Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): діагностика

Основними методами діагностики ГЕРХ є рентгенологічне дослідження стравоходу, езофагоскопія, сцинтиграфія з радіоактивним технецием, манометричний дослідження стравохідних сфінктерів, добове моніторування внутріпіщеводного рН. Велику цінність пролонговану інтраезофагеальное рН-моніторування має при атипових формах ГЕРХ (для верифікації некардіальной болю за грудиною, при хронічному кашлі і передбачуваної легеневої аспірації шлункового вмісту); при рефрактерності проведеного лікування; при підготовці хворого до антірефлюксной операції.

Методи діагностики ГЕРХ

Методи дослідження	можливості методу
Добове моніторування рН в нижній третині стравоходу.	Визначає кількість і тривалість епізодів рН <4 і> 7 в стравоході, їх зв'язок з суб'єктивними симптомами, прийомом їжі, положенням тіла, курінням, прийомом ліків. Дає можливість індивідуального підбору терапії і контролю ефективності дії препаратів.
Рентгенологічне дослідження стравоходу.	Виявляє грижу стравохідного отвору діафрагми, ерозії, виразки, стриктури стравоходу.
Ендоскопічне дослідження стравоходу.	Виявляє запальні зміни стравоходу, ерозії, виразки, стриктури стравоходу, стравохід Баррета.
Сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним технецием. (10 мл яєчного білка з Тс11, кожні 20 секунд пацієнт робить глотки, і на протязі 4 хвилин кожну секунду виконується знімок на галокамере).	Дозволяє оцінити стравохідний кліренс (затримка ізотопу більш ніж на 10 хвилин свідчить про уповільнення стравохідного кліренсу).
Манометричний дослідження стравохідних сфінктерів.	Дозволяє виявити зміна тонусу стравохідних сфінктерів. Норма по DeMeester: Базальное тиск НПС 14,3-34,5 мм рт. Ст. Загальна довжина НПС не менше 4 см. Довжина абдомінальної частини НСС не менше 2 см.

Додатковими методами є біліметрія і омепразоловий тест, тест Бернштейна, тест Степенко, стандартний кислотний рефлюксна тест, вивчення кліренсу стравоходу, проба із застосуванням метиленового синього, вивчення протеолітичної інтраезофагеального активності за методом В.Н. Горшкова, проведення легеневих функціональних тестів після інтраезофагеального перфузії соляної кислоти.

При проведенні рентгенівського дослідження з метою виявлення рефлюксу хворому необхідно випити контрастну суспензію з сульфатом барію, після евакуації якій із стравоходу в шлунок хворий обстежується в горизонтальному положенні або в положенні Тренделенбурга. Використовують ряд додаткових методичних прийомів, що підвищують внутрішньочеревний тиск (проби Вальсальви і Мюллера, Вайнштейна і ін.). При наявності рефлюксу барій знову надходить в стравохід. Часто при рентгеноскопії виявляються ознаки езофагіту: розширення просвіту стравоходу, перебудова рельєфу слизової оболонки стравоходу, нерівність контурів, ослаблення перистальтики. Особливо цінний рентгенологічний метод для виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми включає прямі і непрямі ознаки. Прямою ознакою є визначення в середостінні грижового мішка, основними рентгенологічними симптомами якого є: скупчення контрастної речовини в стравоході над діафрагмою з горизонтальним рівнем барію, наявність широкого сполучення між наддіафрагмальной частиною стравоходу і шлунком, наявність характерних складок слизової оболонки шлунка в області стравохідно-шлункового переходу, переміщення частини або всієї анатомічної кардії вище диафрагмального отвори. До непрямих ознак належать: відсутність або зменшення газового міхура в шлунку, визначення його над діафрагмою, згладжена кута Гіса, веереобразное розташування складок слизової оболонки шлунка в стравохідного отвору діафрагми (3-4 складки), подовження або вкорочення грудного відділу стравоходу. У сумнівних випадках доцільно застосовувати фармакорентгенографію - штучну гіпотонію атропіном, що дозволяє виявляти навіть невеликі ГПОД.

