Фасциолез у людини: шляхи зараження і цикл розвитку

Фасциолез (лат. Fasciolosis. Англ. Fascioliasis) - хронічний зоонозних біогельмінтози, що викликається паразитуванням трематод сімейства Fasciolidae з переважним ураженням печінки і жовчовивідних шляхів.

Вперше фасциолез людини описаний Мальпігі (Malpighi, 1698) і П.С. Палласу (1760).

[1], [2], [3], [4], [5],

Епідеміологія

Основне джерело інвазії для людини - вівці і велика рогата худоба. Людина заражається при питті забрудненої адолескаріямі води, вживанні овочів і зелені (зазвичай водяного крес-салату). Фасциолез поширений практично в усіх регіонах світу, але більш широко в країнах Азії, Африки і Південної Америки. В Європі найбільше число випадків фасциолеза зареєстровано в Португалії і Франції. У деяких регіонах Росії і в країнах СНД реєструють спорадичні випадки, окремі спалахи іноді виникають в Середній Азії, Закавказзі.

F. Hepatica паразитує в жовчних ходах печінки багатьох травоїдних тварин і зрідка у людини. У добу одна особина відкладає в середньому 25 тис. Яєць. Основним джерелом зараження служать інвазовані травоїдні сільськогосподарські тварини, головним чином велику рогату худобу. Людина великої ролі в епідемічному процесі фасциолеза не грає, так як є лише випадковим господарем паразита.

Яйця фасциол взимку в водоймах і на пасовищах зберігаються до 2-х років. Личинки паразитів, що знаходяться в тілі молюсків, можуть зимувати і виходити з них ранньою весною. Адолескарии при 100% відносній вологості переносять температурні коливання в межах від -18 до +42 ° С; в умовах відносної вологості 25-30% вони гинуть при 36 ° С. У сухому сіні інцістіроваться адолескарии можуть виживати протягом декількох місяців, а у вологому грунті і воді зберігаються життєздатними до 1 року.

Людина заражається при вживанні в їжу дикорослих рослин (крес-салат водяний, кок-сагиз, дикий лук, щавель), які ростуть в стоячих або повільно поточних водоймах, а також на вологих пасовищах, де можуть мешкати інвазовані молюски. Можна заразитися і при питті води із забруднених адолескаріямі водойм або купанні в них, а також при вживанні в їжу звичайних городніх овочів (салат, цибуля), для поливу яких використовувалася вода з таких джерел. Пік зараження припадає на літні місяці.

Цикл розвитку фасциолеза

Разом з калом яйця потрапляють у зовнішнє середовище. Подальший їх розвиток відбувається у воді. При температурі 20-30 ° С в яйцях через два тижні розвиваються мирацидии. При більш низьких температурах розвиток яєць сповільнюється, при температурі вище 40 ° С мирацидии гинуть. У темряві яйця розвиваються швидше, але мирацидии з них не виходять. Тривалість життя мирацидия в воді становить не більше 2-3 днів. Проникнувши у внутрішні органи черевоногих молюсків Lymnea truncatula та інших видів Lymnea, мирацидии перетворюються в спороцисти, в яких розвиваються редии. У редиях утворюються або в другому поколінні редій, або хвостаті церкарій. Вони виходять з молюска через 2-3 місяці після його зараження і упродовж найближчих 8 годин інцістіруются, прикріплений до водних рослин або до поверхневої плівки води. Інцістіроваться личинка печінкової двуустки - адолескарій - потрапляє в шлунково-кишковий тракт остаточного господаря при питті води з водойм, поїданні рослинності з заливних лугів, або при використанні зараженої води для побутових потреб (миття овочів і фруктів, полив грядок і т.п.). Потрапивши в кишечник остаточного господаря з їжею (навколоводні і водні рослини) або з водою, адолескарій ексцістіруются, і личинки проникають через стінку кишечника, мігрують в черевну порожнину, а потім через капсулу і паренхіму печінки - в жовчні протоки. Другий шлях міграції - гематогенний, через кишкові вени в ворітну вену, а потім в жовчні протоки печінки. Від моменту попадання адолескарій в організм дефінітивного господаря до розвитку статевозрілої стадії проходить 3-4 місяці. Термін життя фасциол в організмі людини становить 5 років і більше.

Просуваючись по печінкової тканини, фасціоли ушкоджують капіляри, паренхіму, жовчні протоки. Утворюються ходи, які в подальшому перетворюються в фіброзні тяжі. Іноді фасціоли потоком крові заносяться в інші органи, найбільш часто - в легені, де инкапсулируются і гинуть, не досягаючи статевої зрілості. Крім того, молоді фасціоли заносять з кишечника в печінку мікрофлору, яка викликає розпад застійної жовчі, що обумовлює інтоксикацію організму, утворення мікроабсцесів і мікронекрозів.

