Еритроцитарна маса

Еритроцитарна маса (ЕРМ) – це компонент крові, що складається з еритроцитів (70-80%) та плазми (20-30%) з домішкою лейкоцитів та тромбоцитів (гематокрит – 65-80%). За вмістом еритроцитів одна доза еритроцитної маси (270 ± 20 мл) еквівалентна одній дозі (510 мл) крові.

Існує 6 типів еритроцитарної маси (фільтрована еритроцитарна маса; гамма-опромінена еритроцитарна маса; еритроцитарна маса, збіднена на лейкоцити та тромбоцити; еритроцитарна маса з видаленим лейкоцитним шаром; фільтрована еритроцитарна маса з видаленим лейкоцитним шаром; гамма-опромінена еритроцитарна маса з видаленим лейкоцитним шаром) та кілька типів автоеритроцитарної маси (авто-ЕМ; фільтрований автоЕМ; гамма-опромінений автоЕМ тощо).

Еритроцитарна суспензія (ЕС) – це еритроцитарна маса, ресуспендована у спеціальному розчині хлориду натрію та гемоконсерванту, що містить желатинові препарати та деякі інші компоненти. Як правило, співвідношення еритроцитної суспензії та розчину становить 1:1. Еритроцитарна суспензія, набуваючи вищої плинності та, відповідно, вищих реологічних властивостей, одночасно має нижче гематокритне число (40-50%).

Існує 5 видів еритроцитарної суспензії (еритроцитарна суспензія з фізіологічним розчином, еритроцитарна суспензія з ресуспендуючим розчином, еритроцитарна суспензія з ресуспендуючим розчином, фільтрована, еритроцитарна суспензія з ресуспендуючим розчином, опромінена гамма-випромінюванням, еритроцитарна суспензія, розморожена та промита).

Еритроцитарна маса, збіднена з лейкоцитів та тромбоцитів (промиті еритроцити - (ЕРКМ), - це еритроцитарна маса, позбавлена плазми, а також лейкоцитів та тромбоцитів, шляхом 1-5-кратного багаторазового додавання фізіологічного розчину та видалення супернатанту після центрифугування. Промиту еритроцитну масу зберігають до використання у суспензії 100-150 мл фізіологічного розчину з гематокритом 0,7-0,8 (70-80%).

Для видалення лейкоцитів з цільної консервованої крові або еритроцитарної маси активно використовуються спеціальні фільтри, які дозволяють видалити понад 99% лейкоцитів, що дозволяє різко зменшити кількість посттрансфузійних реакцій негемолітичного типу і тим самим підвищити ефект від лікувальних процедур.

Суспензія еритроцитів, розморожена та промита – метод заморожування та зберігання еритроцитів за низьких температур (до 10 років) дозволяє отримати функціонально повноцінні еритроцити після розморожування та відмивання від кріопротектора (гліцерину). У замороженому стані еритроцити можуть перебувати до 10 років.

Так само, як і у випадку з донорською кров’ю, з медичної та економічної точки зору доцільніше заготівляти замість цільної консервованої аутокрові її компоненти – аутологічні (аутогенні) гемокомпоненти: еритроцитну масу, свіжозаморожену плазму (СЗП), а в деяких випадках – тромбоконцентрат. За умови адекватної медикаментозної підготовки пацієнта (препарати заліза, вітамінотерапія, еритропоетин) за 2-3 тижні до операції можна заготувати від 600-700 до 1500-18 000 мл аутоСЗП, 400-500 мл аутоЕМ.

У деяких випадках з автоЕМ отримують автоЕВ з фізіологічним розчином, або за допомогою додаткової фільтрації - автоЕВ з ресуспендуючим розчином, відфільтрованим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Еритроцитарна маса: місце в терапії

Еритроцитарну масу призначають для полегшення анемії та посилення оксигенаційної функції крові. На відміну від консервованої крові, використання ЕМ значно знижує ймовірність імунізації пацієнта білками плазми, лейкоцитами та тромбоцитами донорської крові.

