Функціональна дисфонія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Функціональна дисфонія – це розлад голосової функції, що характеризується неповним змиканням голосових зв'язок за відсутності патологічних змін у гортані; спостерігається при невротичних станах.

Синоніми

Фонастенія, афонія (функціональна афонія), гіпотонічна дисфонія (гіпокінетична, гіпофункціональна дисфонія), гіпертонічна дисфонія (гіперкінетична, гіперфункціональна дисфонія), гіпогіпертонічна дисфонія (вестибулярно-складчастий, хибно-складчастий голос).

Код МКХ-10

Відсутній.

Епідеміологія

Захворювання діагностується у 40% пацієнтів з порушеннями голосу. Стійкі гіпотонічні дисфонії становлять 80% функціональних розладів голосу.

Скринінг

Скринінг голосових розладів проводиться шляхом оцінки голосу на слух, його відповідності статі та віку пацієнта. Зміни висоти, тембру, сили та робочого діапазону голосу, швидка стомлюваність, порушення фонаційного дихання, розбірливості та плавності мовлення свідчать про захворювання голосового апарату,

Класифікація

Залежно від типу голосоутворення та характеру змикання голосових складок розрізняють: афонію; гіпо-, гіпер- та гіпогіпертонічну дисфонію. За етіопатогенетичним фактором розрізняють мутаційну, психогенну та спастичну дисфонію.

Причини функціональної дисфонії

Основними етіологічними факторами розвитку функціональних порушень голосу вважаються конституційні, анатомічні, вроджені особливості голосового апарату, голосове напруження, психотравматичні фактори, перенесені респіраторні захворювання, астенічний синдром будь-якої етіології. Гіпотонічні розлади також можуть розвиватися на тлі тривалого мовчання, а також після хірургічних втручань на гортані з атрофією голосових складок. Тривожні та депресивні розлади є причиною функціональної дисфонії у 29,4% та при спастичній дисфонії у 7,1% випадків. Гормональні порушення діагностуються у 52% пацієнтів з функціональною дисфонією, найчастіше захворювання щитовидної залози. Іншими причинами є неврологічні захворювання, такі як хвороба Паркінсона та міастенія, черепно-мозкова травма, порушення мозкового кровообігу тощо.

Патогенез функціональної дисфонії

Функціональні дисфонії є проявами порушень процесів на різних рівнях умовнорефлекторних зв'язків. З часом вони набувають характеру патології переважно периферичної частини голосового апарату – гортані.

Функціональні зміни є оборотними, але в деяких випадках вони можуть призвести до органічних змін у гортані. Наприклад, тривала гіпотонічна дисфонія або психогенна афонія призводить до розвитку атрофічного ларингіту з утворенням голосової борозни. Одночасно формується ложноскладкова фонація, яка викликає гіпертрофію вестибулярних складок. Гіперкінетична дисфонія є причиною стійких порушень мікроциркуляції голосових складок та появи гранульом, виразок, поліпів, вузликів та інших патологій гортані. У пацієнтів похилого віку розвиток функціональних порушень голосової функції зумовлений віковими змінами в гортані та організмі в цілому; вони характеризуються гіпотонічною дисфонією.

Механізм розвитку захворювання під час голосової мутації пов'язаний з дискоординацією переходу від фальцетного механізму голосоутворення до грудного. У період мутації змінюється частота основного тону, що пов'язано зі збільшенням гортані. У хлопчиків висота голосу знижується на октаву, голосові складки подовжуються на 10 мм і потовщуються. У дівчаток висота голосу зменшується на 3-4 півтони, а довжина голосових складок змінюється на 4 мм. У нормі мутація завершується протягом 3-6 місяців. Причинами патологічної мутації можуть бути гормональні порушення та психоемоційні фактори.

Патогенез спастичної дисфонії ще не до кінця вивчений. Захворювання класифікується як вогнищева форма м'язової дистонії поряд з такими нозологіями, як спастична кривошия, судома письма тощо.

Симптоми функціональної дисфонії

Клінічна картина функціональної дисфонії зумовлена порушенням голосової функції різного ступеня тяжкості.

Гіпотонічна дисфонія – це порушення голосової функції, спричинене зниженням тонусу голосових складок та інших м’язів, що беруть участь у голосоутворенні. Відзначається швидка стомлюваність голосу та аспірована хрипота.

