Хондроперихондрит гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хондроперихондрит гортані – це запалення надхрящниці та хрящів скелета гортані, спричинене або вищеописаними захворюваннями (гортанний тонзиліт, гострий ларингобронхіт, субмукозний абсцес гортані), або що виникає внаслідок травматичного пошкодження гортані з пошкодженням слизової оболонки та надхрящниці та вторинною інфекцією, або в результаті виразки слизової оболонки при таких захворюваннях, як сифіліс, туберкульоз тощо.

Класифікація хондроперихондриту гортані

1. Первинний хондроперихондрит гортані:
   1. травматичний;
   2. що виникають внаслідок латентної інфекції;
   3. метастатичні як ускладнення поширених інфекцій (висипний та черевний тиф, грип, пневмонія, післяпологовий сепсис тощо).
2. Вторинний хондроперихондрит гортані:
   1. ускладнення звичайного гострого ларингіту;
   2. ускладнення поширеного хронічного ларингіту;
   3. ускладнення специфічних захворювань гортані.

Причина ларингеального хондроперихондриту. Збудниками хронічного ларингеального хондроперихондриту вважаються стрептококи, стафілококи, пневмококи та мікроорганізми специфічних інфекцій (МБТ, бліда трепонема, віруси грипу тощо).

Патологічна анатомія та патогенез. Патологічні зміни в хрящах гортані визначаються різною стійкістю до інфекції зовнішнього та внутрішнього шарів надхрящниці. Зовнішні шари більш стійкі до інфекції та реагують на її проникнення лише деяким інфільтруванням та проліферацією клітин сполучної тканини, тоді як внутрішні шари, що забезпечують васкуляризацію та розростання хрящів гортані, менш стійкі до інфекції. При запаленні надхрящниці між цими шарами, з одного боку, та хрящем, з'являється шар гною, який відокремлює надхрящницю від хряща, що позбавляє її трофічної та імунозахисної дії надхрящниці та, як наслідок, призводить до некрозу та секвестрації хряща (хондриту). Таким чином, уражаються переважно гіалінові хрящі, які не забезпечуються судинами, а живляться через судинну систему надхрящниці.

При метастатичних інфекціях запальний процес може починатися як остеомієліт у ділянці острівців окостеніння хряща, утворюючи, як показав Люхер, множинні запальні вогнища.

У більшості випадків хондроперихондит гортані вражає лише один з хрящів гортані (черпакоподібний, перснеподібний та щитоподібний, рідше – надгортанниковий хрящ). При ураженні щитоподібного та перснеподібного хрящів запальний процес може поширюватися на зовнішній перихондрит, що проявляється набряком на передній поверхні шиї, часто гіперемією шкіри та, у міру прогресування захворювання, гнійними норицями на її поверхні. Залежно від локалізації підперихондричного абсцесу розрізняють внутрішній та зовнішній перихондрит.

Після ліквідації запального процесу зазвичай розвивається рубцевий стеноз гортані різного ступеня. Слід зазначити, що розвиток запального інфільтрату надхрящниці не завжди закінчується абсцесом; у цьому випадку процес переходить у склерозуючий перихондрит, який проявляється потовщенням надхрящниці.

За даними Б. М. Млечина (1958), найчастіше уражається черпакоподібний хрящ, потім перстнеподібний, рідше щитоподібний, а надгортанник уражається вкрай рідко. При первинному хондроперихондіті гортані абсцес може досягати великих розмірів, особливо при запаленні зовнішнього надхрящниці, оскільки шкіра, на відміну від слизової оболонки, що покриває внутрішню надхрящницю, тривалий час перешкоджає прориву гною назовні та утворенню свища. Вторинний хондроперихондит гортані позбавлений цієї перешкоди, тому при них абсцеси не досягають великих розмірів і рано прориваються в просвіт гортані.

Симптоми та клінічний перебіг хондроперихондиту гортані. Первинний хондроперихондит гортані протікає гостро, супроводжується високою температурою тіла (39-40°C), ознобом, задишкою на вдиху, загальним важким станом, вираженими запальними явищами в крові. Вторинний хондроперихондит гортані протікає менш гостро та, як правило, млявим; при специфічних інфекціях характеризується відповідними симптомами та патологічними змінами.