У пацієнтів з нормальними вихідними значеннями гемоглобіну, гематокриту та білків плазми з крововтратою в межах 10-15% від ОЦК немає потреби у використанні ЕМ. Достатньо підтримувати стабільну гемодинаміку та компенсувати крововтрату кровозамінниками.

При крововтраті понад 15-20% ОЦК, як правило, спостерігаються перші ознаки порушення киснево-транспортної функції крові, що вимагає адекватного поповнення дефіциту еритроцитів, тобто застосування ЕМ. Переливання ЕМ, ЕМ можуть проводитися крапельно або струминно.

Встановити якісь абсолютні лабораторні критерії для призначення ЕМ неможливо та навряд чи доцільно. Перш за все, необхідно враховувати клінічний стан пацієнта, супутню патологію, ступінь та локалізацію травми, причину анемії, час кровотечі та багато інших факторів. Так, відомо, що пацієнти з хронічною анемією більш адаптовані до низького рівня гемоглобіну. Водночас пацієнти з артеріальною гіпотензією, з тяжкою серцево-легеневою недостатністю, з інфекційними захворюваннями тощо потребують переливання ЕМ навіть за вищих значень показників еритроцитів.

При хронічній крововтраті або у разі недостатності кровотворення підставою для переливання еритроцитарної маси в більшості випадків є падіння рівня гемоглобіну в крові нижче 80 г/л та гематокриту нижче 25% (0,25 л/л). Для покращення реологічних властивостей ЕМ (або ЕК) безпосередньо перед переливанням у контейнер можна додати 50-100 мл 0,9% розчину натрію хлориду, що ефективно перетворює його на ВЕ з фізіологічним розчином. Показання до переливання ВЕ, ОЕ, розмороженої ОЕ аналогічні призначенням еритроцитарної маси:

• травматичний та хірургічний шок, ускладнений крововтратою;
• анемічна гіпоксія в нормо-гіповолемічних умовах;
• постгеморагічна анемія;
• у період підготовки пацієнтів з критично низькими показниками гемограми до обширних хірургічних втручань;
• посттермічна (при опіковій хворобі) анемія.

Промита еритроцитарна маса застосовується у пацієнтів, сенсибілізованих попередніми переливаннями крові до плазмових факторів або лейкоцитарних та тромбоцитарних антигенів. Причиною більшості трансфузійних реакцій негемолітичного типу у пацієнтів з анамнезом багаторазових переливань компонентів крові, а також у жінок, які мали вагітність, є ізоантитіла до лейкоцитарних антигенів (зокрема, HLA), які безсумнівно знижують ефект не лише перелитого компонента, але й усієї процедури лікування. Промивання еритроцитарної маси майже повністю виводить плазму та елементи зруйнованих периферичних клітин крові, тромбоцити та різко знижує вміст лейкоцитів (< 5 x 109).

Показання до застосування відмитих еритроцитів:

• анемії різної етіології, що супроводжуються сенсибілізацією реципієнта до антигенів білків плазми, лейкоцитів і тромбоцитів внаслідок повторних переливань крові або вагітності;
• синдром гомологічної крові (як елемент комплексної терапії);
• компенсація крововтрати у алергіків (бронхіальна астма тощо) з метою запобігання анафілактичним реакціям.

Аутоемболічні трансфузії в інтра- та післяопераційному періоді з метою корекції анемії проводяться за показаннями.

