Епілепсія та епілептичні напади - Симптоми

Епілептичний напад – це раптовий, стереотипний епізод, що характеризується змінами рухової активності, сенсорних функцій, поведінки або свідомості та пов'язаний з аномальним електричним розрядом нейронів у мозку. Епілепсія – це стан, що характеризується повторюваними спонтанними нападами. Таким чином, епілептичний напад – це одиничний епізод, тоді як епілепсія – це захворювання. Одиничний напад не дозволяє поставити діагноз епілепсії, як і серія нападів, якщо вони викликані провокуючими факторами, такими як абстиненція алкоголю або пухлина мозку. Діагноз епілепсії вимагає, щоб напади були спонтанними та повторюваними.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми епілептичних нападів

Симптоми епілептичних нападів залежать від кількох факторів, найважливішим з яких є локалізація ділянки в мозку, де відбувається патологічний електричний розряд. Коркова зона, що контролює рух і чутливість, має форму смужки та розташована вздовж межі лобової та тім'яної часток. Частина, що контролює рух, розташована рострально (в проекції лобової кори), а частина, що забезпечує сприйняття соматосенсорної аферентації, - більш каудально (в проекції тім'яної частки). Якщо рухатися від верхньої частини цієї ділянки латерально та вниз, то зони, що представляють тулуб, проксимальну частину рук, кисті, пальці, обличчя та губи, розташовані послідовно. Зона, що представляє язик, розташована в цій моторно-сенсорній смузі більш латерально та нижче інших. Епілептичне збудження під час нападу може поширюватися вздовж цієї зони, послідовно активуючи кожну з груп м'язів протягом кількох секунд або хвилин (джексонівський марш). Моторна мовленнєва зона Брока зазвичай розташована в лівій лобовій частці попереду моторної смужки, а зона розуміння мовлення Верніке — у тім'яно-скроневій області. Зорове сприйняття забезпечується задніми полюсами потиличних долей. Фокальна епілептична активність у цих областях викликає розлад відповідної функції або спотворення відповідного аспекту сприйняття.

Глибокі скроневі частки – це ділянка мозку, яка особливо важлива для розвитку епілептичних нападів. Скроневі частки включають мигдалину та гіпокамп – найбільш епілептогенні структури мозку, які найбільше задіяні в патогенезі епілепсії у дорослих. З цієї причини мигдалина та гіпокамп, що беруть участь у регуляції емоцій та процесів пам'яті, є важливими мішенями в хірургічному лікуванні епілепсії.

Якщо патологічний електричний розряд виникає у лобовій корі, у пацієнта виникає руховий напад, якщо в сенсорній корі – патологічне сенсорне сприйняття, якщо в зоровій корі – спалахи світла та елементарні зорові відчуття. Напади, що генеруються в глибоких структурах скроневої частки, проявляються припиненням активності, мнемонічних процесів, свідомості та появою автоматизмів. Якщо епілептична активність поширюється на всі відділи мозку, виникає типовий генералізований тоніко-клонічний напад із втратою свідомості, тонічним напруженням тулуба та посмикуванням у кінцівках.

Епілептичні напади спричинені електрохімічною аномалією в мозку. Оскільки нейрони або активують, або пригнічують сусідні клітини, більшість епілептичних синдромів спричинені дисбалансом між цими двома діями. Хоча практично всі нейромедіатори та нейромодулятори в мозку, ймовірно, беруть участь у патогенезі епілепсії, глутамат та ГАМК відіграють особливо важливу роль, оскільки перший є основним збуджуючим медіатором, а другий – основним гальмівним медіатором у мозку. Механізм дії деяких протиепілептичних препаратів пов'язаний з блокадою глутаматергічної збуджувальної передачі. Хоча пригнічення глутаматергічної передачі призводить до усунення нападів, воно також може викликати ряд небажаних побічних ефектів, які обмежують використання цих препаратів. ГАМК, яка є найпотужнішим гальмівним медіатором, також може бути мішенню для протиепілептичних препаратів, і ряд препаратів з подібною дією схвалені для використання при епілепсії.

