Газова гангрена

Код МКХ-10

A48.0 Газова гангрена.

Що викликає газову гангрену?

Газову гангрену викликають 4 види спороутворюючих анаеробних клостридій: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum та іноді Clostridium novyi.

Як розвивається газова гангрена?

Клостридії широко поширені в зовнішньому середовищі, переважно в ґрунті, де існують у вигляді спор і потрапляють в організм людини через пошкодження шкіри – садна, подряпини.

• Важливим фактором, що сприяє розвитку анаеробної інфекції, є порушення оксигенації.
• Зазвичай ситуація виникає при глибоких каналах, поганому сполученні порожнини із зовнішнім середовищем, травмі магістральної судини та тривалому накладенні джгута на кінцівку, а також у пацієнтів із хронічною артеріальною недостатністю.
• Сприятливим фоном є наявність великої маси розтрощеної та забитої тканини та факторів, що знижують загальну опірність організму.
• В анаеробних умовах мікроорганізми починають швидко розмножуватися, утворюючи токсини, які мають шкідливу дію на навколишні тканини та сприяють швидкому поширенню некрозу.
• Клостридії виділяють складні екзотоксини, що складаються з кількох фракцій, колоїдної структури, які мають виражену системну та місцеву дію; до найбільш активних фракцій належать:
  • лецитиназа С (виражена некротична та гемолітична дія),
  • гемолізин (виражена некротична дія, специфічна кардіотоксична дія),
  • колагеназа (лізує білкові структури),
  • гіалуронідаза (фактор проникнення),
  • фібринолізин,
  • нейрамінідаза (руйнування імунних рецепторів на еритроцитах),
  • гемаглютинін (пригнічує фагоцитоз) та інші.
• Сахаролітична функція призводить до руйнування глікогену, а протеолітична — до руйнування білків та їх плавлення.
• Клостридії характеризуються газоутворенням та набряком, зі швидким поширенням по судинно-нервових пучках та значно випереджаючим формування набряку шкіри та підшкірної клітковини.
• Під впливом токсину розвиваються тромбози вен та артерій, параліч та порушення проникності судин мікроциркуляторного русла.
• Плазма та формені елементи крові потрапляють у зону некрозу.
• Місцеві порушення кровообігу сприяють зростанню некрозу, а швидке всмоктування бактеріальних токсинів і продуктів розпаду призводить до тяжкої інтоксикації та зниження системного артеріального тиску.
• Інкубаційний період анаеробної клостридіальної інфекції триває від кількох годин до 2-3 тижнів, в середньому 1-7 днів, і чим він коротший, тим важчий перебіг і несприятливіший прогноз.

Як проявляється газова гангрена?

Гостра клостридіальна інфекція характеризується вираженим некротичним процесом, масивним набряком та газоутворенням.

• Крепітація вважається специфічним симптомом (при пальпації під пальцями відчувається відчуття, схоже на хрускіт снігу).
• У більшості випадків початок захворювання бурхливий, зі швидким розвитком тяжкої інтоксикації.
• Класична клостридіальна інфекція характеризується:
  • виражений набряк без гіперемії,
  • інтенсивні розпираючі болі,
  • пухирі з геморагічним вмістом та зеленуватими плямами на шкірі,
  • зниження місцевої температури,
  • масивний некроз сполучної тканини та м'язових структур, просочування продуктами розпаду, через що м'язи виглядають як варене м'ясо, випадання в рану,
  • каламутний ексудат негнійного характеру, часто геморагічний, з неприємним запахом,
  • Симптоми накопичення газу: крепітація, поява бульбашок при натисканні на край рани, а при рентгенологічному дослідженні м’які тканини мають пір’ястий та шаруватий вигляд.
• Анаеробна інфекція характеризується швидким прогресуванням місцевих симптомів та поширенням процесу.
• Через кілька днів до анаеробної зазвичай приєднується аеробна мікрофлора з ознаками гнійної інфекції.

Газова гангрена має чотири стадії

На ранній стадії (обмежена газова гангрена) пацієнти скаржаться на біль. Рана суха з брудно-сірим нальотом, некроз практично без виділень або з невеликою кількістю коричневого ексудату. Набряк спостерігається лише навколо рани, шкіра в цій ділянці напружена, блискуча, бліда з легким жовтуватим відтінком («білий набряк», «біле обличчя»).

Стадія поширення, у міру прогресування процесу набряк та газоутворення посилюються, і вони поширюються вздовж кінцівки. Характер болю змінюється, він стає розпираючим. Тканини в рані стають млявими, сухими, м'язи випинаються з рани, тьмяні, ламкі, безкровні. Жовтувато-блідий колір шкіри широко поширюється від рани, в ураженій ділянці спостерігаються бронзові або мармурові плями.