Для пацієнтів з ослабленим імунітетом рекомендується гамма-опромінений аутоЕМ або гамма-опромінений аутоЕВ з розчином для ресуспендування.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фізіологічні властивості еритроцитної маси

Компоненти аутокрові є частинами власної крові пацієнта, що визначає їхні фізіологічні властивості – забезпечення тканин і клітин організму киснем і доставку вуглекислого газу до легень. Після 8-10 днів зберігання в еритроцитній масі може бути виявлений незначний гемоліз, що не є протипоказанням для її клінічного використання. Чим довший термін зберігання, тим нижча киснево-транспортна функція еритроцитів. Компоненти еритроцитів містять менше консерванту, ніж цільна кров, і він повністю відсутній в ОЕ. Промита еритроцитарна маса містить слідові кількості компонентів плазмових білків, тромбоцитів і лейкоцитів.

Фармакокінетика

Компоненти, що містять донорські еритроцити, функціонують в організмі після переливання крові від кількох днів до кількох тижнів, що значною мірою визначається часом приготування еритроцитів, типом консерванту та умовами їх зберігання (нативні, розморожені, промиті). В організмі зруйновані донорські еритроцити утилізуються клітинами ретикулоендотеліальної системи паренхіматозних органів.

Протипоказання

Протипоказання до застосування ЕМ та ШВЛ: масивна крововтрата (більше 40% об'єму циркулюючої крові), гіпокоагуляційні стани, тромбоемболія різного походження, набута негемолітична анемія.

Гемоліз аутокрові або аутоемболізм (АВ) (вільний гемоглобін > 200 мг%) є протипоказанням до переливання крові. Таку еритроцитну масу промивають перед переливанням крові.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Переносимість та побічні ефекти

Якщо правила заготівлі, обробки, зберігання та використання донорських еритроцитів дотримуються та є адекватними клінічному стану пацієнта, ризик реакцій та ускладнень зводиться до мінімуму.

Підігрівання компонентів крові знижує ризик гіпотермії під час масивних переливань охолоджених компонентів крові. Мінімальна рекомендована температура перелитої крові та її компонентів становить +35°C. Під час переливання непідігрітої крові або її компонентів іноді можуть спостерігатися шлуночкові аритмії (зазвичай не розвиваються, доки температура тіла не падає нижче +28°C).

Розрізняють пірогенні, алергічні, анафілактичні та фебрильні (негемолітичні) типи реакцій на переливання крові.

Посттрансфузійні реакції, як правило, не супроводжуються серйозними та тривалими порушеннями функції органів і систем і не становлять безпосередньої небезпеки для життя пацієнта. Вони проявляються, як правило, через 10-25 хвилин після початку переливання крові, в деяких випадках відзначаються після закінчення переливання крові та, залежно від тяжкості, можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин.

Пірогенні реакції (гіпертермія) виникають в результаті вливання пірогенів у кров реципієнта разом із законсервованою кров’ю або її компонентами. Пірогени – це неспецифічні білки, продукти життєдіяльності мікроорганізмів. Посттрансфузійні пірогенні реакції можуть виникати також у пацієнтів, ізосенсибілізованих повторними переливаннями крові, або у жінок з багатоплідною вагітністю в анамнезі за наявності антилейкоцитарних, антитромбоцитарних або антибілкових антитіл. Фільтрація крові через лейкофільтри та промивання дозволяють різко знизити ризик ізосенсибілізації пацієнтів при багаторазових переливаннях крові.

При виникненні пірогенних реакцій з'являється озноб, температура підвищується до +39 або 40° C, зазвичай через 1-2 години після переливання крові, рідше під час нього. Лихоманка супроводжується головним болем, міалгією, дискомфортом у грудях, болем у поперековій ділянці. Клінічна картина може мати різний ступінь тяжкості. Переливання крові часто протікають із субфебрильною температурою, яка зазвичай швидко минає. Прогноз при пірогенних реакціях сприятливий. Клінічні ознаки зникають через кілька годин.

