Етапність реабілітаційних заходів при остеохондрозі

Цільове спрямування реабілітаційно-лікувальних заходів по відношенню до хворого прямо залежить від характеру перебігу процесу і його тривалості - акцентуації уваги на хвороби (патоморфологічних субстратах гострих проявів) або на самому хворому (сукупність соціосоматопсіхіческіх порушень у індивідуума).

Виходячи з даних передумов і орієнтуючись на результати досліджень, лікарі вважали за доцільне побудувати алгоритм, що враховує диференційовних підхід до вибору тактики відновного лікування та оптимальні терміни його проведення. Як видно з етапів, розглянутих в даній схемі, всі вони задовольняють основним завданням, зазначеним раніше, - позбавити пацієнта від болю, поліпшити функцію рухового ланки, передбачити виникнення прогностично можливих порушень (ускладнень) і виходячи з цього вплинути на моторне поведінку пацієнта.

Клініко-функціональне обстеження:

• психологічне тестування;
• альголіческое тестування;
• нейроортопедичного діагностика;
• рентгенодіагностика хребта (в тому числі функціональні проби);
• ультрасонографическое дослідження зв'язкового апарату хребта;
• Електроміографічні дослідження м'язової системи 

[1], [2]

Алгоритм терапевтичних заходів у лікуванні пацієнтів із захворюванням хребта 

[3], [4], [5], [6]

Перший етап - недиференційована допомогу

Недиференційована допомогу:

• зміна альгореактівності центральних нейроендокринних утворень (анальгетики, транквілізатори і ін.);
• зниження активності механосенсістівних шкірних афферентов в тригерних зонах, зонах ирритации болів (місцеві анестетики, фізіотерапевтичні процедури, прийоми масажу - погладжування, легке розтирання);
• зміна характеру вазоактивних місцевих реакцій (локальне тепло-холод);
• зниження навантажень, іммобілізація рухового ланки (постільний режим, корекція становищем, стабілізація рухових ланок фізичними вправами локального характеру);
• миорелаксация (медикаментозна; психокорекція; фізичні вправи і прийоми масажу, спрямовані на релаксацію м'язів; ПІР).

Другий етап - диференційована допомога (3-10 днів)

Боротьба з болем:

• продовження заходів першого етапу;
• зниження рівня активності центральних і периферичних систем (бета-блокатори);
• активація афферентной імпульсації від вищерозташованих рухових ланок (фізичні вправи, прийоми лікувального і точкового масажу, фізіотерапевтичні процедури);
• активація афферентной імпульсації (фізичні вправи, прийоми масажу, фізіотерапевтичні процедури);
• активація ендогенних механізмів психічної регуляції (формування установки на одужання).

Поліпшення функціонального стану рухового ланки:

• моделювання руху (вплив на шкіру області зацікавленого рухового ланки), прийоми розтягування м'язів, спеціальні фізичні вправи, ПІР, прийоми «проприоцептивного полегшення» (PNF);
• зниження вертикальних (осьових) навантажень (корекція становищем, розвантажувальні вихідні положення, ортези);
• впливу на уражені ПДС хребта, кістково-сухожильні утворення і м'язи, що оточують хребет (спеціальні фізичні вправи, прийоми точкового і рефлекторно-сегментарного масажу), тракционная терапія;
• активізація вище-і нижележащих рухових ланок (профілактика перевантаженості інших рухових ланок) - поєднане вплив різних засобів фізичної реабілітації;
• поліпшення судинного забезпечення рухового ланки (прийоми масажу, фізіотерапевтичні процедури, фізичні вправи);
• збільшення обсягу руху в зацікавленій ланці - зменшення ступеня контракції м'язів (фізичні вправи, ПІР, прийоми масажу, фізіотерапевтичні процедури)

Третій етап (1-2міс.) - хронізації процесу хвороби

Терапія хронічного болю:

1. зниження афективних реакцій на біль (антидепресанти, транквілізатори: емоційно-стресова аутогенне тренування);
2. активація центральних нейроендокринних механізмів аналгезії (синтетичні опіоїди, блокатори серотоніну і т.д.);
3. підвищення активності адаптивних процесів (адаптогени; стероїди; дихальна гімнастика; емоційно-вольової тренінг);
4. реорганізація сенсорної системи; ( «Нейромоторне перевиховання»; вплив на шкіру області рухового ланки - ПІР, прийоми сегментарно-рефлекторного масажу

