Гангрена стопи
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Як часто зустрічається гангрена стопи?
Облітеруючі захворювання артерій ніг страждає до 2% населення Землі, в переважній більшості чоловіки. Поступове прогресування патології протягом 5 років призводить до критичної ішемії нижніх кінцівок у 10-40% хворих. Смертність при цьому варіює в межах 6-35%.
У 30-60% випадків причиною гангрени стає гостра оклюзія магістральних артерій, летальність при цьому досягає 45%. Летальність при некрозі кінцівки, викликаному ілеофеморальний флеботромбозом, досить рідкісною, але вкрай важкої патологією, досягає 60%.
Чим викликається гангрена стопи?
Гангрена стопи характеризує термінальну стадію хронічної артеріальної недостатності ніг. До неї призводять поступово прогресуючі захворювання магістральних артерій. Раптова оклюзія магістральних артерій нижніх кінцівок при їх емболії або тромбозу веде до гострої ішемії. Розвиток контрактури в суглобах свідчить про загибель м'язової тканини. При морфологічному дослідженні у таких хворих виявляють некроз тканин ніг, незважаючи на відсутність зовнішніх ознак гангрени.
Ілеофеморальний флеботромбоз, що протікає з розвитком так званої синьої флегмазія кінцівки; порушення кровотоку по дрібним «немагістральних» судинах (наприклад, при цукровому діабеті і різних артеріїти), травма (механічна, термічна, хімічна) дистальнихвідділів ніг - все це також веде до деструкції і некрозу тканин. Результатом захворювання може стати не тільки втрата ноги, але і смерть хворого на тлі інтоксикації.
Які види має гангрена стопи?
Залежно від реакції оточуючих некротичний вогнище тканин виділяється волога і суха гангрена стопи.
Гіперемія, набряклість тканин навколо некротичних мас в поєднанні з характерним смердючим запахом властиві вологою формі. Як правило, її розвиток провокують гнильні мікроорганізми.
Як розпізнається гангрена стопи?
При обстеженні пацієнта, у якого є гангрена стопи важливо визначити провідну причину її розвитку, а також оцінити життєздатність тканин ніг на різних рівнях. Після всіх досліджень необхідно вирішити питання про можливість виконання реваскуляризації кінцівки з метою запобігання прогресування некрозу.
Для артеріальної недостатності типові оніміння і постійні болі в ногах, дедалі менші при її опусканні. Наявність в анамнезі поступово наростаючою переміжної кульгавості характерно для облітеруючого тромбангіїту або неспеціфігеского аорто-артеріїту в молодому віці, а в літньому - для облітеруючого атеросклерозу. Різке похолодання ніг, порушення чутливості і рухової активності відзначають при емболії або тромбозу магістральних артерій ніг. Швидкий розвиток набряку типово для флеботромбоза. Помірні болі, локалізовані в зоні некрозу, властиві захворювань, в основі яких лежать мікроциркуляторні порушення.
При огляді пацієнта з гангреною нижньої кінцівки слід звернути увагу на його положення. Так, для хворого з декомпенсованою артеріальною недостатністю характерно положення сидячи на ліжку з опущеною ногою, яку він періодично потирає. Навпаки, при венозної патології пацієнт, як правило, лежить з піднятою нижньою кінцівкою.
Про етіології некрозів можна судити також за зовнішнім виглядом кінцівки. Гіпотрофія, відсутність волосяного покриву, грибкове ураження нігтьових пластин - характерні ознаки хронічної артеріальної недостатності. Набряклість і ціаноз або блідість ніг типові для гострої венозної або артеріальної недостатності відповідно.
Холодні покриви при пальпації вказують на ішемію кінцівки. Ключовий етап клінічного огляду пацієнта з трофічними порушеннями - визначення артеріальноїпульсації на ураженій кінцівці. Якщо в дистальних відділах пульс визначається, то патологію магістрального кровотоку можна виключити. Відсутність пульсу в типових точках (під пахової складкою, в підколінної ямці, на тилу або позаду медіальної кісточки) свідчить про артеріальної недостатності. Для важкої ішемії типова контрактура в гомілковостопному або колінному суглобах.
Гангрена стопи вимагає проведення стандартних для хірургічних хворих тестів:
- загальний аналіз крові;
- біохімічний аналіз крові;
- визначення рівня глюкози в крові.
Обов'язково мікробіологічне дослідження некротичного вогнища з визначенням чутливості мікрофлори до різних антибактеріальних препаратів.
Інструментальне обстеження пацієнта доцільно починати з ультразвукового дуплексного ангіосканування. Цей метод дозволяє відповісти на кілька принципових питань.
- Чи є значуща патологія магістральних судин ніг?
