Функціональна дисфонія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Функціональна дисфонія - порушення голосової функції, що характеризується неповним змиканням голосових зв'язок при відсутності патологічних змін в гортані; спостерігається при невротичних станах.

Синоніми

Фонастенія, афонія (функціональна афонія), гіпотонусная дисфония, (гипокинетическая, гіпофункціональная дисфония), гіпертонусная дисфония (гіперкінетична, гіперфункціонального дисфония), гіпо-гіпертонусная дисфония (вестибулярний-складковий, ложноскладковий голос).

ICD-10 код

Відсутнє.

Епідеміологія

Захворювання діагностують у 40% хворих з розладом голосової функції. Стійкі гіпотонусние дисфонію складають 80% в структурі функціональних розладів голосоутворення.

Скринінг

Скринінг голосових розладів здійснюють шляхом опеньки голосу на слух, його відповідності статтю та віком пацієнта. Зміна висоти, тембру, сили і робочого діапазону голосу, швидка його стомлюваність, порушення фонационного дихання, розбірливості і плавності мови свідчить про захворювання голосового апарату,

Класифікація

Залежно від типу голосоведения і характеру змикання голосових складок розрізняють: афонию; гіпо-, гіпер- та гіпо- гіпертонусную дисфоній. За етіопатогенетичної фактору виділяють мутационную, психогенную і спастическую діефонію.

Причини функціональної дисфонии

Основними етіологічними факторами розвитку функціонального розладу голоси рахують конституціональні, анатомічні, вроджені особливості голосового апарату, перенапруження голосу, психотравмуючі фактори, раніше перенесені захворювання дихальних шляхів, астенічний синдром будь-якої етіології. Гіпотонусние розлади можуть формуватися і на тлі тривалого мовчання, а також після хірургічних втручань на гортані при атрофії голосових складок. Тривожні і депресивні розлади - причина розвитку функціональної дисфоній в 29,4% і при спастичної дисфоній в 7,1% випадків. У 52% пацієнтів з функціональною дисфонией діагностують гормональні розлади, частіше захворювання щитовидної залози. Інші причини - неврологічні захворювання, такі, як хвороба Паркінсона і міастенія, черепно-мозкова травма, порушення мозкового кровообігу та ін.

Патогенез функціональної дисфонии

Функціональні дисфонии - прояв порушення процесів на різних рівнях умовно рефлекторних взаємовідносин. З плином часу вони набувають характеру патології переважно периферичного відділу голосового апарату - гортані.

Функціональні зміни оборотні, але в ряді випадків можуть приводити до органічних змін гортані. Наприклад, тривалий час поточна гіпотонусная дисфония або психогенна афонія призводить до розвитку атрофічного ларингіту з формуванням борозни голосової складки. Одночасно з цим формується ложноскладковая фонация, яка викликає гіпертрофію вестибулярнихскладок. Гиперкинетическая дисфония - причина формування стійких порушень мікроциркуляції голосових складок і появи гранульом, виразок, поліпів, вузликів і іншої патології гортані. У літніх пацієнтів розвиток функціональних розладів голосової функції обумовлено віковими змінами гортані і організму в цілому; для них характерні гіпотонусние дисфонии.

Механізм розвитку захворювання під час мутації голосу пов'язаний з дискоординацией переходу від фальцетного механізму голосоутворення до грудного. У період мутації відбувається зміна частоти основного тону, пов'язаного зі збільшенням гортані. У хлопчиків висота голосу знижується на октаву, голосові складки подовжуються на 10 мм і товщають. У дівчаток висота голосу знижується на 3-4 півтони, а довжина голосових складок змінюється на 4 мм В нормі мутація повинен бути завершений протягом 3-6 міс. Причинами патологічної мутації можуть бути гормональні порушення та психоемоційні фактори.

Патогенез розвитку спастичної дисфонии досі остаточно не вивчений. Захворювання відносять до фокальним формам м'язової дистонії поряд з такою нозологій, як спастична кривошия, писальний спазм і ін.

Симптоми функціональної дисфонии

Клінічна картина функціональної дисфонии обумовлена порушенням голосової функції тією чи іншою мірою вираженості.

Гіпотонусная дисфония - порушення голосової функції, обумовлене зниженням тонусу голосових складок та інших м'язів, що беруть участь в Галосообразованіе. Відзначається швидка стомлюваність голосу, придихові захриплість.

