Фізіотерапевтичне лікування при болю в плечовому суглобі у хворих з мозковим інсультом

Інсульт - одна з провідних причин захворюваності та смертності у всьому світі. В результаті інвалідизації працездатного населення, витрат на тривале лікування і реабілітацію інсульт завдає суспільству величезних економічних збитків. Гостре порушення мозкового кровообігу, крім неврологічних проявів, має безліч коморбідних розладів і ускладнень. Відомо, що біль в області плеча і плечового пояса у пацієнтів, які перенесли інсульт, досить часто зустрічається патологія, що надає негативний вплив на результати відновлення і якість життя пацієнтів після інсульту.

Поширеність розвитку постінсультного больового синдрому в області плеча, за даними різних авторів, становить від 16% до 80%. Настільки висока частота ураження в значній мірі пояснюється особливостями анатомії і біомеханіки плечового суглоба, а також фізіологією сухожильной тканини. Основними умовами формування болю в області плеча є: велика рухливість і недостатня стабільність головки плеча в суглобової западини лопатки, вразливість структур периферичної нервової системи в області плечового пояса і плеча, значні функціональні навантаження на нервово-м'язовий апарат плечового суглоба.

Терміни виникнення больового синдрому, за даними різних дослідників, коливаються від 2 тижнів після розвитку інсульту до 2-3 місяців або протягом одного року після інсульту. За результатами проведених у 2002 році досліджень, було відзначено, що у 34% хворих біль в плечі розвивається протягом першої доби після інсульту, у 28% - протягом перших 2 тижнів і вже 87% пацієнтів вказували на наявність болю через 2 місяці після інсульту . Цими ж авторами відзначено, що більш ранні терміни виникнення больового синдрому свідчать про несприятливий прогноз відновлення. Є дані щодо вікового фактора в розвитку болю в плечовому суглобі. Найбільш часто біль у плечі зустрічається у пацієнтів у віці від 40 до 60 років, коли спостерігаються дегенеративні зміни в області суглоба. Присутній пряма залежність між ступенем тяжкості інсульту і виразністю больового синдрому в області плеча на стороні парезу.

Болі в області плечового суглоба у хворих, які перенесли інсульт, можуть бути викликані великим колом етіологічних факторів. Ці фактори можна розділити на дві групи: перша - це причини, пов'язані з неврологічними механізмами, друга - локальні причини, зумовлені ушкодженнями навколосуглобових тканин. До неврологічним причин постінсультной болю в плечі можна віднести комплексний регіонарний синдром, постінсультну біль центрального походження, пошкодження плечового сплетення і зміни м'язового тонусу в паретичной кінцівки. Крім того, до цієї групи можна віднести і чутливі агностические розлади, синдром ігнорування, когнітивні порушення, депресію. Локальні фактори розвитку больового синдрому в області плеча у пацієнтів з геміплегією представляють наступне коло поразок: адгезивний капсуліт, ротаційні надриви манжети плеча при неправильному переміщенні або положенні хворого, артрит плечового суглоба, артрит акроміоклавікулярного зчленування, тендовагініт двоголового м'яза, поддельтовідная тендовагініт, «синдром здавлення ротаторів плеча ».

Лікування при больовому синдромі в області плеча після інсульту, в першу чергу, має бути спрямоване на нормалізацію м'язового тонусу (лікувальна фізкультура, Бобат-терапія, масаж, ін'єкції ботулотоксину), зменшення болю (застосування лікарських препаратів в залежності від етіологічних факторів больового синдрому), зменшення ступеня підвивиху (фіксація плечового суглоба за допомогою бандажів, кінезіотейпірованіе, електростимуляція м'язів плечового суглоба), лікування запалення капсули плечового суглоба (ін'єкції стероїдних препаратів). Крім того, необхідно забезпечити інформованість, зацікавленість та активну участь пацієнта в реабілітаційному процесі.