Вже тривалий час точаться жваві дискусії щодо того, чи є епілептичні напади результатом дисфункції всієї центральної нервової системи, чи лише обмеженої групи нейронів. Однак більш переконливими є дані, що вказують на системний характер розладу. У патогенезі нападів задіяні анатомічні, фізіологічні та нейрохімічні ресурси мозку, які забезпечують поширення надмірного гіперсинхронного нейронного розряду з епілептичного вогнища, де під час внутрішньоклітинного запису виявляється пароксизмальний деполяризаційний зсув (ПДС).

Гальмівні впливи в мозку мають вибіркову чутливість до певних факторів. Гальмівне коло - це полісинаптична структура, утворена взаємопов'язаними інтернейронами, використовує ГАМК або інші гальмівні нейромедіатори. Ці шляхи більш чутливі до патологічних ефектів (таких як гіпоксія, гіпоглікемія або механічна травма), ніж збуджувальні моносинаптичні шляхи. Якщо збуджувальні синапси функціонують нормально, а гальмівні - ні, виникає судома. Якщо пошкодження достатньо серйозне і збуджувальні системи уражаються разом з гальмівними, судоми припиняються, після чого настає кома або смерть.

Нейрональне гальмування в мозку — це не окремий процес, а скоріше ієрархія процесів. Гальмівний постсинаптичний потенціал (ППСП), що генерується ГАМК-рецептором, є його найважливішою частиною. Як уже згадувалося, цей рецептор має селективну чутливість до пошкоджень та до антагоністів ГАМК-рецепторів, таких як пеніцилін, пікротоксин або бікукулін. Деякі нейрони також мають ГАМК-рецептори, агоністом яких є антиспастичний препарат баклофен. Хоча було розроблено кілька антагоністів ГАМК-рецепторів, жоден з них не використовується в клінічній практиці. ГАМК-рецептори, здається, особливо важливі для генерації хвилі, однієї з ЕЕГ-особливостей епілепсії з абсансом спайк-хвилі. Третій рівень гальмування утворюється кальцій-залежними калієвими каналами, які опосередковують пост-спалахову гіперполяризацію. Збільшення внутрішньоклітинного кальцію активує калієві канали, які вивільняють калій з клітини, що призводить до гіперполяризації, яка триває від 200 до 500 мс. Четвертий рівень гальмування забезпечується активацією метаболічних насосів, які використовують АТФ як джерело енергії. Ці насоси обмінюють три внутрішньоклітинні іони натрію на два позаклітинні іони калію, що збільшує негативний внутрішньоклітинний заряд. Хоча такі насоси активуються інтенсивним нейрональним розрядом і служать для відновлення іонного балансу, характерного для рівноважного стану, вони можуть призвести до тривалої гіперполяризації клітини, що зберігається протягом багатьох хвилин. Існування цієї ієрархії є важливим, оскільки порушення одного з цих гальмівних процесів не усуває інших механізмів, які можуть взяти на себе захист мозку від надмірного збудження.

Абсанси (petit mal) є винятком із правила, що судоми виникають внаслідок ослаблення гальмівних впливів, оскільки вони, ймовірно, є наслідком посилення або гіперсинхронізованого гальмування. Саме тому абсанси характеризуються відсутністю поведінкової активності, а не мимовільними, надмірними або автоматизованими діями, що спостерігаються при інших типах судом.

Під час абсансу електроенцефалограма реєструє повторюваний патерн спайків і хвиль. Для підтримки цього патерну необхідні три сили: збуджуючий стимул, який генерує спайк; гальмівний стимул, який генерує хвилю; і пейсмекер, який підтримує ритм. Припускається, що спайк зумовлений глутамат-опосередкованим ВПСП (збуджуючим постсинаптичним потенціалом), хвиля - ГАМК-опосередкованим ВПСП, а ритм - змінами активності кальцієвих каналів у деяких ядрах таламуса. Ці ідеї забезпечують основу для пошуку нових підходів до лікування абсансів.

