Гемофільтрація

Гемофільтрація заснована на використанні високопроніцаемого мембрани в гемофільтров, який з'єднаний з артерією і веною за допомогою модифікованих гемодіалізних магістралей. Градієнт артеріовенозного тиску створює можливість просування крові по екстракорпорального контуру без застосування насоса. Повільна продовжена ультрафільтрація і реинфузия рідини, служать основними способами підтримання рідинного балансу у пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Постійна артериовенозная гемофільтрація заснована тільки на конвекції. Очищення крові досягають за рахунок ультрафільтрації та заміщення рідини, втраченої при фільтрації, на відміну від дифузії, яка застосовується в «класичному» гемодіалізі. Починаючи з 80-х років минулого століття у пацієнтів, критичний стан яких не дозволяло використовувати інші види ЗПТ, ця методика стала регулярно застосовуватися у відділеннях інтенсивної терапії. Важливо відзначити, що її використання давало можливість клінікам, які не обладнаним гемодіалізної технікою і апаратурою, проводити ЗПТ у хворих з гострою нирковою недостатністю. Безумовна перевага постійної артеріовенозної гемофільтрації - відсутність негативного впливу на систему кровообігу і можливість адекватного контролю балансу рідини. Крім того, можливість проводити хворим з олігоануріей інтенсивне лікування, що включає інфузійно-трансфузійної та лікарську терапію, парентеральне і ентеральне харчування. Але у пацієнтів з синдромом поліорганної недостатності у даної методики були виявлені і певні обмеження. Максимальна ефективність, якої можна досягти з її допомогою, досягає 14-18 л ультрафільтрату в добу. Отже, добовий кліренс сечовини не може перевищувати 18 л. З огляду на, що у більшості пацієнтів з синдромом поліорганної недостатності відзначають виражене стан гіперкатаболізму, даний кліренс сечовини призводить до недостатнього контролю її рівня і, природно, до неадекватного лікування.

[1], [2], [3], [4]

Механізм дії

При перфузії крові через гемофільтров з фільтратом видаляється широкий спектр вільно циркулюють токсикантів та їх метаболітів (молекулярна маса до преальбуміну). Фільтрат за своїм складом порівняємо з первинної сечею, що утворюється в нирках. Кількість видалених токсикантів залежить від обсягу замещенной в судинному руслі рідини. Інтенсивність детоксикації пропорційна швидкості фільтрації і коефіцієнту просіювання метаболітів через дану напівпроникну мембрану. Обсяг заміщення рідини і тривалість процедури встановлюють залежно від клініко-біологічних показників хворого.

Безперешкодне проходження через мембрану в рідинному потоці осмотично активних речовин зберігає вихідну осмолярність крові та ОЦК Ізоосмолярна дегідратація лежить в основі профілактики внутрішньоклітинної гіпергідратації і набряку мозку (синдрому порушеного рівноваги).

Важливим недоліком доступу служить нестабільна швидкість кровотоку в екстракорпоральному контурі, обумовлена зниженням артеріовенозного градієнта при гіпотензії, часто спостерігається у хворих у відділеннях інтенсивної терапії, або тромбоз циркулюючого контуру і фільтра. Ці ускладнення часто спостерігають при постійній артериовенозной гемофільтрації, оскільки її висока швидкість призводить до значного збільшення рівня гематокриту, в'язкості крові і гіперпротеїнемії в обсязі крові всередині самого фільтру, який при уповільненні кровотоку з екстракорпорального контуру тромбируются. Дані недоліки методу нерідко є причиною припинення вкрай необхідного пацієнту лікування, знижуючи тим самим його ефективність в цілому. Все це послужило приводом до суттєвого обмеження застосування артериовенозной гемофільтрації у відділеннях інтенсивної терапії та до розробки нових технічних засобів і методів постійної замісної ЗПТ.

Завдяки впровадженню в клінічну практику двопросвічуюча катетерів і перфузійних модулів нового покоління великого поширення набули віно-венозна гемофільтрація і віно-венозна гемодіафільтрації, які вважають «золотим стандартом» діалізної терапії у відділеннях інтенсивної терапії. При даних видах лікування для забезпечення кровотоку з екстракорпорального контуру застосовують перфузійний модуль. За рахунок використання конвекції, ультрафільтрації та дифузії ефективність методу значно підвищується. Кровотік, що не перевищує 200 мл / хв, з аналогічною швидкістю діалізата, що подається протитечією до напрямку потоку крові, дозволяє підтримувати кліренс сечовини в процесі процедури на високих значеннях (до 100 мл / хв).

Постійна віно-венозна гемодіафільтрації в порівнянні з «класичним» гемодіалізом забезпечує булиную стабільність гемодинаміки, необмежений контроль за рідинним балансом, дозволяє здійснювати адекватну нутритивну підтримку, дає можливість контролювати концентрацію розчинених речовин, коригувати або попереджати розвиток електролітного дисбалансу. Опубліковані в 2000 р Claudio Ronco результати рандомізованого контрольованого дослідження показали, що збільшення обсягу гемофільтрації при постійних методах терапії може поліпшити виживання хворих з гострою нирковою недостатністю і сепсисом. Потенційна вигода від збільшення обсягу ультрафільтрації пов'язана з позитивним впливом постійної ЗПТ на гуморальні медіатори сепсису, які адсорбуються на фільтрує мембрані або безпосередньо виводяться шляхом процесу конвекції. Це дослідження довело обгрунтованість збільшення «дози» гемофільтрації у хворих на гостру ниркову недостатність і сепсис.

