Фізіотерапевтичне лікування при болю в плечовому суглобі у хворих із мозковим інсультом

Інсульт є однією з провідних причин захворюваності та смертності в усьому світі. Внаслідок інвалідизації працездатного населення, витрат на тривале лікування та реабілітацію, інсульт завдає величезної економічної шкоди суспільству. Гостре порушення мозкового кровообігу, крім неврологічних проявів, має багато супутніх розладів та ускладнень. Відомо, що біль у плечі та надпліччі у пацієнтів, які перенесли інсульт, є дуже поширеною патологією, яка негативно впливає на результати одужання та якість життя пацієнтів після інсульту.

Поширеність постінсультного больового синдрому в області плеча, за даними різних авторів, коливається від 16% до 80%. Така висока частота пошкоджень значною мірою пояснюється особливостями анатомії та біомеханіки плечового суглоба, а також фізіологією сухожильної тканини. Основними умовами формування болю в області плеча є: висока рухливість та недостатня стабільність головки плечової кістки в суглобовій западині лопатки, вразливість структур периферичної нервової системи в плечовому поясі та плечі, значні функціональні навантаження на нервово-м'язовий апарат плечового суглоба.

Час виникнення больового синдрому, за даними різних дослідників, варіюється від 2 тижнів після розвитку інсульту до 2-3 місяців або протягом одного року після інсульту. За результатами досліджень, проведених у 2002 році, було зазначено, що у 34% пацієнтів біль у плечі розвивається протягом першого дня після інсульту, у 28% - протягом перших 2 тижнів, а 87% пацієнтів вказували на наявність болю через 2 місяці після інсульту. Ці ж автори зазначили, що більш ранні періоди виникнення больового синдрому свідчать про несприятливий прогноз для одужання. Є дані про віковий фактор у розвитку болю в плечовому суглобі. Біль у плечі найчастіше виникає у пацієнтів віком від 40 до 60 років, коли спостерігаються дегенеративні зміни в області суглоба. Існує прямий зв'язок між тяжкістю інсульту та вираженістю больового синдрому в області плеча на боці парезу.

Біль у плечі у пацієнтів, які перенесли інсульт, може бути спричинений широким спектром етіологічних факторів. Ці фактори можна розділити на дві групи: перші – це причини, пов’язані з неврологічними механізмами, другі – локальні причини, спричинені пошкодженням періартикулярних тканин. Неврологічні причини постінсультного болю в плечі включають складний регіональний синдром, постінсультний біль центрального походження, пошкодження плечового сплетення та зміни м’язового тонусу в паретичній кінцівці. Крім того, до цієї групи можна віднести сенсорні агностичні розлади, синдром нехтування, когнітивні порушення та депресію. Локальні фактори розвитку больового синдрому в області плеча у пацієнтів з геміплегією включають наступний спектр уражень: адгезивний капсуліт, ротаційні розриви манжети плеча внаслідок неправильного руху або положення пацієнта, артрит плечового суглоба, артрит акроміально-ключичного суглоба, тендовагініт двоголового м’яза плеча, піддельтоподібний тендовагініт, «синдром стиснення ротаторної манжети плеча».

Лікування болю в області плеча після інсульту має бути спрямоване, перш за все, на нормалізацію м'язового тонусу (фізіотерапія, бобат-терапія, масаж, ін'єкції ботулотоксину), зменшення болю (використання медикаментозних препаратів залежно від етіологічних факторів больового синдрому), зменшення ступеня підвивиху (фіксація плечового суглоба бинтами, кінезіотейпування, електростимуляція м'язів плеча), лікування запалення капсули плечового суглоба (ін'єкції стероїдів). Крім того, необхідно забезпечити усвідомленість, зацікавленість та активну участь пацієнта в процесі реабілітації.

