Гемодіаліз при гострих отруєннях

Діаліз — це метод видалення токсичних речовин (електролітів та неелектролітів) з колоїдних розчинів та розчинів високомолекулярних речовин, заснований на властивостях деяких мембран пропускати молекули та іони, але затримувати колоїдні частинки та макромолекули. З фізичної точки зору, гемодіаліз — це вільна дифузія, поєднана з фільтрацією речовини через напівпроникну мембрану.

Мембрани, що використовуються для діалізу, можна розділити на два основні типи: штучні (целофан, купрофан тощо) та природні (очеревина, базальна мембрана клубочків, плевра тощо). Розмір пор мембрани (5-10 нм) дозволяє проникати крізь них лише вільним молекулам, які не зв'язані з білком і за розміром відповідають розміру пор мембрани. Тільки концентрація незв'язаної з білком частини токсичної речовини є вихідною для кількісної оцінки можливого ефекту будь-якого діалізу, оскільки вона характеризує здатність хімічної речовини проходити через штучні або природні мембрани, або її «діалізуемість». Вирішальне значення для діалізуемості хімічної речовини мають особливості її фізико-хімічних та токсикологічних властивостей, вплив яких на ефективність гемодіалізу формулюється наступним чином:

• Токсикант повинен мати відносно низьку молекулярну масу (розмір молекули не повинен перевищувати 8 нм), щоб вільно дифундувати через напівпроникну мембрану.
• Він повинен бути розчинним у воді та присутнім у плазмі у вільному, не зв'язаному з білками стані, або цей зв'язок має бути легко оборотним, тобто, коли концентрація вільного токсиканту зменшується під час діалізу, вона повинна безперервно поповнюватися шляхом вивільнення його зі зв'язку з білком.
• Токсикант повинен циркулювати в крові протягом певного часу, достатнього для підключення апарату «штучної нирки» та проходження кількох ОЦК через діалізатор, тобто не менше 6-8 годин.
• Між концентрацією токсиканту в крові та клінічними проявами інтоксикації має бути прямий зв'язок, що визначає показання до гемодіалізу та його тривалість.

На сьогоднішній день, незважаючи на велику кількість типів пристроїв «штучна нирка», принцип їхньої роботи не змінився і полягає у створенні потоків крові та діалізату по обидва боки напівпроникної мембрани – основи роботи діалізаторів-масообмінних апаратів.

Діалізатну рідину готують таким чином, що її осмотичні, електролітні характеристики та pH в основному відповідають рівню цих показників у крові; під час гемодіалізу її нагрівають до 38-38,5 °C, у цьому випадку її використання не призводить до порушень гомеостазу. Зміна стандартних параметрів діалізатної рідини здійснюється за спеціальними показаннями. Перехід токсиканта з крові в діалізатну рідину відбувається завдяки різниці (градієнту) його концентрацій по обидва боки мембрани, що вимагає великого об'єму діалізатної рідини, яка постійно видаляється після проходження через діалізатор.

Гемодіаліз вважається високоефективним методом детоксикації у випадках гострого отруєння багатьма лікарськими засобами та хлорованими вуглеводнями (дихлоретан, чотирихлористий вуглець), сполуками важких металів та миш'яку, замінниками спирту (метанол та етиленгліколь), які завдяки своїм фізико-хімічним властивостям мають достатню діалізованість.

Слід враховувати, що при лікуванні гемодіалізом необхідно динамічно визначати зв'язок між клінічними проявами отруєння та концентрацією токсиканту в крові, яка найбільш помітна при впливі психотропних речовин і може змінюватися наступним чином:

• Позитивна динаміка клінічних даних під час гемодіалізу супроводжується значним зниженням концентрації токсиканту в крові, що свідчить про сприятливий перебіг захворювання, який зазвичай спостерігається при ранньому застосуванні ГД у перший день лікування.
• Позитивна клінічна динаміка не супроводжується паралельним зниженням концентрації токсиканту в крові. Покращення клінічних даних у цій групі пацієнтів можна пояснити сприятливим впливом на транспорт кисню, створюваним апаратом «штучна нирка», що підтверджується відповідними дослідженнями газового складу крові. Деяке погіршення клінічного стану та паралельне незначне підвищення концентрації токсиканту відзначається у деяких пацієнтів цієї групи через 1-5 годин після гемодіалізу. Це, очевидно, пов'язано з його продовженням надходження зі шлунково-кишкового тракту або вирівнюванням його концентрації в крові з концентрацією в інших тканинах організму.
• Помітне зниження концентрації токсиканту в крові не супроводжується позитивною клінічною динамікою. Воно виникає при розвитку поліорганної недостатності.

