Гематома мозку і її наслідки

Гематома мозку - крововилив в мозок, при якому утворюється каверна (порожнина), заповнена кров'ю. Гематома мозку являє собою серйозне захворювання, дуже часто вимагає екстреної лікарської допомоги. Крововилив в мозок призводить до дефекту нервової тканини, порушує її кровопостачання, наростання гематоми небезпечно здавленням мозку, а це реальна загроза для життя.

[1], [2], [3]

Причини гематоми мозку

Виділяють наступні причини гематоми головного мозку: 

1. Черепно-мозкова травма різного ступеня тяжкості (при падінні, аварії, ударі по голові). 
2. Різні супутні захворювання: 
   • новоутворення в головному мозку (пухлини), 
   • інфекційні захворювання головного мозку, 
   • аномалії розвитку кровоносних судин головного мозку (можуть бути вроджені та набуті - аневризми, мальформації артеріовенозні судин головного мозку - відрізняються спонтанним виникненням), 
   • серцево-судинна патологія, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, 
   • різні запалення артерій і вен (наприклад, при таких хворобах - червоний вовчак, вузликовий періартеріїт),
   • захворювання крові, які супроводжують порушенням згортання (при гемофілії, лейкемії, деяких видах анемій, вірусної геморагічної лихоманки), 
   • важкі неврологічні захворювання, 
   • сепсис (попадання в кровоносне русло і тканину людини збудників інфекції, іншими словами - зараження крові), 
   • аутоімунні зміни в організмі, що супроводжуються пошкодженням або руйнуванням здорової тканини і розвитком запалення (наприклад, в головному мозку).
3. Лікування антикоагулянтами, які пригнічують згортання здатність крові і таким чином, запобігає утворенню тромбів.

[4], [5]

Причини гематоми спинного мозку

1. Травма спинного мозку при: 
   • ударах в область хребта, поданих, аваріях, вогнепальні поранення; 
   • пологах;
   • діагностичної пункції (люмбальної або, вона ж поперековий пункція);
   • епідуральної анестезії; 
   • операціях на спинному мозку. 
2. Судинні вади розвитку спинного мозку (аневризми, мальформації). 
3. Пухлини або свищі (сирингомієлія) спинного мозку. 
4. Абсцес (гнійне запалення) спинного мозку і його оболонок. 
5. Запальний мієліт (запалення спинного мозку інфекційного або травматичного генезу). 
6. Порушення згортання крові, внаслідок вживання антикоагулянтів, або будь-якого захворювання. 
7. Виснажливі фізичні навантаження, що супроводжуються підняттям тяжкості. 
8. Артеріальна гіпертензія.

[6], [7]

Симптоми гематоми мозку

Симптоми гематоми мозку залежать від її розмірів, локалізації, тривалості і ступеня гостроти процесу (тобто протягом якого часу вона формувалася). Клінічні прояви можуть з'являтися відразу після травматичного пошкодження або через певний час, а можуть з'являтися спонтанно (без причини).

Загальні симптоми гематоми головного мозку, характеризуються різним ступенем вираженості (залежать від розташування гематоми, від її розмірів і ваги процесу): 

• головні болі, 
• запаморочення, 
• нудота і блювота, 
• зміна координації рухів, 
• розлади мови (її відсутність або уповільнення), 
• зміна величини зіниць (обох або одного), 
• порушення ходи, 
• можливі судоми, 
• порушення свідомості різного ступеня вираженості (від помутніння свідомості до його втрати).

