Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): симптоми

При розгляді клінічної картини ГЕРБ слід пам'ятати про її крайньої варіабельності. DO Castell образно розглядає це захворювання як своєрідний «айсберг». У більшості (70-80%) хворих є слабко виражені і лише спорадично виникають симптоми, з приводу яких вони не вдаються до лікарської допомоги, займаючись самолікуванням безрецептурних засобами (частіше антацидами), та широко користуються порадами знайомих ( «телефонні рефлюкси»). Це підводна частина «айсберга». Середню, надводну його частину, складають хворі рефлюкс-езофагітом з більш вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, яким необхідно проводити регулярне лікування - «амбулаторні рефлюкси» (20-25%). Вершина «айсберга» - це невелика група хворих (2-5%) у яких розвинулися ускладнення (пептичні виразки, кровотечі, стриктури) - «госпітальні рефлюкси».

Інтенсивність клінічних проявів ГЕРХ залежить від концентрації хлористоводневої кислоти в рефлюктате, частоти і тривалості його контакту зі слизовою оболонкою стравоходу, наявності гіперчутливості стравоходу.

Симптоми, що виникають при ГЕРХ, можна розділити на дві групи: езофагеальние і внеезофагеальние симптоми.

До езофагеальним симптомів відносяться:

• печія;
• відрижка;
• відрижка;
• дисфагія;
• одінофагія (відчуття болю при проходженні їжі по стравоходу, що зазвичай зустрічається при вираженому ураженні слизової стравоходу);
• болі в епігастрії і стравоході;
• icora;
• блювота;
• відчуття кома за грудиною.

Внеезофагеальние симптоми розвиваються зазвичай внаслідок якого прямого екстраезофагеального дії, або ініціації езофагобронхіального, езофагокардіального рефлексів.

Вони включають в себе:

• легеневої синдром;
• отоларингологический синдром;
• стоматологічний синдром;
• анемічний синдром;
• кардіальний синдром.

Різноманіття симптомів і синдромів призводить на практиці до численних помилок діагностики, коли ГЕРБ приймають за стенокардію, пневмонію, анемію. Клінічна картина цього хронічного захворювання полиморфна, з безліччю «масок». Harrington називав клініку грижі стравохідного отвору діафрагми «маскарадом верхнього відділу живота». Це образне визначення можна застосувати і для клінічних проявів ГЕРХ.

Серед основних симптомів центральне місце займає печія - відчуття ретростернального печіння, що поширюється вгору від мечоподібного відростка.

Печія при ГЕРХ має деякі особливості: вона може носити майже постійний характер протягом дня, однак патогномонічним симптомом для ГЕРБ є її чітка залежність від положення тіла, і вона виникає або при нахилах або вночі в положенні лежачи. Провокувати виникнення печії може вживання певних продуктів (гарячі свіжоспечені хлібобулочні вироби, солодкі, кислі, пряні страви), переїдання, або може виникати, після куріння, вживання алкоголю. Принципово важливо відрізняти печію від відчуття жару за грудиною при коронарної недостатності. Прогностично несприятливі поступове зникнення печії і виникнення дисфагії, що свідчать про розвиток пептичної стриктури в результаті рефлюкс-езофагіту або раку стравоходу. Відчуття підвищеної кількості рідини в роті виникає одночасно з печією і обумовлено езофагослюнним рефлексом.

Відрижка і зригування - мимовільні різкі викидання в рот з порожнини стравоходу або шлунка повітря або суміші повітря з шлунковим вмістом. Відрижка може бути кисла при закиданні кислоти і гірка, обумовлена регургитацией дуоденального вмісту. Відрижка - це відрижка їжею та повітрям. Цим симптомів притаманний загальний механізм розвитку - недостатність НСС.

Дисфагія - це порушення проходження їжі по стравоходу. Причини дисфагії у пацієнтів з ГЕРХ - дісмоторіка стравоходу, механічна обструкція (при стриктуре стравоходу). При езофагіті найчастіше дисфагія виникає при прийомі будь-якої їжі. Болі в епігастрії і стравоході часто спостерігаються у хворих ГЕРХ, можуть бути пов'язані і не пов'язані з прийомом їжі, частіше виникають під час їжі, характерний зв'язок болів з ковтанням, зрідка болі можуть віддавати в область верхівки серця. Гикавка нерідко є вираженим ознакою захворювання, обумовлена порушенням діафрагмального нерва, роздратуванням і скороченням діафрагми, часом буває досить болісним, спостерігаються випадки нестримного блювання.

Легеневі прояви є основною маскою ГЕРХ. У ряду хворих в будь-якому віці розвиваються аспіраційні пневмонії і бронхіальна астма, при цьому патологічний гастроезофагеальний рефлюкс є тригером нападів астми, переважно в нічний період, викликаючи бронхоспазм. Osier в 1892 р вперше пов'язав напад задухи з аспірацією шлункового вмісту в повітроносні шляхи. В даний час введено термін «рефлюкс-індукована астма». Згідно з літературними даними, у 80% хворих на бронхіальну астму є прояви ГЕРХ. При цьому формується замкнене коло: ГЕРБ за рахунок прямої дії і ініціації езофагобронхіального рефлексу індукує розвиток бронхоспазму і запального процесу, в свою чергу препарати, що застосовуються при бронхіальній астмі, індукують розвиток ГЕРБ.