Алергічні реакції різного ступеня тяжкості спостерігаються у 3-5% випадків переливання крові. Як правило, вони реєструються у пацієнток, сенсибілізованих попередніми переливаннями крові або які мали в анамнезі повторні вагітності з антитілами до антигенів білків плазми, лейкоцитів, тромбоцитів і навіть Ig. У деяких пацієнток алергічні реакції спостерігаються вже при першому переливанні компонентів крові та не пов'язані з попередньою ізосенсибілізацією. Вважається, що в таких випадках ці реакції зумовлені наявністю «спонтанних» антитіл до Ig та IgE-відповіддю тучних клітин реципієнта на перелитий специфічний антиген донора, який часто пов'язаний з тромбоцитами або білками плазми.

Алергічні реакції можуть виникати як під час переливання крові або її компонентів, так і пізніше, через 1-2 години після процедури. Характерною ознакою алергічної посттрансфузійної реакції є алергічний висип, що часто супроводжується свербінням. При більш тяжкій реакції – озноб, головний біль, лихоманка, біль у суглобах, діарея. Слід враховувати, що алергічна реакція може протікати з симптомами анафілактичного характеру – дихальна недостатність, ціаноз, іноді – зі швидким розвитком набряку легень. Одним із найгрізніших ускладнень переливання крові є анафілактична реакція, що іноді швидко розвивається в анафілактичний шок.

За тяжкістю клінічного перебігу (температури тіла та тривалості прояву) розрізняють три ступені посттрансфузійних реакцій: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Легкі реакції характеризуються незначним підвищенням температури, головним болем, легким ознобом і нездужанням, болем у м’язах кінцівок. Ці явища зазвичай короткочасні – 20-30 хвилин. Зазвичай для їх купірування не потрібне спеціальне лікування.

Помірні реакції – почастішання серцевих скорочень та дихання, підвищення температури на 1,5-2°C, наростаючий озноб, іноді кропив’янка. У більшості випадків медикаментозна терапія не потрібна.

Тяжкі реакції – ціаноз губ, блювання, сильний головний біль, біль у попереку та кістках, задишка, кропив’янка або набряк (типу Квінке), спостерігається підвищення температури тіла більш ніж на 2°C, сильний озноб, лейкоцитоз. Необхідно якомога швидше розпочати медикаментозну корекцію ускладнення гемотрансфузії.

Оскільки аутокомпоненти імуноідентичні крові пацієнтів, реакції та ускладнення, пов'язані з переливанням компонентів донорської крові, відсутні за умови дотримання всіх правил переливання крові.

Взаємодія

Не рекомендується використовувати для приготування ЕВ розчини глюкози (5% розчин глюкози або її аналоги викликають агрегацію та гемоліз еритроцитів) та розчини, що містять іони кальцію (викликають згортання крові та утворення тромбів).

Еритроцитну масу розводять фізіологічним розчином. Використання розчину ЕМ у низькомолекулярному розчині декстрану у співвідношенні 1:1 або 1:0,5 надійно зберігає ОЦК, зменшує агрегацію та секвестрацію формених елементів під час операції та наступного дня.

Еритроцитарна маса в розчині 8% желатину з цитратом, хлоридом та бікарбонатом натрію є по суті вихідним компонентом крові - еритроцитарним трансфузатом, який не тільки поповнює крововтрату та відновлює киснево-транспортну функцію крові, але й має гемодинамічну дезагрегаційну дію з досить вираженим волемічним ефектом. Використання 8% желатину з цитратом, хлоридом та бікарбонатом натрію як консерванту дозволяє продовжити термін придатності ОЕ до 72 годин.

Застереження

Еритроцитарну масу зберігають протягом 24-72 годин (залежно від розчину консерванту) за температури +4°C. Готові до використання ЕВ, розморожені та промиті, повинні мати гематокрит у межах 0,7-0,8 (70-80%). Термін придатності промитих ЕМ перед використанням через ризик бактеріального забруднення не може перевищувати 24 годин за температури +1-6°C.

Введення надмірної кількості ЕМ або ЕВ може призвести до гемоконцентрації, що знижує CO та тим самим погіршує гемодинаміку загалом.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]