Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Симптоми

Розглядаючи клінічну картину ГЕРХ, слід пам'ятати про її надзвичайну мінливість. Д.О. Кастелл образно розглядає це захворювання як своєрідний «айсберг». Більшість (70-80%) пацієнтів мають легкі та лише епізодично виникаючі симптоми, з приводу яких вони не звертаються за медичною допомогою, займаючись самолікуванням безрецептурними препаратами (зазвичай антацидами), та широко користуються порадами друзів («телефонний рефлюкс»). Це підводна частина «айсберга». Середню, надводну частину, складають пацієнти з рефлюкс-езофагітом з більш вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, які потребують регулярного лікування – «амбулаторний рефлюкс» (20-25%). Вершину «айсберга» становить невелика група пацієнтів (2-5%), у яких розвинулися ускладнення (виразки шлунка, кровотечі, стриктури) – «лікарняний рефлюкс».

Інтенсивність клінічних проявів ГЕРХ залежить від концентрації соляної кислоти в рефлюксаті, частоти та тривалості її контакту зі слизовою оболонкою стравоходу, а також наявності гіперчутливості стравоходу.

Симптоми, що виникають при ГЕРХ, можна розділити на дві групи: стравохідні та позастравохідні симптоми.

Симптоми стравоходу включають:

• печія;
• відрижка;
• регургітація;
• дисфагія;
• одинофагія (відчуття болю під час проходження їжі через стравохід, яке зазвичай виникає при сильному пошкодженні слизової оболонки стравоходу);
• біль в епігастрії та стравоході;
• гикавка;
• блювота;
• відчуття ущільнення за грудиною.

Позастравохідні симптоми зазвичай розвиваються в результаті або прямої позастравохідної дії, або ініціації езофагобронхіальних, езофагокардіальних рефлексів.

Вони включають:

• легеневий синдром;
• отоларингологічний синдром;
• стоматологічний синдром;
• анемічний синдром;
• кардіальний синдром.

Різноманітність симптомів і синдромів призводить на практиці до численних діагностичних помилок, коли ГЕРХ помилково приймають за стенокардію, пневмонію, анемію. Клінічна картина цього хронічного захворювання поліморфна, з багатьма «масками». Гаррінгтон назвав клінічну картину грижі стравохідного отвору діафрагми «маскарадом верхньої частини живота». Це образне визначення можна застосувати і до клінічних проявів ГЕРХ.

Серед основних симптомів центральне місце займає печія – відчуття печіння за грудиною, що поширюється вгору від мечоподібного відростка.

Печія при ГЕРХ має деякі особливості: вона може бути майже постійною протягом дня, але патогномонічним симптомом для ГЕРХ є її чітка залежність від положення тіла, і виникає вона або при нахилах, або вночі в положенні лежачи. Печія може бути спровокована вживанням певних продуктів (гарячі свіжоспечені хлібобулочні вироби, солодкі, кислі, гострі страви), переїданням, або може виникати після куріння, вживання алкоголю. Принципово важливо відрізняти печію від відчуття жару за грудиною при коронарній недостатності. Поступове зникнення печії та виникнення дисфагії, що свідчить про розвиток пептичної стриктури в результаті рефлюкс-езофагіту або раку стравоходу, є прогностично несприятливими. Відчуття підвищеної кількості рідини в роті виникає одночасно з печією та зумовлене езофагосаліварним рефлексом.

Відрижка та регургітація – це мимовільні різкі викиди повітря або суміші повітря та шлункового вмісту зі стравоходу чи шлунка в рот. Відрижка може бути кислою, коли відбувається відрижка кислотою, та гіркою, спричиненою регургітацією дуоденального вмісту. Відрижка – це відрижка їжею та повітрям. Ці симптоми мають спільний механізм розвитку – недостатність нижнього стравохідного сфінктера.

Дисфагія – це порушення проходження їжі через стравохід. Причинами дисфагії у пацієнтів з ГЕРХ є порушення моторики стравоходу та механічна непрохідність (при стриктурі стравоходу). При езофагіті дисфагія найчастіше виникає під час вживання будь-якої їжі. Біль в епігастрії та стравоході часто спостерігається у пацієнтів з ГЕРХ, може бути пов'язаний або не пов'язаний з прийомом їжі, найчастіше виникає під час їжі, біль зазвичай пов'язаний з ковтанням, а зрідка біль може іррадіювати до верхівки серця. Гикавка часто є вираженим симптомом захворювання, викликана збудженням діафрагмального нерва, подразненням і скороченням діафрагми, і іноді може бути досить болісною; бувають випадки неконтрольованого блювання.

Легеневі прояви є основною маскою гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. У низки пацієнтів будь-якого віку розвивається аспіраційна пневмонія та бронхіальна астма, тоді як патологічний гастроезофагеальний рефлюкс є пусковим механізмом нападів астми, переважно вночі, що викликає бронхоспазм. Осьєр у 1892 році першим пов'язав напад задухи з аспірацією шлункового вмісту в дихальні шляхи. Наразі введено термін "рефлюкс-індукована астма". За літературними даними, у 80% пацієнтів з бронхіальною астмою спостерігаються прояви ГЕРХ. У цьому випадку утворюється замкнене коло: ГЕРХ, завдяки прямій дії та ініціації езофагобронхіального рефлексу, індукує розвиток бронхоспазму та запалення, у свою чергу, препарати, що застосовуються при бронхіальній астмі, індукують розвиток ГЕРХ.