Гіпертонічна дисфонія – це порушення голосової функції, спричинене підвищенням тонусу голосових складок. Фонація здійснюється з напругою м’язів шиї, голос хрипкий, виражена хрипота.

Гіпогіпертонічна дисфонія (вестибулярно-складковий голос) – це порушення голосової функції внаслідок зниження тонусу голосових складок з формуванням фонації на рівні вестибулярних складок з подальшим розвитком їх гіпертрофії.

Афонія — це відсутність звучності голосу при збереженні шепотливої мови.

Психогенна дисфонія або афонія – це порушення голосової функції, провідним етіологічним фактором якого вважається психогенний.

Мутаційна дисфонія – це розлад голосу, що виникає в період мутації.

Спастична дисфонія – це розлад голосу, що характеризується напруженою, стиснутою, переривчастою фонацією, тремтінням, хрипотою та проблемами розбірливості мовлення. Розрізняють абдукторну та аддукторну форми. Під час мовлення відзначаються посмикування діафрагми. Діагностуються порушення артикуляції та зміни в психоемоційній сфері. Клінічне та неврологічне обстеження виявляє органічну патологію у вигляді дистонічних синдромів (таких як письменницький та блефароспазм, кривошия тощо).

Діагностика функціональної дисфонії

Функціональна дисфонія характеризується тривалим порушенням голосової функції – кілька тижнів, місяців і навіть років. Відзначається її нестабільність, голос погіршується після фізичного навантаження, на тлі погіршення загального стану, після вірусних інфекцій.

Фізичний огляд

Велике значення для діагностики порушень голосу, особливо функціонального характеру, має суб'єктивна оцінка голосу, яка може бути доповнена стрес-тестами (наприклад, читання вголос протягом 40 хвилин), а також психологічним тестуванням для виявлення соматоформних порушень. Під час прослуховування мовлення звертають увагу на тональність, силу, робочий динамічний діапазон, тембр, особливості вокальної атаки, дикцію, характер фонаційного дихання, роботу артикуляційного апарату, стан м'язів шиї та поставу обстежуваного.

Інструментальні дослідження

Для диференціальної діагностики порушень голосу проводять ларинго-мікроларинго-, мікроларингостробо-, вібеоларингостробо-, ендофіброларинголаринголарингоскопію, трахеоскопію, акустичний аналіз голосу, визначення часу максимальної фонації, спектральний комп'ютерний аналіз голосу, оцінку функції зовнішнього дихання, глото- та електроміографію, рентгенівську томографію гортані та трахеї, КТ гортані.

При гіпотонічній дисфонії мікроларингоскопічне дослідження виявляє неповне закриття голосової щілини під час фонації. Її форма може бути різною – у вигляді витягнутого овалу, лінійної щілини або трикутника в задній третині голосових складок. Атрофічна форма характеризується витонченням краю голосової складки у вигляді борозни, атрофією голосових складок. Мікроларингостробоскопічне дослідження дозволяє виявити переважання ослаблених фонаторних коливань голосових складок малої або середньої амплітуди, рівномірних за частотою. Зміщення слизової оболонки по краю голосової складки визначається досить чітко. Акустичне дослідження виявляє зменшення часу максимальної фонації в середньому до 11 с, зниження інтенсивності голосу у жінок до 67 дБ, у чоловіків – до 73 дБ. При атрофічній формі фонаторні коливання відсутні або асинхронні за частотою та амплітудою, у всіх пацієнтів характерне неповне закриття голосової щілини. Зміщення слизової оболонки по вільному краю не визначається. При афонії під час ларингоскопії відзначається відсутність змикання голосових складок.

Ларингоскопічна картина гіпертонічної дисфонії характеризується посиленням судинного малюнка, слизова оболонка часто гіперемована, а фонація виявляє змикання голосових складок. Поступово формується хибно-складковий голос. Мікроларингостробоскопія характеризується подовженням фази змикання, малоамплітудними коливаннями з незначним зміщенням слизової оболонки по краю. Гіпертонічна дисфонія часто призводить до розвитку гранульом, вузликів, крововиливів голосових складок, хронічного ларингіту. При тривалому перебігу формується хибно-складковий голос. Розвивається гіпертрофія вестибулярних складок. У деяких випадках голосові складки не видно, а фонація візуалізує змикання вестибулярних.

При мутаційній дисфонії картина гортані може бути нормальною; іноді виявляється посилення судинного малюнка голосових складок, овальна щілина під час фонації або трикутна щілина в задніх відділах гортані («мутаційний трикутник»).

