Фасціольоз у людини: шляхи зараження і цикл розвитку

Фасціольоз (лат. fasciolosis, англ. fascioliasis) — хронічний зоонозний біогельмінтоз, що спричиняється паразитуванням трематод родини Fasciolidae з переважним ураженням печінки та жовчовивідних шляхів.

Фасциольоз у людини вперше описали Мальпігі (1698) та П. С. Паллас (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Основним джерелом інвазії для людини є вівці та велика рогата худоба. Люди заражаються, вживаючи воду, забруднену адолескаріозом, вживаючи овочі та зелень (зазвичай крес-салат). Фасціольоз поширений майже у всіх регіонах світу, але більшого поширення він має в Азії, Африці та Південній Америці. У Європі найбільша кількість випадків фасціольозу зареєстрована в Португалії та Франції. У деяких регіонах Росії та в країнах СНД реєструються спорадичні випадки, а окремі спалахи іноді трапляються в Середній Азії та Закавказзі.

F. hepatica паразитує в жовчних протоках печінки багатьох травоїдних тварин та зрідка у людей. Одна особина відкладає в середньому 25 000 яєць на день. Основним джерелом інфекції є заражені травоїдні сільськогосподарські тварини, переважно велика рогата худоба. Людина не відіграє значної ролі в епідемічному процесі фасціольозу, оскільки є лише випадковим хазяїном паразита.

Яйця фасціоли виживають у водоймах і на пасовищах до 2 років взимку. Личинки паразитів у тілі молюсків можуть зимувати та виходити з них ранньою весною. Адолескарії при 100% відносній вологості переносять коливання температури від -18 до +42 °C; при 25-30% відносній вологості вони гинуть при 36 °C. Інцистовані адолескарії можуть виживати в сухому сіні кілька місяців, а у вологому ґрунті та воді залишатися життєздатними до 1 року.

Людина заражається, вживаючи в їжу дикорослі рослини (крес-салат, кок-сагиз, дика цибуля, щавель), що ростуть у стоячих або повільно проточних водоймах, а також на вологих пасовищах, де можуть мешкати заражені молюски. Заразитися можна також, вживаючи воду з водойм, забруднених адолескаріозом, або купаючись у них, а також вживаючи звичайні городні овочі (салат, цибуля), які поливали водою з таких джерел. Пік зараження припадає на літні місяці.

Цикл розвитку фасціольозу

Разом з фекаліями яйця потрапляють у зовнішнє середовище. Їхній подальший розвиток відбувається у воді. За температури 20-30 °C в яйцях через два тижні розвиваються мірацидії. За нижчих температур розвиток яєць сповільнюється, за температури вище 40 °C мірацидії гинуть. У темряві яйця розвиваються швидше, але мірацидії з них не виходять. Тривалість життя мірацидій у воді не більше 2-3 днів. Проникнувши у внутрішні органи черевоногих молюсків Lymnea truncatula та інших видів Lymnea, мірацидії перетворюються на спороцисти, в яких розвиваються редії. В редіях утворюються або друге покоління редій, або хвостаті церкарії. Вони виходять з молюска через 2-3 місяці після його зараження і протягом наступних 8 годин інцистують, прикріплюючись до водних рослин або до поверхневої плівки води. Інцистована личинка печінкової двуустки – адолескарія – потрапляє до шлунково-кишкового тракту остаточного хазяїна під час пиття води з водойм, поїдання рослинності із заплавних лук або використання забрудненої води для побутових потреб (миття овочів та фруктів, поливу грядок тощо). Потрапивши до кишечника остаточного хазяїна з їжею (напівводними та водними рослинами) або з водою, адолескарії ексцистуються, і личинки проникають через стінку кишечника, мігрують до черевної порожнини, а потім через капсулу та паренхіму печінки – у жовчні протоки. Другий шлях міграції – гематогенний, через кишкові вени у ворітну вену, а потім у жовчні протоки печінки. Від моменту потрапляння адолескарій в організм остаточного хазяїна до розвитку статевозрілої стадії проходить 3-4 місяці. Тривалість життя фасціол в організмі людини становить 5 років і більше.

Рухаючись по тканині печінки, фасціоли пошкоджують капіляри, паренхіму та жовчні протоки. Утворюються ходи, які згодом перетворюються на фіброзні тяжі. Іноді фасціоли переносяться кровотоком до інших органів, найчастіше до легень, де вони інкапсулюються та гинуть, не досягнувши статевої зрілості. Крім того, молоді фасціоли переносять мікрофлору з кишечника до печінки, викликаючи розпад застояної жовчі, що спричиняє інтоксикацію організму, утворення мікроабсцесів та мікронекрозів.

