Гангрена стопи

Гангрена стопи – це некроз тканин, що розвивається після травми або внаслідок проблем з кровообігом у цій області.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Наскільки поширена гангрена стопи?

Облітеруючі захворювання артерій ніг вражають до 2% населення світу, переважна більшість з них – чоловіки. Поступове прогресування патології протягом 5 років призводить до критичної ішемії нижніх кінцівок у 10-40% пацієнтів. Летальність коливається в межах 6-35%.

У 30-60% випадків гангрена спричинена гострою оклюзією магістральних артерій, при цьому смертність сягає 45%. Смертність при некрозі кінцівок, спричиненому ілеофеморальним флеботромбозом, досить рідкісною, але надзвичайно важкою патологією, сягає 60%.

Що викликає гангрену стопи?

Гангрена стопи характеризує термінальну стадію хронічної артеріальної недостатності ніг. Вона викликається поступово прогресуючими захворюваннями магістральних артерій. Раптова оклюзія магістральних артерій нижніх кінцівок під час їх емболії або тромбозу призводить до гострої ішемії. Розвиток контрактури в суглобах свідчить про загибель м'язової тканини. Морфологічне дослідження таких пацієнтів виявляє некроз тканин ніг, незважаючи на відсутність зовнішніх ознак гангрени.

Ілеофеморальний флеботромбоз, що виникає з розвитком так званої блакитної флегмазії кінцівки; порушення кровотоку в дрібних «немагістральних» судинах (наприклад, при цукровому діабеті та різних артеріїтах), травми (механічні, термічні, хімічні) дистальних відділів ніг – все це також призводить до руйнування та некрозу тканин. Результатом захворювання може бути не тільки втрата ноги, але й смерть пацієнта внаслідок інтоксикації.

Які бувають види гангрени стопи?

Залежно від реакції тканин, що оточують некротичне вогнище, розрізняють вологу та суху гангрену стопи.

Гіперемія, набряк тканин навколо некротичних мас у поєднанні з характерним смердючим запахом характерні для вологої форми. Як правило, її розвиток провокують гнильні мікроорганізми.

Як розпізнати гангрену стопи?

При обстеженні пацієнта з гангреною стопи важливо визначити основну причину її розвитку, а також оцінити життєздатність тканин ноги на різних рівнях. Після всіх обстежень необхідно вирішити питання про можливість проведення реваскуляризації кінцівки з метою запобігання прогресуванню некрозу.

Артеріальна недостатність характеризується онімінням та постійним болем у ногах, який зменшується при опусканні ноги. Наявність в анамнезі поступово наростаючої переміжної кульгавості характерна для облітеруючого тромбангіїту або неспецифічного аортоартеріїту в молодому віці та для облітеруючого атеросклерозу у літніх людей. Різке похолодання ніг, порушення чутливості та рухової активності відзначаються при емболії або тромбозі магістральних артерій ніг. Швидкий розвиток набряку типовий для флеботромбозу. Помірний біль, локалізований у зоні некрозу, характерний для захворювань, в основі яких лежать порушення мікроциркуляції.

Під час обстеження пацієнта з гангреною нижньої кінцівки слід звернути увагу на його положення. Так, для пацієнта з декомпенсованою артеріальною недостатністю типовим є положення сидячи на ліжку з опущеною ногою, яку він періодично розтирає. Навпаки, при венозній патології пацієнт, як правило, лежить з піднятою нижньою кінцівкою.

Етіологію некрозу також можна судити за зовнішнім виглядом кінцівки. Гіпотрофія, відсутність волосся, грибкове ураження нігтьових пластинок є характерними ознаками хронічної артеріальної недостатності. Набряк та ціаноз або блідість ніг типові для гострої венозної або артеріальної недостатності відповідно.

Холодна шкіра при пальпації свідчить про ішемію кінцівки. Ключовим етапом клінічного обстеження пацієнта з трофічними порушеннями є визначення артеріальної пульсації в ураженій кінцівці. Якщо пульс виявляється в дистальних відділах, то можна виключити патологію основного кровотоку. Відсутність пульсу в типових точках (під пахвинною складкою, в підколінній ямці, на спині або за медіальною кісточкою) свідчить про артеріальну недостатність. Контрактура в гомілковостопному або колінному суглобах типова для тяжкої ішемії.

Гангрена стопи вимагає стандартних обстежень для хірургічних пацієнтів:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення рівня глюкози в крові.

Обов'язкове мікробіологічне дослідження некротичного вогнища з визначенням чутливості мікрофлори до різних антибактеріальних препаратів.

Інструментальне обстеження пацієнта доцільно розпочати з ультразвукового дуплексного ангіосканування. Цей метод дозволяє відповісти на кілька фундаментальних питань.

