Гематома мозку та її наслідки

Гематома мозку – це крововилив у мозок, в результаті якого утворюється каверна (порожнина), заповнена кров’ю. Гематома мозку – серйозне захворювання, дуже часто потребує невідкладної медичної допомоги. Крововилив у мозок призводить до дефекту нервової тканини, порушує її кровопостачання, зростання гематоми небезпечне через здавлення мозку, а це реальна загроза життю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гематоми мозку

Визначають такі причини гематоми головного мозку:

1. Черепно-мозкова травма різного ступеня тяжкості (від падіння, нещасного випадку, удару головою).
2. Різні супутні захворювання:
   • новоутворення в головному мозку (пухлини),
   • інфекційні захворювання головного мозку,
   • аномалії розвитку судин мозку (можуть бути вродженими та набутими - аневризми, мальформації артеріовенозних судин мозку - характеризуються спонтанним виникненням),
   • серцево-судинна патологія, що супроводжується підвищенням артеріального тиску,
   • різні запалення артерій та вен (наприклад, при таких захворюваннях, як червоний вовчак, вузликовий періартеріїт),
   • захворювання крові, що супроводжуються порушеннями згортання крові (при гемофілії, лейкозі, деяких видах анемії, вірусній геморагічній лихоманці),
   • важкі неврологічні захворювання,
   • сепсис (попадання інфекційних агентів у кров і тканини людини, іншими словами, зараження крові),
   • аутоімунні зміни в організмі, що супроводжуються пошкодженням або руйнуванням здорових тканин і розвитком запалення (наприклад, у головному мозку).
3. Лікування антикоагулянтними препаратами, які пригнічують здатність крові до згортання і таким чином запобігають утворенню тромбів.

[ 4 ], [ 5 ]

Причини гематоми спинного мозку

1. Травма спинного мозку при:
   • удари хребта, падіння, нещасні випадки, вогнепальні поранення;
   • пологи;
   • діагностична пункція (люмбальна або люмбальна пункція);
   • епідуральна анестезія;
   • операції на спинному мозку.
2. Судинні мальформації спинного мозку (аневризми, мальформації).
3. Пухлини або фістули (сирингомієлія) спинного мозку.
4. Абсцес (гнійне запалення) спинного мозку та його оболонок.
5. Запальний мієліт (запалення спинного мозку інфекційного або травматичного походження).
6. Порушення згортання крові, спричинені вживанням антикоагулянтів або будь-яким захворюванням.
7. Виснажлива фізична активність, пов'язана з підняттям важких предметів.
8. Артеріальна гіпертензія.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гематоми мозку

Симптоми гематоми головного мозку залежать від її розміру, локалізації, тривалості та тяжкості процесу (тобто, скільки часу знадобилося для його формування). Клінічні прояви можуть з'явитися одразу після травматичного ушкодження або через певний час, або ж вони можуть виникнути спонтанно (без причини).

Загальні симптоми гематоми головного мозку характеризуються різним ступенем тяжкості (залежно від місця розташування гематоми, її розміру та тяжкості процесу):

• головні болі,
• запаморочення,
• нудота та блювота,
• зміна координації рухів,
• порушення мовлення (відсутність або уповільненість мовлення),
• зміна розміру зіниці (обох або однієї),
• порушення ходи,
• можливі судоми,
• порушення свідомості різного ступеня тяжкості (від помутніння свідомості до її втрати).