Процес реабілітації починається з обмеження навантаження на уражений суглоб. Пацієнту дозволяються рухи, що не викликають посилення болю. Необхідно уникати тривалого періоду іммобілізації, який ще більше посилює функціональну недостатність суглоба та призводить до стійкого обмеження рухів.

Електростимуляція паретичних кінцівок має хороший терапевтичний ефект. При центральному паралічі електростимуляція створює доцентрову аферентацію, яка сприяє розгальмуванню заблокованих центрів мозку навколо ішемізованої ділянки, покращує живлення та трофіку паралізованих м'язів, запобігає розвитку контрактур. Визначення параметрів струму для електростимуляції базується на даних електродіагностики та проводиться суворо індивідуально, оскільки в патологічних станах збудливість нервово-м'язового апарату коливається в широких межах. Обрана форма імпульсу повинна відповідати функціональним можливостям м'яза. М'язи-антагоністи, що знаходяться в гіпертонусі, не стимулюються. З появою активних рухів електростимуляцію замінюють лікувальною фізкультурою. Електростимуляція не застосовується при геморагічному інсульті, особливо в гострому та ранньому періодах інсульту. За даними різних досліджень, функціональна електростимуляція (ФЕС) зменшує ступінь підвивиху, але переконливої доказової бази щодо зменшення больового синдрому немає.

Транскутанна електронейростимуляція (ЧЕНС), на відміну від інших методів знеболювальної дії (ампліімпульсна, ДДТ, інтерференційна терапія тощо), при використанні коротких біполярних імпульсів (0,1-0,5 мс) з частотою 2-400 Гц, здатна збуджувати сенсорні нервові волокна без залучення рухових. Таким чином, створюються надлишкові імпульси вздовж шкірних аферентів, які збуджують інтеркалярні гальмівні нейрони на сегментарному рівні та опосередковано блокують больову сигналізацію в області закінчень первинних больових аферентів та клітин спіноталамічного тракту. Отриманий аферентний потік нервових імпульсів у центральній нервовій системі блокує больові імпульси. В результаті біль припиняється або зменшується на деякий час (3-12 годин). Механізм знеболювального ефекту можна пояснити з позицій теорії "гейт-контролю", згідно з якою електрична стимуляція викликає активацію шкірних низькопорогових нервових волокон типу А з подальшим полегшуючим впливом на нейрони желатинової речовини. Це, у свою чергу, призводить до блокування передачі больової аферентації вздовж високопорогових волокон типу С.

Імпульси струму, що використовуються в ЧЕНС, порівнянні за тривалістю та частотою з частотою та тривалістю імпульсів у товстих мієлінізованих А-волокнах. Потік ритмічних упорядкованих аферентних імпульсів, що виникає під час процедури, здатний збуджувати нейрони желатинової речовини задніх рогів спинного мозку та блокувати на їхньому рівні проведення ноцигенної (больової) інформації, що надходить через тонкі немієлінізовані волокна А- та С-типів. Певну роль також відіграє активація серотонінової та пептидергічної систем мозку під час ЧЕНС. Крім того, фібриляція м'язів шкіри та гладкої мускулатури артеріол, що виникає у відповідь на ритмічну стимуляцію, активує процеси руйнування альгогенних речовин (брадикінін) та медіаторів (ацетилхолін, гістамін) у вогнищі болю. Ці ж процеси лежать в основі відновлення порушеної тактильної чутливості в зоні болю. У формуванні терапевтичного ефекту ЧЕНС велике значення має також сугестивний фактор. Розташування електродів визначається характером патології.

Зазвичай електроди різної конфігурації та розмірів розміщуються або по обидва боки больової ділянки, або вздовж нервового стовбура, або в акупунктурних точках. Також використовуються сегментарні методи впливу. Найчастіше використовуються два типи короткоімпульсної електроанестезії. Перший з них використовує імпульси струму до 5-10 мА, наступні з частотою 40-400 Гц. За даними зарубіжних авторів, на різні типи больового синдрому впливають різні режими TENS. Високочастотні імпульси (90-130 Гц) впливають на гострий біль та поверхневий біль. У цьому випадку ефект проявиться не одразу, а буде стійким. Низькочастотні імпульси (2-5 Гц) більш ефективні при хронічному больовому синдромі та ефект не є стійким.

