активної участі в бойових діях. Таким чином, санітарні наслідки другої світової війни щодо туберкульозу були неоднакові в різних країнах. Значною мірою це залежало від ступеня руйнування матеріально-технічної бази і господарських зв'язків, скупченості більшості населення, високої інтенсивності і часткової некерованості міграційних процесів, масових порушень санітарних норм, дезорганізації медико-санітарної служби і протитуберкульозної допомоги населенню.

У всі часи про справжню поширеності туберкульозу було говорити досить складно через нерівноцінність статистичних відомостей, що надходять з різних країн. Однак в кінці XX ст. Робота, що проводиться ВООЗ і органами охорони здоров'я різних країн, дала можливість скласти загальне уявлення про основні епідеміологічних показниках по туберкульозу в різних регіонах нашої планети. З 1997 р випускається щорічний звіт ВООЗ про ситуацію з туберкульозу в світі. У 2003 р в звіті були представлені відомості про 210 країнах.

В даний час слід визнати, що туберкульоз поширений у всіх країнах світу. Найбільш високу захворюваність на туберкульоз виявляють у Африці, особливо в країнах з високим поширенням ВІЛ-інфекції. На її частку припадає близько 1/4 всіх вперше виявлених хворих на туберкульоз. Половина всіх вперше виявлених хворих в світі припадає на 6 азіатських країн: Індію. Китай. Бангладеш, Індонезії. Пакистан. Філіппіни.

Слід сказати, що якщо в 1970 р показник захворюваності на туберкульоз в світі був близько 70 на 100 тис .. То на початку XXI ст. Він досягає рівня 130 на 100 тис.

На думку ВООЗ, нинішній підйом показника захворюваності обумовлений в першу чергу швидким поширенням невиявленої ВІЛ-інфекції на африканському континенті, що призвело до різкого збільшення захворюваності на туберкульоз.

У 90-х роках XX ст. Був зареєстрований максимальний показник смертності від туберкульозу в світі. У 1995 р, за даними ВООЗ. Щорічно від туберкульозу вмирали 3 млн хворих. У 2003 р померли 1,7 млн чоловік. За період 2002-2003 рр. Показник смертності серед усіх хворих на туберкульоз знизився на 2,3%, а серед ВІЛ-негативних хворих на туберкульоз - на 3.5%, проте в даний час кожен день у всьому світі гинуть близько 5000 хворих. Близько 98% смертей припадає на молоде, працездатне населення. В Африці туберкульоз є основною причиною смерті молодих жінок.

У 2003 р в світі було виявлено 8.8 млн хворих на туберкульоз, з них у 3,9 млн визначалося бактеріовиділення по мікроскопії мокротиння. Всього було 15,4 млн хворих на туберкульоз, з яких 6,9 млн були бактеріовиділювачів по мікроскопії мазка мокротиння. За даними ВООЗ, в даний час темп приросту показника захворюваності в світі щорічно збільшується на 1%, в основному за рахунок зростання захворюваності в Африці. Серед населення Африки з високим рівнем поширення ВІЛ-інфекції захворюваність на туберкульоз досягає 400 на 100 тис.

Показник захворюваності дуже різко варіює в різних країнах і регіонах. Він багато в чому залежить від соціально-економічного розвитку, рівня організації медичної допомоги та, як наслідок цього, методів виявлення хворих, якості огляду населення із застосуванням цих методів, повноти реєстрації. Так наприклад. Виявлення хворих в США в основному виробляється за рахунок туберкулінодіагностики осіб, що були в контакті з хворим на туберкульоз. У тому випадку, коли відомо, що лице з контакту раніше боліло туберкульоз, застосовуються променеві методи діагностики, а при наявності мокротиння - її дослідження різними методами. У Росії і ряді колишніх країн СРСР виявлення хворих на туберкульоз легень засноване на масових флюорографічних обстеженнях дорослого населення, туберку-лінодіагностіке у дітей і підлітків, мікроскопічному дослідженні мокротиння у кашляють. В Індії, африканських країнах і ряді інших держав, де відсутня розвинена система медичної допомоги населенню, виявлення туберкульозу проводять в основному за рахунок мікроскопічного дослідження мокротиння у кашляють хворих. На жаль, фахівці ВООЗ в щорічних звітах не дають аналізу показника захворюваності в регіонах і країнах світу в розрізі методів виявлення і наявності або відсутності скринінгу населення. Тому інформацію, представлену в щорічних звітах, не можна вважати абсолютно достовірною. Проте ВООЗ розділила земну кулю на шість регіонів з різними показниками захворюваності (американські континенти, Європа, Східне Середземномор'я, Західна частина Тихого океану. Південно-Східна Азія та Африка).

