Геморагічна хвороба новонародженого

Геморагічна хвороба новонароджених – це захворювання дітей у неонатальному періоді, що проявляється підвищеною кровоточивістю через дефіцит факторів згортання крові, активність яких залежить від вмісту вітаміну К.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Захворюваність у нашій країні становить 0,25-1,5%. За кордоном, у країнах, де в клінічну практику впроваджено парентеральне введення вітаміну одразу після народження, захворюваність на геморагічну хворобу різко знизилася і становить 0,01% і менше.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає геморагічну хворобу новонароджених?

Біологічна роль вітаміну К полягає в активації процесу гамма-карбоксилювання залишків глутамінової кислоти у факторах згортання крові: протромбіні (фактор II), проконвертині (фактор VII), антигемофільному глобуліні B (фактор IX) та факторі Стюарта-Прауера (фактор X); також у білках плазми C та S, які беруть участь у антикоагулянтних механізмах; остеокальцини та деяких інших білках. При дефіциті вітаміну К у печінці утворюються неактивні акарбокси-фактори II, VII, IX та X (білок, індукований відсутністю вітаміну К - PIVKA), які не здатні зв'язувати кальцій та повноцінно брати участь у згортанні крові.

Вітамін К дуже погано проникає через плаценту. Первинна геморагічна хвороба пов'язана з тим, що вміст вітаміну К у плоді низький (не перевищує 50% від рівня дорослої людини). Після народження з грудним молоком в організм потрапляє мало вітаміну К, а його активне вироблення кишковою мікрофлорою починається на 3-5-й день життя дитини.

Фактори, що сприяють первинному К-гіповітамінозу у новонароджених: недоношеність; призначення вагітним непрямих антикоагулянтів, протисудомних препаратів, антибіотиків широкого спектру дії; гестоз; гепато- та ентеропатії, дисбактеріоз кишечника.

При недоношеності синтез поліпептидних попередників плазмових факторів (ППФ) згортання крові в печінці дитини знижений.

При вторинній геморагічній хворобі порушення синтезу згортаючої системи крові ПППФ виникає при захворюваннях печінки (гепатит, біліарна атрезія тощо). Існує також другий варіант розвитку вторинної геморагічної хвороби – порушення синтезу вітаміну К, спричинене тривалим парентеральним харчуванням, синдромом мальабсорбції або введенням антагоністів вітаміну К – кумарину та неодикумарину.

У цьому випадку виявляються діти з дуже низьким рівнем вітаміну К у крові та діти з підвищеним рівнем PIVKA.

Патогенез

Порушення синтезу ПППФ та/або порушення карбоксилювання залишків глутамінової кислоти згортання крові ПППФ призводить до порушення продукції факторів II, VII, IX та X. Це проявляється збільшенням протромбінового часу (ПЧ) та активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).

Симптоми геморагічної хвороби новонароджених

Рання форма геморагічної хвороби новонароджених характеризується появою в перші дні життя кривавого блювання (гематемезис), легеневої кровотечі, крововиливів в органи черевної порожнини та заочеревинний простір, особливо часто в надниркові залози, печінку, селезінку. Геморагічна хвороба новонароджених може початися внутрішньоутробно, а внутрішньочерепні крововиливи (при нейросонографії) та шкірні крововиливи виявляються у дитини вже при народженні.

Класична форма геморагічної хвороби типова для дитини на грудному вигодовуванні та проявляється на 3-5-й день життя кривавим блюванням, меленою (кишковою кровотечею), можливі шкірні крововиливи (екхімози, петехії), кровотечі при відпаданні залишку пуповини, кефалогематоми. У дітей з тяжкою гіпоксією, родовими травмами, дефіцитом вітаміну К може проявлятися у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, крововиливів під апоневрозом, а також внутрішніх гематом та кровотеч.

У дітей з меленою може спостерігатися гіпербілірубінемія внаслідок посиленого розпаду еритроцитів у кишечнику. Мелена викликається утворенням дрібних виразок на слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, у генезі яких провідна роль відводиться надлишку глюкокортикоїдів у новонародженого (внаслідок пологового стресу), ішемії шлунка та кишечника. Певну роль у виникненні мелени та кривавого блювання відіграють гастроезофагеальний рефлюкс та пептичний езофагіт.

Клінічні симптоми пізньої геморагічної хвороби новонароджених можуть включати: внутрішньочерепні крововиливи (більше 50%), обширні екхімози шкіри, мелену, гематемезис, кровотечу з пупкової ранки, гематурію, кефалогематому.

До ускладнень геморагічної хвороби новонароджених належить гіповолемічний шок, який проявляється слабкістю, блідістю, часто зниженням температури тіла до субнормальних показників та падінням артеріального тиску.

Класифікація

Розрізняють первинну та вторинну форми захворювання. Первинна геморагічна хвороба новонароджених пов'язана з тим, що вміст вітаміну К у плоді низький і після народження його надходження з грудним молоком незначне, а активне вироблення кишковою мікрофлорою починається на 3-5-й день життя дитини. При вторинній геморагічній хворобі порушення синтезу згортання крові ПППФ виникає через захворювання печінки, тривале парентеральне харчування або синдром мальабсорбції у новонароджених.