Реабілітаційний процес починають з обмежень навантаження на уражений суглоб. Пацієнту вирішуються руху, які не викликають посилення болю. Слід уникати тривалого іммобілізаційного періоду, який підсилює надалі функціональну недостатність суглоба і веде до стійкого обмеження рухів.

Хороший терапевтичний ефект надає електростимуляція паретичних кінцівок. При центральному паралічі електростимуляція створює доцентрові афферентацию, сприяє растормаживанию блокованих центрів головного мозку навколо ішемізованої ділянки, покращує живлення і трофіку паралізованих м'язів, попереджає розвиток контрактур. Визначення параметрів струму для електростимуляції грунтується на даних електро-діагностики і проводиться строго індивідуально, так як при патологічних станах збудливість нервово-м'язового апарату змінюється в широких межах. Обрана форма імпульсу повинна відповідати функціональним можливостям м'язи. М'язи-антагоністи, що знаходяться в гіпертонусі, не стимулюють. З появою активних рухів електростимуляцію замінюють лікувальною фізкультурою. При геморагічному інсульті електростимуляцію не застосовують, особливо в гострий і ранній період інсульту. За даними різних досліджень, функціональна електрична стимуляція (ФЕС) зменшує ступінь підвивиху, проте немає переконливої доказової бази щодо зниження больового синдрому.

Черезшкірна електронейростімуляція (ЧЕНС, TENS), на відміну від інших способів протибольового впливу (ампли-пульс, ДДТ-, інтерференція-терапії та ін.) При використанні з частотою 2-400 Гц коротких біполярних імпульсів (0,1-0,5 мс ), здатна порушувати чутливі нервові волокна, які не залучаючи при цьому рухові. Таким чином, створюється надлишкова импульсация по шкірним афферентам, яка збуджує вставні гальмівні нейрони на сегментарному рівні і опосередковано блокує больову сигналізацію в зоні терміналі первинних больових аферентів і клітин спіноталаміческого тракту. Виникає аферентних потік нервових імпульсів в ЦНС перекриває больову імпульсацію. В результаті на деякий час (3-12 годин) припиняється або зменшується біль. Механізм знеболюючої дії можна пояснити з позиції теорії «ворітної контролю», відповідно до якої електростімулірующее вплив викликає активацію шкірних низькопорогових нервових волокон типу А з подальшим полегшує впливом на нейрони желатинозной субстанції. Це, в свою чергу, призводить до блокування передачі больовий аферентації по високопороговимі волокнам типу С.

Імпульси струму, використовуваного при ЧЕНС, співмірні за тривалістю і частотою з частотою і тривалістю проходження імпульсів в товстих міелінізірованних А-волокнах. Потік ритмічної впорядкованої афферентной імпульсації, що виникає в ході процедури, здатний порушувати нейрони желатинозной субстанції задніх рогів спинного мозку і блокувати на їх рівні проведення ноцігенной (больовий) інформації, що надходить по тонким неміелінізірованним волокнам А- і С-типу. Певну роль відіграє і активація при ЧЕНС серотонін і пептідергіческіх систем мозку. Крім того, виникає у відповідь на ритмічну стимуляцію фібриляція м'язів шкіри і гладких м'язів артеріол активує процеси руйнування в больовому вогнищі алгогенних речовин (брадикінін) і медіаторів (ацетилхолін, гістамін). Ці ж процеси лежать в основі відновлення порушеної відчуття дотику в зоні болю. У формуванні лікувального ефекту ЧЕНС, важливе значення має і сугестивний фактор. Розташування електродів визначається характером патології.

Зазвичай електроди різних конфігурацій і розмірів розташовують або по обидва боки від больового ділянки, або по ходу нервового стовбура, або в акупунктурних точках. Застосовують і сегментарну методику впливу. Найчастіше використовують два види короткоімпульсних електроанальгезіі. У першому з них застосовують імпульси струму силою до 5-10 мА, що випливають із частотою 40-400 Гц. За відомостями зарубіжних авторів, на різні типи больового синдрому впливають різні режими TENS. Високочастотні імпульси (90-130Hz) впливають на гострий біль і біль поверхневого характеру. В цьому випадку ефект проявиться не відразу, але буде носити стійкий характер. Низькочастотні імпульси (2-5 Hz) більш ефективні при хронічному больовому синдромі і ефект носить не стійкий характер.