Фасциолез, викликаний Fasciola hepatica, поширений в більшості країн світу. Особливо часто він зустрічається в тих регіонах Європи, Середнього Сходу, Південної Америки та Австралії, де розвинене тваринництво. В основному реєструються спорадичні випадки, проте у Франції, на Кубі, в Ірані і Чилі були зареєстровані спалахи з ураженням сотень людей. Описані спалахи фасциолеза в Прибалтиці, Узбекистані та Грузії. Найбільша відома спалах фасциолеза сталася в Ірані в 1989 р, коли захворіли понад 10 тис. Осіб, в тому числі близько 4 тис. Дітей. У минулому столітті в Перу ураженість школярів в деяких селах досягала 34%.

Найбільш інтенсивні осередки, пов'язані з F. Gigantica, відзначені у В'єтнамі і в інших країнах Південно-Східної Азії, на Гавайських островах і в деяких країнах тропічної Африки.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини фасціолеза

Фасциолез викликається двома видами трематод. Fasciola hepatica (двуустка печінкова) має плоске листовидное тіло довжиною 20-30 мм, шириною 8-12 мм. Fasciola gigantea (двуустка гігантська), довжиною 33-76 мм, шириною 5-12 мм, зустрічається у В'єтнамі, на Гавайських островах н в деяких країнах Африки. Fasciola hepatica і Fasciola gigantea відносяться до типу Plathelminthes, класу Trematoda, сімейству Fasciolidae.

Внутрішні органи фасціоли мають гіллясте будову. Предглоточная порожнину і мускулиста глотка разом з ротової присоском утворюють потужний смоктальний апарат. Від короткого стравоходу беруть початок два кишкових каналу, що доходять до заднього кінця тіла. Від кожного з них відходить ряд бічних гілок, які в свою чергу розгалужуються.

Складно розгалужені насінники розташовані в середній частині тіла, один за іншим; семяпроводи попереду черевної присоски впадають в бурсу Циррус, з якої виводиться дугоподібно вигнутий циррус. Невеликий гіллястий яєчник лежить асиметрично попереду сім'яників. Протоки желточников, розташованих по сторонах тіла, з'єднуються по середній лінії і утворюють жовтковий резервуар, поруч з яким знаходяться оотип і заліза Меліса. Семяприемника немає. Невелика петлистая матка лежить між протоками желточников і черевної присоском. Яйця великі, розмірами 120-145 на 70-85 мкм, овальні, жовтувато-коричневого кольору, зі слабо вираженою кришечкою.

Вони мають великі овальні яйця розміром 0,125-0,150 х 0,062-0,081 мм. Добре виражену оболонку і кришечку. Колір яєць жовтувато-бурий, в зовнішнє середовище вони виділяються незрілими. Остаточні господарі - жуйні тварини (дрібна та велика рогата худоба, свині, коні та ін.), Іноді щури, а також людина. Гельмінти паразитують в жовчовивідної системі протягом 3-5 років і більше. У навколишнє середовище яйця виділяються з фекаліями, подальше їх розвиток можливий тільки в прісній воді. Виділилися з яєць личинки (мирацидии) проникають в тіло проміжного господаря - молюска (малий прудовик), з якого через 30-70 днів після тривалих і складних перетворень виходять хвостаті церкарии. Вони скидають хвіст, інцістіруются і перетворюються в кулястої форми адолескарии, які прикріплюються до стебел підводних рослин або до поверхневої плівці води. В організм остаточного хазяїна личинки потрапляють з водою або рослинами.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Патогенез

Міграція личинок фасциол з кишечника в печінку відбувається двома шляхами - гематогенно і за допомогою їх активного впровадження через перитонеальну порожнину, фіброзну оболонку (глиссоновой капсулу) печінки. Основні патологічні зміни виникають під час міграції личинок через паренхіму печінки, що триває 4-6 тижнів і більше. Зазвичай статевозрілі особини фасциол локалізуються в жовчних протоках. Іноді личинки можуть мігрувати і дозрівати в місцях, для них не властивих: в підшлунковій залозі, підшкірній тканині, головному мозку. У міграційній фазі виражені токсико-алергічні реакції внаслідок сенсибілізації організму антигенами личинок, а також пошкодження тканин по ходу їх просування. Гельмінти викликають деструктивні зміни в печінці, мікроабсцеси, в подальшому - фіброзні зміни. Дорослі особини, що живуть в жовчовивідних протоках і жовчному міхурі, викликають проліферативний холангіт з аденоматозними змінами епітелію, перідуктальний фіброзом і фіброзом стінки жовчного міхура. Можлива обструкція жовчних проток, що створює умови для приєднання вторинної інфекції.