- Чи можлива хірургічна реваскуляризація кінцівки?
- Супроводжується оклюзійно-стенотичних уражень магістральних артерій вираженими гемодинамічними порушеннями?
Відповісти на останнє запитання можна, вимірявши систолічний тиск на магістральних артеріях в нижній третині гомілки за допомогою ультразвукового допплерівського дослідження. Систолічний тиск на гомілкових артеріях нижче 50 мм рт.ст. Або лодижечно-плечовий індекс менше 0,3 свідчать про критичну ішемії дистальнихвідділів ніг. Ангіографія у пацієнтів з гангреною виправдана тільки при підготовці до хірургічного втручання на судинах.
Один з найбільш інформативних методів оцінки стану тканинного кровотоку при гангрени ніг - сцинтиграфія з 11Тс-пірфотехом. Цей радіофармпрепарат має тропність до кісткової тканини і вогнищ некрозу (особливо з перифокальним запаленням). Через 2,5 год після внутрішньовенного введення оцінюють розподіл ізотопу в ногах. Рівень накопичення 11Тс-пірфотеха в ураженій кінцівці менше 60% такого в контрлатеральной «здорової» кінцівки вважають низьким, що свідчить про важку ішемії.
Лазерна допплерівська флоуметрия дозволяє досить точно визначити ступінь порушення тканинного кровотоку. Крім показників базального кровотоку необхідно визначати його реакцію на функціональні проби: постуральну і оклюзійну. При критичній ішемії базальний кровотік має характерний монофазний низькоамплітудних вид; реакція на постуральну пробу інвертована, на оклюзійну - різко сповільнена.
Пацієнтів, у яких присутня гангрена стопи, що розвилася на тлі системного захворювання (наприклад, облітеруючого атеросклерозу, цукрового діабету, артеріїту), необхідно консультувати у терапевта, кардіолога, невролога та ендокринолога. Іноді потрібна консультація гастроентеролога, оскільки у 30% хворих, у яких є гангрена стопи на тлі критичної ішемії ніг виявляють виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Гангрена стопи диференціюється з наступними хворобами:
- з важким дерматитом;
- з некротической формою бешихи;
- з синдромом позиційного здавлення.
Діагностичний алгоритм включає оцінку стану ніг і інших органів і систем. Підсумком клініко-інструментального обстеження пацієнта з гангреною нижньої кінцівки повинен стати чітко сформулірованниі діагноз, що відображає, крім стану і поширеності некротичного вогнища, характер основного захворювання.
Як лікується гангрена стопи?
Мета лікування - ліквідація гнійно-некротичного вогнища і подальше повне загоєння рани. Прагнення до максимального збереження кінцівки - постулат сучасної хірургії.
Амбулаторне лікування можливе при локальному некрозі, обумовленому мікроциркуляторних порушень. Патологія магістральних судин кінцівки, ускладнена некрозом, - показання до госпіталізації.
Медикаментозне лікування спрямоване на поліпшення тканинного кровотоку, а при симптомах інтоксикації - комплексне, що включає антибактеріальну, протизапальну і дезінтоксикаційну терапію. При призначенні антибіотиків слід враховувати, що у всіх хворих з довготривалим некрозом інфікується регіонарна лімфатична система. Причому мікробіологічне дослідження підколінних і пахових лімфовузлів, виконане через 20-30 діб стаціонарного лікування, виявляє, як правило, ту ж мікрофлору, що була в зоні трофічних порушень на момент госпіталізації. Таким чином, антибактеріальна терапія при такому стані, як гангрена стопи, тривала і призначається з урахуванням чутливості до препаратів як існуючої в ранової виділеннями (при його наявності) мікрофлори, так і мікроорганізмів, виявлених в некротическом вогнищі при госпіталізації.
Обсяг оперативного втручання залежить від розмірів некротичного вогнища, особливостей регіонарної гемодинаміки і загального стану пацієнта.
Розвиток некрозу на тлі мікроциркуляторних порушень при зберіганню магістральному кровотоці в дистальних відділах ніг дозволяє обмежитися радикальної некректомія з накладенням дренажно-промивної системи (або без неї) і первинного шва рани.
Задовільна перфузія оточуючих некротичний вогнище тканин навіть на тлі порушень магістрального кровотоку - підстава до мінімізації обсягу сануючих втручання (видаляють тільки некротичні маси). При сумніві в життєздатності залишилися тканин первинні шви не накладають, залишаючи рану відкритою.
