Erlihiozı

Ерліхіозом (Ehrlichiosis) - група гострих зоонозних, головним чином трансмісивних, інфекційних хвороб, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів.

Епідеміологія erlihiasis

Підтримка і поширення в природі збудників моноцитарного і гранулоцитарного ерліхіозом пов'язані з іксодових кліщів, а збудника ерліхіоза сеннетсу - імовірно з молюсками риб.

У США збудник моноцитарного ерліхіоза передають кліщі A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, в значній частині Євразії - I. Persulcatus. Основний переносник гранулоцитарного анаплазмоза в США - кліщ I. Scapularis, в Європі - I. Ricinus, в Західно-Сибірському регіоні - I. Persulcatus. Зараженість різних іксодових кліщів Ерліха може варіювати від 4,7 до 50%. Крім того, в організмі одного кліща можуть співіснувати кілька різних мікроорганізмів (наприклад, Ерліх, боррелии і вірус кліщового енцефаліту) і можливе зараження людини цими збудниками одночасно.

Основними резервуарними господарями Е. Canis вважають собак, господарями Е. Chaffeensis - оленів. Можливим резервуаром Е. Chaffeensis можуть бути також собаки і коні. Антитіла до Е. Phagocytophila виявлені у кількох видів диких гризунів, але, мабуть, в США основний господар цих Ерліха - белоногий хом'ячок, а також лісові щурі, а в Великобританії - козулі. У Росії і Україні - основний господар Anaplasma phagocytophilum - руда полівка.

Ерліх потрапляють в організм людини із слиною кліща, зараженого кліща. При лихоманці сеннетсу зараження пов'язують з вживанням в їжу сирої риби.

Захворювання вражає люди будь-якого віку; серед хворих переважають чоловіки. У США встановлено, що моноцитарний ерліхіоз зустрічаєте серед постійних жителів деяких штатів Півдня країни з тією ж частотою, що і ендемічна для цих районів плямиста лихоманка Скелястих гір. Частіше хворіють мисливці, жителі сільської місцевості, лиця, часто відвідують ліс, тайгу. Можливі й групові захворювання.

Ерліхіозом в даний час реєструють у багатьох країнах. У США за серологічного тестування захворювання моноцитарний ерліхіозом було підтверджено практично на всій території країни. Поодинокі випадки моноцитарного ерліхіоза зареєстровані серологічно в Європі (Іспанія, Бельгія Португалія), а також в Африці (Малі). Гранулоцитарний анаплазмоз, крім США, зареєстрований серед людей, які зазнали нападу іксодових кліщів в Англії, Італії, Данії, Норвегії, Швеції.

Моноцитарний і гранулоцитарний ерліхіозом виявлені і в Росії. При дослідженні методом ПЛР кліщів, зібраних в Пермському краї, встановлена зараженість I. Persulcatus моноцитарна Ерліх, які відносять до Е. Muris. Цей вид Ерліха був описаний в Японії, але про його патогенності для людини нічого не було відомо. Починаючи з 1999-2002 рр. Антитіла до Е. Muris і Е. Phagocytophila, а також до A. phagocytophilum виявляють у хворих, до яких присмоктувався кліщ. У Пермському краї Росії частка гранулоцитарного анаплазмоза в структурі «кліщових» інфекцій становить 23% і знаходиться на другому місці після кліщового бореліозу; більш ніж в 84% випадків ці захворювання протікають у вигляді мікст-інфекції.

Смертність в США становить 3-5% при моноцитарно ерліхіозом і 7-10% - при гранулоцитарно анаплазмоз.

Активація кліщів в більш теплу пору року обумовлює сезонність моноцитарного ерліхіоза: квітень-вересень з піком в травні-липні. Для гранулоцитарного анаплазмоза характерна двухпіковая захворюваність: найбільш значний пік в травні-червні пов'язаний з активністю німфальних стадії переносника, а другий пік до жовтні (до грудня) пов'язаний з переважанням в цей час дорослих особин кліща.