Симптоми гематоми спинного мозку

Клінічна симптоматика залежить від величини гематоми і її розташування (по довжині спинного мозку або поперек його). До них відносять: 

• больовий синдром в області шиї, грудного відділу або поперекового (в залежності від місця знаходження гематоми), 
• неврологічні порушення у вигляді парезів або паралічів кінцівок (часткова або повна втрата рухової функції), 
• провідникові розлади чутливості, внаслідок повного або часткового порушення провідності спинного мозку. Можуть бути несиметричними, з парапарези і з розладом сечовипускання,
• порушення температурної і больової чутливості, 
• можливий спинальний шок після травми спинного мозку, що супроводжується втратою свідомості, падінням артеріального тиску і гноблення всіх функцій організму, 
• крововилив в шийному відділі спинного мозку на рівні С8 Th, супроводжується такими симптомами як - птоз (опущення століття), міоз (звуження зіниці), енофтальм (зміщення очного яблука всередину орбіти) - синдром Горнера, 
• при розташуванні гематоми спинного мозку на рівні грудного відділу С4 сегмента, можливе порушення дихання, аж до зупинки (внаслідок порушення іннервації діафрагми), 
• крововилив в поперековому відділі супроводжується порушенням функції тазових органів (порушення сечовипускання, дефекації).

При гематомі спинного мозку, що виникла внаслідок судинної патології, больовий синдром і неврологічні порушення з'являються одночасно.

При гематомі спинного мозку, що виникла з іншої причини, часто відзначається поступове поява больового синдрому, а збігом часу розвиваються неврологічні розлади.

[8], [9]

Форми

Розрізняють гематоми головного і спинного мозку.

Розрізняють такі види гематом головного мозку. 

1. Інтрааксіллярная гематома (внутрішньомозкова) - гематома розташована виключно в районі головного мозку, не виходить за його межі. До внутріаксіллярним гематом відносяться: 
   • крововилив в паренхіму (тканину) головного мозку (інтрапаренхіматозних), 
   • крововилив в систему шлуночків головного мозку (внутрижелудочковая гематома). Часто зустрічається у дітей недоношених.
   • Внутріаксіллярная гематома важче піддається терапії, ніж екстрааксіллярная і відповідно небезпечніше для життя. 
2. Екстрааксіллярная гематома - гематома розташована всередині черепа, але зовні від головного мозку. До такого крововиливу відносяться такі її підвиди: 
   • епідуральний крововилив - локалізується над твердої мозкової оболонки, 
   • субдуральное крововилив - знаходиться між твердою мозковою оболонкою і арахноидальной (павутинної), 
   • субарахноїдальний крововилив - локалізується в подпаутинном просторі між арахноидальной оболонкою і м'якої мозкової.
3. Залежно від розміру, гематоми головного мозку класифікують так: 
   • до 50 мл - крововилив малого обсягу, 
   • від 51 до 100 мл - гематома середнього обсягу, 
   • більше 100 мл - велике крововилив.
4. За перебігом гематоми головного мозку діляться на: 
   • гострі - клінічні прояви виникають до трьох діб, 
   • підгострі - клінічні симптоми з'являються від трьох до 21 діб, 
   • хронічні - клініка з'являється більш ніж через 21 добу.

Гематома головного мозку

Гематома головного мозку - внутрішньочерепний крововилив, що супроводжується підвищенням тиску в порожнині черепа, порушенням кровообігу в тканини головного мозку з подальшим його пошкодженням та зміщенням структур щодо один одного. Гематома головного мозку часто вимагає оперативного втручання з її вилучення (якщо крововилив велике, здавлює тканину головного мозку і загрожує життю людини). У разі крововиливу маленького обсягу (до 50 мл), іноді можна обійтися без операції за допомогою консервативних методів. Внутрішньочерепні гематоми утворюються внаслідок порушення цілісності стінок кровоносних судин головного мозку.

[10], [11], [12], [13]

Гематома спинного мозку

Гематома спинного мозку (гематомієлія) - спінальна гематома, при якій відбувається крововилив в тканину спинного мозку, зустрічається досить рідко. Такий крововилив також небезпечно для життя, тому що супроводжується здавленням спинного мозку і його корінців, і часто вимагає негайного надання допомоги фахівцем. У епідуральному проміжку спинного мозку крововилив може бути обмеженим або великим, з формуванням величезною порожнини заповненої кров'ю, яка здавлює прилеглі структури нервової тканини. Таке здавлення нервової тканини супроводжується розладом функції внутрішніх органів.