Симптоми гематоми спинного мозку

Клінічні симптоми залежать від розміру гематоми та її розташування (уздовж спинного мозку або поперек нього). До них належать:

• біль у шиї, грудній або поперековій ділянці (залежно від місця розташування гематоми),
• неврологічні розлади у вигляді парезу або паралічу кінцівок (часткова або повна втрата рухової функції),
• провідникові сенсорні порушення, зумовлені повним або частковим порушенням провідності спинного мозку. Вони можуть бути асиметричними, з парапарезом та порушеннями сечовипускання,
• порушення температурної та больової чутливості,
• спинальний шок можливий після травми спинного мозку, що супроводжується втратою свідомості, падінням артеріального тиску та пригніченням усіх функцій організму,
• крововилив у шийний відділ спинного мозку на рівні C8-Th, що супроводжується такими симптомами, як птоз (опущення повік), міоз (звуження зіниці), енофтальм (зміщення очного яблука в орбіту) - синдром Горнера,
• якщо гематома спинного мозку розташована на рівні грудного сегмента С4, дихання може бути порушене, аж до зупинки (через порушення іннервації діафрагми),
• Крововилив у поперековій ділянці супроводжується порушенням функції органів малого тазу (порушення сечовипускання, дефекації).

У разі гематоми спинного мозку, що виникає внаслідок судинної патології, одночасно з'являється больовий синдром та неврологічні розлади.

У разі гематоми спинного мозку, що виникла з іншої причини, часто спостерігається поступовий початок больового синдрому, а з часом розвиваються неврологічні розлади.

[ 8 ], [ 9 ]

Форми

Розрізняють гематоми головного та спинного мозку.

Виділяють такі види церебральних гематом.

1. Внутрішньомозкова гематома (внутрішньомозкова) – гематома, розташована виключно в області головного мозку, не виходить за його межі. До внутрішньопахвових гематом належать:
   • крововилив у паренхіму (тканину) мозку (внутрішньомозковий),
   • крововилив у шлуночкову систему мозку (внутрішньошлуночкова гематома). Часто зустрічається у недоношених дітей.
   • Внутрішньопахвова гематома лікувати складніше, ніж позапахвова, і, відповідно, є більш небезпечною для життя.
2. Екстрааксилярна гематома – це гематома, розташована всередині черепа, але поза головним мозком. До цього типу крововиливу належать такі підтипи:
   • епідуральна кровотеча - локалізується над твердою мозковою оболонкою,
   • субдуральний крововилив - розташований між твердою мозковою оболонкою та павутинною (арахноїдальною) оболонкою,
   • субарахноїдальний крововилив – локалізується в субарахноїдальному просторі між павутинною оболонкою та м’якою мозковою оболонкою.
3. Залежно від їх розміру, гематоми головного мозку класифікуються наступним чином:
   • до 50 мл – крововилив невеликого об’єму,
   • від 51 до 100 мл - гематома середнього об'єму,
   • більше 100 мл – значна кровотеча.
4. За перебігом захворювання гематоми головного мозку поділяються на:
   • гострий – клінічні прояви виникають протягом трьох днів,
   • підгострий – клінічні симптоми проявляються від трьох до 21 дня,
   • хронічний – клінічні симптоми з’являються після більш ніж 21 дня.

Гематома мозку

Гематома головного мозку – це внутрішньочерепний крововилив, що супроводжується підвищенням тиску в порожнині черепа, порушенням кровообігу в тканині мозку з подальшим пошкодженням та зміщенням структур одна відносно одної. Гематома головного мозку часто потребує хірургічного втручання для її видалення (якщо крововилив великий, здавлює тканину мозку та загрожує життю людини). У разі невеликого крововиливу (до 50 мл) іноді можна обійтися без хірургічного втручання, використовуючи консервативні методи. Внутрішньочерепні гематоми утворюються через порушення цілісності стінок кровоносних судин головного мозку.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Гематома спинного мозку

Гематома спинного мозку (гематомієлія) – гематома хребта, при якій виникає кровотеча в тканині спинного мозку, зустрічається досить рідко. Така кровотеча також є небезпечною для життя, оскільки супроводжується здавленням спинного мозку та його корінців, і часто потребує негайної допомоги спеціаліста. В епідуральному просторі спинного мозку кровотеча може бути обмеженою або великою, з утворенням величезної порожнини, заповненої кров’ю, яка здавлює прилеглі структури нервової тканини. Таке здавлення нервової тканини супроводжується розладом функції внутрішніх органів.

