Гемодіаліз при гострих отруєннях

Діаліз - спосіб видалення токсичних речовин (електролітів і неелектролітів) з колоїдних розчинів і розчинів високо-молекулярних речовин, заснований на властивостях деяких мембран пропускати молекули і іони, але затримувати колоїдні частинки і макромолекули. З фізичної точки зору гемодіаліз - це вільна дифузія, що поєднується з фільтрацією речовини через полунепроніцаемую мембрану.

Застосовувані для діалізу мембрани можна розділити на два основних види штучні (целофан, купрофан і ін) і природні (очеревина, базальнамембрана клубочків нирок, плевра і ін.). Розмір пір мембран (5-10 нм) дозволяє проникати через них тільки вільним молекулам, не пов'язаним з білком і відповідним за своїми розмірами до величини пір даної мембрани. Тільки концентрація не пов'язаної з білком частини токсичної речовини є вихідною для кількісної оцінки можливого ефекту будь-якого діалізу, так як характеризує здатність хімічної речовини проходити через штучні або природні мембрани, або його «діалізабельность». Вирішальне значення для діалізабельності хімічної речовини мають особливості його фізико-хімічні та токсикологічні властивостей, вплив яких на ефективність гемодіалізу формулюється так:

• Токсикант повинен бути відносно низькомолекулярних (розмір молекули повинен бути не більше 8 нм) для вільної дифузії через полунепроніцаемую мембрану.
• Він повинен розчинятися у воді і перебувати в плазмі у вільному, не пов'язаному з білками стані, або цей зв'язок має бути легко оборотна, т е при зменшенні концентрації вільного токсиканти під час діалізу вона повинна безперервно поповнюватися за рахунок звільнення від його зв'язку з білком.
• Токсикант повинен циркулювати в крові певний час, достатній для підключення апарату «штучна нирка» і проходження через диализатор декількох ОЦК, т е не менше 6-8 ч.
• Повинна існувати пряма залежність між концентрацією токсиканту в крові і клінічними проявами інтоксикації, по якій визначають показання до гемодіалізу і його тривалість.

До теперішнього часу, незважаючи на велику кількість видів апаратів «штучна нирка», принцип їх роботи не змінився і поміщений в створенні потоків крові і діалізірующей рідини по обидва боки полунепроніцаемой мембрани - основи для роботи діалізаторів-масообмінних пристроїв.

Діалізірующую рідина виготовляють таким чином, щоб за своїми осмотическим, електролітним характеристикам і pH в основному відповідати рівню цих показників в крові, в процесі гемодіалізу вона підігрівається до 38-38,5 ° С, в цьому випадку її використання не призводить до порушень гомеостазу. Зміна стандартних параметрів діалізірующей рідини проводиться за спеціальними показаннями. Перехід токсиканти з крові в діалізірующую рідина відбувається в силу різниці (градієнта) його концентрацій по обидва боки мембрани, що вимагає великого обсягу діалізірующей рідини, яка постійно віддаляється після проходження через диализатор.

Гемодіаліз вважають високоефективним методом детоксикації при гострих отруєннях багатьма лікарськими препаратами і хлоровані вуглеводнями (дихлоретан, чотирихлористий вуглець), сполуками важких металів і миш'яку, сурогатами алкоголю (метанолом і етиленгліколем), які за своїми фізико-хімічними властивостями володіють достатньою діалізабельностью.

Слід мати на увазі, що при лікуванні за допомогою гемодіалізу необхідно динамічно визначати залежність між клінічними проявами отруєння і концентрацією токсиканту в крові, яка найбільш помітна при впливі психотропних речовин і може змінюватися таким чином:

• Позитивна динаміка клінічних даних протягом гемодіалізу супроводжується вираженим зниженням концентрації токсиканта в крові, що вказує на сприятливий перебіг захворювання, яке зазвичай спостерігають при ранньому застосуванні ГД в першу добу лікування.
• Позитивну клінічну динаміку не супроводжує паралельне зниження концентрації токсиканта в крові. Поліпшення клінічних даних у цієї групи хворих можна пояснити сприятливим впливом на транспорт кисню, створюваний апаратом «штучна нирка», що підтверджують відповідні дослідження газового складу крові. У частини хворих цієї групи через 1-5 год після гемодіалізу відзначають деяке погіршення клінічного стану і паралельно невелике підвищення концентрації токсиканта. Це, очевидно, пов'язано з його тривалим надходженням з шлунково-кишкового тракту або вирівнюванням його концентрації в крові з концентрацією в інших тканинах організму.
• Помітне зниження концентрації токсиканта в крові не супроводжує поло-Жительна клінічна динаміка Виникає при розвитку поліорганної недостатності.

Фільтраційні модифікації гемодіалізу в токсикогенной стадії застосовують у випадках, як правило, пізнього надходження хворих, коли поряд з видаленням з крові токсикантів з'являється необхідність в корекції змін показників гомеостазу, що виникають внаслідок тривалих гіпоксичних і метаболічних порушень.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Методика гемодіалізу при гострих отруєннях

Апаратура	Апарат «штучна нирка»
Масообмінний пристрій	Диализатор
Система магістралей	Одноразова спеціальна
Судинний доступ	Катетеризація магістральної вени двухпросветним катетером при використанні підключичної вени - з подальшим рентгенологічним дослідженням органів грудної клітини
Попередня підготовка
Гемодилюция	12-15 мл рідини на 1 кг маси тіла хворого до зниження гематокриту в межах 35-40% і досягнення ЦВД порядку 80- 120 мм рт ст
Геараринізація	500-1000 МЕ / ч гепарину натрію на 1 кг маси тіла хворого. При ризику кровотечі - дозована гепаринізація зі зниженням дози гепарину натрію в 1 5-2 рази при його постійному внутрішньовенному краплинному введенні в ізотонічних розчинах глюкози або електролітів або регіонарна гепаринізація з інактивацією гепарину натрію протаміну сульфатом на виході з діалізаторів
Швидкість перфузії крові	150-200 мл / хв (у межах подвоєного кліренсу токсичної речовини) з поступовим підвищенням швидкості перфузії до необхідної протягом 10-15 хв
Обсяг перфузії крові	Від 36 до 100 л за один сеанс гемодіалізу (5-15 ОЦК)
Показання до застосування	Клінічні отруєння діалізірующего отрутами лікарськими засобами, хлорованим вуглеводнем, метанолом, етиленгліколь, важкими металами, миш'яком. Лабораторні наявність в крові критичних концентрацій діалізірующего отрут, виражена клінічна картина отруєнь отрутами, які тривалий час циркулюють в крові.
Протипоказання	Рефрактерная до терапії і введення вазопресорів гіпотензія. Шлунково-кишкові та порожнинні кровотечі.
Рекомендовані режими	Тривалість одного сеансу гемодіалізу не менше 6-8 ч. При отруєннях барбітуратами вона може бути збільшена (до 12-14 год) за лабораторними даними або при позитивній неврологічної динаміці до настання поверхневого сопору. При важких отруєннях сполуками важких металів і миш'яку гемодіаліз триває 10-12 год для повноцінного очищення крові. Витрата унітіолу при среднетя желих отруєннях сполуками важких металів і миш'яку - 20-30 мл / год, при важких - 30-40 мл / год 5% розчину, етанолу при отруєннях етиленгліколем і метанолом - 2-3 мл 96% розчину на 1 кг маси тіла хворого (в десятикратному розведенні в 5 або 10% розчині глюкози). При отруєннях ФОІ дози антидотів (атропін, реактіватори холінестерази) збільшують в 2-3 рази. При можливості лабораторного контролю антидот дозують так, щоб його зміст в крові перевищував рівень в ній отрути. При підвищенні концентрації токсичної речовини в крові або збереженні клінічної картини отруєння після закінчення гемодіалізу його сеанси повторюються. При отруєннях ФОІ число гемодіалізів досягає 4-10 - до очищення крові від токсичних метаболітів і початку сталого відновлення АХЕ. При важких отруєннях методом вибору є продовжений гемодіаліз (кілька діб - тиждень)