Субдуральна гематома головного мозку

Субдуральна гематома головного мозку - виникає між твердою мозковою оболонкою і павутинною (арахноидальной), внаслідок зміни цілісності кровоносних судин, зазвичай мостікових вен (їх розрив).

Від темпу появи клінічної симптоматики розрізняють наступні форми субдурального крововиливу: 

• гостра форма - симптоми з'являються протягом трьох діб після травматичного пошкодження, 
• підгостра форма - симптоми виникають на протязі від чотирьох днів до двох тижнів, 
• хронічна - клінічні симптоми виникають через пару тижнів або місяців після травматичного пошкодження.

При субдуральному крововилив відзначається поступово збільшується головний біль, з часом з'являється нудота і блювота. У міру наростання гематоми можливі судоми, епілептичні припадки, втрата свідомості. 

• При проведенні комп'ютерної томографії відзначається гематома серповидной форми. 
• При гострій і підгострій формі субдуральної гематоми проводиться оперативне втручання - витяг гематоми

Так чи інакше вибір тактики терапії гематоми залежить від її обсягу, гостроти процесу і вираженості клінічної симптоматики.

Епідуральна гематома головного мозку

Епідуральна гематома головного мозку - коли крововилив стався між твердою мозковою оболонкою і черепом. Крововиливи в цьому місці переважно пов'язано з пошкодженням (розривом) середньої оболонкової артерії. Епідуральна гематома дуже небезпечна, оскільки кровотеча з артеріальної системи йде під високим тиском, в результаті за короткий час значно зростає (хвилини, години) внутрішньочерепний тиск. 

• Клінічна симптоматика епідуральної гематоми відрізняється розвитком світлого проміжку виникає після попередньої втрати свідомості. Триває світлий проміжок від пари хвилин до години. Після чого настає різке погіршення загального стану, розвивається виражений головний біль, з'являється блювота, нервово-рухове збудження, що переходить в парези і паралічі, а згодом і в непритомність. 
• При огляді зазвичай відзначається розширений зіницю з боку крововиливи (в три рази більше, ніж на протилежному). 
• При проведенні комп'ютерної томографії епідуральної гематоми відзначається її двояковигнутая форма. 
• При епідуральної гематоми потрібне негайне оперативне втручання, тому що така гематома сильно здавлює тканину головного мозку, що викликає незворотні порушення в ньому.

Смертність при епідуральному крововилив досить висока.

[14], [15], [16], [17]

Субарахноїдальний гематома головного мозку

Субарахноїдальний гематома головного мозку - крововилив відбувається в подпаутинное простір, розташоване між павутинною оболонкою і м'якої мозкової. Субарахноїдальний гематома займає третє місце в структурі мозкових інсультів. 

• Класичне прояв субарахноїдального крововиливу - найгостріша головний біль, що нагадує сильний удар по голові. Відзначається нудота, неодноразова блювота, психомоторне збудження, порушення свідомості аж до коми, спостерігається виникнення і наростання менінгіальних симптомів - ригідність потиличних м'язів, боязнь світла і гучних звуків і ін. (Внаслідок подразнення оболонок головного мозку). 
• При проведенні комп'ютерної томографії визначається кров в борознах, з заповненням арахноідальних цистерн.

Субарахноїдальний крововилив часто вимагає оперативного втручання.

Хронічна гематома головного мозку

Хронічна гематома головного мозку - це крововилив відрізняється наявністю обмежувальної капсули. Виділяють субдуральна хронічні гематоми.

Хронічне субдуральний крововилив зустрічається в 6% випадках серед об'ємних утворень в головному мозку. Капсула гематоми починає функціонувати через кілька тижнів після субдурального крововиливу. Тривалість цього періоду і використовується для відмежування хронічних гематом від гострої і підгострої форм. 

• Процес утворення капсули досить тривалий і може тривати від кількох місяців до кількох років. 
• Капсула субдурального крововиливу складається з волокон сполучної тканини і новостворених судин. 
• Обсяг такої гематоми може наростати при виникненні нових травм. В середньому він становить близько 100 мл.