При зовнішньому хондроперихондіті гортані спостерігається помірний біль під час ковтання, фонації та кашлю, біль у передній частині шиї під час повороту голови. У міру погіршення клінічної картини ці болі посилюються та іррадіюють у вухо. Біль з'являється при пальпації гортані. В області утвореного абсцесу визначається флуктуація. У місці найбільшого витончення шкіри утворюється синювата, потім жовтувата пляма, потім абсцес, якщо його вчасно не розкрити, проривається самостійно з утворенням гнійного свища. Це призводить до покращення загального стану хворого, зниження температури тіла та одужання.

Гострий внутрішній хондроперихондит гортані протікає набагато важче. Він характеризується швидким наростанням ознак стенозу гортані: дихання стає шумним, стридорним, частим; гіпоксія наростає настільки швидко, що іноді доводиться проводити трахеотомію біля ліжка пацієнта. Характерними ознаками цієї форми хондроперихондиту гортані є не стільки хрипота та слабкість голосу, скільки зміна його тембру до невпізнання, особливо при хондроперихондиті гортані черпакоподібних хрящів із залученням до запального процесу черпаконадгортанникових складок. Прорив гною в просвіт гортані приносить полегшення лише за умови виведення основної маси вмісту абсцесу в результаті кашлю. Якщо абсцес спорожнитися під час сну, то існує ризик розвитку аспіраційної пневмонії або навіть асфіксії внаслідок спазму гортані.

Ендоскопічна картина внутрішнього хондроперихондиту гортані надзвичайно різноманітна та залежить від локалізації патологічного процесу. Слизова оболонка гіперемована, виступає у вигляді кулястого утворення або у вигляді округлих інфільтратів, що згладжують контури уражених хрящів. Перихондрітні абсцеси на внутрішній поверхні щитоподібного хряща випинають слизову оболонку в гортань і викликають її звуження. Іноді видно внутрішньоларингеальний свищ, найчастіше в області передньої спайки (часто вживають терміни «передня» та «задня спайка», віддаючи данину традиції, але насправді в гортані є одна спайка, розташована в кутку щитоподібного хряща; слово спайка означає зрощення, з'єднання, інших подібних анатомічних утворень у гортані немає; поняття «задня спайка» є неправильним, оскільки розташовані там черпакоподібні хрящі анатомічно не пов'язані і між ними є значна відстань, яка змінюється під час фонації та дихання, що абсолютно нехарактерно для справжніх спайок).

При дифузному хондроперихондиті гортані загальний стан пацієнта стає вкрай важким і може посилюватися сепсисом, загальною гіпоксією та некрозом хряща з утворенням секвестрів. Під час ларингоскопії секвестри виявляються у вигляді білуватих хрящових фрагментів різної форми з стоншеними, відколотими краями, що піддаються гнійному розплавленню. Небезпека секвестрів полягає в їх фактичному перетворенні на сторонні тіла, наслідки якого непередбачувані.

Випадки одужання від дифузного гангренозного хондроперихондіту гортані закінчуються рубцевим процесом та руйнуванням її стінок, що згодом викликає синдром стенозу гортані, що проявляється хронічною гіпоксією та наслідками, до яких призводить цей стан.