• Чи є якась значна патологія магістральних судин ніг?
• Чи можлива хірургічна реваскуляризація кінцівки?
• Чи супроводжується оклюзійно-стенотичне ураження магістральних артерій вираженими гемодинамічними порушеннями?

Відповідь на останнє питання можна отримати, вимірявши систолічний тиск у магістральних артеріях нижньої третини гомілки за допомогою ультразвукової доплерівської томографії. Систолічний тиск у великогомілкових артеріях нижче 50 мм рт. ст. або щиколотко-плечовий індекс менше 0,3 свідчать про критичну ішемію дистальних відділів гомілок. Ангіографія у пацієнтів з гангреною виправдана лише при підготовці до судинної операції.

Одним із найбільш інформативних методів оцінки стану тканинного кровотоку при гангрені ніг є сцинтиграфія з 11Tc-пірфотехом. Цей радіофармацевтичний препарат має спорідненість до кісткової тканини та вогнищ некрозу (особливо при перифокальному запаленні). Розподіл ізотопу в ногах оцінюється через 2,5 години після внутрішньовенного введення. Рівень накопичення 11Tc-пірфотеху в ураженій кінцівці менше 60% від такого в контралатеральній «здоровій» кінцівці вважається низьким, що свідчить про тяжку ішемію.

Лазерна доплерівська флоуметрія дозволяє досить точно визначити ступінь порушення тканинного кровотоку. Окрім показників базального кровотоку, необхідно визначити його реакцію на функціональні проби: постуральну та оклюзійну. При критичній ішемії базальний кровотік має характерний монофазний низькоамплітудний вигляд; реакція на постуральну пробу інвертована, на оклюзійну – різко уповільнена.

Пацієнтів з гангреною стопи, що розвинулася на тлі системного захворювання (наприклад, облітеруючого атеросклерозу, цукрового діабету, артеріїту), слід проконсультувати у терапевта, кардіолога, невролога та ендокринолога. Іноді потрібна консультація гастроентеролога, оскільки у 30% пацієнтів з гангреною стопи на тлі критичної ішемії ноги спостерігаються ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Гангрену стопи диференціюють від таких захворювань:

• при тяжкому дерматиті;
• при некротичній формі бешихи;
• із синдромом позиційного стиснення.

Діагностичний алгоритм включає оцінку стану ніг та інших органів і систем. Результатом клініко-інструментального обстеження пацієнта з гангреною нижньої кінцівки має бути чітко сформульований діагноз, що відображає, крім стану та поширеності некротичного вогнища, характер основного захворювання.

Як лікується гангрена стопи?

Мета лікування — ліквідація гнійно-некротичного вогнища та подальше повне загоєння рани. Прагнення до максимального збереження кінцівки є постулатом сучасної хірургії.

Амбулаторне лікування можливе у разі локального некрозу, спричиненого порушеннями мікроциркуляції. Патологія магістральних судин кінцівки, ускладнена некрозом, є показанням до госпіталізації.

Медикаментозне лікування спрямоване на покращення кровотоку тканин, а при симптомах інтоксикації – комплексне, що включає антибактеріальну, протизапальну та детоксикаційну терапію. При призначенні антибіотиків слід враховувати, що у всіх пацієнтів з тривалим некрозом інфікована регіональна лімфатична система. Більше того, мікробіологічне дослідження підколінних та пахвинних лімфатичних вузлів, проведене через 20-30 днів стаціонарного лікування, зазвичай виявляє ту саму мікрофлору, яка була в зоні трофічних порушень на момент госпіталізації. Таким чином, антибактеріальна терапія при такому стані, як гангрена стопи, є тривалою та призначається з урахуванням чутливості до препаратів як мікрофлори, що існує у виділеннях з рани (якщо такі є), так і мікроорганізмів, виявлених у некротичному вогнищі під час госпіталізації.

Обсяг хірургічного втручання залежить від розміру некротичного вогнища, особливостей регіональної гемодинаміки та загального стану пацієнта.

Розвиток некрозу на тлі порушень мікроциркуляції зі збереженим магістральним кровотоком у дистальних відділах ніг дозволяє обмежитися радикальною некректомією із застосуванням дренажно-промивної системи (або без неї) та первинним ушиванням рани.

Задовільна перфузія тканин, що оточують некротичне вогнище, навіть на тлі порушень основного кровотоку є основою для мінімізації обсягу сануючого втручання (видаляються лише некротичні маси). За сумнівів у життєздатності решти тканин первинні шви не накладають, залишаючи рану відкритою.

У пацієнтів з гангреною стопи на тлі ішемії кінцівки слід враховувати тяжкість загального стану, оскільки судинні втручання при декомпенсованій супутній патології характеризуються вищим рівнем летальності, ніж первинна ампутація на рівні стегна. При виборі обсягу втручання у пацієнтів з критичною ішемією необхідно оцінити, чи буде збережена опорна функція у разі гемодинамічно ефективної реваскуляризації. Показання до ампутації на рівні гомілки або стегна:

• тотальна гангрена стопи;
• некроз п'яткової області із залученням кісткових структур;
• оклюзія дистального артеріального русла ніг.