Фасціольоз, спричинений Fasciola hepatica, поширений у більшості країн світу. Він особливо поширений у регіонах Європи, Близького Сходу, Південної Америки та Австралії, де розвинене тваринництво. Зазвичай повідомляється про спорадичні випадки, але спалахи, що вражали сотні людей, були зареєстровані у Франції, Кубі, Ірані та Чилі. Спалахи фасціольозу описані в країнах Балтії, Узбекистані та Грузії. Найбільший відомий спалах фасціольозу стався в Ірані в 1989 році, коли захворіло понад 10 000 людей, включаючи близько 4000 дітей. У минулому столітті в Перу захворюваність на фасціольоз серед школярів у деяких селах досягла 34%.

Найбільш інтенсивні спалахи, пов'язані з F. gigantica, були зареєстровані у В'єтнамі та інших країнах Південно-Східної Азії, на Гавайських островах та в деяких країнах тропічної Африки.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини фасціольозу

Фасціольоз спричиняють два види трематод. Fasciola hepatica (печінкова двуустка) має плоске листоподібне тіло довжиною 20-30 мм і шириною 8-12 мм. Fasciola gigantea (гігантська двуустка), довжиною 33-76 мм і шириною 5-12 мм, зустрічається у В'єтнамі, на Гавайських островах і в деяких африканських країнах. Fasciola hepatica та Fasciola gigantea належать до типу Plathelminthes, класу Trematoda, родини Fasciolidae.

Внутрішні органи фасціоли мають розгалужену будову. Передглоткова порожнина та м'язова глотка разом з ротовою присоскою утворюють потужний смоктальний апарат. Від короткого стравоходу беруть початок два кишкові канали, що досягають заднього кінця тіла. Від кожного з них відходить ряд бічних гілок, які, в свою чергу, розгалужуються.

Складно розгалужені яєчка розташовані в середній частині тіла, одне за одним; сім'явивідна протока перед вентральним присоском впадає в бурсу цирруса, з якої виходить дугоподібно вигнутий циррус. Невеликий розгалужений яєчник лежить асиметрично перед яєчками. Протоки жовткових залоз, розташовані з боків тіла, з'єднуються по середній лінії та утворюють резервуар жовтка, поруч з яким розташовані оотип та залоза Меліса. Сім'явивідки немає. Між протоками жовткових залоз та вентральним присоском лежить невелика петлеподібна матка. Яйця великі, розміром 120-145 на 70-85 мкм, овальні, жовтувато-коричневого кольору, зі слабо вираженою кришечкою.

Мають великі овальні яйця розміром 0,125-0,150 x 0,062-0,081 мм. добре окреслена шкаралупа та кришечка. Яйця жовтувато-коричневого кольору, у навколишнє середовище вони потрапляють незрілими. Остаточними господарями є жуйні тварини (дрібна та велика рогата худоба, свині, коні тощо), іноді щури, а також людина. Гельмінти паразитують у жовчній системі протягом 3-5 років і більше. Яйця потрапляють у навколишнє середовище з фекаліями, їх подальший розвиток можливий лише у прісній воді. Личинки (мірацидії), що вивільняються з яєць, проникають у тіло проміжного господаря - молюска (малого ставкового равлика), з якого через 30-70 днів, після тривалих і складних перетворень, виходять хвостаті церкарії. Вони скидають хвости, інцистують і перетворюються на кулясті адолескарії, які прикріплюються до стебел підводних рослин або до поверхневої плівки води. Личинки потрапляють в тіло остаточного господаря з водою або рослинами.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенез

Личинки фасціол мігрують з кишечника до печінки двома шляхами – гематогенно та шляхом активного проникнення через черевну порожнину, фіброзну оболонку (капсулу Гліссона) печінки. Основні патологічні зміни відбуваються під час міграції личинок через паренхіму печінки, яка триває 4-6 тижнів і більше. Зазвичай статевозрілі особини фасціол локалізуються в жовчних протоках. Іноді личинки можуть мігрувати та дозрівати в нетипових для них місцях: у підшлунковій залозі, підшкірній клітковині, головному мозку. У фазі міграції виражаються токсико-алергічні реакції через сенсибілізацію організму личинковими антигенами, а також пошкодження тканин під час їх руху. Гельмінти викликають деструктивні зміни в печінці, мікроабсцеси, а згодом – фіброзні зміни. Дорослі особини, що живуть у жовчних протоках та жовчному міхурі, викликають проліферативний холангіт з аденоматозними змінами епітелію, перидуктальним фіброзом та фіброзом стінки жовчного міхура. Можлива обструкція жовчних протоків, що створює умови для вторинного інфікування.