Фільтраційні модифікації гемодіалізу в токсикогенній стадії використовуються у випадках, як правило, пізньої госпіталізації пацієнтів, коли поряд з виведенням токсикантів з крові виникає потреба в корекції змін параметрів гомеостазу, що виникають внаслідок тривалих гіпоксичних та метаболічних порушень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Методика гемодіалізу при гострому отруєнні

Обладнання	Апарат штучної нирки
Пристрій масопередачі	Діалізатор
Система автомобільних доріг	Одноразові спеціальні
Судинний доступ	Катетеризація головної вени двопросвітним катетером з використанням підключичної вени - з подальшим рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки
Попередня підготовка
Гемодилюція	12-15 мл рідини на 1 кг маси тіла пацієнта, доки гематокрит не знизиться в межах 35-40%, а центральний венозний тиск не досягне приблизно 80-120 мм рт. ст.
Гепаринізація	500-1000 МО/год гепарину натрію на 1 кг маси тіла пацієнта. У разі ризику кровотечі – дозована гепаринізація зі зменшенням дози гепарину натрію в 1,5-2 рази з постійним його внутрішньовенним крапельним введенням в ізотонічних розчинах глюкози або електролітів або регіональна гепаринізація з інактивацією гепарину натрію протамінсульфатом на виході з діалізатора.
Швидкість кровотоку	150-200 мл/хв (у межах подвоєного кліренсу токсичної речовини) з поступовим збільшенням швидкості перфузії до необхідного рівня протягом 10-15 хвилин
Об'єм перфузії крові	Від 36 до 100 л за сеанс гемодіалізу (5-15 ОЦК)
Показання до застосування	Клінічне отруєння отрутами, що діалізуються, ліками, хлорованими вуглеводнями, метанолом, етиленгліколем, важкими металами, миш'яком. Лабораторна наявність критичних концентрацій отрут, що діалізуються, у крові, виражена клінічна картина отруєння отрутами, що циркулюють у крові протягом тривалого часу.
Протипоказання	Гіпотензія, резистентна до терапії та застосування вазопресорів. Шлунково-кишкова та вісцеральна кровотеча.
Рекомендовані режими	Тривалість одного сеансу гемодіалізу становить не менше 6-8 годин. При отруєнні барбітуратами її можна збільшити (до 12-14 годин) на основі лабораторних даних або позитивної неврологічної динаміки до настання поверхневого ступору. При тяжкому отруєнні сполуками важких металів та миш'яком гемодіаліз продовжують протягом 10-12 годин для повного очищення крові. Споживання унітіолу при отруєнні середньої тяжкості сполуками важких металів та миш'яком становить 20-30 мл/год, при тяжкому отруєнні - 30-40 мл/год 5% розчину, етанолу при отруєнні етиленгліколем та метанолом - 2-3 мл 96% розчину на 1 кг маси тіла пацієнта (у десятикратному розведенні у 5- або 10% розчині глюкози). При отруєнні листово-органічними речовинами дози антидотів (атропін, реактиватори холінестерази) збільшують у 2-3 рази. Якщо лабораторний контроль можливий, антидот дозують таким чином, щоб його вміст у крові перевищував рівень отрути в ній. Якщо концентрація токсичної речовини в крові зростає або клінічна картина отруєння зберігається після закінчення гемодіалізу, його сеанси повторюють. При отруєнні ФОІ кількість гемодіалізу досягає 4-10 - до очищення крові від токсичних метаболітів та початку стабільного відновлення АХЕ. При тяжкому отруєнні методом вибору є тривалий гемодіаліз (кілька днів - тиждень)