При виборі рівня втручання слід керуватися клінічною картиною захворювання та даними інструментального обстеження. Так, при гострій судинній патології (емболія та тромбоз магістральних артерій, тромбоз магістральних вен) ампутацію виконують на 15-20 см вище проксимальної межі клінічних проявів ішемії. Визначення показників тканинного кровотоку в різних сегментах кінцівки дозволяє виконати ампутацію в зоні задовільної мікроциркуляції.

Хірургічна тактика при хронічній артеріальній недостатності ніг, ускладненій некрозом, диференціюється. Пряма реваскуляризація нижньої кінцівки показана, коли обсяг руйнування та подальша некректомія дозволяють очікувати збереження опорної функції та є дистальне артеріальне русло, придатне для реконструкції. Доцільно одночасно проводити санацію ураження та судинну реконструкцію. Гільйотинова некректомія є оптимальним обсягом (мінімальний, оскільки додаткова травма ішемізованих тканин призводить до прогресування некрозу) одночасного сануючого втручання з судинною реконструкцією. Надалі рану лікують відкрито.

Згідно з інструментальними методами дослідження, максимальне відновлення тканинного кровотоку відбувається через місяць після гемодинамічно ефективної судинної реконструкції. Саме тому повторне втручання на стопі, яке зазвичай поєднує поетапну некректомію та пластичне закриття рани, доцільно проводити не раніше ніж через місяць після реваскуляризації.

Хірургічні методи лікування

Дезартикуляція пальця

Гангрена стопи та дистальної фаланги пальця на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі є основним показанням до операції. Викроюють тильні та підошовні шкірно-підшкірно-фасціальні клапті. Препарують капсулу та латеральні зв'язки міжфалангового суглоба, повертаючи основну фалангу на тильну сторону. Необхідно намагатися не пошкодити суглобову поверхню головки плеснової кістки. Після видалення кісткових структур накладають первинні шви та, за необхідності, дренують рану.

[ 6 ], [ 7 ]

Ампутація пальців з резекцією головки плеснової кістки

Показання до операції: гангрена стопи та дистальних і основних фаланг пальця на фоні задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюють тильні та підошовні шкірно-підшкірно-фасціальні клапті. Плюсневу кістку розсікають проксимальніше головки пилкою Джільї, розпил обробляють рашпілем. Сухожилля м'язів - згиначів та розгиначів пальця стопи виділяють та розсікають якомога вище. Операцію завершують накладанням первинних швів та дренажу (або без нього, залежно від клінічної ситуації).

[ 8 ], [ 9 ]

Гостра ампутація

Показання до операції – гангрена стопи та кількох пальців на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюються тильні та підошовні шкірно-підшкірно-фасціальні клапті.

Сухожилля м'язів - згиначів та розгиначів пальців - виділяють та перетинають якомога вище. Плеснові кістки окремо виділяють та розпилюють посередині, розпилювання обробляють рашпілем. Операцію завершують накладанням первинних швів та дренажу або без нього, залежно від клінічної ситуації.

[ 10 ], [ 11 ]

Ампутація по Шопару

Показання до операції: гангрена стопи та пальців, що поширюється на дистальну частину на тлі задовільного тканинного кровотоку в ній. Виконуються два окаймлюючих розрізи в ділянці головок плеснових кісток.

Плеснові кістки ізолюють. Сухожилля перетинають якомога вище. Ампутацію проводять по лінії поперечного суглоба заплесна (Шопара) зі збереженням п'яткової кістки, таранної кістки та частини плеснової кістки. Куксу покривають підошовним клаптем одразу або після стихання запального процесу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ампутація гомілки

Показання до операції – гангрена стопи на тлі задовільного кровотоку в гомілці та низько – в стопі. Викроюють два шкірно-підшкірно-фасціальні клапті: довгий задній та короткий передній, 13-15 та 1-2 см відповідно.

М'язи навколо малогомілкової кістки розсікають поперечно, виділяють та перерізають малогомілковий нерв та судини. Малогомілкову кістку розсікають на 1-2 см вище рівня великогомілкової кістки. Окістя по лінії розсічення зміщують лише в дистальному напрямку. Спочатку розсікають малогомілкову кістку і лише потім великогомілкову. Виділяють та перев'язують передні та задні великогомілкові судини. М'язи розсікають. Через особливості кровопостачання доцільно видалити камбалоподібний м'яз.