Але навіть в одному регіоні в різних країнах ці показники значно розрізняються. Якщо середня захворюваність в Північній і Південній Америці склала 27 на 100 тис. Населення, то її розкид на Американському континенті коливався від 5 до 135. Так. Наприклад, в 2002 р в США і Канаді захворюваність становила 5 на 100 тис. Населення, на Кубі - 8, в Мексиці - 17, в Чилі - 35, в Панамі - 37, в Аргентині - 54, на Гаїті - 98, в Перу - 135.

У країнах Центральної Європи показники захворюваності також був різними: на Кіпрі, в Ісландії - 3 на 100 тис., В Швеції - 4, на Мальті - 6, в Італії - 7, в Німеччині та Ізраїлі - 8, в Австрії - 11, в Бельгії - 12, в Англін -14, в Португалії - 44. У країнах Східної Європи захворюваність на туберкульоз була трохи вищою: в Туреччині і Польщі - 26, в Угорщині - 27, в Боснії і Герцеговині - 41, в Болгарії - 42, в Естонії - 46, у Вірменії - 47, в Білорусі -52, в Азербайджані - 62, в Таджикистані - 65, в Литві - 70, в Туркменістані і Латвії - 77, в Узбекистані - 80, в Україні - 82, в Грузії - 87, в Молдові - 88, в Киргизстані -131, в Румунії -133, в Казахстані -178. Всього в країнах Західної та Східної Європи середній показник захворюваності склав 43 на 100 тис.

При цьому все, за даними ВООЗ. В країнах Європейського регіону в 2002 р зареєстровано 373497 вперше виявлених хворих на туберкульоз, з рецидивами туберкульозу та інших хворих. Європейським бюро ВООЗ були виділені 18 країн з відносно високими для Європейського регіону показниками захворюваності, на частку яких припадає 295 240 хворих. Це країни колишнього СРСР, а також Румунія і Туреччина, які Європейським бюро ВООЗ були оголошені пріоритетними для протитуберкульозної роботи в плані «Зупинити туберкульоз в Європейському регіоні» на 2007-2015 рр.

У країнах Східного Середземномор'я захворюваність в середньому становить 37 на 100 тис Найбільший він у Джібуті з населенням 693 тис. Чоловік - 461 на 100 тис .. Найменший - в Об'єднаних Арабських Еміратах - 3 на 100 тис. У Йорданії він дорівнює 6 на 100 тис. , в Єгипті - 16, в Ірані - 17, в Пакистані - 35, в Іраку - 49, в Афганістані - 60, в Судані - 75.

У країнах Західної частини Тихого океану середній показник захворюваності становить 47 на 100 тис. Населення, в Австралії - 5 на 100 тис., В Новій Зеландії - 9, в Китаї - 36, в Малайзії - 60, у В'єтнамі - 119, в Монголії - 150, на Філіппінах - 151, в Камбоджі - 178.

У країнах Південно-Східної Азії середній показник захворюваності становить 94 на 100 тис. При цьому найбільша захворюваність 374 на 100 тис. Зареєстрована в невеликій країні Східний Тимор з населенням 739 тис. Чоловік, найменша - 40 на 100 тис. - на Мальдівах. В Індії захворюваність близько 101 на 100 тис. У Шрі-Ланка показник захворюваності - 47 на 100 тис., В Бангладеш - 57, в Індонезії -71, в Таїланді - 80, в Непалі - 123, в Республіці Корея - 178.

Офіційні показники захворюваності в 2002 р в деяких країнах Африканського континенту: Намібія - 647 на 100 тис., Свазіленд - 631, ПАР -481, Зімбабве - 461, Кенія - 254, Ефіопія - 160, Нігерія - 32.