Гіпертонусная дисфония - порушення голосової функції, обумовлене підвищенням тонусу голосових складок. Фонації здійснюється з напругою м'язів шиї, голос різкий, захриплість виражена.

Гіпо-гіпертонусная дисфония (вестибулярний-складковий голос) - порушення голосової функції за рахунок зниження тонусу голосових складок з формуванням фонації на рівні вестибулярнихскладок з подальшим розвитком їх гіпертрофії.

Афония - відсутність звучності голосу при збереженні шепітної мови.

Психогенная дисфония або афонія - розлад голосової функції, провідним етіологічним фактором якого вважають психогенний.

Мутационная дисфония - порушення голосу, що виникають в період мутації.

Спастическая дисфония - порушення голосу, що характеризується напружено-здавленої переривчастої фонації, тремтінням, охриплостью, порушенням расборчівості мови. Розрізняють абдукторную і Аддукторние форми. Під час промови відзначається посмикування діафрагми. Діагностують порушення артикуляції, зміни в психоемоційної сфері. Клініко-неврологічне обстеження виявляє органічну патологію у вигляді дистонічних синдромів (типу писального і блефароспазму, кривошиї і ін.).

Діагностика функціональної дисфонии

Для функціональної дисфонии характерно тривалий розлад голосової функції - кілька тижнів, місяців і навіть років. Відзначається її нестабільність, погіршення голосу після навантаження, на тлі погіршення загального стану, після перенесених вірусних інфекцій.

Фізикальне обстеження

Велике значення для діагностики голосових розладів, особливо функціональної природи, має суб'єктивна оцінка голосу, яку можна доповнити навантажувальними тестами (наприклад, читанням вголос протягом 40 хв), а також психологічним тестуванням з метою виявлення соматоформних розладів. Під час прослуховування мови звертають увагу на тональність, силу, робочий динамічний діапазон, тембр, особливості голосової атаки, дикцію, характер фонационного дихання, роботу апарату артикуляції, стан шийної мускулатури і поставу обстежуваного.

Інструментальне дослідження

Для диференціальної діагностики голосових розладів проводять ларинго- мікроларінго-, мікроларінгостробо-, вібеоларінгостробо-, ендофіброларінго-, трахеоскопія, акустичний аналіз голосу, визначення часу максимальної фонації, спектральний комп'ютерний аналіз голосу, оцінку функції зовнішнього дихання, глото- і електроміографію, рентгенівську томографію гортані і трахеї, КТ гортані.

При гіпотонусной дисфонии мікроларінгоскопіческое дослідження виявляє неповне замикання голосової щілини при фонації. Форма її може бути різною - у вигляді витягнутого овалу, лінійної щілини або трикутника в задній третині голосових складок. Для атрофической форми характерно витончення краю голосової складки у вигляді борозенки, атрофія голосових складок. Мікроларінгостробоскопіческое дослідження дозволяє виявити переважання ослаблених фонаторних коливань голосових складок малої або середньої амплітуди, рівномірних по частоті. Зсув слизової оболонки по краю голосової складки визначається досить чітко. Акустичне дослідження виявляє зменшення часу максимальної фонації в середньому до 11 с, зниження інтенсивності голосу у жінок до 67 дБ, у чоловіків - до 73 дБ. При атрофической формі фонаторние коливання відсутні або асинхронні по частоті і амплітуді, для всіх хворих характерно неповне замикання голосової щілини. Зсув слизової оболонки по вільному краю не визначається. При афонии відзначають відсутність змикання голосових складок при ларингоскопії.

Ларингоскопічна картина при гіпертонусной дисфонии характеризується посиленням судинного малюнка, слизова оболонка часто гіперемована, при фонації відзначається пересмиканіе голосових складок. Поступово відбувається формування ложноскладкового голосу. При мікроларінгостробоскопіі характерні подовження фази змикання, коливання малої амплітуди з незначним зміщенням слизової оболонки по краю. Гінертонусная дисфония часто призводить до розвитку гранульом, вузликів, крововиливів голосових складок, хронічного ларингіту. При тривалому перебігу формується ложноскладковий голос. Розвивається гіпертрофія вестибулярнихскладок. У деяких випадках голосові складки не є видимим, а при фонації візуалізується змикання вестибулярних.