Гіпоксія, або кисневе голодування, – це загальний патологічний стан організму, що виникає при недостатньому надходженні кисню до тканин організму або при порушенні його утилізації. Гіпоксія розвивається при недостатньому вмісті кисню у вдихуваному повітрі, наприклад, при підйомі на висоту (гіпоксична гіпоксія) внаслідок порушень зовнішнього дихання, наприклад, при захворюваннях легень та дихальних шляхів (респіраторна гіпоксія), при порушеннях кровообігу (циркуляторна гіпоксія), при захворюваннях крові (анемія) та деяких отруєннях, наприклад чадним газом, нітратами або метгемоглобінемією (гемічна гіпоксія), при порушеннях тканинного дихання (отруєння ціанідами) та деяких порушеннях тканинного обміну (тканинна гіпоксія). При гіпоксії виникають компенсаторно-пристосувальні реакції, спрямовані на відновлення споживання кисню тканинами (задишка, тахікардія, збільшення хвилинного об'єму кровообігу та швидкості кровотоку, збільшення кількості еритроцитів у крові внаслідок вивільнення їх з депо та підвищення вмісту в них гемоглобіну тощо). При поглибленні стану гіпоксії, коли компенсаторні реакції не здатні забезпечити нормальне споживання кисню тканинами, виникає їх енергетичне голодування, при якому насамперед страждають кора головного мозку та нервові центри мозку. Глибока гіпоксія призводить до загибелі організму. Хронічна гіпоксія проявляється підвищеною стомлюваністю, задишкою та серцебиттям при незначному фізичному навантаженні, зниженням працездатності. Такі хворі виснажені, бліді з ціанотичним забарвленням облямівки губ, запалими очима, пригніченим психічним станом, неспокійним, поверхневим сном, що супроводжується нічними кошмарами.

Діагностика хондроперихондіту гортані. Первинний перихондрит практично не диференціюється від септичного набрякового ларингіту та флегмони гортані, поява виразок на слизовій оболонці полегшує діагностику хондроперихондіту гортані. Набряк передньої поверхні шиї, наявність гнійних фістул та секвестрів є достовірними ознаками цього захворювання. Діагностику доповнює важка клінічна картина, симптоми задухи та гострої гіпоксії. Важливим диференційно-діагностичним засобом, поряд з прямою ларингоскопією, є рентгенологічне дослідження гортані, при якому запальний набряк, а також незапальний набряк, досить легко диференціюються від травматичних та пухлинних уражень. Використовується метод томографії та бічної проекції, які виявляють зони руйнування хрящів гортані та оцінюють динаміку патологічних змін при хондроперихондіті гортані.

Диференціальну діагностику при хондроперихондиті гортані проводять з туберкульозом, сифілісом, раком гортані, особливо у випадках, коли при цих захворюваннях виникає вторинний запальний процес (суперінфекція). За наявності зовнішніх фістул хондроперихондит гортані диференціюють від актиномікозу.

Лікування хондроперихондіту гортані на дебютній стадії проводиться масивними дозами антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з гідрокортизоном, антигістамінними препаратами та протинабряковою терапією. У разі абсцесу та секвестрів хірургічне лікування проводиться зовнішнім або ендоскопічним методом, метою якого є розкриття абсцесу (флегмони) та видалення хрящових секвестрів. У багатьох випадках перед основним хірургічним втручанням виконують нижню трахеотомію для ендотрахеального наркозу, запобігання затікання гною в трахею та тих значних труднощів, що виникають при ендоларингеальних операціях, що виконуються без загальної анестезії. Хірургічне втручання проводиться вкрай щадно. При зовнішньому доступі намагаються не пошкодити внутрішню надхрящницю гортані, а при ендоларингеальному доступі - зовнішню надхрящницю. Під час кюретажу, метою якого є видалення нежиттєздатних частин хрящової тканини, намагаються не пошкодити хрящі, що мають нормальний вигляд, особливо ті, що забезпечують фонаторну та дихальну функцію гортані. Після розтину абсцесу та його спорожнення за допомогою відсмоктування, в утворену порожнину вводять антибіотичний порошок, змішаний із сульфаніламідом.

Прогноз сприятливіший при хондроперихондиті гортані з повільним розвитком запального процесу, і навіть при більш гострих формах, якщо розпочато раннє адекватне лікування. При поширених формах хондроперихондиту гортані прогноз обережний і навіть сумнівний. У деяких випадках, при імунодефіцитних станах (СНІД, лейкемія, ослаблення організму тривалим хронічним інфекційним захворюванням), прогноз часто песимістичний. Прогноз щодо голосової та дихальної функції завжди обережний, оскільки навіть своєчасне та правильне лікування хондроперихондиту гортані ніколи не призводить до задовільних результатів у цьому плані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]