При хронічній субдуральної гематоми 25% людей не пригадують травму, яка стала її причиною (в основному літні люди). Травма може бути легкого характеру, а через деякий час (тижні, місяці) виникає: 

• головний біль, характер якої, може змінюватися при зміні положення тіла,
• загальмованість, 
• порушення свідомості, 
• зміна особистості, 
• епілептичні припадки.

Головні болі в комбінації з прогресуючим недоумством (деменцією) наводить на думку про хронічну субдуральної гематоми.

Також хронічна гематома головного мозку, збільшуючись в розмірі, може симулювати пухлину мозку.

Лікування таких гематом в основному хірургічне.

[18], [19], [20], [21]

Гематома головного мозку у новонароджених

Гематома головного мозку у новонароджених виникає внаслідок: 

• родової травми, 
• внутрішньоутробної гіпоксії (кисневого голодування), наслідком якої, є важкі порушення гемодинаміки, 
• порушення згортання крові.

Клінічна картина внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених відрізняється від симптомів дорослих. У новонародженого внутрішньочерепна гематома може проявлятися тільки анемією на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску у новонародженого: 

• занепокоєння; 
• часті відрижки, не пов'язані з прийомом їжі; 
• напруження великого джерельця і його вибухне; 
• зміна крику.

Раптове та прогресуюче погіршення стану новонародженого або стабільно важкий стан, що супроводжуються періодами збудження і пригнічення, повинні бути приводом для занепокоєння про наявність внутрішньомозкової гематоми. Для цього необхідний ретельний огляд фахівців (невролога, педіатра, нейрохірурга) та проведення комп'ютерної томографії головного мозку. При підтвердженні наявності внутрішньомозкової гематоми, проводиться її видалення.

Ще одним різновидом гематом у новонароджених є кефалогематома. Кефалогематома виникає внаслідок травматизації кісток черепа під час пологів. Являє собою крововилив між плоскими кістками черепа і окістям (сполучною тканиною). В основному кефалогематоми розташовані в тім'яних областях. Вона поступово збільшується в перші два - три дні життя. Розмір кефалогематоми може бути від п'яти до 140 мл. 

• Якщо кефалогематома маленьких розмірів, то вона поступово сама розсмоктується (протягом двох-чотирьох тижнів). 
• Якщо кефалогематома великих розмірів або довго розсмоктується, тоді її видаляють, тому що вона може ускладнитися нагноєнням, звапнінням, анемією.

[22], [23], [24], [25], [26]

Ускладнення і наслідки

Наслідки гематоми головного мозку - найрізноманітніші, все залежить від ступеня вираженості пошкодження, місця розташування гематоми, її розмірів і від своєчасності надання медичної допомоги. Вони можуть бути як дуже важкі, так і легкі. У легких і середньо випадках гематом головного мозку настає одужання і повне відновлення функцій організму.

При важких станах можуть відзначатися такі наслідки гематоми. 

1. Синдром хронічної втоми (астенія), депресії, розлади сну. 
2. Когнітивні розлади: проблеми з пам'яттю (забудькуватість, погано запам'ятовується новий матеріал), може бути розлад мислення, погіршення розумової діяльності, можливе порушення здатності до придбання і засвоєння нової інформації. 
3. Розлади мови можуть бути: труднощі в розмові і розумінні мови, складності при читанні, написанні і рахунку (лівопівкульні ураження головного мозку). 
4. Можуть бути рухові розлади, слабкість в кінцівках, паралічі повні або часткові, можливе порушення координації рухів. 
5. Розлади сприйняття, наприклад, коли людина з відмінним зором не розуміє, що він бачить, тобто не може відтворити побачене. 
6. Може змінюватися поведінка: плаксивість, виникнення невмотивованої агресії або страху, дратівливість, емоційна лабільність (нестійкість) - сміх, різко може змінюватися плачем і навпаки. 
7. Можливі посттравматичні судоми (епілепсія). 
8. Розлади функції сечовипускання і дефекації (затримка або нетримання сечі, калу). 
9. Можуть відзначатися розлади ковтання, часті поперхіванія.