Додаткові методи діагностики ГЕРХ

Наявність гастроезофагеальним рефлюксів може бути визначено за допомогою зондування із застосуванням метиленового синього. Через тонкий шлунковий зонд пацієнту вводять в шлунок барвник (3 краплі 2% розчину метиленового синього на 300 мл кип'яченої води), далі зонд промивають фізіологічним розчином, підтягують трохи проксимальніше кардії і шприцом відсмоктують вміст стравоходу. Проба вважається позитивною при фарбуванні вмісту стравоходу в синій колір.

Для виявлення гастроезофагеальним рефлюксів застосуємо також стандартний кислотний рефлюксниі тест. Хворому в шлунок вводять 300 мл 0,1 М соляної кислоти і реєструють рН за допомогою рН-зонда, розташованого на 5 см вище НСС, при проведенні маневрів, спрямованих на підвищення интраабдоминального тиску: глибоке дихання, кашель, проби Мюллера і Вальсальви в чотирьох положеннях (лежачи на спині, правому і лівому боці, лежачи з опущеною на 20 ° вниз головою). Проба позитивна, якщо зниження рН стравоходу реєструється не менше ніж в трьох положеннях.

При проведенні кислотного перфузійного тесту або тесту Бернштейна і Бейкера пацієнт знаходиться в сидячому положенні. Зонд вводять через ніс в середню частину стравоходу (30 см від крил носа). Зі швидкістю 100-200 крапель в 1 хв вводять 15 мл 0,1 М соляної кислоти. Тест вважається позитивним при появі печії, болю за грудиною і стихании їх після введення фізіологічного розчину. Для достовірності тест повторюють двічі. Чутливість і специфічність цього тесту близько 80%.

Більш фізіологічним є тест Степенко, при якому замість соляної кислоти пацієнтові вводять його власний шлунковий сік.

Лабораторні дослідження

Патогномонічних для ГЕРБ лабораторних ознак немає.

Рекомендовані лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, група крові, резус-фактор.

Інструментальні дослідження

Обов'язкові інструментальні дослідження

Одноразові:

• езофагогастродуоденоскопія - дозволяє диференціювати неерозівную рефлюксна хвороба і рефлюкс-езофагіт, виявляти наявність ускладнень;
• біопсія слизової оболонки стравоходу при ускладненому перебігу ГЕРХ: виразки, стриктури, стравохід Барретта;
• рентгенологічне дослідження грудної клітки, стравоходу і шлунка.

Дослідження, що проводяться в динаміці:

• езофагогастродуоденоскопія (при неерозівной рефлюксной хвороби можна не проводити);
• біопсія слизової оболонки стравоходу при ускладненому перебігу ГЕРХ: виразки, стриктури, стравохід Барретта;

Додаткові лабораторні і інструментальні методи дослідження

Одноразові:

• 24-годинна внутрішньостравохідна рН-метрія: збільшення загального часу рефлюксу (рН менше 4,0 більше ніж 5% протягом доби) і тривалість епізоду рефлюксу (більше 5 хв). Метод дозволяє оцінити рН в стравоході і шлунку, ефективність лікарських препаратів; цінність методу особливо висока при наявності внепіщеводних проявів і відсутності ефекту від терапії.
• Внутріпіщеводная манометр - проводять з метою оцінки функціонування нижнього травного сфінктера (НПС), моторної функції стравоходу.
• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - при ГЕРХ без змін, проводять для виявлення супутньої патології органів черевної порожнини.
• Електрокардіографічне дослідження, велоергометрія - використовують для диференціального діагнозу з ІХС, при ГЕРХ не виявляється змін.
• Тест з інгібітором протонної помпи - купірування клінічної симптоматики (печії) на тлі прийому інгібіторів протонного насоса.

Диференціальна діагностика

При типовій клінічній картині захворювання диференційний діагноз зазвичай не представляє труднощів. При наявності внепіщеводних симптомів слід диференціювати від ІХС, бронхолегеневої патології (бронхіальна астма та ін.). Для диференціального діагнозу ГЕРХ з езофагітом іншої етіології проводять гістологічне дослідження біоптатів.

Показання до консультації інших фахівців

Пацієнта слід направляти на консультацію до фахівців при невизначеності діагнозу, наявності атипових або внепіщеводних симптомів або підозрі на ускладнення (стриктура стравоходу, виразка стравоходу, кровотеча, стравохід Баррета). Може знадобитися консультація кардіолога (наприклад, при наявності болів, які не купирующихся на тлі прийому інгібіторів протонного насоса), пульмонолога, оториноларинголога.

[1], [2], [3], [4]