Терапія порушень цілісності рухового акту:

• реорганізація моторної системи ( «нейромоторне перевиховання»; вплив на м'язи, зв'язки, кістково-сухожильні зчленування - фізичні вправи, масаж);
• відновлення можливо повної цілісності рухового акту (фізичні вправи, ПІР, масаж);
• відновлення цілісності руху в хребті, протилежної кінцівки (вплив на м'язи, кістково-сухожильні, суглобові зчленування);
• профілактика порушень цілісності всього локомо акта (вплив на всі функціональні утворення рухового ланки - фізичні вправи, ПІР, масаж, фізіотерапевтичні процедури)

Четвертий етап - пошук адекватної моделі нового психомоторного поведінкового стереотипу

Клініко-функціональнон обстеження (МСЕК):

• психологічне тестування;
• альгологіческое тестування;
• мануальное тестування;
• загальноклінічне обстеження стану здоров'я;
• функціональне обстеження опорно-рухового апарату;
• визначення прогнозу;
• моделювання можливих змін стану здоров'я

Вироблення адекватного стереотипу поведінки:

• корекція психічного відповідності типу пацієнта і обраної моделі;
• корекція рухового стереотипу щодо відповідності обраної моделі;
• симптоматична терапія;
• профілактичні заходи:
  • виняток - зменшення травмуючого впливу сформованого рухового стереотипу на збереження умов звичного функціонування рухових ланок;
  • виняток - зменшення стресогенності інвалідизації;
  • профілактика вторинних порушень, пов'язаних зі зміною стереотипу

Етап обстеження безпосередньо пов'язаний із забезпеченням пацієнтів екстреною допомогою. Чотири етапи недиференційованої терапії окреслюють усі можливі етіопатогенетичні ланки, пов'язані з формуванням болів:

• виняток психогении і активізації центральних нейроендокринних механізмів;
• зміна ноцицептивних механізмів на периферичному ділянці;
• зміна характеру вазоактивних реакцій, що ведуть не тільки до поліпшення мікроциркуляції зони пошкодження, але і за рахунок просторості механізмів ноцицептивної і судинної реакцій укладають периферичну нейро-ендокринну регуляцію.

Всі ці заходи проводяться при максимально можливому розслабленні м'язового апарату і положенні тулуба і кінцівок в максимально досяжному положенні (корекція становищем). Найбільш ефективними засобами миорелаксации на етапі гострого болю соматогенной природи є фармакотерапія, підсилює ефект центральних анальгетиків, транквілізаторів; релаксація і розтягнення м'язів, психологічна корекція.

Триденний термін, відведений на перший етап, пояснюється не тільки необхідністю отримання розгорнутих діагностичних даних, але і малою швидкістю адаптивно-репаративних процесів, необхідністю досягти певної кумуляції терапевтичних ефектів. Природно, що цей термін може при сприятливих обставинах (нормалізація стану пацієнта) скорочуватися до 1-2 днів. В такому випадку пацієнту проводяться загальні профілактичні заходи з урахуванням обсягу давності первинного осередку ураження.

Відсутність терапевтичного ефекту автоматично означає перехід до наступного, другого етапу, визначає необхідність надання диференційованої допомоги і з приводу болю, і з приводу усугубляющихся порушень функції рухового ланки.

Відомо, що пластичність ноцицептивних процесів визначається зворотним транспортом, повільної активністю нервових терміналі, збоченій активністю симпатичних утворень. У зв'язку з цим на рівні продовження терапії центральними анальгетиками і транквілізаторами можуть бути з успіхом використані різні блокади. Виходячи з концепції «ворітної контролю» одним з можливих механізмів придушення ноцицептивної інтегративної активності є залучення в діяльність бистропроводящіх нервових волокон, що прямують від м'язових і сухожильно-зв'язкових утворень. Така стимуляція може здійснюватися за допомогою впливів фізичними вправами, прийомами масажу на вище розташовані по відношенню до зацікавленої вогнища рухові ланки. Так само, як і проведення синергических вправ в ключі біологічного зворотного зв'язку, що забезпечують ефективне відновлення низхідній імпульсації, будь терапевтичне втручання потребує адекватного вербальному опосередкування.