Продукти життєдіяльності паразитів та розпаду тканин печінки і жовчі, всмоктуючись у кров, мають загальнотоксичну дію на весь організм. Порушуються функції шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної, дихальної, центральної нервової та ретикулоендотеліальної систем; виникає різкий дефіцит вітаміну А та інших вітамінів; розвивається алергізація організму.

Порушенню функції шлунково-кишкового тракту та інших органів сприяють також патологічні рефлекси, що виникають внаслідок подразнення нервових закінчень великими сосальщиками, що паразитують у жовчних протоках.

При тривалому фасціольозі часто розширюється просвіт загальної жовчної протоки, її стінки потовщуються. Відбувається аденоматозне розширення жовчних проток, розвивається гнійний холангіт.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми фасціольозу

Гостра (міграційна) стадія подібна до опісторхозу, але при фасціольозі у пацієнтів частіше розвивається алергічний міокардит і спостерігаються більш виражені ознаки ураження печінки (гострий антигенний гепатит). Хворих турбують неспецифічні симптоми фасціольозу: слабкість, нездужання, головний біль, зниження апетиту. Температура субфебрильна або висока (до 40 °C), лихоманка проносна або хвилеподібна. З'являються кропив'янка, кашель, біль в епігастральній ділянці, в правому підребер'ї (зазвичай нападоподібний), нудота, блювання. У деяких пацієнтів збільшуються розміри печінки, особливо її лівої частки, що призводить до здуття живота та болю в епігастральній ділянці. Поступово (протягом кількох тижнів) ці симптоми фасціольозу значно зменшуються або навіть повністю зникають.

При дослідженні крові в гострій стадії захворювання виявляється виражений еозинофільний лейкоцитоз (вміст лейкоцитів до 20-60 х 10⁻⁹/л, еозинофілів – до 85%).

Через три-шість місяців після зараження з'являються симптоми фасціольозу, характерні для хронічної стадії захворювання, які пов'язані з ураженням органів печінки та жовчних проток. Розміри печінки знову збільшуються. При пальпації відчувається її щільний і болісний нижній край. Іноді пацієнтів турбує сильний нападоподібний біль у правому підребер'ї. Періоди відносного благополуччя змінюються періодами загострення, під час яких з'являється жовтяниця з відносно низьким рівнем АЛТ та АСТ і значним підвищенням лужної фосфатази. У міру прогресування порушення функції печінки розвивається гіпо- та диспротеїнемія, підвищується активність трансаміназ. При тривалому перебігу захворювання з'являються розлади кишечника, макроцитарна анемія, гепатит та порушення харчування.

У хронічній стадії кількість лейкоцитів знижується і часто нормалізується, еозинофілія зазвичай становить 7-10%.

У разі вторинного інфікування біліарної системи бактеріальною флорою різко зростає кількість лейкоцитів, підвищується ШОЕ. Показниками ступеня деструктивно-некротичних та запальних змін у печінці є підвищення лужної фосфатази, трансаміназ, а також гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія.

При паразитуванні поодиноких фасціол симптоми гострої стадії фасціольозу можуть бути відсутніми. У цих випадках захворювання може протікати в інапатентній формі.

Як казуїстика, були випадки проникнення печінкових сосальщиків в інші органи, що супроводжувалося порушенням їхньої функції. При локалізації паразитів у головному мозку можливі сильні головні болі та епілептиформні напади; при потраплянні в легені – кашель та кровохаркання; при знаходженні в гортані – біль у горлі та задуха; у євстахієвих трубах – біль у вухах та втрата слуху.

[ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення і наслідки

Фасціольоз може мати такі ускладнення: гнійний ангіохолангіт, абсцеси печінки, склерозуючий холангіт, механічна жовтяниця. Прогноз сприятливий. Дуже рідко (до 0,06% випадків) розвивається цироз печінки.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика фасціольозу

Діагностика фасциольозу базується на аналізі поєднання даних епідеміологічного анамнезу та клінічних симптомів:

• наявність випадків фасціольозу в даній місцевості;
• вживання немитої зелені, що росте на перезволожених берегах водойм або в болотистих місцевостях, які не захищені від фекального забруднення;
• гострий початок захворювання, лихоманка в поєднанні з алергічними реакціями (набряк Квінке, кропив'янка), біль у правому підребер'ї або епігастральній ділянці, збільшення печінки, лейкоцитоз, еозинофілія.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторна діагностика фасціольозу

Навіть у гострій стадії захворювання серологічна діагностика фасціольозу (РІГА, РІФ, ІФА) є інформативною; проте через недостатню чутливість та специфічність вони не можуть бути використані для встановлення остаточного діагнозу.