Немає простого пояснення, чому більшість нападів припиняються спонтанно, оскільки здатність нейронів до збудження зберігається після закінчення нападу. Розвиток особливого пост-нападного стану, який зумовлює припинення нападу, може бути зумовлений кількома факторами, включаючи нейрональну гіперполяризацію, ймовірно, пов'язану з функціонуванням метаболічних насосів та зниженням церебральної перфузії, що призводить до зниження активності нейронних ланцюгів. Надмірне вивільнення нейромедіаторів та нейромодуляторів внаслідок розрядів нападів також може сприяти розвитку пост-нападного стану. Наприклад, вважається, що ендогенні опіоїдні пептиди, що вивільняються під час нападів, пригнічують функцію мозку після пароксизму, оскільки антагоніст опіоїдних рецепторів налоксон має збуджуючий ефект у щурів, які перебувають у ступорі після електрошокового нападу. Крім того, аденозин, що вивільняється під час нападу, активуючи аденозинові рецептори А1, може частково блокувати подальшу збуджуючу синаптичну передачу. Оксид азоту, вторинний месенджер, який впливає на стан кровоносних судин та нейронів у мозку, також може відігравати певну роль у розвитку пост-нападного стану.

Фізіологічні механізми, що відповідають за розвиток постіктального стану, мають вирішальне значення для припинення епілептичного нападу, але водночас вони можуть бути й причиною постіктальних розладів, які у деяких пацієнтів порушують життєдіяльність більшою мірою, ніж самі напади. У зв'язку з цим важливою є розробка методів лікування, спрямованих на скорочення тривалості постіктального стану.

Оскільки епілепсія характеризується рецидивуючими нападами, повне пояснення механізмів цього розладу повинно враховувати хронічні зміни в мозку, що лежать в основі цих нападів. Рецидивуючі напади можуть бути спричинені широким спектром уражень мозку, включаючи перинатальну гіпоксію, черепно-мозкову травму, внутрішньомозковий крововилив та ішемічні інсульти. Напади часто виникають не одразу, а через тижні, місяці або роки після травми мозку. Кілька досліджень вивчали зміни в мозку після травми, які призводять до розвитку хронічної гіперзбудливості структур мозку. Корисною моделлю для вивчення цього процесу був гіпокамп, який був хімічно оброблений каїновою кислотою (відносно селективним нейротоксином) або надмірною електричною стимуляцією, що викликає вибіркову втрату деяких нейронів. Загибель клітин призводить до проростання аксонів інших нейронів, які контактують з деаферентованими клітинами. Подібний процес відбувається в рухових одиницях і призводить до фасцикуляцій. З цієї точки зору, деякі напади можна розглядати як своєрідні «фасцикуляції мозку», спричинені нейрональною реорганізацією. Мета такої реорганізації, звичайно, не у тому, щоб викликати напад, а у відновленні цілісності нейронних ланцюгів. Ціною, яку за це доводиться платити, є підвищена збудливість нейронів.

Відомо, що епілептичні напади виникають не лише в одній ділянці мозку, а радше в колах, утворених взаємодіючими нейронами, які поводяться як аномальні мережі. Видалення певної ділянки мозку, однак, може зупинити деякі типи нападів. Механізм терапевтичного ефекту такої операції можна порівняти з перерізанням телефонного кабелю, перериваючи телефонну розмову навіть тоді, коли співрозмовники знаходяться на великій відстані один від одного.

Певні ділянки мозку, здається, відіграють особливу роль у виникненні епілептичних нападів. Неспецифічні ядра таламуса, зокрема ретикулярне ядро таламуса, є ключовими для генерації абсансів пік-хвиль, а гіпокамп і мигдалина, розташовані в медіальних скроневих частках, важливі для генерації складних парціальних нападів. Відомо, що препіріформна кора відповідає за напади скроневої частки у щурів, котів і приматів. У щурів ретикулярна частина чорної субстанції сприяє поширенню та генералізації епілептичної активності. У людей кора головного мозку є найважливішою структурою, що генерує епілептичні напади. Вогнищеві напади зазвичай виникають внаслідок пошкодження або дисфункції неокортексу або давньої та старої кори (архікортексу та палеокортексу) в медіальних скроневих частках. Хоча первинні прояви нападів пов'язані з неокортексом, підкіркові системи також беруть участь у патогенезі нападів, хоча структури та шляхи, що беруть участь у розвитку нападів, точно не відомі.

Фундаментальні дослідження змінюють традиційні уявлення про механізми розвитку епілепсії, особливо фокальних нападів. Однак багато питань залишаються без відповіді, зокрема: які системи беруть участь у механізмі розвитку генералізованих нападів, як починаються та закінчуються напади, які процеси призводять до формування епілептичного вогнища після пошкодження мозку, яку роль відіграє спадкова схильність до розвитку нападів, що пояснює зв'язок деяких форм епілепсії з певними фазами розвитку мозку, чому аномальна електрична збудливість проявляється при різних типах нападів.

