Геморагічна хвороба новонародженого

Геморагічна хвороба новонародженого - захворювання дітей в неонатальному періоді, що виявляється підвищеною кровоточивістю внаслідок недостатності факторів згортання крові, активність яких залежить від вмісту вітаміну К.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

Частота виявлення захворювання в нашій країні становить 0,25-1,5%. За кордоном, в країнах, де в клінічну практику введено парентеральне призначення вітаміну відразу після народження, частота геморагічної хвороби різко знизилася і становить 0,01% і менше.

[4], [5], [6], [7], [8]

Чим викликається геморагічна хвороба новонародженого?

Біологічна роль вітаміну К - активування процесу гамма-карбоксилювання залишків глутамінової кислоти в факторах згортання крові: протромбіну (II фактор), Проконвертін (VII фактор), антигемофільних глобулін В (IX фактор) і факторі Стюарта-Прауера (X фактор); також в протеїнах З і S плазми, що беруть участь в протизгортаючої механізмах; остеокальцину і деяких інших білках. При нестачі вітаміну К в печінці утворюються неактивні акарбоксі-фактори II, VII, IX і X (Protein induced by vitamin К-absence - PIVKA), які не здатні зв'язувати кальцій і повноцінно брати участь в згортанні крові.

Вітамін До дуже слабо проникає через плаценту. Первинна геморагічна хвороба пов'язана з тим, що вміст вітаміну К у плода невелика (не перевищує 50% рівня дорослої людини). Після народження вітаміну К з грудним молоком надходить мало, а активна його вироблення кишкової мікрофлорою починається з 3-5-го дня життя дитини.

Фактори, що сприяють первинному К-гіповітамінозу у новонародженого: недоношеність; призначення вагітної антикоагулянтів непрямої дії, протисудомних препаратів, антибіотиків широкого спектру дії; гестози; гепато- і ентеропатії, дисбактеріози кишечника.

При недоношеності знижений синтез поліпептидних попередників плазмових факторів (ПППФ) згортання крові в печінці дитини.

При вторинної геморагічної хвороби порушення синтезу ПППФ згортання крові виникає при захворюваннях печінки (гепатит, атрезія жовчних ходів і ін.). Є і другий варіант розвитку вторинної геморагічної хвороби - порушення синтезу вітаміну К, обумовлене тривалим парентеральним харчуванням, синдромоммальабсорбції або призначенням антагоністів вітаміну К - кумарину і неодикумарина.

При цьому виявляють дітей з дуже низьким рівнем вітаміну К в крові і дітей з підвищеним вмістом PIVKA.

Патогенез

Порушення синтезу ПППФ і / або порушення карбоксилирования залишків глутамінової кислоти ПППФ згортання призводить до порушення продукції факторів II, VII, IX і X. Це проявляється подовженням протромбіну часу (ПВ) і активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).

Симптоми геморагічної хвороби новонародженого

Рання форма геморагічної хвороби новонародженого характеризується появою в перші дні життя кривавої блювоти (гематемезис), легеневої кровотечі, крововиливи в органи черевної порожнини і заочеревинного простору, особливо часто в наднирники, печінка, селезінку. Геморагічна хвороба новонародженого може початися ще внутрішньоутробно, і у дитини вже при народженні виявляють внутрішньочерепні крововиливи (при нейросонографії), шкірні геморагії.

Класична форма геморагічної хвороби типова для дитини на природному вигодовуванні і проявляється на 3-5-й день життя кривавою блювотою, меленої (кишковою кровотечею), можуть бути шкірні геморагії (екхімози, петехії), кровотечі при відпадати залишку пуповини, кефалогематоми. У дітей з важкою гіпоксією, родовими травмами дефіцит вітаміну К може проявлятися у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, крововиливів під апоневроз, а також внутрішніх гематом і кровотеч.

У дітей з меленою може бути гіпербілірубінемія через посиленого розпаду еритроцитів в кишечнику. Причина мелени - утворення невеликих виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, в генезі яких провідну роль відводять надлишку у новонародженого глюкокортикоїдів (внаслідок пологового стресу), ішемії шлунка і кишки. Певну роль в походженні мелени і кривавої блювоти грають гастроезофагеальний рефлюкс і пептичної езофагіт.

Клінічними симптомами пізньої геморагічної хвороби новонародженого можуть бути: внутрішньочерепні крововиливи (більш ніж у 50%), великі шкірні екхімози, мелена, гематемезис, кровотеча з пупкової рани, гематурія, кефалогематома.

До ускладнень геморагічної хвороби новонароджених відносять гіповолемічний шок, який проявляється слабкістю, блідістю, нерідко зниженням температури тіла до субнормальний цифр, падінням артеріального тиску.

Класифікація

Виділяють первинну і вторинну форми захворювання. Первинна геморагічна хвороба новонародженого пов'язана з тим, що вміст вітаміну К у плода невелика і після народження його надходження з грудним молоком незначно, а активне вироблення кишкової мікрофлорою починається з 3-5-го дня життя дитини. При вторинної геморагічної хвороби порушення синтезу ПППФ згортання крові виникає внаслідок захворювання печінки, тривалого парентерального харчування або синдрому мальабсорбції у новонародженого.