[27], [28], [29], [30], [31]

Наслідки гематом у новонароджених

Наслідки гематом у новонароджених можуть бути сприятливими і закінчуватися повним одужанням, а можуть бути і несприятливими.

Несприятливі наслідки гематоми (в основному такі діти дуже хворобливі). 

• Затримка в розумовому і фізичному розвитку. 
• Формування рухових навичок відбувається з запізненням. 
• Можливий розвиток гідроцефалії. 
• Дитячий церебральний параліч. 
• Порушення координації рухів. 
• Епелептіформние судоми. 
• Психічні розлади.

[32], [33], [34], [35], [36]

Діагностика гематоми мозку

Діагностика гематоми мозку грунтується на даних анамнезу (історії хвороби), клінічних симптомах і даних додаткових методів обстеження. Оскільки крововиливу в мозок становлять загрозу для життя, то в такому разі дуже часто необхідна лікарська спеціалізована допомога.

Тому при наявності травми голови, що супроводжується втратою свідомості і при інших симптомах крововиливу необхідно терміново звертатися до фахівця (нейрохірург, невролог). У разі підозри на наявність гематоми мозку з метою визначення її місцезнаходження, розмірів і внутрішньочерепного тиску проводять: 

• Комп'ютерну томографію (КТ) -томографіческое дослідження з використанням рентгенізлученія; 
• Магнітно-резонансну томографію (МРТ) - сучасний дослідження з використанням магнітного поля і радіохвиль для створення зображень тканин і органів на моніторі комп'ютера. 
• Ехоенцефалографія (ЕЕГ) - для діагностики використовується ультразвук. 
• Церебральна ангіографія та ангіографія судин спинного мозку. 
• Якщо є необхідність, то проводиться люмбальна пункція, особливо при наявності гематоми спинного мозку.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лікування гематоми мозку

Лікування гематоми мозку часто хірургічне, рідше консервативне. Консервативна терапія проводиться, якщо гематома невеликих розмірів і не загрожує життю, а також після операції.

У будь-якому випадку при гематомі мозку необхідний постільний режим. Консервативна терапія гематоми мозку спрямована на збереження і підтримку життєво важливих функцій організму. Проводиться симптоматична терапія.

• При сильному головному болі призначаються анальгетики (анальгін, кетанов).
• Якщо відзначається блювота - протиблювотні засоби - церукал (метоклопрамід). 
• При сильному збудженні застосовуються нейролептики, транквілізатори (феназепам, діазепам). 
• При пригніченні дихання проводиться штучна вентиляція легенів (ШВЛ). 
• З метою зменшення набряку мозку призначають манітол. 
• Для запобігання повторних кровотеч, призначають антифібринолітиками терапію - контрикал, вікасол, амінокапронова кислота. 
• З метою профілактики спазму судин призначаються блокатори кальцієвих каналів - фенігідін, вітамін Е, кортикостероїдні препарати. 
• Для поліпшення мікроциркуляції і властивостей крові вводяться - гепарин, пентоксифілін. 
• У відновлювальному періоді призначаються ноотропні препарати - пірацетам, аминалон. 
• Вітаміни групи В і полівітаміни (мультитабс, мультіфорт).

Операція

Щоб визначитися, чи потрібна операція при гематомі мозку, для цього потрібно знати: 

• причини виникнення крововиливу; 
• неврологічне стан людини; 
• зробити необхідне обстеження;
• провести оцінку динаміки крововиливи і клінічних симптомів.

1. При субдуральному крововилив, часто проводиться термінове оперативне втручання.

Це може бути кістково-пластична або резекційна трепанація. Робиться отвір трепанації, через нього видно тверда оболонка мозку синюшного кольору і може слабо пульсувати. Її акуратно розкривають, видаляють кров і згустки її, використовуючи шпатель, ізотонічний розчин натрію хлориду і вологі ватяні тампони. Ліквідують причину кровотечі, після чого зашивають тверду оболонку (укладають кістковий клапоть і шиють по верствам, відновлюючи покриви). Щоб був з рани відтік крові і тканинної рідини, попередньо поміщають дренаж на 24 години. Субдуральну гематому можна видалити і ендоскопічним методом, через маленьку дірочку.