Крім того, існує рання форма захворювання, яка характеризується появою кровотечі на 1-2 день життя, класична форма – кровотеча на 3-5 день життя та пізня, часто вторинна, форма, при якій кровотеча може розвинутися в будь-який день неонатального періоду.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика геморагічної хвороби новонароджених

Для діагностики геморагічної хвороби новонароджених спочатку досліджують час згортання крові, час кровотечі та кількість тромбоцитів. Пізніше або одночасно визначають протромбіновий час (ПЧ), час очікування час-п'ятіння (АЧТЧ), тромбіновий час (ЧТЧ), а також кількість еритроцитів, гемоглобін та гематокрит (для виявлення анемії).

Геморагічна хвороба характеризується подовженням часу згортання крові за нормального часу кровотечі та кількості тромбоцитів. Діагноз підтверджується подовженням ПТВ та АЧТЧ за нормального ЧТЧ.

При значній крововтраті спостерігається анемія, яка, однак, повністю проявляється через 2-3 дні після кровотечі.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференціальна діагностика

Гематемезис та мелену у немовлят необхідно диференціювати від «синдрому проковтування материнської крові», який виникає у кожного третього немовляти, у якого в перший день життя з’являється кров у блювотних масах або калі. Для цього використовується тест АЧТ: криваві блювотні маси або кал розводять водою до отримання рожевого розчину з гемоглобіном. Після центрифугування 4 мл супернатанту змішують з 1 мл 1% розчину гідроксиду натрію. Зміна кольору рідини (оцінюється через 2 хвилини) на коричневий свідчить про наявність гемоглобіну А (материнської крові), а збереження рожевого кольору – про фетальний (лужнорезистентний) гемоглобін G, тобто кров дитини.

Диференціальна діагностика проводиться також з іншими коагулопатіями (спадковими), неонатальною тромбоцитопенічною пурпурою та синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром). Для цього виконується детальна коагулограма та, за необхідності, тромбоеластограма.

Лабораторні дані щодо найпоширеніших геморагічних синдромів у новонароджених

Індикатори	Норма для доношених дітей	Геморагічна хвороба	Гемофілія	Тромбоцитопенія	ДВЗ- синдром
Час згортання (за Беркером)	Початок - 4 хв Кінець - 4 хв	Розширений	Розширений	Норма	Розширений
Час кровотечі	2-4 хв	Норма	Норма	Розширений	Розширений
Кількість тромбоцитів	150-400x109 / л	Норма	Норма	Зменшений	Зменшений
Фотозйомка	13-16 сек	Розширений	Норма	Норма	Розширений
Телевізор	10-16 сек	Норма	Норма	Норма	Розширений
АЧТТ	45-60 сек	Розширений	Розширений	Норма	Розширений
Фібриноген	1,5-3,0 г/л	Норма	Норма	Норма	Зменшений
Продукти розпаду фібриногену/фібрину (ПДФ)	0-7 мг/мл	Норма	Норма	Норма	Збільшено

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування геморагічної хвороби новонароджених

Вітамін К3 (Вікасол) застосовується для лікування геморагічної хвороби новонароджених. Показано внутрішньом’язове введення 1% розчину зі швидкістю 0,1-0,15 мл/кг один раз на день протягом 2-3 днів.

У разі сильної кровотечі, кровотечі, що загрожує життю, одночасно вводять свіжозаморожену плазму 10-15 мл/кг або концентрований препарат протромбінового комплексу (PP5B) 15-30 Од/кг внутрішньовенно болюсно.

При розвитку гіповолемічного шоку спочатку проводять інфузійну терапію (після переливання свіжозамороженої плазми в дозі 20 мл/кг) та за необхідності переливають еритроцитну масу зі швидкістю 5-10 мл/кг.

Як запобігають геморагічній хворобі новонароджених?

Профілактика проводиться не всім новонародженим, а лише тим, хто належить до групи високого ризику. До них належать недоношені, особливо дуже недоношені; діти, позбавлені грудного вигодовування, на парентеральному харчуванні, які отримують антибіотики. Крім того, діти, які перенесли важку перинатальну гіпоксію та асфіксію, родову травму, діти після кесаревого розтину, діти від вагітностей з гестозом на тлі низького синтезу естрогенів, а також діти від вагітностей з гепатопатією, ентеропатією, дисбактеріозом та дисбактеріозом кишечника у матері.

До факторів ризику також належить прийом матір'ю низки ліків на останніх термінах вагітності (протисудомні препарати, непрямі антикоагулянти, антибіотики широкого спектру дії та протитуберкульозні препарати).

З профілактичною метою призначають 1% розчин Вікасолу з розрахунку 0,1 мл/кг внутрішньом’язово одноразово протягом 1-3 днів.

У Сполучених Штатах, за рекомендацією Американської академії педіатрії, з 1960 року всім новонародженим дітям внутрішньом'язово вводять вітамін К (фітоменадіон) (1 мг).