Незважаючи на широке використання ін'єкцій ботулотоксину в лікуванні болю в плечі після інсульту, переконливих доказів ефективності цього методу немає.

Раніше вважалося, що ін'єкції стероїдів допомагають полегшити біль, зменшуючи природну тривалість больової фази. Однак, згідно з дослідженнями, проведеними в останні роки, внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдів не впливають на біль у плечовому суглобі.

Незважаючи на невелику кількість досліджень щодо впливу масажу на регресію болю в області плеча після інсульту, дослідники відзначають його позитивний вплив не лише на ступінь больового синдрому, але й на результати відновлення та якість життя пацієнтів після інсульту. Mok E. та Woo C. (2004) обстежили 102 пацієнтів, яких розділили на основну та контрольну групи. Основна група отримувала 10-хвилинний сеанс масажу спини протягом 7 днів. До та після сеансів масажу пацієнти оцінювалися за ступенем больового синдрому в області плеча, рівнем тривожності, частотою серцевих скорочень та артеріальним тиском. Пацієнти основної групи відзначили покращення всіх показників.

Значне зменшення больового синдрому було відзначено при використанні ароматерапії в поєднанні з акупресурою. У 2007 році в Кореї були проведені дослідження за участю 30 пацієнтів. Пацієнти були розділені на основну та контрольну групи. Пацієнти основної групи отримували 20-хвилинні сеанси акупунктурного масажу двічі на день протягом двох тижнів з використанням ароматичних олій (лаванди, м'яти, розмарину), пацієнти контрольної групи отримували лише акупунктурний масаж. Після двотижневого курсу лікування пацієнти основної групи відзначили значний регрес ступеня больового синдрому.

Останнім часом за кордоном проводилися дослідження впливу блокади надлопаткового нерва шляхом ін'єкції суспензії депо-медролу (метилпреднізолону) з анестетиком. Надлопатковий нерв забезпечує чутливу іннервацію капсули плечового суглоба. Процедура спрямована на створення анестезії, її проводять тричі з тижневим інтервалом. Добре зарекомендувала себе фармакопунктура - введення фармакологічного препарату в акупунктурні точки. Крім новокаїну та лідокаїну, як ін'єкційний препарат успішно використовується Траумель С. На сеанс використовується 1 ампула (2,2 мл).

Траумель С – гомеопатичний препарат, що містить трави: арніку, беладону, аконіт, календулу, гамамеліс, ромашку, деревій, звіробій, живокіст, ромашку, ехінацею, а також речовини, необхідні для зменшення запалення та болю в суглобі, для покращення трофіки навколосуглобових тканин (зв'язок, сухожиль, м'язів). Крім того, Траумель С зменшує набряк та гематоми в області суглоба та запобігає утворенню нових; бере участь у регенерації пошкоджених тканин; знімає біль; зменшує кровотечу; зміцнює та тонізує вени; підвищує імунітет. Ефективним є введення мазі в уражений суглоб за допомогою ультразвукового фонофорез.

Крім того, для знеболення використовується електротерапія з використанням синусоїдальних модульованих (СМТ) та діадинамічних струмів (ДДТ), а також електрофорез знеболювальних сумішей, нестероїдних протизапальних препаратів, таких як фастум гель. У Науково-дослідному інституті неврології Російської академії медичних наук як знеболювальний засіб лікування використовуються методи знеболювальної електроімпульсної терапії: черезшкірна стимуляційна аналгезія, діадинамічні та синусоїдально-модульовані струми, а також імпульсна магнітотерапія. Слід зазначити, що фізіотерапевтичні методи неефективні при капсуліті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]