Незважаючи на широке застосування ін'єкцій ботулотоксину в лікуванні болю в області плеча після інсульту, переконливих доказів ефективності даного методу немає.

Раніше вважалося, що ін'єкції стероїдних препаратів дозволяють купірувати больовий синдром, скорочуючи природну тривалість больової фази. Але за даними досліджень, проведених в останні роки, внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдних препаратів не впливають на больовий синдром в області плечового суглоба.

Незважаючи на нечисленність досліджень щодо впливу масажу на регрес болю в області плеча після інсульту, дослідники відзначають позитивний його вплив не тільки на ступінь больового синдрому, але і на результати відновлення і якість життя постінсультних пацієнтів. Мok Е. І Woo С. (2004) обстежили 102 пацієнта, які були розділені на основну та контрольну групи. Основна група протягом 7 днів отримувала 10 хвилинний сеанс масажу спини. До і після сеансів масажу у пацієнтів оцінювали ступінь больового синдрому в області плеча, рівень тривожності, оцінювався серцевий ритм і рівень артеріального тиску. Пацієнти основної групи відзначали поліпшення за всіма показниками.

Виражене зменшення больового синдрому відзначено при використанні аромотерапії в поєднанні з акупресурою. У 2007 році в Кореї були проведені дослідження за участю 30 пацієнтів. Пацієнти були розділені на основну та контрольну групи. Пацієнти основної групи отримували два рази в день 20 хвилинні сеанси акупунктурного масажу протягом двох тижнів з застосуванням ароматичних масел (масло лаванди, м'яти, розмарину), пацієнти контрольної групи отримували тільки акупунктурний масаж. Після двотижневого курсу лікування пацієнти основної групи відзначали значний регрес ступеня больового синдрому.

Останнім часом за кордоном проводяться дослідження про вплив блокади надлопаточной нерва ін'єкцією суспензією депо-Медрол (метилпреднізолону) з анестетиком. Надлопаточную нерв здійснює чутливу іннервацію капсули плечового суглоба. Процедура спрямована на створення анестезії, проводять її триразово з тижневим інтервалом. Добре зарекомендувала себе фармакопунктура - введення фармакологічного препарату в акупунктурні точки. Як введеного препарату крім новокаїну і лідокаїну з успіхом застосовується препарат Траумель С. На 1 сеанс використовується 1 ампула (2,2 мл).

Траумель С - це гомеопатичний препарат, який містить трави: арніку, беладона, аконіт, календулу, гамамелис, ромашку, деревій, звіробій, живокіст, маргаритки, ехінацею, а також речовини, необхідні для зменшення запалення і хворобливих відчуттів в суглобі, для поліпшення трофіки навколосуглобових тканин (зв'язок, сухожиль, м'язів). Крім цього Траумель С зменшує набряки і гематоми в області суглоба і запобігає утворенню нових; бере участь в регенерації пошкоджених тканин; знеболює; зменшує кровоточивість; зміцнює і тонізує вени; підвищує імунітет. Ефективно введення мазі в уражений суглоб шляхом ультрафонофореза.

Крім того, для купірування больового синдрому використовується електротерапія з використанням синусоїдальних модульованих (СМТ) та диадинамических струмів (ДДТ), а також електрофорез анальгетических сумішей, нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад фастум гелю. У НДІ неврології РАМН в якості протибольового лікування використовуються методи знеболюючою електроімпульсної терапії: черезшкірна стимуляційна аналгезія, діадинамічні і синусоидально-модульовані струми, а також імпульсна магнітотерапія. Слід зазначити, що при капсули фізіотерапевтичні методи малоефективні.

[1], [2], [3]