У пацієнтів, у яких є гангрена стопи на тлі ішемії кінцівки слід враховувати тяжкість загального стану, так як судинні втручання при декомпенсованій супутньої патології характеризуються більш високим рівнем летальності, ніж первинна ампутація на рівні стегна. При виборі обсягу втручання у хворих з критичною ішемією слід оцінити, чи буде збережена опорна функція в разі гемодинамічно ефективної реваскуляризації. Показання до ампутації на рівні гомілки або стегна:
- тотальна гангрена стопи;
- некроз п'яткової області з залученням кісткових структур;
- оклюзія дистального відділу артеріального русла ніг.
При виборі рівня втручання слід орієнтуватися на клінічну картину захворювання і дані інструментального обстеження. Так, при гострій судинній патології (емболія і тромбоз магістральних артерій, тромбоз магістральних вен) ампутацію проводять на 15-20 см вище проксимальної кордону клінічних проявів ішемії. Визначення показників тканинного кровотоку в різних сегментах кінцівки дозволяє виконати ампутацію в області задовільною мікроциркуляції.
Хірургічна тактика при хронічної артеріальної недостатності ніг, ускладненої некрозом, носить диференційований характер. Пряма реваскуляризація нижньої кінцівки показана, коли обсяг деструкції і подальшої некректомії дозволяє розраховувати на збереження опорної функції і є придатне для реконструкції дистальное артеріальний русло. Санацію вогнища і судинну реконструкцію доцільно виконувати одночасно. Різання некректомія - оптимальний обсяг (мінімальний, так як додаткова травма ішемізованих тканин веде до прогресування некрозу) одночасного з судинної реконструкцією сануючих втручання. Надалі рану ведуть відкрито.
За даними інструментальних методів дослідження, максимальне відновлення тканинного кровотоку відбувається через місяць після гемодинамически ефективної судинної реконструкції. Саме тому повторне втручання на стопі, що поєднує, як правило, етапну некректомія і пластичне закриття рани, доцільно виконувати не раніше ніж через місяць після реваскуляризації.
Методики хірургічного лікування
Екзартікуляція пальця
Гангрена стопи і дистальної фаланги пальця на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі - основне показання до операції. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті. Капсулу і бічні зв'язки міжфалангового суглоба розсікають, вивертаючи основну фалангу в дорсальну сторону. Необхідно намагатися не пошкодити суглобову поверхню головки плеснової кістки. Після видалення кісткових структур накладають первинні шви і в разі необхідності рану дренують.
Ампутація пальців з резекцією головки плеснової кістки
Показання до операції - гангрена стопи і дистальної і основний фаланг пальця на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті. Пилкою Джильи перетинають плеснової кістка проксимальніше головки, опил обробляють рашпілем. Виділяють і максимально високо перетинають сухожилля м'язів - згиначів і розгиначів пальця. Завершують операцію накладенням первинних швів і дренуванням (або без нього залежно від клінічної ситуації).
Різке ампутація
Показання до операції - гангрена стопи і декількох пальців на тлі задовільного тканинного кровотоку в стопі. Викроюють тильний і підошовний шкірно-підшкірно-фасциальні клапті.
Виділяють і максимально високо перетинають сухожилля м'язів - згиначів і розгиначів пальців. Окремо виділяють і перепилюють посередині плеснові кістки, Обпиляєте обробляють рашпілем. Завершують операцію накладенням первинних швів і дренуванням або обходяться без нього в залежності від клінічної ситуації.
Ампутація Shoparu
Показання до операції - гангрена стопи і пальців, що переходить на дистальну частину на тлі задовільного тканинного кровотоку в ній. Проводять два оздоблюють розрізу в області головок плеснових кісток.
Виділяють плеснові кістки. Сухожилля перетинають максимально високо. Ампутацію виконують по лінії поперечного суглоба Передплесно (шопарова) зі збереженням п'яткової, таранної кісток і частини плесна. Культ закривають підошовним клаптем відразу або після стихання запального процесу.
Ампутація гомілки
Показання до операції - гангрена стопи на тлі задовільного кровотоку в гомілки і низького - в стопі. Викроюють два шкірно-підшкірно-фасциальних клаптя: довгий задній і короткий передній, 13-15 і 1-2 см відповідно.
У поперечному напрямку перетинають м'язи навколо малогомілкової кістки, виділяють і перетинають малогомілкові нерв і судини. Розпил малогомілкової кістки виробляють на 1-2 см вище рівня перетину великогомілкової. Окістя по лінії розтину зміщують тільки в дистальному напрямку. Спочатку перепилюють малогомілкову кістка і тільки потім большеберцовую. Виділяють і лигируют передні і задні великогомілкової судини. Розсікають м'яза. У зв'язку з особливостями кровопостачання доцільно видаляти камбаловидную м'яз.