При абдукторній формі спастичної дисфонії мікроларингоскопічна картина характеризується ознаками гіперфункціональної дисфонії: змиканням голосових складок, ложноскладковою фонацією та тремором голосових складок, посиленням судинного малюнка. При аддукторній формі голосові складки не змикаються під час фонації, утворюючи щілину по всій довжині.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика необхідна у разі афонії з двостороннім паралічем гортані, коли у пацієнта зберігається вокалізований кашель. Можливе проведення проби із задухою. Якщо втрачено слуховий контроль над голосом, можливе його повне відновлення.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

У процесі діагностики та лікування порушень голосу необхідний мультидисциплінарний підхід із залученням до реабілітаційного процесу невролога, ендокринолога, психіатра та логопеда.

Лікування функціональної дисфонії

Підхід до лікування функціональної дисфонії має бути комплексним. Необхідно впливати на етіопатогенетичні фактори: лікування загальносоматичних захворювань, соматоморфних розладів, санація вогнищ хронічної інфекції.

Цілі лікування

Формування правильних навичок стабільної фонації, підвищення витривалості голосового апарату.

Показання до госпіталізації

Госпіталізація показана, коли необхідне хірургічне лікування.

Немедикаментозне лікування

Найефективнішим методом лікування функціональних порушень голосових функцій є фонопедія. Активно використовуються артикуляційні та дихальні вправи. Активно використовуються голкорефлексотерапія, психотерапія та фізіотерапія, масаж комірцевої зони. З фізіотерапевтичних методів при гіпотонічній дисфонії рекомендується використовувати електростимуляцію м'язів гортані діадинамічними струмами, ампліпульсифікацію та електрофорез гортані з неостигміну метилсульфатом. Мутаційна дисфонія не потребує спеціальної терапії, за винятком лікування супутніх захворювань, раціональної психотерапії та фонопедії.

Лікування медикаментами

Медикаментозна терапія гіпотонічної дисфонії включає стимулятори (кореневища та коріння елеутерокока колючого, вітаміни групи В, неостигміну метилсульфат 10-15 мг перорально 2 рази на день протягом 2 тижнів) та препарати, що покращують мікроциркуляцію голосових складок.

При гіпотипертонічній дисфонії та ложноскладковій фонації проводиться загальна та місцева протизапальна терапія гіпертрофічного ларингіту.

Лікування спастичної дисфонії проводиться спільно з неврологами. Використовуються ГАМКергічні препарати, блокади м'язів гортані, масаж м'язів шиї та фонофорез.

Хірургічне лікування

У випадках тяжкої стійкої гіпотонічної дисфонії показана імплантаційна операція або тиреопластика, метою якої є посилення аддукції голосових складок. При ложноскладковій фонації з гіпертрофією вестибулярних складок хірургічне лікування полягає у видаленні гіпертрофованих ділянок вестибулярних складок. У післяопераційному періоді, крім протизапальної терапії, проводиться фонопедія та стимулююче лікування, спрямоване на підвищення тонусу справжніх голосових складок.

Подальше управління

У деяких випадках необхідно продовжувати фонопедію протягом кількох місяців. При лікуванні людей голосово-мовленнєвих професій, особливо вокалістів, потрібне тривале спостереження з корекцією голосового навантаження.

Пацієнту слід нагадати, що зміна голосу є симптомом захворювання голосового апарату, що вимагає звернення до отоларинголога для діагностики порушення голосу; недотримання рекомендацій лікаря, зокрема щодо гігієни голосу, може призвести до розвитку органічної патології гортані.

У разі функціональної дисфонії період непрацездатності варіюється від людини до людини та становить в середньому 14-21 день.

Прогноз

Переважно сприятливий. Стійке порушення голосової функції, тривалий характер перебігу призводить до погіршення комунікації пацієнта. Функціональні розлади голосу за відсутності належної терапії знижують працездатність практично здорових людей, створюють загрозу працездатності.

Профілактика

Профілактика порушень голосової функції полягає, перш за все, у підтримці голосової гігієни, розвитку правильних фонаційних навичок та тренуванні мовлення та співочого голосу, особливо у людей з голосовими та мовленнєвими професіями. Велике значення мають своєчасна діагностика та лікування загальносоматичних захворювань, що призводять до розвитку дисфонії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]