Екстрену специфічну профілактику слід проводити в ендемічних районах при виявленні укусу кліща (одноразовий прийом 0,1 г доксицикліну). Неспецифічна профілактика полягає в проведенні протикліщових заходів перед виходом в місцевість, ендемічних по іксодовим кліщів (спеціальна закрита одяг, обробка секаріцідамі). Після відвідин ендемічної місцевості необхідний взаємодії і самоогляд для виявлення присмокталася кліщів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Що викликає ерліхіозом?

Родова назва Ehrlichia було запропоновано в 1945 р Ш.Д. Мошковський на честь Пауля Ерліха. Ерліх - нерухомі грамнегативні, ріккетсіозоподобние організми, внутрішньоклітинні паразити, що розмножуються бінарним поділом, що не утворюють спор. За сучасною класифікацією триба Ehrlichia входить в сімейство Rickettsiaceae порядку Rickettsiales триби а-протеобактерий. У трибу крім некласифікованих пологів і власне роду Ehrlichia входять ще три роду бактерій (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), що викликають захворювання у ссавців. Сам рід Ehrlichia ділять на три геногрупи. Геногрупи canis об'єднує Ерліха чотирьох видів: Е. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Геногрупи phagocytophila об'єднує Е. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. кілька геновідов Ehrlichia spp. До геногрупи risticii належать два види - Е. Risticii і Е. Sennetsu. Частина Ерліха ще не класифікована і об'єднана в групу Ehrlichia spp.

Збудниками захворювання у людини можуть виступати щонайменше чотири види цих бактерій. Етіологічними агентами моноцитарного ерліхіоза вважають два види Ерліха - Е. Chaffeensis і Е. Muris. Anaplasma phagocytophilum - збудник людського гранулоцитарного ерліхіоза (який з 2004 р називають гранулоцитарним анаплазмозом) також відносять до триби Ehrlichia (рід Anaplasma). Е. Sennetsu - збудник лихоманки сеннетсу, високоендемічних для обмеженій території півдня Японії.

Морфологічно всі види Ерліха є невеликими плеоморфние кокковидной або овоїдні мікроорганізми, які мають при фарбуванні за Романовським-Гімзою темно-блакитний або пурпуровий відтінок. Їх виявляють у вакуолях - фагосомах цитоплазми уражених еукаріотів (в основному лейкоцитарного ряду) у вигляді компактних скупчень окремих частинок зозбудітеля, через зовнішнього вигляду званих Морула. Цитоплазматичні закуолі містять зазвичай 1-5 Ерліха, а кількість таких вакуолей може досягати 400 і більше в одній клітці. При електронній мікроскопії Ерліха зиявлени подібна до риккетсиями ультраструктура і однаковий спосіб розмноження - просте бінарне поділ. Особливість клітинної стінки окремої Ерліха - відставання зовнішньої мембрани від цитоплазматичної і її хвилеподібний вигляд. Внутрішня мембрана зберігає гладкоконтурірованний профіль.

За розподілом рибосом і фібрил ДНК Ерліха, зокрема моноцитарного ерліхіоза, представлені двома типами клітин морфологічно відрізняються.

• З рівномірним розподілом по цитоплазмі - клітини ретикулярного типу; вони мають розміри 0,4-0,6x0,7-2,0 мкм.
• З концентрацією і ущільненням зазначених компонентів в центрі клітини. Цей тип клітин має розміри 0,4-0,8x0,6 мкм.

Припускають, що клітини ретикулярного типу - це рання стадія розвитку мікроба, а клітини другого типу відображають стаціонарну фазу життєвого циклу. Вихід Ерліха відбувається при розриві мембрани морули-вакуолі і потім клітинної стінки клітини-мішені або шляхом екзоцитозу (видавлювання) Ерліха з морули або екзоцитозу морули цілком з клітки.

Антигенним складом Ерліха не мають загальних властивостей з рикетсіями кліщовий і висипнотифозної групи, також як і з боррелиями. Усередині самої групи v Ерліха є перехресні антигени.

Ерліх не ростуть на штучних поживних середовищах. Єдиний доступний субстрат для накопичення Ерліха з метою вивчити їх і приготувати специфічні антигени - макрофагоподобние (лінія собачих макрофагів ДН 82) або епітеліоподобние (лінія ендотеліальних клітин людини, клітини VERO, HeLa, ЛЕЧ) перещеплюваних клітини еукаріотів. Цей процес трудомісткий і займає тривалий час; накопичення Ерліха в цих клітинах незначно. Для розмноження Е. Sennetsu, крім того, можуть бути використані білі миші, у яких Ерліха викликають генералізований процес з накопиченням збудника в макрофагах перитонеальній рідині і в селезінці.