У 2002 р, середній показник захворюваності в Африці, за даними ВООЗ, склав 148 на 100 тис. За останні півтора десятиліття число вперше виявлених хворих в Африці збільшилася в 4 рази. Щорічна смертність від туберкульозу становить понад 500 тис. Чоловік. Розвивається епідемія туберкульозу на континенті змусила міністерства охорони здоров'я країн Африки оголосити в 2005 р надзвичайну ситуацію з туберкульозу в цьому регіоні.

Найбільше число хворих на туберкульоз в абсолютних цифрах щорічно виявляють в двох країнах - Індії (понад 1 млн) і Китаї (більш 1,3 млн).

Серед регіонів світу найбільше число хворих у 2002 р виявлено в Південно-Східній Азії (1487 985 чоловік), Африці (992 054 людини) і Західної частини Тихого океану (806112 чоловік). Для порівняння, всього в Центральній і Східній Європі виявлено 373 497 осіб, в Північній і Південній Америці - 233 648 осіб, в країнах Східного Середземномор'я - 188 458 осіб.

Найбільша захворюваність зареєстрована в наступних станах: Намібії. Свазіленді, ПАР, Зімбабве. Джібуті. Східному Тиморі, Кенії. Найменша (до 4 на 100 тис. Населення включно) - в Гренаді, Барбадосі, на Кіпрі, в Ісландії, на Ямайці, в Домініці. Пуерто-Ріко, Об'єднаних Арабських Еміратах. «Нульова» захворюваність на туберкульоз зареєстрована в Монако (населення 34 тис. Чоловік).

З урахуванням того, що за рекомендаціями ВООЗ туберкульоз в більшості країнах світу (за винятком США. Росії і колишніх країн СРСР) діагностують в основному за допомогою простої бактеріоскопії мокротиння, наведені показники захворюваності слід вважати заниженими - справжня захворюваність у багатьох країнах світу, безсумнівно, вище .

Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю збудника виявлено у всіх 109 країнах, де веде облік ВООЗ або її партнери. Щорічно в світі виявляють близько 450 тис. Таких нових хворих. В останні роки стали діагностувати так звану «суперлекарственную стійкість», або XDR. Вона характеризується стійкістю до HR, а також до фторхінолонів і одному з препаратів 2-го ряду для внутрішньом'язового введення (канаміцин / амикацин / капреоміцин). У США XDR становить 4% від усіх хворих на туберкульоз із множинною лікарською стійкістю. В Латвії - 19%, Південній Кореї - 15%.

В кінці XX в. Людство виявило нове небезпечне захворювання - ВІЛ-інфекцію. При поширенні ВІЛ-інфекції серед популяції людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, виникає значний ризик переходу так званої латентної туберкульозної інфекції в активну форму туберкульозу. В даний час туберкульоз став основною причиною смерті людей з ВІЛ-інфекцією.

У 2003 р в світі було виявлено 674 тис. Хворих з поєднанням туберкульозу і ВІЛ-інфекції. У той же рік померло 229 тис. Таких хворих. В даний час зростання захворюваності на туберкульоз в світі відбувається в основному за рахунок африканських країн з високим розповсюдженням ВІЛ-інфекції.

Незважаючи на зростання захворюваності в світі, показники поширеності та смертності від туберкульозу дещо знизилися. Це обумовлено введенням в ряді країн світу, де раніше належним чином не надавалася допомога хворим, контрольованої хіміотерапії хворих, а також отриманням більш уніфікованих цифр з більшого числа країн, які представляють звіти у ВООЗ.

Поширеність туберкульозу в 1990 р в світі становила приблизно 309 на 100 тис. Населення, в 2003 р - 245 на 100 тис. Населення. За період з 2002 по 2003 р темп зниження поширеності туберкульозу склав 5%. Інфіковані мікобактеріями туберкульозу на земній кулі близько 2 млрд людей, в основному за рахунок поширеності інфікованості в країнах так званого «третього світу». Інфіковане населення становить пасивний резервуар туберкульозної інфекції.