Таким чином, ця методика сьогодні служить ефективною формою штучної підтримки функцій нирок і має «позаниркових» свідчення до очищення крові в комплексній інтенсивній терапії поліорганної недостатності та сепсису.

Використання синтетичних, біосумісних, що володіють високою проникністю мембран дозволяє за рахунок конвекції досягти приросту кліренсу речовин середня молекулярна маса яких, перш за все цитокінів, багато з яких розчинні у воді. Завдяки цьому існує можливість знизити їх концентрацію в крові за допомогою методик екстракорпорального очищення крові. Оскільки багато про- і протизапальні медіатори відносять до речовин з «середнім» молекулярною вагою, постійно ведуться дослідження, які вивчають ефективність конвективних методів (гемофільтрації і гемодіафільтрації) в їх елімінації. Результати експериментальних і клінічних досліджень останніх років свідчать, що за допомогою сучасних методів екстракорпоральної детоксикації вдається елімінувати лише обмежена кількість «середніх» молекул, таких, як цитокіни, компоненти комплементу та ін. Безумовно, конвективний механізм масопереносу значно ефективніший в цьому плані, ніж дифузний , проте зазвичай при проведенні постійних процедур у хворих на гостру ниркову недостатність застосовують «ниркову дозу» швидкості гемофільтрації до 2 л / ч. Цією дози достатньо для здійснення адекватної ЗПТ та мінімальної, клінічно малозначимой здатності елімінувати медіатори запалення. З іншого боку, було доведено, що адсорбція медіаторів запалення на мембрані гемофільтров дуже значна, особливо на ранніх етапах екстракорпорального очищення крові (перші 2-3 годин від початку процедури). Адсорбція циркулюючих цитокінів і компонентів комплементу на пористої мембрані фільтра дозволяє тимчасово знизити їх концентрацію в плазмі, що має істотну як біологічну, так і клінічну значимість. На жаль, мембрани гемофільтров не призначені для сорбції та в міру насичення пір їх ефективність у видаленні цитокінів швидко знижується.

Таким чином, «ниркова доза» гемофільтрації (до 2 л / ч) достатня для заміщення функції нирок при терапії гострої ниркової недостатності, але недостатня для зміни рівня медіаторів запалення при синдромі поліорганної недостатності і сепсисі. Тому постійну гемофільтрацію при сепсисі не застосовують, за винятком випадків його поєднання з важкої дисфункцією нирок.

Високооб'ємна гемофільтрація

За даними досліджень, у хворих з поліорганною недостатністю та сепсисом очевидні переваги використання високооб'ємної віно-венозної гемофільтрації. Клінічні дослідження показали ефективність застосування високооб'ємної віно-венозної гемофільтрації із зниженням летальності серед хворих з сепсисом і поліпшенням параметрів гемодинаміки на тлі зниження потреби в застосуванні вазопресорів і адреномиметиков. За даними досліджень, підвищення дози гемофільтрації вище звичайної «ниркової дози» робить позитивний вплив на виживаність хворих з синдромом поліорганної недостатності.

Швидкість ультрафільтрації при цьому методі досягає 6 л / год і більше, а добовий обсяг дорівнює 60-80 л. Високооб'ємну віно-венозну гемофільтрацію застосовують тільки в денний час (6-8 год), і методика носить назву пульсуючого. Це обумовлено необхідністю високої швидкості кровотоку, точного підрахунку обсягу ультрафільтрації та підвищеною потребою в заміщають розчинах.

Причини позитивного впливу високооб'ємної віно-венозної гемофільтрації в комплексній терапії сепсису:

• Скорочення провоспалительной фази сепсису шляхом фільтрації незв'язаної частини цитокінів, зменшення тим самим супутніх уражень органів і тканин.
• Зниження концентрації і елімінація компонентів крові, що відповідають за шоковий стан у людини (ендотелін-1, відповідальний за розвиток ранньої легеневої гіпертензії при сепсисі; ендоканнабіноіди, що відповідають за вазоплегию; міокард-депресивний фактор, який бере участь в патогенезі гострої серцевої недостатності при сепсисі).
• Зниження концентрації в плазмі фактора РАМ (інгібітор активації плазміногену), зменшення дифузійної внутрішньосудинної коагулопатії. Відомо, що рівень фактора PAI-I при сепсисі корелює з високими значеннями за шкалою APACHE II і значним рівнем летальності.
• Зменшення проявів іммунопараліча після сепсису і зниження ризику розвитку вторинної інфекції.
• Придушення апоптозу макрофагів і нейтрофілів.

Таким чином, високооб'ємна віно-венозна гемофільтрація - метод екстракорпоральної детоксикації, що дозволяє значно знизити концентрацію в плазмі більшості медіаторів запалення, забезпечуючи можливість «управління» системної запальної реакцією. Однак фільтри і мембрани, які застосовуються для гемофільтрації при лікуванні гострої ниркової недостатності з їх величиною пір і коефіцієнтами просіювання, малоймовірно матимуть суттєве значення для екстракорпоральної терапії сепсису.