Патогенез ерліхіозом

Патогенез і патоморфологія ерліхіозом вивчені недостатньо через обмежений наявності даних про результати аутопсії, однак експериментальні дослідження на макаках дозволили більш детально вивчити це захворювання на Гистоморфологические рівні.

Патогенез моноцитарного і гранулоцитарного ерліхіоза в початковій стадії обумовлений впровадженням збудника через шкіру і ідентичний такому при рикетсіозах. Слідів в місці присмоктування кліща не залишається. Збудник потрапляє в підлеглі тканини і гематогенно поширюється по організму. Так само, як і при рикетсіозах, відбуваються впровадження збудника в клітини, розмноження в цитоплазматичної вакуолі і подальший вихід з неї. Переважно уражаються макрофаги селезінки, печінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку. Можливий розвиток вогнищевих некрозів і периваскулярних лімфогістіоцитарного інфільтратів в багатьох органах і шкірі. В селезінці, печінці, лімфатичних вузлах і кістковому мозку розвиваються мегакаріоцітоз і гемофагоцітоз, у відповідь на це формується мієлоїдна гіпоплазія. Поліорганна периваскулярная інфільтрація лімфогістіоцітамі, гемофагоцітоз в органах та кістковому мозку, порушення проникності судин і розвиток геморагії у внутрішніх органах і шкірі особливо виражені при тяжкому перебігу хвороби. При фатальному результаті моноцитарного ерліхіоза відбувається тотальне ушкодження життєво важливих органів з Необоротні порушення їх функції. Е. Chaffeensis здатні проникати з спинно-мозкову рідину і викликати менінгіт. Зміни з боку клітинного складу крові описані як «синдром гемофагоцітоза». Механізм придушення імунної захисту при ерліхіозом поки невідомий, але летальний результат розвивається частіше у хворих з клінічними ознаками вторинних ушкоджень грибкової або вірусної природи. Є експериментальні дані, що дозволяють припустити, що Ерліх може бути властивий процес L-трансформації.

При лихоманці сеннетсу вхідні ворота розташовуються в області слизової порожнини рота або глотки. Потім інфекція поширюється по лімфатичних і кровоносних судинах і супроводжується генералізованою лімфаденопатією, ушкодженням кісткового мозку і лейкоцитопенія. В інфекційний процес втягується іноді ендотелій капілярів, про що свідчить поява петехиальной або еритематозних висипань.

При ерліхіозом зменшується продукція цитокінів - регуляторів імунної відповіді різних сімейств (ФНП-а, ІЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальний холоніестімулірующій фактор) і збільшується продукція ІЛ-1бета, ІЛ-8 та ІЛ-10, що сприяє загибелі фагоцитованих бактерій і вказує на участь імунокомпетентних клітин в місцевих запальних реакціях.

Симптоми ерліхіозом

Ерліхіозом мають інкубаційний період, який триває 1-21 день, а клінічно виражене захворювання - 2-3 тижнів, але іноді може затягуватися до 6 тижнів. Симптоми ерліхіозом різноманітні - від безсимптомної до вираженої клінічної картини з важким, загрозливим життя плином. Загальні для всіх симптоми ерліхіозом: раптовість розвитку лихоманки, поява ознобу, почуття втоми, головного болю, болю в м'язах, анорексії, нудоти і блювоти, а також інших неспецифічних симптомів інтоксикації, що спостерігаються при риккетсіозних інфекціях. При ерліхіозом сеннетсу летальні випадки не описані, рідко спостерігається і висип, в той час як при моноцитарно і гранулоцитарно ерліхіозом летальність досягає 3-10%, а еритематозну або петехіальні висип реєструють в 2-11 (до 36)% випадків відповідно. Основні симптоми при лихоманці сеннетсу - підйом температури тіла до 38-39 ° С, генералізована лімфаденопатія і підвищений вміст моноцитів в периферичної крові.