Класифікація епілептичних нападів

Оскільки судоми класифікуються переважно на основі термінологічної угоди, розробленої комітетом експертів, а не на основі будь-яких фундаментальних принципів, схема класифікації, безсумнівно, змінюватиметься зі збільшенням знань про епілепсію.

Епілептичні напади поділяються на дві широкі категорії: парціальні (фокальні) та генералізовані. Парціальні епілептичні напади генеруються в обмеженій ділянці мозку, що призводить до вогнищевих симптомів, таких як посмикування кінцівок або обличчя, сенсорні порушення і навіть зміни пам'яті (як при нападах скроневої частки). Генералізовані напади виникають в результаті ураження всього мозку. Хоча деякі експерти вважають, що ці напади генеруються в глибоких структурах мозку, широко проектуються на поверхню кори, і виникають майже одночасно в результаті порушення функції різних частин мозку, справжні механізми розвитку генералізованих нападів залишаються невідомими.

Парціальні епілептичні напади поділяються на прості парціальні (без втрати свідомості або пам'яті) та складні парціальні (з втратою свідомості або пам'яті). Прості парціальні епілептичні напади можуть проявлятися посмикуваннями, патологічними відчуттями, ураженням зорових образів, звуків, запахів та спотворенням сприйняття. Якщо епілептична активність поширюється на вегетативні структури, виникає відчуття приливу або нудоти. При всіх типах простих парціальних нападів пацієнт залишається при свідомості та пам'ятає все, що з ним відбувається. Якщо пацієнт відчуває сплутаність свідомості або не може згадати, що з ним відбувалося під час нападу, то напад визначається як складний парціальний.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Міжнародна класифікація епілептичних нападів (спрощена версія)

Парціальні епілептичні напади (генеруються в обмеженій ділянці мозку)

• Простий (без порушення свідомості чи пам'яті):
  • сенсорний
  • двигун
  • сенсомоторний
  • психічні (патологічні ідеї або змінене сприйняття)
  • вегетативні (відчуття жару, нудота, запаморочення тощо)
• Складний (з порушенням свідомості або пам'яті)
  • з аурою (провісники) або без аури
  • з автоматизмами чи без них
• Вторинно генералізований

Генералізовані епілептичні напади (генеровані великою ділянкою мозку)

• Прогули (маленькі прогули)
• Тоніко-клонічний (гранд-мол)
• Атонічні (падіння судом)
• Міоклонічний

Некласифіковані епілептичні напади

Складні парціальні напади раніше класифікували як психомоторні, скроневі або лімбічні. Складні парціальні напади можуть починатися з аури, передвісника нападу, який часто включає відчуття «дежавю», нудоту, тепло, повзання мурашок або спотворене сприйняття. Однак приблизно половина пацієнтів зі складними парціальними нападами не пам’ятає ауру. Під час складного парціального нападу пацієнти часто виконують автоматизовані дії – намацують, облизують губи, знімають одяг, безцільно блукають, повторюють безглузді фрази. Такі безглузді дії називаються автоматизмами – вони спостерігаються у 75% пацієнтів зі складними парціальними нападами.

Генералізовані напади поділяються на кілька категорій. Абсанси, які раніше називали petit mal, зазвичай починаються в дитинстві. Це короткі епізоди втрати свідомості, що супроводжуються фіксованим поглядом, посмикуванням повік або кивком голови. Абсанси буває важко відрізнити від складних парціальних нападів, які також включають фіксований погляд, але абсанси зазвичай тривають коротше, ніж складні парціальні напади, і характеризуються швидшим відновленням свідомості. ЕЕГ (див. нижче) корисна для диференціальної діагностики цих типів нападів.

Генералізовані тоніко-клонічні епілептичні напади, які раніше називали grand mal, починаються з раптової втрати свідомості та тонічного напруження тулуба та кінцівок, після чого виникають ритмічні клонічні посмикування кінцівок. Пацієнт кричить, що викликається скороченням дихальних м'язів із зімкнутими голосовими зв'язками. Напад (іктус) зазвичай триває від 1 до 3 хвилин, після чого настає постіктальний (постіктальний) стан, що характеризується млявістю, сонливістю, сплутаністю свідомості, який може тривати годинами. Постіктальний період може виникнути після будь-якого нападу.