Обпиляєте гомілкових кісток обробляють, м'які тканини зшивають без натягу, залишаючи на дні рани трубчастий дренаж для активної аспірації.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Ампутація стегон
Показання до операції - гангрена стопи на тлі низького тканинного кровотоку в стопі і гомілки. Викроюють передній і задній шкірно-підшкірні клапті.
Виділяють і лигируют велику підшкірну вену. Розсікають власну фасцію стегна, мобілізують і перетинають портняжную м'яз. Потім оголюють поверхневу стегнову артерію і вену. Судини мобілізують і, двічі перев'язавши, розсікають. У задній групі м'язів стегна виділяють сідничний нерв, инфильтрируют його розчином анестетика, перев'язують розсмоктується ниткою і відтинають максимально високо. Після цього ампутаційна ножем перетинають передню і задню групи м'язів стегна. Оголену стегнову кістку распатором очищають від окістя в дистальному напрямку і після проксимального відведення м'язів ретрактором перепилюють.
Гострі краї опіла обробляють рашпілем, округлюють. Проводять ретельний гемостаз в пересічених м'язах потім їх або зшивають, або ні при їх набряклості, поганий кровоточивості, тьмяному кольорі). Обов'язково накладають шви на фасцію і шкіру, залишаючи під фасцією і м'язами трубчасті дренажі для активної аспірації.
Післяопераційні ускладнення
Основне післяопераційне ускладнення у хворих, у яких є гангрена стопи - прогресування некрозу кінцівки, що пов'язано, як правило, з помилкою у виборі рівня втручання. Так, ампутації (на тлі артеріальної недостатності) вимагають реампутации більш ніж в 50% випадків; на рівні гомілки - в 10-18%; стегна - лише у 3% хворих. При розвитку ранових ускладнень (нагноєння, некроз країв рани) нерідко потрібні повторні втручання. Довго не загоюються рани, а також виступаючі з м'яких тканин кісткові фрагменти - показання до реампутации. Однак важливо пам'ятати, що показники летальності при реампутаціі завжди вище таких після первинних втручань на тому ж рівні.
У хворих, у яких є гангрена стопи на тлі атеросклерозу часто розвиваються гострий інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу. Знизити ризик розвитку цих ускладнень дозволяє антикоагулянтна терапія НМГ. Різке зниження рухової активності при втраті опорної функції, особливо у хворих з важкою супутньою патологією, нерідко веде до розвитку гіпостатіческой пневмонії.
Тривалий больовий синдром, хронічна інтоксикація, неконтрольований прийом таблетованих анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів в передопераційному періоді, травматичність втручання - все це зумовлює часте розвиток як хронічних, так і гострих виразок шлунка або дванадцятипалої кишки з подальшим кровотечею або проривом. Саме тому всім хворим критичною ішемією нижніх кінцівок протягом усього періоду лікування необхідно призначати препарати, що пригнічують продукцію соляної кислоти (НСl).
Доцільна рання активізація хворих. Після різних ампутацій можна вставати і ходити вже в першу добу післяопераційного періоду. При збереженій опорної функції необхідно знизити навантаження на кінцівку, для чого використовують милиці. При сприятливому перебігу ранового процесу шви знімають на 10-14 добу після операції. Більш тривале лікування в стаціонарі (1,5-2 міс) проходять пацієнти, які перенесли реваскуляризацію кінцівки і некректомія, оскільки тканинної кровотік в стопі відновлювати поступово.
Як предотврашается гангрена стопи?
Гангрена стопи може бути відвернена, якщо своєчасно проводити виявлення судинної патології та призначення адекватного лікування.
Який прогноз має гангрена стопи?
Гангрена стопи має різний прогноз. Він залежить насамперед від причини, а також рівня відсікання кінцівки. Ураження різних судинних басейнів зумовлює високу смертність при гострій декомпенсованій артеріальної недостатності і гангрени на тлі судинного атеросклерозу. Найвищою летальністю характеризуються ампутації на рівні стегна (до 40%), а також при комплексних втручань, що включають пряму реваскуляризацію і некректомія (до 20%).
Втрата опорної функції ноги веде до стійкої інвалідизації. За статистикою, після ампутації на рівні гомілки кінцівку протезіруют тільки 30% пацієнтів, на рівні стегна - не більше ніж 10%. Користуються ортопедичним взуттям після ампутацій на рівні гомілковостопних суглобів тільки 15% пацієнтів. Прогресування основного захворювання і невирішені проблеми медико-соціальної реабілітації після ампутацій ведуть до того, що через 2 роки після ампутації стегна половина хворих помирає, а одна третина тих, що вижили втрачає другу кінцівку. Після ампутації через 2 роки показник летальності досягає 15%, втрачають оперовану кінцівку 10% хворих, контрлатеральную - 5%, обидві кінцівки - 1% пацієнтів.