Продукти життєдіяльності паразитів і розпаду печінкової тканини і жовчі, всмоктуючись у кров, надають загальну токсичну дію на весь організм. Порушуються функції шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної, дихальної, центральної нервової і ретикуло-ендотеліальної систем; виникає різкий дефіцит вітаміну А та інших вітамінів; розвивається алергізація організму.

Порушення функцій шлунково-кишкового тракту та інших органів сприяють також патологічні рефлекси, що виникають внаслідок подразнення нервових закінчень паразитують в жовчних ходах великими двуусткой.

При тривалому перебігу фасциолеза просвіт загальної жовчної протоки часто розширюється, стінки його товщають. Відбувається аденоматозні розширення жовчних проток, розвивається гнійний холангіт.

[20], [21], [22]

Симптоми фасціолеза

Гостра (міграційна) стадія схожа з аналогічною при описторхозе, але при фасциолезе у хворих частіше розвивається алергічний міокардит і в більшій мірі виражені ознаки ураження печінки (гострий антигенний гепатит). Пацієнтів турбують неспецифічні симптоми фасциолеза: слабкість, нездужання, з'являються головні болі, знижується апетит. Температура субфебрильна або висока (до 40 ° С), лихоманка носить попускає або хвилеподібний характер. З'являються кропив'янка, кашель, біль в епігастральній ділянці, у правому підребер'ї (частіше приступообразні), нудота, блювота. У частини хворих розміри печінки збільшуються, особливо її ліва частка, що призводить до появи здуття і болів в епігастральній ділянці. Поступово (протягом декількох тижнів) ці симптоми фасциолеза значно зменшуються або навіть повністю зникають.

При дослідженні крові в гострій стадії розвитку хвороби виявляється виражений еозинофільний лейкоцитоз (вміст лейкоцитів до 20-60 х 10 / л, еозинофілів - до 85%).

Через 3-6 місяців після зараження з'являються симптоми фасциолеза, властиві хронічній стадії захворювання, які пов'язані з органними ураженнями печінки і жовчних шляхів. Розміри печінки знову збільшуються. При пальпації прощупується щільний і хворобливий нижній її край. Іноді хворих турбує сильна нападоподібний біль у правому підребер'ї. Періоди відносного благополуччя змінюються періодами загострення, під час яких з'являється жовтяниця при порівняно невисоких показниках АлАТ і АсАТ і значне підвищення лужної фосфатази. У міру прогресування порушень функції печінки розвиваються гіпо- та диспротеїнемія, підвищується активність трансаміназ. При тривалому перебігу хвороби з'являються розлади стільця, макроцитарная анемія, гепатит і порушення харчування.

У хронічній стадії кількість лейкоцитів знижується і часто нормалізується, еозинофілія становить зазвичай 7-10%.

У разі вторинного інфікування жовчовидільної системи бактеріальної флорою кількість лейкоцитів різко збільшується, підвищується ШОЕ. Показниками ступеня деструктивно-некротичних і запальних змін в печінці служать підвищення лужної фосфатази, трансаміназ, а також гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія.

При паразитуванні одиничних фасциол симптоми фасциолеза гострій стадії можуть бути відсутні. У цих випадках хвороба може протікати в инаппарантной формі.

Як казуїстика, відзначалися випадки проникнення печінкових двуусток в інші органи, що супроводжуються порушенням їх функції. При локалізації паразитів в мозку можливі сильний головний біль, епілептиформні напади; при попаданні в легені - кашель, кровохаркання; при знаходженні в гортані - біль в горлі, задуха; в євстахієвих трубах - біль у вухах, зниження слуху.

[23], [24]

Ускладнення і наслідки

Фасциолез може мати такі ускладнення: гнійний ангіохолангіт, абсцеси печінки, склерозуючий холангіт, обтураційна жовтяниця. Прогноз сприятливий. Дуже рідко (до 0,06% випадків) розвивається цироз печінки.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика фасціолеза

Діагностика фасциолеза полягає на аналізі сукупності даних епідеміологічного анамнезу і клінічних симптомів:

• наявність випадків фасциолеза на даній території;
• вживання в їжу немитої зелені, що росте на незахищених від фекальних забруднень перезволожених берегах водойм або на заболочених ділянках місцевості;
• гострий початок захворювання, лихоманка в поєднанні з алергічними реакціями (набряк Квінке, кропив'янка), біль у правому підребер'ї або епігастральній ділянці, збільшення печінки, лейкоцитоз, еозинофілія.