В даному випадку мова йде про необхідну суггестірующей інструкції, яка випереджає будь-яка дія фахівця, ясна пацієнта і знімає стрессогенность самої процедури. Цій же меті присвячена і діяльність по активізації ендогенних механізмів психічної регуляції - формування установки на одужання, психічну реадаптацию.

У порівнянні з першим етапом зростає значення відновної терапії, спрямованої на поліпшення функції рухового ланки, якнайшвидшу реконвалесценцію. Наведена послідовність окремих цільових направлень досить аргументовано ілюструє формування патерну фізіологічних реакцій, починаючи з шкірної сенсорної зони і закінчуючи лікувальними впливами на кістково-сухожильні зчленування, ПДС хребта, суглоби кінцівок. Природно, що зазначені заходи можуть бути сконцентровані в одному занятті, а тривалість всього етапу буде регламентуватися кількістю процедур, необхідних для досягнення відновного ефекту. За умови, що незважаючи на всі зусилля, поліпшення не настає, а строк з дня появи перших ознак порушень обчислюється тижнями, доводиться констатувати хронізації процесу хвороби і переходити до третього етапу, що характеризується пошуком оптимального виходу із ситуації. Дійсно, саме на цьому рівні набуває особливого значення адекватність попередніх заходів, так як вони можуть йти і паралельно саногенним реакцій, намічаючи напрямку подальших втручанню своєю неадекватністю вносити дезорганізацію в адаптивні процеси в організмі. Цілком природно, що тривалість цього етапу більш значна, ніж за всі попередні, в зв'язку з тим, що всі завдання і дії вимагають певного часу, безпосереднього, активної участі самого пацієнта в процесі лікування, націленості його на досягнення терапевтичного ефекту.

Відсутність позитивної динаміки і на цьому етапі практично означає інвалідизацію пацієнта і, отже, набуває особливої актуальності повторне, достатньо деталізоване клініко-фізіологічне обстеження, яке вже вирішує не стільки питання діагностики патології, скільки реальну оцінку динаміки адаптивних процесів в організмі, що сталися під впливом відновного лікування , ступінь втрати здоров'я, працездатності, соціальної незалежності.

На четвертому етапі, терміни якого не можуть бути визначені по досить ясним причин, основний напрямок відновлювальної терапії полягає в розробці більш повної моделі прогностичних порушень в системі «пацієнт - середовище». Це завдання може вирішуватися самими різними засобами фізичної реабілітації.

З огляду на, що хронізація процесу призвела до таких стійким патологічних змін, які і визначили інвалідизацію, активне втручання на ураженій руховому вені втрачає доцільність. Терапія набуває симптоматичний характер, забезпечуючи базу для проведення цілеспрямованих реабілітаційно-профілактичних заходів, серед яких на провідні позиції виходять засоби лікувальної фізичної культури (ЛФК). Основна їх мета - повернути пацієнтам соціальну активність, забезпечивши цей шлях кваліфікованою допомогою по визначенню максимально адекватної компенсації порушених (загублених) функцій шляхом їх корекції.

Основною концепцією, що дозволяє проводити успішні коригуючі заходи, є уявлення про те, що будь-яка дія відбувається в межах деякого часового континууму і в обстановці паралельно мінливих обставин, що вимагає ежемоментно корекцій. Кожне заняття по корекції порушених функцій - це планомірна, що не стисла в часі відпрацювання навичок, змодельованих лікарем на підставі індивідуальних можливостей пацієнта.

Запропонована схема реабілітації в зв'язку із завершенням роботи ураженого ПДС хребта з кінематичного ланцюга «хребет-кінцівки» ставить перед собою в основному реадаптаціонних і ресоціалізаціонние завдання, особливість яких полягає в розробці нового (оптимального) рухового стереотипу, зміцнення ураженого відділу хребта і локомо апарату в цілому, повернення пацієнта до колишньої трудової діяльності.