Субдуральна гематома головного мозку

Субдуральна гематома головного мозку виникає між твердою мозковою оболонкою та павутинною оболонкою, внаслідок зміни цілісності кровоносних судин, зазвичай мостоподібних вен (їх розриву).

Залежно від швидкості появи клінічних симптомів розрізняють такі форми субдуральної кровотечі:

• гостра форма – симптоми з’являються протягом трьох днів після травматичного ураження,
• підгостра форма – симптоми виникають протягом чотирьох днів – двох тижнів,
• хронічний – клінічні симптоми з’являються через пару тижнів або місяців після травматичного ураження.

При субдуральній кровотечі спостерігається поступово наростаючий головний біль, з часом з'являються нудота та блювота. У міру зростання гематоми можливі судоми, епілептичні напади, втрата свідомості.

• Комп'ютерна томографія виявила гематому у формі півмісяця.
• При гострій та підгострій формах субдуральної гематоми проводиться хірургічне втручання – екстракція гематоми

Так чи інакше, вибір тактики лікування гематоми залежить від її обсягу, тяжкості процесу та вираженості клінічних симптомів.

Епідуральна гематома головного мозку

Епідуральна гематома головного мозку – коли крововилив відбувається між твердою мозковою оболонкою та черепом. Крововиливи в цьому місці переважно пов’язані з пошкодженням (розривом) середньої менінгеальної артерії. Епідуральна гематома дуже небезпечна, оскільки кровотеча з артеріальної системи відбувається під високим тиском, внаслідок чого внутрішньочерепний тиск значно підвищується за короткий час (хвилини, години).

• Клінічні симптоми епідуральної гематоми характеризуються розвитком світлового проміжку, що виникає після попередньої втрати свідомості. Світлий проміжок триває від кількох хвилин до годин. Після чого відбувається різке погіршення загального стану, розвивається сильний головний біль, з'являється блювота, нейромоторне збудження переходить у парез і параліч, а згодом у втрату свідомості.
• При огляді зазвичай відзначається розширення зіниці на боці крововиливу (втричі більше, ніж на протилежному боці).
• При проведенні комп'ютерної томографії епідуральної гематоми відзначається її двоввігнута форма.
• У разі епідуральної гематоми потрібне негайне хірургічне втручання, оскільки така гематома сильно здавлює тканину мозку, що завдає їй незворотних пошкоджень.

Рівень смертності від епідуральної кровотечі досить високий.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Субарахноїдальна гематома головного мозку

Субарахноїдальна гематома головного мозку – крововилив відбувається в субарахноїдальний простір, розташований між павутинною оболонкою та м’яким мозком. Субарахноїдальна гематома посідає третє місце в структурі інсультів головного мозку.

• Класичним проявом субарахноїдального крововиливу є сильний головний біль, що нагадує сильний удар по голові. Відзначаються нудота, багаторазове блювання, психомоторне збудження, порушення свідомості аж до коми, спостерігається поява та посилення менінгеальних симптомів - ригідність потиличних м'язів, боязнь світла та гучних звуків тощо (через подразнення оболонок мозку).
• При проведенні комп'ютерної томографії виявляється кров у борознах, що заповнюють павутинні цистерни.

Субарахноїдальний крововилив часто вимагає хірургічного втручання.

Хронічна гематома головного мозку

Хронічна гематома головного мозку – це крововилив, що характеризується наявністю рестриктивної капсули. Розрізняють субдуральні хронічні гематоми.

Хронічна субдуральна кровотеча зустрічається у 6% випадків серед об'ємних уражень мозку. Капсула гематоми починає функціонувати через кілька тижнів після субдуральної кровотечі. Тривалість цього періоду використовується для диференціації хронічних гематом від гострої та підгострої форм.