Епілептична активність може починатися в певній ділянці та поширюватися на весь мозок, спричиняючи генералізований тоніко-клонічний напад. Важливо розрізняти справжні (первинно генералізовані) гранд мал напади та парціальні напади з вторинною генералізацією, оскільки ці два типи нападів можуть вимагати різних протиепілептичних препаратів. Крім того, вторинно генералізовані тоніко-клонічні напади піддаються хірургічному лікуванню, тоді як первинно генералізовані тоніко-клонічні напади – ні, оскільки немає очевидного джерела (епілептичного вогнища), яке можна видалити.

Атонічні напади зазвичай виникають після пошкодження мозку. Під час атонічного нападу м’язовий тонус раптово знижується, і пацієнт може впасти на землю. У деяких випадках пацієнти змушені носити шолом, щоб запобігти серйозним травмам голови.

Міоклонічний напад характеризується коротким, швидким посмикуванням або серією посмикувань, зазвичай менш скоординованих та організованих, ніж при генералізованому тоніко-клонічному нападі.

Епілептичний статус – це напад або серія нападів, що триває більше 30 хвилин без перерви на відновлення свідомості чи інших функцій. Епілептичний статус є невідкладним станом, оскільки він може призвести до пошкодження нейронів та соматичних ускладнень. Існує кілька типів епілептичного статусу, що відповідають різним типам епілептичних нападів. Статус простих парціальних нападів відомий як epilepsia partialis continua. Статус складних парціальних нападів та абсансів позначається кількома термінами, включаючи несудомний статус, спайк-хвильовий ступор, абсансний статус та епілептичний сутінковий стан. Рекомендації щодо діагностики та лікування епілептичного статусу були розроблені Робочою групою з епілептичного статусу.

У людини може бути кілька типів нападів, і один тип може переходити в інший, коли електрична активність поширюється по мозку. Як правило, простий парціальний напад перетворюється на складний парціальний напад, який, у свою чергу, перетворюється на вторинно генералізований тоніко-клонічний напад. У деяких випадках протиепілептичні препарати посилюють здатність мозку обмежувати поширення епілептичної активності.

У дорослих найчастіше зустрічаються складні парціальні напади (більше 40% випадків). Прості парціальні напади виявляються у 20% випадків, первинно генералізовані тоніко-клонічні напади – у 20% випадків, абсанси – у 10% випадків, інші види нападів – у 10% випадків. У дітей абсанси зустрічаються набагато частіше, ніж у дорослих.

Класифікація епілептичних синдромів

Класифікація епілептичних нападів не містить інформації про стан пацієнта, причини, тяжкість чи прогноз захворювання. Це вимагає додаткової схеми класифікації, яка дозволяє класифікувати епілептичні синдроми. Це більш повна класифікація, яка включає не лише опис типу нападу, але й інформацію про інші клінічні особливості захворювання. Деякі з цих епілептичних синдромів описані нижче.

Інфантильні спазми / синдром Веста

Інфантильні спазми виникають у дітей віком від 3 місяців до 3 років і характеризуються раптовими згинальними спазмами та високим ризиком розумової відсталості. Під час згинальних спазмів дитина раптово випрямляє кінцівки, нахиляється вперед і кричить. Епізод триває кілька секунд, але може повторюватися кілька разів на годину. ЕЕГ виявляє гіпсаритмію з піками високої амплітуди та дезорганізованою фоновою активністю високої амплітуди. Раннє активне лікування може знизити ризик постійної розумової відсталості. Хоча вальпроєва кислота та бензодіазепіни вважаються препаратами вибору, їхня ефективність низька. З нових препаратів найперспективніші результати отримані з вігабатрином та фелбаматом, а також ламотриджином та топіраматом.

Синдром Леннокса-Гасто

Синдром Леннокса-Гасто є відносно рідкісним станом (за винятком епілептологічних центрів, де він становить значну частину пацієнтів з резистентними до лікування судомами). Він характеризується такими ознаками:

1. поліморфні судоми, зазвичай включаючи атонічні та тонічні судоми;
2. змінна розумова відсталість;
3. Зміни ЕЕГ, включаючи повільну спайко-хвильову активність.

