Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Діагностика

Основними методами діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є рентгенологічне дослідження стравоходу, езофагоскопія, сцинтиграфія з радіоактивним технецієм, манометричне дослідження стравохідних сфінктерів та щоденний моніторинг внутрішньостравохідного pH. Тривалий моніторинг внутрішньостравохідного pH має велике значення при атипових формах гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (для перевірки некардіального болю в грудях, хронічного кашлю та підозри на легеневу аспірацію шлункового вмісту); у разі рефрактерності лікування; та при підготовці пацієнта до антирефлюксної операції.

Методи діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Методи дослідження	Можливості методу
24-годинний моніторинг pH у нижній третині стравоходу.	Визначає кількість та тривалість епізодів pH <4 та >7 у стравоході, їх зв'язок із суб'єктивними симптомами, прийомом їжі, положенням тіла, курінням та прийомом ліків. Дозволяє проводити індивідуальний підбір терапії та моніторинг ефективності препаратів.
Рентгенологічне дослідження стравоходу.	Виявляє грижі стравоходу, ерозії, виразки, стриктури стравоходу.
Ендоскопічне дослідження стравоходу.	Виявляє запальні зміни в стравоході, ерозії, виразки, стриктури стравоходу, стравохід Барретта.
Сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним технецієм (10 мл яєчного білка з Tc11, пацієнт ковтає кожні 20 секунд, і знімок робиться в галокамері щосекунди протягом 4 хвилин).	Дозволяє оцінити стравохідний кліренс (ізотопна затримка більше 10 хвилин свідчить про уповільнення стравохідного кліренсу).
Манометричне дослідження стравохідних сфінктерів.	Дозволяє виявити зміни тонусу стравохідних сфінктерів. Норма за ДеМістером: Базальний тиск НЛЕ 14,3-34,5 мм рт. ст. Загальна довжина НЕС не менше 4 см. Довжина черевної частини нижнього стравохідного сфінктера не менше 2 см.

Додаткові методи включають біліметрію та пробу з омепразолом, пробу Бернштейна, пробу Степенко, стандартну пробу з кислотним рефлюксом, дослідження стравохідного кліренсу, пробу з метиленовим синім, дослідження протеолітичної внутрішньостравохідної активності за методом В. Н. Горшкова та проведення проб функції легень після внутрішньостравохідної перфузії соляною кислотою.

При проведенні рентгенологічного дослідження для виявлення гастроезофагеального рефлюксу пацієнту необхідно випити контрастну суспензію з сульфатом барію, після чого пацієнта обстежують у горизонтальному положенні або в позі Тренделенбурга. Використовується ряд додаткових методичних прийомів для підвищення внутрішньочеревного тиску (Вальсальва та Мюллер, Вайнштейн та ін.). За наявності гастроезофагеального рефлюксу барій знову потрапляє в стравохід. Часто під час флюороскопії виявляються ознаки езофагіту: розширення просвіту стравоходу, перебудова рельєфу слизової оболонки стравоходу, нерівність контурів, ослаблення перистальтики. Рентгенологічний метод особливо цінний для виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми включає прямі та непрямі ознаки. Прямою ознакою є виявлення грижового мішка в середостінні, основними рентгенологічними симптомами якого є: накопичення контрастної речовини в стравоході над діафрагмою з горизонтальним рівнем барію, наявність широкого сполучення між наддіафрагмальною частиною стравоходу та шлунком, наявність характерних складок слизової оболонки шлунка в області стравохідно-шлункового переходу, зміщення частини або всієї анатомічної кардії над діафрагмальним отвором. До непрямих ознак належать: відсутність або зменшення газового міхура в шлунку, його виявлення над діафрагмою, згладжування кута Гіса, віялоподібне розташування складок слизової оболонки шлунка в стравохідному отворі діафрагми (3-4 складки), подовження або вкорочення грудного відділу стравоходу. У сумнівних випадках доцільно використовувати фармакорендіографію - штучну гіпотензію атропіном, що дозволяє виявити навіть невеликі ГЕРХ.

Додаткові методи діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Наявність гастроезофагеального рефлюксу можна визначити за допомогою зондування метиленовим синім. Через тонкий шлунковий зонд у шлунок пацієнта вводять барвник (3 краплі 2% розчину метиленового синього на 300 мл кип'яченої води), потім зонд промивають фізіологічним розчином, відтягують трохи проксимальніше кардії та відсмоктують вміст стравоходу шприцом. Проба вважається позитивною, якщо вміст стравоходу забарвлений у синій колір.