Відпиляні великогомілкові кістки обробляють, м’які тканини вшивають без натягу, залишаючи на дні рани трубчастий дренаж для активної аспірації.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ампутація стегна

Показання до операції – гангрена стопи на тлі низького тканинного кровотоку в стопі та гомілці. Викроюють передній та задній шкірно-підшкірні клапті.

Велику підшкірну вену виділяють та лігують. Препарують власну фасцію стегна, мобілізують та перетинають кравецький м'яз. Потім оголюють поверхневу стегнову артерію та вену. Судини мобілізують, двічі перев'язують та препарують. У задній групі м'язів стегна виділяють сідничний нерв, інфільтрують його розчином анестетика, лігують розсмоктуючою ниткою та відсікають якомога вище. Після цього передню та задню групи м'язів стегна пересікають ампутаційним ножем. Оголену стегнову кістку очищають від окістя в дистальному напрямку распатором і, після проксимального відведення м'язів, розпилюють ретрактором.

Гострі краї пилки обробляють рашпілем і заокруглюють. У пересічених м'язах проводять ретельний гемостаз (їх потім або вшивають, або ні, якщо вони набряклі, погано кровоточать або мають тьмяний колір). Шви обов'язково накладають на фасцію та шкіру, залишаючи під фасцією та м'язами трубчасті дренажі для активної аспірації.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Післяопераційні ускладнення

Основним післяопераційним ускладненням у пацієнтів з гангреною стопи є прогресування некрозу кінцівки, що зазвичай пов'язано з помилкою у виборі рівня втручання. Так, ампутації (на тлі артеріальної недостатності) вимагають реампутації у понад 50% випадків; на рівні гомілки - у 10-18%; стегна - лише у 3% пацієнтів. При розвитку ранових ускладнень (нагноєння, некроз країв рани) часто потрібні повторні втручання. Тривало незагойні рани, а також виступаючі з м'яких тканин кісткові фрагменти є показаннями до реампутації. Однак важливо пам'ятати, що показники летальності при реампутаціях завжди вищі, ніж після первинних втручань на тому ж рівні.

У пацієнтів з гангреною стопи на тлі атеросклерозу часто розвивається гострий інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу. Антикоагулянтна терапія низькомолекулярними гепаринами допомагає знизити ризик розвитку цих ускладнень. Різке зниження рухової активності з втратою опорної функції, особливо у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією, часто призводить до розвитку гіпостатичної пневмонії.

Тривалий больовий синдром, хронічна інтоксикація, безконтрольне застосування пероральних анальгетиків та нестероїдних протизапальних препаратів у передопераційному періоді, травматичний характер втручання – все це зумовлює частий розвиток як хронічних, так і гострих виразок шлунка або дванадцятипалої кишки з подальшою кровотечею або перфорацією. Саме тому всім пацієнтам з критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно призначати препарати, що пригнічують вироблення соляної кислоти (HCl), протягом усього періоду лікування.

Доцільна рання активізація пацієнтів. Після різних ампутацій вставати та ходити можна вже в перший день післяопераційного періоду. Якщо опорна функція збережена, необхідно зменшити навантаження на кінцівку, для чого використовуються милиці. Якщо процес рани протікає сприятливо, шви знімають через 10-14 днів після операції. Більш тривале стаціонарне лікування (1,5-2 місяці) потрібне пацієнтам, які перенесли реваскуляризацію кінцівки та некректомію, оскільки тканинний кровотік у стопі відновлюється поступово.

Як запобігти гангрені стопи?

Гангрену стопи можна запобігти, якщо своєчасно виявити судинну патологію та призначити адекватне лікування.

Який прогноз при гангрені стопи?

Гангрена стопи має різний прогноз. Він залежить, перш за все, від причини, а також рівня ампутації кінцівки. Пошкодження різних судинних басейнів зумовлює високу смертність при гострій декомпенсованій артеріальній недостатності та гангрені на тлі атеросклерозу судин. Найвища смертність характеризується ампутаціями на рівні стегна (до 40%), а також складними втручаннями, включаючи пряму реваскуляризацію та некректомію (до 20%).

Втрата опорної функції ноги призводить до стійкої інвалідності. За статистикою, після ампутації на рівні гомілки лише 30% пацієнтів використовують протез для кінцівки, на рівні стегна – не більше 10%. Лише 15% пацієнтів використовують ортопедичне взуття після ампутацій на рівні гомілковостопних суглобів. Прогресування основного захворювання та невирішені проблеми медико-соціальної реабілітації після ампутацій призводять до того, що через 2 роки після ампутації стегна половина пацієнтів помирає, а третина тих, хто вижив, втрачає другу кінцівку. Після ампутації, через 2 роки, рівень смертності досягає 15%, 10% пацієнтів втрачають прооперовану кінцівку, 5% втрачають контралатеральну кінцівку, а 1% пацієнтів втрачають обидві кінцівки.