• Процес формування капсули досить тривалий і може тривати від кількох місяців до кількох років.
• Капсула субдурального крововиливу складається з волокон сполучної тканини та новоутворених судин.
• Обсяг такої гематоми може збільшуватися з виникненням нових травм. В середньому це близько 100 мл.

При хронічній субдуральній гематомі 25% людей не пам'ятають травму, яка її спричинила (переважно це люди похилого віку). Травма може бути легкою, а через деякий час (тижні, місяці) відбувається наступне:

• головний біль, характер якого може змінюватися зі зміною положення тіла,
• гальмування,
• порушення свідомості,
• зміна особистості,
• епілептичні напади.

Головні болі в поєднанні з прогресуючою деменцією свідчать про хронічну субдуральну гематому.

Також хронічна гематома головного мозку, збільшуючись у розмірах, може симулювати пухлину мозку.

Лікування таких гематом переважно хірургічне.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Гематома головного мозку у новонароджених

Гематома головного мозку у новонароджених виникає через:

• родова травма,
• внутрішньоутробна гіпоксія (кисневе голодування), наслідком якої є тяжкі гемодинамічні порушення,
• порушення системи згортання крові.

Клінічна картина внутрішньочерепного крововиливу у новонароджених відрізняється від симптомів у дорослих. У новонародженого внутрішньочерепна гематома може проявлятися лише як анемія на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску у новонародженого:

• тривога;
• часті зригування, не пов'язані з прийомом їжі;
• напруження великого тім'ячка та його випинання;
• зміна крику.

Раптове та прогресуюче погіршення стану новонародженого або стабільний важкий стан, що супроводжується періодами збудження та депресії, має бути приводом для занепокоєння щодо наявності внутрішньомозкової гематоми. Це вимагає ретельного обстеження у спеціалістів (невролога, педіатра, нейрохірурга) та проведення комп’ютерної томографії головного мозку. Якщо наявність внутрішньомозкової гематоми підтверджена, її видаляють.

Іншим типом гематоми у новонароджених є кефалогематома. Кефалогематома виникає внаслідок травми кісток черепа під час пологів. Це крововилив між плоскими кістками черепа та окістям (сполучною тканиною). Кефалогематома переважно розташовується в тім'яних ділянках. Вона поступово збільшується в перші два-три дні життя. Розмір кефалогематоми може становити від п'яти до 140 мл.

• Якщо кефалогематома невелика, вона поступово розсмоктається самостійно (протягом двох-чотирьох тижнів).
• Якщо кефалогематома велика або довго розсмоктується, то її видаляють, оскільки це може ускладнитися нагноєнням, кальцифікацією та анемією.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки гематоми головного мозку дуже різноманітні, все залежить від ступеня пошкодження, місця розташування гематоми, її розміру та своєчасності надання медичної допомоги. Вони можуть бути як дуже важкими, так і легкими. У легких та середніх випадках гематом головного мозку відбувається одужання та повне відновлення функцій організму.

У важких випадках можуть спостерігатися такі наслідки гематоми.

1. Синдром хронічної втоми (астенія), депресія, порушення сну.
2. Когнітивні розлади: проблеми з пам'яттю (забудькуватість, труднощі із запам'ятовуванням нового матеріалу), може спостерігатися розлад мислення, погіршення розумової діяльності, можливе порушення здатності до отримання та засвоєння нової інформації.
3. Розлади мовлення можуть бути: труднощі з мовленням та розумінням мови, труднощі з читанням, письмом та рахунком (ураження лівої півкулі мозку).
4. Можуть спостерігатися рухові розлади, слабкість у кінцівках, повний або частковий параліч, можливе порушення координації рухів.
5. Перцептивні розлади, наприклад, коли людина з відмінним зором не розуміє, що бачить, тобто не може відтворити побачене.
6. Може змінитися поведінка: плаксивість, поява невмотивованої агресії чи страху, дратівливість, емоційна лабільність (нестійкість) – сміх може раптово змінитися плачем і навпаки.
7. Можливі посттравматичні судоми (епілепсія).
8. Розлади сечовипускання та дефекації (затримка або нетримання сечі, калу).
9. Можуть виникати труднощі з ковтанням і часті задухи.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Наслідки гематом у новонароджених

Наслідки гематом у новонароджених можуть бути сприятливими та закінчуватися повним одужанням, а можуть бути несприятливими.