На третій стадії кінцівка холодіє, периферична пульсація не виявляється, біль припиняється, а її чутливість порушується. Кінцівка бліда, різко збільшена; набряк і гази поширюються по тілу, реєструються пухирі з коричневим або геморагічним ексудатом. Рана нежиттєва, м’язи в ній схожі на «варене м’ясо», з глибини рани можливі кров’янисто-гнійні виділення.

На четвертій стадії (сепсис) спостерігаються гнійні виділення в рані, виражена інтоксикація та віддалені гнійні метастатичні вогнища.

Ранні симптоми анаеробної інфекції: виражена тривожність пацієнта, збудження, багатослівність, що змінюються крайньою загальмованістю, адинамією, порушеннями орієнтації в часі та просторі, підвищенням температури тіла, тахікардією та гіпотензією. У міру прогресування процесу розвивається печінкова та ниркова недостатність, що призводить до паренхіматозної жовтяниці, що наростає внаслідок токсичного гемолізу, олігурії та анурії.

Класифікація

Газова гангрена має три форми:

• клостридіальний міозит (переважно локальне ураження м'язів);
• клостридіальний целюліт (переважно вражає підшкірну жирову та сполучну тканини, периваскулярні та периневральні оболонки);
• змішана форма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Як розпізнати газову гангрену?

Газова гангрена діагностується на основі оцінки характеру больового синдрому, швидкості наростання набряку та некрозу, наявності крепітації, характеру ексудату та кольору шкірних покривів.

• Спостерігається зниження температури ураженої кінцівки, на відміну від запалення, спричиненого неклостридіальною інфекцією.
• Рентгенологічні та ультразвукові дослідження виявляють накопичення газу в м'яких тканинах, причому газ зазвичай поширюється через пухкі простори клітинної тканини з фрагментацією м'язових сегментів.
• Лабораторні дослідження: зниження рівня гемоглобіну та гематокриту, лейкоцитоз досягає 15-20x109/л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.
• Бактеріоскопія ранового виділення з забарвленням препарату за Грамом показує «грубі», нерівномірно потовщені грампозитивні палички, що підтверджує діагноз клостридіальної інфекції.

Диференціальна діагностика

Його проводять при анаеробно-стрептококовому міонекрозі, сечових інфільтратах, крепітуючому целюліті та некрозі при діабетичній ангіопатії.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Як лікується газова гангрена?

Пацієнта ізолюють в окремій палаті; санітарно-гігієнічні умови в палаті повинні виключати можливість контактного поширення збудників інфекцій.

Необхідно проводити своєчасну та адекватну дезінфекцію медичних інструментів, обладнання, приміщень, засобів гігієни та перев'язувальних матеріалів.

Патогенетичний лікувальний комплекс включає такі основні компоненти:

• адекватна хірургічна обробка рани;
• запобігання розмноженню та поширенню бактерій шляхом насичення киснем вогнища інфекції, використання антибактеріальних засобів та спеціальних сироваток;
• корекція змін функцій органів та систем за допомогою інфузійної та антикоагулянтної терапії, імунокорекції та імуностимуляції;
• нейтралізація дії циркулюючого токсину шляхом введення специфічних анатоксинів та використання методів екстракорпоральної детоксикації.

Газова гангрена вимагає використання трьох видів хірургічних втручань:

• широке розсічення уражених тканин – розрізи «лампами» з розкриттям апоневрозів, фасціальних піхв аж до кістки, з метою адекватної аерації рани та видалення набрякової рідини, що містить велику кількість токсинів;
• висічення уражених тканин, насамперед м'язів;
• ампутація (екзартикуляція) кінцівки вище рівня візуально визначеної життєздатної тканини, без накладання первинних швів.

Антибактеріальну терапію при клостридіальній інфекції до визначення чутливості збудників проводять високими дозами пеніциліну (20-30 млн МО на добу внутрішньовенно).

Більш ефективним є застосування комбінації пеніцилінів та аміноглікозидів, цефалоспоринів та аміноглікозидів.

Широко використовуються препарати, що вибірково діють на анаероби: кліндаміцин (далацин), хлорамфенікол, метронідазол, карбеніцилін, рифампіцин, розчини фуразидину, діоксидин тощо.

Серотерапія передбачає введення протигангренозних сироваток.

Одна ампула стандартної полівалентної сироватки містить анатоксини проти трьох типів збудників (Cl. perfringens, edematiens, septicum) по 10 000 МО кожен. Clostridium histolyticum зустрічається рідко.

У випадках значного пошкодження або сильного забруднення рани з профілактичною метою вводять полівалентну протигангренозну сироватку в середній профілактичній дозі 30 000 МО.

Киснева баротерапія (лікування в барокамері в умовах підвищеного тиску кисню) відіграє важливу роль у лікуванні; вона допомагає зменшити кількість патогенів та запобігає утворенню стійких форм мікробів.

Який прогноз при газовій гангрені?

Газова гангрена має несприятливий прогноз; пацієнти одужують при ранній діагностиці та своєчасному та адекватному лікуванні.