Якщо субдуральна гематома невеликих розмірів і пацієнт добре себе почуває, то під контролем МРТ або КТ, від операції можна утриматися. Зазвичай гематоми таких розмірів розсмоктуються через місяць під дією консервативної терапії.

2. При епідуральному крововилив, як правило, необхідна також екстрена операція. Такий вид кровотечі найнебезпечніший через артеріальної кровотечі.

При сильно активному перебігу процесу (наростає клінічна симптоматика компресії мозку) в першу чергу роблять фрезевое отвір і витягують гематому частково, знижуючи здавлення мозку. В подальшому проводять кістково-пластичну трепанацію (випилюють кістковий клапоть), що дозволяє повністю витягти гематому і зупинити кровотечу.

Якщо в районі епідурального кровотечі є брудна рана і багато дрібних кісткових уламків, виробляють резекційну трепанацію.

Видалення гематоми мозку

Видалення гематоми мозку є в основному неминучим методом терапії гематом. Видаляються гематоми мозку великих розмірів, що загрожують життю пацієнта. Гематома мозку видаляється під загальним знеболенням лікарем-нейрохірургом. Після видалення гематоми мозку потрібен тривалий період комплексного лікування і реабілітації. Своєчасне видалення гематоми мозку збільшує шанси пацієнта на одужання.

Лікування гематоми спинного мозку

Лікування гематоми спинного мозку комплексне, часто консервативне. 

1. Повний постільний режим. 
2. З метою зупинки кровотечі призначаються: амінокапронова кислота, вікасол (коагулянти - підвищують згортання крові). 
3. Якщо порушено сечовипускання (затримка), показана катетеризація сечового міхура. 
4. У відновлювальному періоді призначають антихолінестеразні препарати (прозерин, галантамін) - покращує і відновлює нервово-м'язову проведення. 
5. Вітаміни групи В - покращують обмінні процеси в клітці. 
6. Призначаються нейропротектори і ноотропні препарати (пірацетам, аминалон, церебролізин). 
7. Часто при гематомах спинного мозку призначаються антибактеріальні засоби, з метою запобігання розвитку вторинної інфекції (цистит, пієлонефрит, пневмонія) - цефтриаксон, сумамед. 
8. У відновлювальному періоді - лікувальна фізкультура, масажі.

Профілактика

Профілактика гематоми мозку полягає в наступному. 

1. Уникати травм головного мозку (не брати участь в бійках, виключити травматичні види спорту, акуратно їздити на автомобілі та ін.). 
2. Чи не зловживати спиртними напоями. 
3. Не вживати безконтрольно лікарські засоби (наприклад, аспірин). 
4. Займатися терапією супутніх захворювань: усувати високий артеріальний тиск, не допускати виникнення анемій - добре і раціонально харчуватися. 
5. Якщо все-таки травма мозку сталася, необхідно, якомога раніше звернутися за допомогою до фахівця (невролога, нейрохірурга). 
6. Проходити регулярні профілактичні огляди і комплексне обстеження всього організму, хоча б один раз на рік.

Профілактика гематом мозку у новонароджених. 

• Своєчасне визначення і лікування патологічного стану у вагітної і плода. 
• Грамотне ведення пологів.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Прогноз

Прогноз гематоми мозку залежить від багатьох факторів. Від розміру гематоми і її локалізації, від гостроти процесу, від своєчасності звернення по медичну допомогу і її надання. Гострі випадки епідуральної і субдуральної гематом дуже часто мають несприятливий результат. При невеликих гематомах, крововиливах легкої і среднетяжелой ступеня прогноз звичайно сприятливий. Процес одужання і відновлення функцій організму при гематомах мозку часто тривалий, іноді триває роками.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]