Хоча синдром зазвичай починається в дитинстві, він також може вражати дорослих. Синдром Леннокса-Гасто дуже важко лікувати, і лише 10-20% пацієнтів успішно лікуються. Оскільки напади майже завжди багатофокальні, хірургічне втручання малоефективне, хоча колотомія може зменшити раптовість нападів і запобігти травмам. Хоча вальпроєва кислота, бензодіазепіни, ламотриджин, вігабатрин, топірамат і фелбамат можуть бути корисними, результати лікування часто бувають незадовільними.

Фебрильні епілептичні напади

Фебрильні судоми провокуються лихоманкою та зазвичай виникають у дітей віком від 6 місяців до 5 років з тоніко-клонічними судомами. Фебрильні судоми слід відрізняти від судом, спричинених більш серйозними захворюваннями, такими як менінгіт. Фебрильні судоми часто дуже лякають батьків, але зазвичай є доброякісними. Хоча вони вважаються фактором ризику розвитку складних парціальних судом у майбутньому, немає переконливих доказів того, що запобігання фебрильним судомам знижує цей ризик. Більшість дітей з фебрильними судомами згодом не розвивають епілепсію. Це ставить під сумнів корисність протиепілептичних препаратів, які можуть негативно впливати на навчання та особистість. Фенобарбітал зазвичай використовується для запобігання фебрильним судомам. Однак він ефективний лише за умови щоденного прийому, оскільки судоми зазвичай виникають одразу після підвищення температури тіла. Тривале щоденне застосування фенобарбіталу призводить до гіперактивності, проблем з поведінкою та проблем з навчанням у значного відсотка дітей. Багато дитячих неврологів вважають, що лікування фебрильних судом є більш шкідливим, ніж лікування епізодичних судом, які можуть ніколи не повторитися, і радять утриматися від лікування. Кілька випробувань інших протиепілептичних препаратів при фебрильних судомах не дали обнадійливих результатів. Таким чином, питання лікування фебрильних судом залишається дискусійним.

Доброякісна епілепсія дитячого віку з центральними скроневими піками

Доброякісна епілепсія дитячого віку з центрально-скроневими піками (доброякісна роландична епілепсія) – генетично обумовлене захворювання, яке зазвичай проявляється в дитячому або підлітковому віці (від 6 до 21 року). Роландична – це область мозку, розташована перед межею лобової та тім'яної часток. Судоми, що генеруються в цій зоні, проявляються посмикуваннями та парестезією в обличчі або руці, іноді розвиваючись у вторинно генералізовані тоніко-клонічні епілептичні напади. При цьому стані ЕЕГ зазвичай виявляє виражені піки в центральній та скроневій ділянках. Судоми найчастіше виникають під час засинання. Термін «доброякісний» використовується не тому, що судоми можуть проявлятися мінімальними симптомами, а через дуже сприятливий довгостроковий прогноз. З віком судоми майже завжди регресують. Застосування протиепілептичних препаратів не є необхідним, але у разі частих або важких нападів використовуються препарати, ефективні проти парціальних нападів (найчастіше карбамазепін).

Ювенільна міоклонічна епілепсія

Ювенільна міоклонічна епілепсія (ЮМЄ) є найпоширенішою причиною генералізованих судом у молодих людей. На відміну від доброякісної епілепсії з центрально-скроневими піками, ці судоми не регресують з віком. ЮМЄ – це генетично детермінований епілептичний синдром, який зазвичай починається у дітей старшого віку та підлітків. У деяких сімейних випадках патологічний ген виявлено на 6-й хромосомі. ЮМЄ зазвичай характеризується ранковим міоклонусом (посмикування кінцівок або голови) та епізодичними генералізованими тоніко-клонічними судомами. ЕЕГ при ЮМЄ зазвичай виявляє генералізовані спайк-хвильові комплекси з частотою 3-6/сек. Характерною є висока ефективність протиепілептичних препаратів, включаючи вальпроєву кислоту та бензодіазепіни. У разі непереносимості цих препаратів можна використовувати ламотриджин та топірамат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]