Несприятливі наслідки гематоми (переважно такі діти дуже хворіють).

• Затримка в розумовому та фізичному розвитку.
• Розвиток моторних навичок відбувається із затримкою.
• Може розвинутися гідроцефалія.
• Церебральний параліч.
• Порушення координації рухів.
• Епелептиформні судоми.
• Психічні розлади.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Діагностика гематоми мозку

Діагностика гематоми головного мозку ґрунтується на анамнезі (історії хвороби), клінічних симптомах та додаткових методах обстеження. Оскільки крововиливи в мозок є небезпечними для життя, вони часто потребують спеціалізованої медичної допомоги.

Тому, за наявності травми голови, що супроводжується втратою свідомості та іншими симптомами крововиливу, необхідно терміново звернутися до спеціаліста (нейрохірурга, невролога). У разі підозри на гематому мозку, з метою визначення її локалізації, розмірів та внутрішньочерепного тиску, проводиться наступне:

• Комп'ютерна томографія (КТ) - це томографічне дослідження за допомогою рентгенівських променів;
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – це сучасний метод дослідження, який використовує магнітне поле та радіохвилі для створення зображень тканин та органів на моніторі комп’ютера.
• Ехоенцефалографія (ЕЕГ) – для діагностики використовується ультразвукове дослідження.
• Церебральна ангіографія та ангіографія судин спинного мозку.
• За необхідності проводиться люмбальна пункція, особливо при наявності гематоми спинного мозку.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лікування гематоми мозку

Лікування гематоми головного мозку частіше хірургічне, рідше консервативне. Консервативна терапія проводиться, якщо гематома невелика і не загрожує життю, а також після операції.

У будь-якому випадку, при гематомі мозку необхідний постільний режим. Консервативна терапія гематоми мозку спрямована на збереження та підтримку життєво важливих функцій організму. Проводиться симптоматична терапія.

• При сильних головних болях призначають знеболювальні (анальгін, кетанов).
• Якщо виникає блювота, протиблювотні засоби – церукал (метоклопрамід).
• При сильному збудженні застосовують нейролептики та транквілізатори (феназепам, діазепам).
• У разі пригнічення дихання проводиться штучна вентиляція легень (ШВЛ).
• Манітол призначають для зменшення набряку мозку.
• Для запобігання повторним кровотечам призначається антифібринолітична терапія – контрикал, вікасол, амінокапронова кислота.
• Для запобігання судинному спазму призначають блокатори кальцієвих каналів – фенігідин, вітамін Е, кортикостероїди.
• Для покращення мікроциркуляції та властивостей крові вводять гепарин та пентоксифілін.
• У період одужання призначають ноотропні препарати – пірацетам, амінолон.
• Вітаміни групи В та полівітаміни (мультитабс, мультифорт).

Операція

Щоб визначити, чи потрібна операція при гематомі головного мозку, потрібно знати:

• причини крововиливу;
• неврологічний стан людини;
• провести необхідне обстеження;
• оцінити динаміку крововиливу та клінічні симптоми.

1. У випадках субдуральної кровотечі часто проводиться екстрене хірургічне втручання.

Це може бути кістково-пластика або резекційна трепанація. Робиться трепанаційний отвір, через який видно тверду мозкову оболонку, синюватого кольору та може слабо пульсувати. Його обережно розкривають, видаляють кров та її згустки за допомогою шпателя, ізотонічного розчину натрію хлориду та вологих ватних тампонів. Усувають причину кровотечі, після чого тверду мозкову оболонку ушивають (підкладають кістковий клапоть і зашивають його пошарово, оновлюючи покриви). Для того, щоб кров і тканинна рідина відтікали з рани, спочатку на 24 години встановлюють дренаж. Субдуральну гематому також можна видалити ендоскопічно, через невеликий отвір.