За даними Б. Д. Старостіна (1998), приблизно 75% пацієнтів із хронічним бронхітом мають тривалий, надокучливий сухий кашель, пов'язаний з ГЕРХ.

Широко відомий синдром Мендельсона – повторні пневмонії, що виникають внаслідок аспірації шлункового вмісту, які можуть ускладнюватися ателектазом, абсцесом легені. У 80% пацієнтів з ідіопатичним пневмофіброзом спостерігаються симптоми ГЕРХ.

При високому рефлюксі рефлюксат може потрапляти в гортань, і розвивається «отоларингологічна маска» ГЕРХ, що проявляється грубим, гавкаючим кашлем, болем у горлі та хрипотою вранці (задній ларингіт). За даними зарубіжних авторів, у пацієнтів з ГЕРХ надзвичайно високий ризик розвитку ракового переродження гортані та голосових зв'язок. Описано утворення виразок, гранульом голосових зв'язок, стеноз відділів, розташованих дистально від голосової щілини. Часто зустрічається ларингіт, що проявляється хронічною хрипотою (78% пацієнтів з хронічною хрипотою мають симптоми ГЕРХ), нерідко ускладнюється крупом гортані. Патологічний ГЕРХ також може бути причиною хронічного риніту, рецидивуючого отиту, оталгії.

Серед судово-медичних експертів існує думка, що гастроезофагеальний рефлюкс може бути одним із механізмів, що призводять до смерті людини, коли внаслідок потрапляння кислого шлункового вмісту в глотку та гортань розвивається спазм гортані та рефлекторна зупинка дихання.

ГЕРХ може викликати біль за грудиною, вздовж стравоходу, створюючи «коронарну маску» ГЕРХ, так званий симптом «некардіального болю в грудях». Біль часто нагадує стенокардію, викликається спазмом стравоходу та полегшується нітратами. На відміну від стенокардії, він не пов'язаний зі стресом, ходьбою чи емоціями. У половині випадків у літніх пацієнтів може бути поєднання ішемічної хвороби серця, а деяким пацієнтам навіть необхідна коронарна ангіографія для диференціації болю. В результаті ініціації езофагокардіального рефлексу виникають аритмії.

Стоматологічний синдром проявляється пошкодженням зубів внаслідок руйнування зубної емалі агресивним шлунковим вмістом. За даними Р. Дж. Лоффельда, у 32,5% з 293 пацієнтів з підтвердженою ГЕРХ було пошкодження верхніх та/або нижніх різців. У пацієнтів з ГЕРХ часто діагностують карієс, а потім розвивається галітоз, ерозії зубів. У рідкісних випадках розвивається афтозний стоматит.

Анемічний синдром виникає внаслідок хронічної кровотечі з ерозій або виразок стравоходу, іноді через діапедезну кровотечу при катаральному езофагіті. Найчастіше це гіпохромна залізодефіцитна анемія.

Поряд із симптоматичними формами, розрізняють малосимптомні, безсимптомні (латентні) та атипові форми ГЕРХ.

Ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Найпоширенішими ускладненнями гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є:

• стриктури стравоходу – 7-23%;
• виразкові ураження стравоходу – 5%;
• кровотеча з ерозій та виразок стравоходу – 2%;
• формування стравоходу Барретта – 8-20%.

Найбільш небезпечним є формування синдрому Барретта – повне заміщення (метаплазія) багатошарового плоского епітелію стравоходу циліндричним шлунковим епітелієм. Загалом стравохід Барретта формується у 0,4-2% населення. За даними різних авторів, синдром Барретта зустрічається у 8-20% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом, при цьому ризик розвитку раку стравоходу зростає в 30-40 разів.

Складність діагностики цього ускладнення полягає у відсутності патогномонічних клінічних проявів. Основна роль у виявленні стравоходу Барретта відводиться ендоскопічному дослідженню («язики полум’я» – оксамитово-червона слизова оболонка). Для підтвердження діагнозу стравоходу Барретта проводиться гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу. Стравохід Барретта можна підтвердити, якщо хоча б в одному з біоптатів виявлено циліндричний епітелій, з наявністю келихоподібних клітин у метапластичному епітелії. Імуногістохімічне дослідження може виявити специфічний маркер епітелію Барретта – сукразисомальтазу. Ендосонографія допомагає у виявленні раннього раку стравоходу.

Рак стравоходу найчастіше має плоскоклітинну структуру зі зроговінням або без нього. За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну та змішану форми пухлини. Метастазування раку відбувається переважно лімфатичними шляхами. Гематогенне метастазування в печінку, плевру та легені зустрічається значно рідше. При раку стравоходу використовується телегамматерапія, хірургічне та комбіноване (променеве та хірургічне) лікування. Вибір методу залежить від локалізації методу, його чутливості до опромінення та поширеності процесу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]