При мутаційної дисфонии ларіноскопіческая картина може бути нормальною; іноді виявляють посилення судинного малюнка голосових складок, овальну щілину прифонації або трикутну - в задніх відділах гортані ( "мутаційний трикутник").

При абдукторной формі спастичної дисфонии мікроларінгоскопічеекая картина характеризується ознаками гіперфункціонального дисфонии: пересмиканіем голосових складок, ложноскладковой фонації і тремтінням голосових складок, посиленням судинного малюнка. При Аддукторние формі голосові складки не замикаються при фонації, утворюючи щілину але всій довжині.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика необхідна в разі афонии з двостороннім паралічем гортані, коли у пацієнта зберігається озвучений кашель. Можливе проведення тесту з заглушением. При втраті слухового контролю за голосом можливо його повне відновлення.

Показання до консультації інших фахівців

В процесі діагностики і лікування розладів голосової функції потрібно мультидисциплінарний підхід із залученням до процесу реабілітації невролога, ендокринолога, психіатра і фонопеда.

Лікування функціональної дисфонии

Підхід до лікування функціональних дисфонии повинен бути комплексним. Необхідно вплив на етіопатогенетичні фактори: лікування загальносоматичних захворювань, соматоморфних розладів, санація вогнищ хронічної інфекції.

Цілі лікування

Формування правильних навичок стійкою фонації, підвищення витривалості голосового апарату.

Показання до госпіталізації

Госпіталізація показана при необхідності проведення хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування

Найефективніший метод лікування функціональних розладів голосових функцій - фонопеда. Артикуляционная і дихальна гімнастика, Активно застосовують голкорефлексо-, психо- і фізіотерапію, масаж комірцевої зони. З фізіотерапевтичних методів при гіпотонусной дисфонии рекомендують застосовувати електростимуляцію м'язів гортані діадинамічними струмами, ампліпульс, електрофорез на гортань з неостигміну метілсульфатом. Мутационная дисфония не вимагає спеціальної терапії, за винятком лікування супутніх захворювань, раціональної психотерапії і фонопедії.

Медикаментозне лікування

Лікарська терапія при гіпотонусной дисфонии включає стимулюючі засоби (елеутерококу колючого кореневища і коріння, вітаміни групи В, неостигміну метілсульфат 10-15 мг всередину 2 рази на день протягом 2 тижнів, і поліпшують мікроциркуляцію голосових складок препарати.

При гіпотіпертонусной дисфонии і ложноскладковой фонации проводять загальну і місцеву протизапальну терапію гипертрофического ларингіту.

Лікування спастичного дисфонии проводять спільно з неврологами. Застосовують ГАМК-ергічні препарати, блокади м'язів гортані, масаж м'язів шиї і фонофорез.

Хірургічне лікування

При вираженій стійкою гіпотонусной дисфонии показані имплантационная хірургія або тіропластіка, мета яких - посилення аддукціі голосових складок. При ложноскладковой фонації з гіпертрофією вестибулярнихскладок хірургічне лікування полягає у видаленні гіпертрофованих ділянок вестибулярнихскладок. В післяопераційному періоді, крім протизапальної терапії, проводять фонопеда і стимулююче лікування, спрямоване на підвищення тонусу істинних голосових складок.

Подальше ведення

У деяких випадках необхідно продовжувати фонопеда протягом декількох місяців. При лікуванні осіб голосоречевих професій, особливо вокалістів, потрібне тривале спостереження з корекцією голосового навантаження.

Слід нагадати пацієнту про те, що зміна голосу - симптом захворювання голосового апарату, що вимагає звернення до оториноларинголога для діагностики голосового розлади; невиконання рекомендацій лікаря, і зокрема з гігієни голосу, може привести до формування органічної патології гортані.

При функціональної дисфонии терміни непрацездатності індивідуальні, складають в середньому 14-21 день.

Прогноз

Найчастіше сприятливий. Стійке порушення голосової функції, тривалий характер перебігу призводить до погіршення комунікації пацієнта. Функціональні порушення голосу при відсутності належної терапії знижують працездатність практично здорових осіб, створюють загрозу працездатності.

Профілактика

Профілактика розлади голосової функції полягає і першу чергу в дотриманні гігієни голосу, формуванні правильних навичок фонації, постановці мовного і співочого голосу, особливо у осіб голосо-мовних професій. Велике значення мають своєчасна діагностика і лікування загальносоматичних захворювань, що призводять до розвитку дисфоній.

[1], [2], [3]