За даними Б.Д. Старостіна (1998), приблизно у 75% пацієнтів з хронічним бронхітом тривалий час турбує сухий кашель асоційований з ГЕРБ.

Широко відомий синдром Мендельсона - повторні пневмонії, що виникають внаслідок аспірації шлункового вмісту, які можуть ускладнюватися ателектазом, абсцесом легені. 80% пацієнтів з ідіопатичним пневмофиброзом мають симптоми ГЕРБ.

При високому занедбаності рефлюксат може затікати в гортань, і розвивається «отоларингологічна маска» ГЕРХ, що виявляється грубим, гавкаючим кашлем, першіння в горлі і осиплостью голосу вранці (задній ларингіт). За даними зарубіжних авторів, у хворих ГЕРХ ризик розвитку ракового переродження гортані і голосових зв'язок вкрай високий. Описано формування виразок, гранульом голосових зв'язок, стенозирование відділів, розташованих дистальніше голосової щілини. Часто зустрічається ларингіт, виявляється хронічної охриплостью (78% пацієнтів з хронічною охриплостью мають симптоми ГЕРБ), нерідко ускладнюється ларингеальной крупом. Причиною хронічного риніту, рецидивуючих отитів, Оталгія також може бути патологічний ГЕР.

Існує думка серед судмедекспертів, що гастроезофагеальний рефлюкс може бути одним з механізмів, що призводять до смерті людини, коли внаслідок попадання кислого шлункового вмісту в глотку і гортань розвивається спазм гортані і рефлекторна зупинка дихання.

При ГЕРХ можуть виникати болі за грудиною, по ходу стравоходу, що створюють «коронарну маску» ГЕРБ, так званий симптом «non-cardiac chest pain». Болі часто нагадують стенокардію, обумовлені спазмом стравоходу, купіруються нітратами. На відміну від стенокардії вони не пов'язані з навантаженням, ходьбою і емоціями. У половині випадків у літніх пацієнтів можливі поєднання ІХС, і у деяких хворих з метою диференціації болів доводиться навіть вдаватися до коронарографії. В результаті ініціації езофагокардіального рефлексу виникають аритмії.

Стоматологічний синдром проявляється ураженням зубів, внаслідок руйнування зубної емалі агресивним шлунковим вмістом. За даними RJ Loffeld у 32,5% з 293 пацієнтів з підтвердженою ГЕРБ відзначалися ураження верхніх або / і нижніх різців. У хворих ГЕРХ часто діагностується карієс, з подальшим розвитком халітоза, дентальні ерозії. У рідкісних випадках розвивається афтозниі стоматит.

Анемічний синдром виникає внаслідок хронічної кровотечі з ерозій або виразок стравоходу, іноді внаслідок диапедезного кровотечі при катаральному езофагіті. Найчастіше це гипохромная залізодефіцитна анемія.

Поряд з симптоматичними формами існують малосимптомні, асимптоматичні (латентні) і атипові форми ГЕРХ.

Ускладнення ГЕРХ

Найбільш часто зустрічаються ускладнення ГЕРХ:

• стриктури стравоходу - 7-23%;
• виразкові ураження стравоходу - 5%;
• кровотечі з ерозій і виразок стравоходу - 2%;
• формування стравоходу Баррета - 8-20%.

Найбільш небезпечним є формування синдрому Баррета - повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоскоклітинного епітелію стравоходу циліндричним шлунковим епітелієм. В цілому стравохід Баррета формується у 0,4-2% населення. За даними різних авторів, синдром Баррета зустрічається у 8-20% хворих рефлюкс-езофагітом, при цьому в 30-40 разів підвищується ризик розвитку раку стравоходу.

Складність діагностики цього ускладнення полягає у відсутності патогномонічних клінічних проявів. Основна роль у виявленні стравоходу Баррета відводиться ендоскопічного дослідження ( «язики полум'я» - вельветоподобная слизова оболонка червоного кольору). Для підтвердження діагнозу стравоходу Баррета проводиться гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу. Про стравоході Баррета можна стверджувати, якщо хоча б в одному з біоптатів виявляється циліндричний епітелій, з наявністю келихоподібних клітин в метаплазірованном епітелії. При иммуногистохимическом дослідженні можна виявити специфічний маркер епітелію Баррета - сукразуізомальтазу. Ендосонографія допомагає у виявленні раннього раку стравоходу.

Рак стравоходу частіше має плоскоклітинну будову з зроговінням або без зроговіння. За характером росту виділяють екзофітні, ендофітний і змішані форми пухлини. Метастазування раку відбувається переважно по лімфатичних шляхах. Значно рідше буває гематогенне метастазування в печінку, плевру і легені. При раку стравоходу застосовують телегамматерапії, хірургічне та комбіноване (променеве і хірургічне) лікування. Вибір методу залежить від локалізації методу, її чутливості до опромінення і поширеності процесу.

[1], [2], [3], [4]