[31], [32], [33], [34], [35]

Лабораторна діагностика фасциолеза

Уже в гострій стадії захворювання інформативна серологічна діагностика фасциолеза (РИГА, РІФ, ІФА), проте внаслідок недостатньої чутливості і специфічності вони не можуть бути використані для встановлення остаточного діагнозу.

Через 3-4 місяці після зараження діагноз може бути підтверджений виявленням в дуоденальному вмісті або в фекаліях яєць гельмінтів. Паразитологічний діагноз фасциолеза представляє певні труднощі у зв'язку з тим, що паразити довгий час (3-4 місяці) не відкладати яєць, а також внаслідок порівняно малого числа виділяються яєць. Тому при дослідженні фекалій доцільно використовувати методи збагачення.

Після вживання в їжу печінки великої рогатої худоби, ураженої фасциолами, в фекаліях можуть бути виявлені транзитні яйця. У цих випадках необхідно провести повторні паразитологічні дослідження через 3-5 днів після виключення з раціону пацієнта печінки і субпродуктів.

У ряді випадків фасціоли можуть виявлятися при ультразвуковому дослідженні печінки, при знаходженні гельмінтів в жовчному міхурі і великих жовчних протоках.

Диференціальна діагностика фасциолеза

Диференціальна діагностика фасциолеза проводиться з описторхозом, Клонорхоз, вірусними гепатитами, лейкозом і захворюваннями жовчовивідних шляхів іншої етіології.

Диференціальну діагностику в гострій стадії проводять з трихінельоз, опісторхоз, Клонорхоз, вірусними гепатитами, еозинофільним лейкозом; в хронічній - з холециститом, холангітом, панкреатитом.

Показання до консультації хірурга - підозра на розвиток бактеріальних ускладнень з боку гепатобіліарної системи.

[36], [37], [38], [39], [40],

Лікування фасціолеза

У гострій стадії призначають дієту (стіл № 5), антигістамінні засоби. Після стихання симптомів - антигельминтное лікування фасциолеза. Засіб вибору за рекомендацією ВООЗ - тріклабендазол, який застосовують в добовій дозі 10 мг / кг в один прийом, у важких випадках препарат застосовують в дозі 20 мг / (кг х добу) в два прийоми з інтервалом в 12 ч. Менш ефективний празиквантел в добовій дозі 75 мг / кг в три прийоми після їжі протягом одного дня.

Для звільнення жовчних проток від загиблих паразитів використовують жовчогінні ліки.

Протиглисна лікування фасциолеза оцінюють по зникнення яєць фасциол в дуоденальному вмісті в дослідженнях через 3 і 6 міс.

Використовують також празиквантель в тих же дозах, що і при описторхозе. Однак ефективність празиквантель щодо F. Hepatica не перевищує 30-40%, а по відношенню до F. Gigantica вона порівнянна з ефективністю при лікуванні опісторхозу.

Контроль ефективності лікування проводять через 3 і 6 місяців після курсу терапії шляхом дослідження фекалій або дуоденального вмісту.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні фасциолеза сприятливий. При тривалому перебігу інвазії можливий розвиток гнійних холангітів і цирозу печінки.

Терміни непрацездатності

Визначає лікар.

Диспансеризація

Чи не регламентовано.

[41], [42], [43], [44]

Профілактика

У ендемічної по фасціольозу місцевості воду з непроточних водойм рекомендується вживати для пиття тільки кип'яченої або профільтрованої. Рослини, що ростуть у вологих місцях, або городню зелень, для поливу якої використовувалася вода із забруднених фекаліями худоби водойм, перед вживанням в їжу слід відварювати або ошпарювати окропом.

Слід пам'ятати, що кухня південно-східних і південних країн з великим об'ємом свіжої зелені, особливо водних рослин, становить небезпеку зараження фасциолезом при порушенні гігієнічних правил приготування.

Фасциолез можна запобігти, якщо дотримуватися ветеринарні заходи, спрямовані на ліквідацію фасциолеза в господарствах: профілактична дегельмінтизація худоби, зміна пасовищ, згодовування сіна з неблагополучних по фасціольозу лугів проводити не раніше ніж через 6 місяців після збирання, коли адолескарии вже загинуть. Боротьба з молюсками (проміжними господарями фасциол) проводиться шляхом меліорації заболочених ділянок земель. Використовують також хімічні засоби боротьби з молюсками (моллюськоциди). Обов'язковим компонентом комплексу профілактичних заходів повинна бути санітарно-просвітня робота серед населення, що проживає в ендемічної по фасціольозу місцевості.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Прогноз

Фасциолез має сприятливий прогноз для життя. Рідкісні летальні випадки обумовлені ускладненнями.

[53], [54], [55], [56], [57]