Тривалість гарячкового періоду при лихоманці сеннетсу не перевищує 2 тижнів, при моноцитарно ерліхіозом - 23 днів, при гранулоцитарно анаплазмоз - 3-11 тижнів. Оскільки ерліхіозом не мають клінічних патогномонічних ознак, у хворих найчастіше підозрюють різні типи риккетсиоза, сепсис, грип, інфекції верхніх дихальних шляхів, інфекційний мононуклеоз і т.д.

У хворих гранулоцитарним анаплазмозом захворювання починалося гостро, з підйомом температури протягом першої ж доби до 39-40 ° С, що супроводжувалося ознобом. Одночасно з'являються сильний головний біль, що ломить біль у м'язах і великих суглобах. У міру розвитку захворювання хворі скаржилися на наполегливу безсоння, тривожніше сон, сонливість днем. У жодного хворого не було неврологічних порушень. Відзначали тахікардію, гіпотонію, глухість тонів серця; у половини хворих були нудота і блювота в перші два дні хвороби. За даними літератури, еритематозна, папульозна або петехіальний висип виявляється в більш ранні терміни у 10% хворих, на першому тижні хвороби - у 23%, а протягом усього періоду хвороби - у 36,2%. Висип поширюється по всьому тілу, виключаючи долоні і підошва У Хабаровському краї висип зареєстрована в 87% випадків; вона з'являлася е 1-8-й, частіше - на 3-й день хвороби. Висип була переважно плямиста, блідо-рожевого кольору, елементи не зливалися, розміри не перевищували 10 мм. Феномен підсипання не відзначалося. Зворотний розвиток висипки відбувалося без залишкових явищ, зазвичай на 8-9-й день. У деяких хворих в місці присмоктування кліща відзначали наявність плотноватого інфільтрату до 20 мм, покритого в центрі темно-коричневою скоринкою (ця місцева реакція була тільки у Болько з тривалим, більше доби, присмоктуванням кліща). У жодного хворого не було лімфаденопатії. На тлі високої температури відзначали сухість у роті, втрата апетиту, затримку стільця протягом кілька днів. У 20% хворих виявлено потемніння сечі, пожовтіння склер; у 33% хворих - збільшення печінки. Найбільш постійним лабораторним ознакою у більшості хворих моноцитарний і гранулоцитарним ерліхіозом було підвищення активності печінкових трансфераз у сироватці крові (АЛТ - в 3-4 рази, ACT - в 1,5-2,5 рази). В гемограмі відзначали лейкопению, нейтропенія (не більше 2,0х10 ⁹ / л), виражений зсув формули вліво. У 71% хворих зареєстрована помірна тромбоцитопенія, ШОЕ частіше була збільшена (в середньому до 23 мм / год). У 40% хворих спостерігали зміни в сечі, які характеризувалися протеїнурією (0,033-0,33 г / л) до помірної лейкоцитурией (до 30-40 в полі зору).

У хворих моноцитарний ерліхіозом з Пермського краю (1999-2000 рр.) Відзначали практично таку ж симптоматику, за винятком катаральні явищ у 1/4 хворих, збільшених до 1,5 см підщелепних лімфатичних вузлів і розвитку у ряду хворих менінгіту. У деяких з них виявляли ушкодження лицьового нерва по центральному типу. На відміну від хворих гранулоцитарним анаплазмозом, у хворих моноцитарний ерліхіозом не було висипки. У 42% відзначали ін'єкцію судин склер і кон'юнктив. Можливі гепатомегалия, субиктеричность склер і потемніння сечі з підвищенням рівня білірубіну та активності амінотрансфераз. У частини пацієнтів констатували двохвильовий перебіг хвороби: друга хвиля мала більш важкий перебіг, що проявлялося високою і тривалою лихоманкою, вираженою інтоксикацією: у деяких хворих в цей час розвинувся серозний менінгіт. Також відмічено підвищення рівня креатиніну, але клінічних проявів ниркової недостатності не було. У половини хворих зареєстровані тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ (16-46 мм / год): лейкоцитопенія (2,9-4,0х10 ⁹ / л).