Якщо субдуральна гематома невелика і пацієнт почувається добре, то під контролем МРТ або КТ хірургічного втручання можна уникнути. Зазвичай гематоми такого розміру розсмоктуються протягом місяця під впливом консервативної терапії.

2. Епідуральна кровотеча зазвичай також вимагає екстреного хірургічного втручання. Цей тип кровотечі є найнебезпечнішим через артеріальну кровотечу.

У разі дуже активного процесу (клінічні симптоми здавлення мозку наростають) спочатку роблять отвір для розпилювання та частково видаляють гематому, зменшуючи здавлення мозку. Згодом проводять кістковопластичну трепанацію (випилюють кістковий клапоть), що дозволяє повністю видалити гематому та зупинити кровотечу.

Якщо в зоні епідуральної кровотечі є брудна рана та багато дрібних кісткових фрагментів, проводиться резекційна трепанація.

Видалення гематоми головного мозку

Видалення гематоми головного мозку – це, по суті, неминучий метод терапії гематом. Видаляються великі гематоми головного мозку, які загрожують життю пацієнта. Гематому головного мозку видаляє нейрохірург під загальним наркозом. Після видалення гематоми головного мозку потрібен тривалий період складного лікування та реабілітації. Своєчасне видалення гематоми головного мозку підвищує шанси пацієнта на одужання.

Лікування гематоми спинного мозку

Лікування гематоми спинного мозку складне і часто консервативне.

1. Повний постільний режим.
2. Для зупинки кровотечі призначають: амінокапронову кислоту, вікасол (коагулянти – підвищують згортання крові).
3. Якщо порушено сечовипускання (затримка сечовипускання), показана катетеризація сечового міхура.
4. У період відновлення призначають антихолінестеразні препарати (прозерин, галантамін) – вони покращують та відновлюють нервово-м’язову передачу.
5. Вітаміни групи В – покращують обмінні процеси в клітині.
6. Призначають нейропротектори та ноотропні препарати (пірацетам, аміналон, церебролізин).
7. При гематомах спинного мозку часто призначають антибактеріальні засоби для запобігання розвитку вторинних інфекцій (цистит, пієлонефрит, пневмонія) – цефтриаксон, сумамед.
8. У період одужання – лікувальна фізкультура, масажі.

Профілактика

Профілактика гематоми головного мозку полягає в наступному.

1. Уникайте травм головного мозку (не беріть участі в бійках, уникайте травмонебезпечних видів спорту, обережно керуйте автомобілем тощо).
2. Не зловживайте алкоголем.
3. Не використовуйте ліки (наприклад, аспірин) без нагляду.
4. Лікуйте супутні захворювання: усувайте високий кров'яний тиск, запобігайте розвитку анемії – харчуйтеся правильно та раціонально.
5. Якщо ж черепно-мозкова травма все ж сталася, необхідно якомога швидше звернутися за допомогою до спеціаліста (невропатолога, нейрохірурга).
6. Проходьте регулярні профілактичні огляди та комплексне обстеження всього організму, не рідше одного разу на рік.

Профілактика гематом головного мозку у новонароджених.

• Своєчасне виявлення та лікування патологічних станів у вагітної жінки та плода.
• Грамотне ведення пологів.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Прогноз

Прогноз гематоми головного мозку залежить від багатьох факторів. Від розміру гематоми та її локалізації, від тяжкості процесу, від своєчасності звернення за допомогою та її надання. Гострі випадки епідуральних та субдуральних гематом дуже часто мають несприятливий результат. При невеликих гематомах, крововиливах легкого та середнього ступеня тяжкості прогноз зазвичай сприятливий. Процес відновлення та відновлення функцій організму при гематомах головного мозку часто буває тривалим, іноді триває роками.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]