Через три-чотири місяці після зараження діагноз можна підтвердити, виявивши яєць гельмінтів у вмісті дванадцятипалої кишки або калі. Паразитологічна діагностика фасціольозу представляє певні труднощі через те, що паразити не відкладають яйця протягом тривалого часу (3-4 місяці), а також через відносно невелику кількість виділених яєць. Тому при дослідженні калу доцільно використовувати методи збагачення.

Після вживання печінки великої рогатої худоби, ураженої фасціолами, у калі можуть бути виявлені транзитні яйця. У цих випадках необхідно провести повторні паразитологічні дослідження через 3-5 днів після виключення печінки та субпродуктів з раціону пацієнта.

У деяких випадках фасціолу можна виявити під час ультразвукового дослідження печінки, коли гельмінти виявляються в жовчному міхурі та великих жовчних протоках.

Диференціальна діагностика фасціольозу

Диференціальна діагностика фасціольозу проводиться з опісторхозом, клонорхозом, вірусним гепатитом, лейкозом та захворюваннями жовчовивідних шляхів іншої етіології.

Диференціальну діагностику в гострій стадії проводять з трихінельозом, опісторхозом, клонорхозом, вірусним гепатитом, еозинофільним лейкозом; в хронічній стадії - з холециститом, холангітом, панкреатитом.

Показаннями до консультації хірурга є підозра на розвиток бактеріальних ускладнень у гепатобіліарній системі.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Лікування фасціольозу

У гострій стадії призначають дієту (стіл № 5) та антигістамінні препарати. Після стихання симптомів використовують протиглисне лікування фасціольозу. Препаратом вибору згідно з рекомендаціями ВООЗ є триклабендазол, який застосовується в добовій дозі 10 мг/кг за один прийом, у важких випадках препарат застосовується в дозі 20 мг/(кг х добу) у два прийоми з інтервалом 12 годин. Менш ефективний празиквантел у добовій дозі 75 мг/кг у три прийоми після їжі протягом одного дня.

Для звільнення жовчних проток від загиблих паразитів використовуються жовчогінні препарати.

Антигельмінтне лікування фасціольозу оцінюється за зникненням яєць фасціол у вмісті дванадцятипалої кишки в дослідженнях через 3 та 6 місяців.

Празиквантел також застосовується в тих самих дозах, що й при опісторхозі. Однак ефективність празиквантелу проти F. hepatica не перевищує 30-40%, а проти F. gigantica вона порівнянна з ефективністю при лікуванні опісторхозу.

Ефективність лікування контролюється через 3 та 6 місяців після курсу терапії шляхом дослідження калу або вмісту дванадцятипалої кишки.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні фасціольозу сприятливий. При тривалому перебігу інвазії можливий розвиток гнійного холангіту та цирозу печінки.

Періоди непрацездатності

Визначається індивідуально.

Клінічне обстеження

Не регулюється.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Профілактика

У районах, де фасциольоз є ендемічним, рекомендується пити лише кип'ячену або фільтровану воду зі стоячих водойм. Рослини, що ростуть у вологих місцях, або садову зелень, яку поливали водою з водойм, забруднених фекаліями великої рогатої худоби, перед вживанням слід кип'ятити або обшпарювати окропом.

Слід пам'ятати, що кухня південно-східних та південних країн з великою кількістю свіжої зелені, особливо водних рослин, створює ризик зараження фасциольозом, якщо порушуються гігієнічні правила приготування.

Фасціольоз можна запобігти, дотримуючись ветеринарних заходів, спрямованих на ліквідацію фасціольозу в господарствах: профілактична дегельмінтизація худоби, зміна пасовищ, згодовування сіна з луків, неблагополучних щодо фасціольозу, слід проводити не раніше ніж через 6 місяців після збирання врожаю, коли адолескарії вже загинули. Боротьба з молюсками (проміжними господарями фасціольозу) проводиться шляхом меліорації заболочених ділянок угідь. Також використовуються хімічні засоби боротьби з молюсками (молюскоциди). Обов'язковим компонентом комплексу профілактичних заходів має бути санітарно-просвітницька робота серед населення, яке проживає в районах, ендемічних щодо фасціольозу.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноз

Фасціольоз має сприятливий прогноз для життя. Рідкісні летальні наслідки пов'язані з ускладненнями.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]