Крім того, виділяють ранню форму хвороби, для якої характерна поява кровоточивості на 1-2 добу життя, класичну - кровоточивість на 3-5 добу життя і пізню, частіше вторинну, форму, при якій кровоточивість може розвиватися в будь-який день періоду новонародженості.

[9], [10], [11], [12], [13]

Діагностика геморагічної хвороби новонародженого

Для діагностики геморагічної хвороби новонародженого досліджують спочатку час згортання крові, час кровотечі, кількість тромбоцитів. Пізніше або одночасно з цим визначають ПВ, АЧТВ, тромбіновий час (ТЧ) і число еритроцитів, гемоглобін і гематокрит (для виявлення анемії).

Для геморагічної хвороби характерно подовження часу згортання крові, при нормальному часу кровотечі та числі тромбоцитів. Підтверджує діагноз подовження ПВ і АЧТЧ при нормальному ТБ.

При значній крововтраті відзначають анемію, яка, однак, повною мірою проявляється через 2-3 доби після кровотечі.

[14], [15], [16], [17], [18],

Диференціальна діагностика

Гематемезис і Мелень у дітей перших днів життя необхідно диференціювати від «синдрому заглоченной материнської крові», який буває у одного з трьох дітей, що мають в перший день життя кров в блювотних масах або калі. Для цього використовують тест Апта: кров'янисті блювотні маси або кал розводять водою і отримують рожевий розчин з гемоглобіном. Після центрифугування 4 мл надосадової рідини змішують з 1 мл 1% розчину гідроксиду натрію. Зміна кольору рідини (оцінка через 2 хв) на коричневий свідчить про наявність в ній гемоглобіну А (материнської крові), а збереження рожевого кольору - про фетальном (лужно-резистентном) гемоглобіні Г, тобто крові дитини.

Диференціальну діагностику проводять також з іншими коагулопатіями (спадковими), тромбоцитопенічна пурпура новонароджених і синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром). З цією метою проводять розгорнуту коагулограму і при необхідності тромбоеластограмми.

Лабораторні дані при найбільш поширених геморагічних синдромах у новонароджених

Показники	Норма у доношених дітей	Геморагічна хвороба	Гемофілія	Тромбоцитопенія цитопенії	ДВС синдром
Час згортання (по Бюркера)	Початок - 4 хв Кінець - 4 хв	Видовжене	Видовжене	Норма	Видовжене
Час кровотечі	2-4 хв	Норма	Норма	Видовжене	Видовжене
Кількість тромбоцитів	150-400x10 9 / л	Норма	Норма	Знижено	Знижено
PV	13-16 з	Видовжене	Норма	Норма	Видовжене
ТВ	10-16 з	Норма	Норма	Норма	Видовжене
АЧТВ	45-60 з	Видовжене	Видовжене	Норма	Видовжене
Фібриноген	1,5-3,0 г / л	Норма	Норма	Норма	Знижено
Продукти деградації фібриногену на / фібрину (ПДФ)	0-7 мг / мл	Норма	Норма	Норма	Підвищено

[19], [20], [21]

Лікування геморагічної хвороби новонароджених

Для лікування геморагічної хвороби новонароджених використовується вітамін К3 (вікасол). Показано внутрішньом'язове введення 1% розчину з розрахунку 0,1 -0,15 мл / кг один раз на добу протягом 2-3 днів.

При вираженій кровоточивості, жизнеугрожающих кровотечах одночасно вводять свіжозамороженої плазми 10-15 мл / кг або концентрований препарат протромбінового комплексу (РР5В) 15-30 ОД / кг внутрішньовенно болюсно.

При розвитку гіповолемічного шоку спочатку проводять інфузійну терапію (після переливання свіжозамороженої плазми в дозі 20 мл / кг) і при необхідності переливають еритроцитарної масу з розрахунку 5-10 мл / кг.

Як запобігає геморагічна хвороба новонароджених?

Профілактику проводять не всім новонародженим, а тільки з групи високого ризику. До них відносяться недоношені, особливо глибоко недоношені; діти, позбавлені грудного вигодовування, що знаходяться на парентеральному харчуванні, які отримують антибіотики. Крім того, діти, які перенесли важку перинатальну гіпоксію і асфіксію, пологову травму, діти після кесаревого розтину, діти від вагітності, що протікала з гестозом на фоні низького синтезу естрогенів, а також діти від вагітності з явищами гепатопатии, ентеропатії, дисбиозом і дисбактеріозом кишечника у матері .

До факторів ризику також відносять прийом на останніх термінах вагітності матір'ю ряду лікарських засобів (протисудомні препарати, антикоагулянти непрямої дії, антибіотики широкого спектру дії і протитуберкульозні засоби).

З метою профілактики 1% розчин вікасолу призначають з розрахунку 0,1 мл / кг внутрішньом'язово одноразово протягом 1-3 днів.

У США, за рекомендацією Американської академії педіатрії, з 1960 року вводять вітамін K (фитоменадион) (1 мг) внутрішньом'язово всім новонародженим дітям.