Клінічні симптоми зникають на 3-5-й день після початку антибіотикотерапії. У реконвалесцентів зберігається астенія протягом 4-6 тижнів після виписки. При тяжкому перебігу моноцитарного і гранулоцитарного ерліхіоза і відсутності етіотропної терапії найбільш часто було встановлено обмежень функції нирок. Аж до ниркової недостатності (9%), розвиток ДВС-синдрому з шлунково-кишковим, легеневим або множинним кровотечею. У 10% хворих гранулоцитарним анаплазмозом спостерігали розвиток легеневих інфільтратів. У деяких пацієнтів на початку хвороби виникали судоми, розвивалося коматозний стан.

Діагностика ерліхіозом

Основні ознаки, що дозволяють поставити діагноз "ерліхіоз", - клініко-лабораторні дані в поєднанні з епідеміологічним анамнезом: перебування хворого в місцевості, ендемічної по ерліхіозом, напад кліща.

Дослідження мазків крові, забарвлених за Романовським-Гімзою, дає позитивні знахідки (вакуолі в цитоплазмі нейтрофілів або моноцитів, що містять скупчення Ерліха) рідко, і тільки в гострій фазі хвороби.

Серологічна діагностика ерліхіозом проводиться за допомогою РНІФ, ІФА, рідше иммуноблоттинга. Сероконверсія відбувається протягом першого тижня захворювання, а антитіла, які визначаються у перехворілих, можуть зберігатися протягом 2 років. Мінімальний діагностичний титр становить 1: 64-1: 80 при дослідженні одного зразка сироватки, взятої в гарячковий період або в період ранньої реконвалесценції, а також в термін, що не перевищує одного року після початку хвороби. Максимальні титри антитіл при моноцитарно ерліхіозом на 3-10-му тижні хвороби становили 1: 640-1: 1280. При непереконливих результати серологічного дослідження перспективно застосування ПЛР.

[8], [9], [10], [11], [12]

Диференціальна діагностика ерліхіозом

Оскільки відсутні патогномонічні симптоми ерліхіоза і можливо перебіг захворювання у вигляді мікст-інфекції, диференційна діагностика утруднена. Припустити клінічний діагноз, навіть з огляду на зміни картини крові, досить складно. Інформація про напад кліща за 1-3 тижнів до хвороби дає підставу запідозрити системний кліщовий бореліоз (лайм-бореліоз), а в ендемічних районах - інші кліщів лихоманки (Колорадо, плямиста лихоманка Скелястих гір). Диференціальну діагностику проводять також з інфекційний мононуклеоз, висипний і черевний тиф, лептоспіроз. Часто виникає мікст-інфекція (ерліхіозом з класичною формою кліщового бореліозу і кліщовим енцефалітом) накладає відбиток на картину хвороби і часто не має чітких диференціальних ознак, необхідних для клінічної діагностики, однак при гранулоцитарно анаплазмоз опорними симптомами можуть служити гострий безжовтяничний гепатит, а також виражена лейкопенія , лімфопенія і збільшення числа паличкоядерних елементів на початку хвороби.

[13], [14], [15], [16], [17]

Показання до консультації інших фахівців

Загрозливі для життя ускладнення (виражена ниркова недостатність, масивні кровотечі та ін.) Вимагають консультації реаніматолога з подальшим лікуванням хворого у відділенні інтенсивної терапії.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації вважають важкий перебіг хвороби, розвиток ускладнень. У госпіталізації потребують 50-60%, причому близько 7% хворих необхідна інтенсивна терапія.

Лікування ерліхіозом

Ерліх чутливі до препаратів тетрациклінового ряду (тетрациклін, доксициклін), в меншій мірі - до хлорамфеніколу.

Найбільш ефективні тетрациклін (0.3-0,4 г чотири рази на добу протягом 5-10 днів) або доксициклін (по 0,1 г два рази в першу добу, потім однократн: Можна використовувати левоміцетин. Лікування ерліхіозом необхідно поєднувати з патогенетичними і симптоматичними засобами(Відень, боротьба з ускладненнями та ін.).

Диспансеризація

Диспансеризація не регламентована. Рекомендовано медичний нагляд до відновлення працездатності.

[18], [19]

Який прогноз мають ерліхіозом?

Ерліхіозом мають сербезний прогноз при розвитку важких ускладнень у відсутності своєчасного комплексного лікування.