Для виявлення гастроезофагеального рефлюксу також використовується стандартний тест на кислотний рефлюкс. Пацієнту в шлунок вводять 300 мл 0,1 М розчину соляної кислоти та реєструють pH за допомогою pH-зонда, розташованого на 5 см вище нижнього стравохідного сфінктера, одночасно виконуючи маневри, спрямовані на підвищення внутрішньочеревного тиску: глибоке дихання, кашель, проби Мюллера та Вальсальви у чотирьох положеннях (лежачи на спині, на правому та лівому боці, лежачи з головою вниз на 20°). Тест вважається позитивним, якщо зниження pH стравоходу реєструється щонайменше у трьох положеннях.

Під час проведення кислотно-перфузійної проби або проби Бернштейна-Бейкера пацієнт знаходиться в положенні сидячи. Зонд вводиться через ніс у середню частину стравоходу (за 30 см від крил носа). Вводиться 15 мл 0,1 М розчину хлоридної кислоти зі швидкістю 100-200 крапель за 1 хв. Проба вважається позитивною, якщо виникає печія, біль у грудях, які вщухають після введення фізіологічного розчину. Для достовірності тест повторюють двічі. Чутливість та специфічність цього тесту становлять близько 80%.

Більш фізіологічною є проба Степенко, при якій замість соляної кислоти пацієнту вводять його власний шлунковий сік.

Лабораторні дослідження

Патогномонічних лабораторних ознак ГЕРХ немає.

Рекомендовані лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, група крові, резус-фактор.

Інструментальні дослідження

Обов'язкові інструментальні дослідження

Одинарний:

• езофагогастродуоденоскопія – дозволяє диференціювати неерозивну рефлюксну хворобу та рефлюкс-езофагіт, виявити наявність ускладнень;
• біопсія слизової оболонки стравоходу при ускладнених випадках ГЕРХ: виразки, стриктури, стравохід Барретта;
• Рентгенологічне дослідження грудної клітки, стравоходу та шлунка.

Дослідження, проведені в динаміці:

• езофагогастродуоденоскопія (може не проводитися у разі неерозивної рефлюксної хвороби);
• біопсія слизової оболонки стравоходу при ускладнених випадках ГЕРХ: виразки, стриктури, стравохід Барретта;

Додаткові лабораторні та інструментальні методи дослідження

Одинарний:

• 24-годинна внутрішньостравохідна рН-метрія: збільшення загального часу рефлюксу (рН менше 4,0, більше 5% протягом доби) та тривалості епізоду рефлюксу (більше 5 хв). Метод дозволяє оцінити рН у стравоході та шлунку, ефективність препаратів; цінність методу особливо висока за наявності позастравохідних проявів та відсутності ефекту від терапії.
• Внутрішньостравохідна манометрія проводиться для оцінки функціонування нижнього шлунково-кишкового сфінктера (НШС) та рухової функції стравоходу.
• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – при незмінній ГЕРХ, проводиться для виявлення супутньої патології органів черевної порожнини.
• Електрокардіографічне дослідження, велоергометрія – використовуються для диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця, при ГЕРХ змін не виявляється.
• Тест на інгібітори протонної помпи – полегшення клінічних симптомів (печія) під час прийому інгібіторів протонної помпи.

Диференціальна діагностика

При типовій клінічній картині захворювання диференціальна діагностика зазвичай не становить труднощів. За наявності позастравохідних симптомів слід диференціювати його з ішемічною хворобою серця, бронхолегеневою патологією (бронхіальна астма тощо). Для диференціальної діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з езофагітом іншої етіології проводиться гістологічне дослідження біопсійних зразків.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Пацієнта слід направити на консультацію до спеціалістів, якщо діагноз невизначений, якщо є атипові або позастравохідні симптоми, або якщо є підозра на ускладнення (стриктура стравоходу, виразка стравоходу, кровотеча, стравохід Барретта). Може знадобитися консультація кардіолога (наприклад, якщо є біль у грудях, який не минає при застосуванні інгібіторів протонної помпи), пульмонолога або отоларинголога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]