Гепатит Д - Діагностика

Вірусний гепатит змішаної етіології можна припустити при відповідному епідеміологічному анамнезі (переливання крові, внутрішньовенне вживання наркотиків тощо, багаторазові парентеральні втручання тощо), більш гострому початку захворювання, ніж при вірусному гепатиті В, лихоманці, короткому переджовтяничному періоді з болем у правому підребер'ї та суглобах, двохвильовому та важчому перебігу гепатиту, вираженій гіперферментемії, підвищенні (нерізкому) тимолової проби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Специфічна діагностика гепатиту D

Він базується на виявленні маркерів активної реплікації обох вірусів: HBV, HDV. З перших днів початку жовтяниці в сироватці крові виявляються HBsAg, високий титр анти-HBV IgM, антиген HBe, HDAg та/або анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта IgM виробляються вже в гострому періоді та служать основним маркером дельта-інфекції. Вони можуть визначатися у високому титрі протягом 1-3 тижнів, потім перестають виявлятися, анти-дельта IgG виявляються вже через 1-3 тижні після початку жовтяничного періоду захворювання. Однак анти-дельта IgM не можуть бути виявлені приблизно у 20% пацієнтів, а виявлення анти-HD IgG може бути затримано на 30-60 днів, і в цьому випадку дельта-інфекція не буде діагностована, якщо не буде повторно проведено тестування анти-HD IgG у сироватці крові. За допомогою методу ПЛР РНК HDV у сироватці крові визначається протягом 1-3 тижнів від початку жовтяничного періоду.

У сироватці крові пацієнтів із суперінфекцією HBsAg, HBcAg або анти-HBe виявляються у продромальному періоді та з перших днів жовтяничного періоду, але анти-HBc IgM відсутній. Також виявляються анти-дельта IgM і трохи пізніше (через 1-2 тижні) - анти-дельта IgG. РНК HDV виявляється в крові пацієнтів як у продромальному періоді, так і з першого дня жовтяничного періоду, а потім кров постійно досліджується при розвитку хронічної інфекції ізольовано або разом з ДНК HBV. При розвитку тяжкого перебігу гепатиту дельта HBsAg та ДНК HBV часто зникають з крові, але РНК HDV виявляється. Більшість дослідників інтерпретують це явище як наслідок пригнічення реплікативної активності HBV вірусом дельта.

Гострий вірусний гепатит D слід підозрювати за наявності дуже короткого переджовтяничного періоду, поєднання вираженої гепатоспленомегалії з болем у правому підребер'ї, набряково-асцитичного синдрому, лихоманки, гіпербілірубінемії, гіперферментемії, низьких значень сулемової проби, підвищення тимолової проби та рівня фракції γ-глобулінів у сироватці крові. Гострий гепатит дельта слід також підозрювати за наявності жовтяниці у «здорових» носіїв HBsAg або при загостренні хронічного гепатиту B.

Таким чином, у разі гострої дельта-вірусної інфекції необхідно проводити диференціальну діагностику, перш за все, з гострим та загостреним хронічним вірусним гепатитом В.

Стандарт діагностики гепатиту (стаціонарне лікування)

Діагностичні процедури	Частота обстежень	Нотатки
Білірубін	Раз на 10 днів	У важких випадках – за потребою
ДІЙСНО
АЛТ
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
HB s Ag
Протромбіновий індекс	1	Повторюється залежно від тяжкості гепатиту
Аналіз групи крові та резус-фактора	1
Анти-HBc IgM	1
Анти-дельта IgM	1	Критерії діагностики ОГВ з дельта-агентом (коінфекція) у поєднанні з анти-HBV з IgM
Анти-HD-загальний	1	Критерії діагностики гострого гепатиту В з дельта-збудником (коінфекція) у разі негативного тесту під час первинного обстеження та виявлення під час подальшого тестування (сероконверсія) у поєднанні з анти-HBc IgM. Критерії діагностики гострої дельта (супер)інфекції за відсутності анти-HBc IgM
Анти-HCV	1	Необхідно виключити змішану інфекцію
Антитіла IgM до ВГА	1
Анти-ВІЛ	1

План лікування пацієнта з жовтяничною формою гострого вірусного гепатиту В з дельта-збудником (коінфекція) та гострим гепатитом дельта у вірусоносія гепатиту В (суперінфекція)

Відомості про пацієнта: дані анамнезу: внутрішньовенне введення психоактивних препаратів, парентеральні втручання за 1-6 місяців до перших ознак захворювання, гострий або підгострий початок захворювання, наявність симптомів переджовтяничного періоду вірусного гепатиту D (лихоманка, біль у животі, виражена інтоксикація), короткий продромальний період, поява жовтяниці, погіршення стану з появою жовтяниці.

Біохімічний аналіз крові. Аналіз крові на маркери вірусного гепатиту:

• підвищена активність АЛТ та АСТ (більше 30-50 норм), підвищені фракції зв'язаного та вільного білірубіну, нормальні значення протромбінового індексу. Виявлення маркерів гострої фази HBV у сироватці крові - HBsAg та анти-HBV IgM, виявлення анти-дельта IgM та/або анти-дельта IgG у крові - діагноз: "гострий вірусний гепатит B з дельта-збудником (коінфекція), жовтянична форма, середнього ступеня тяжкості" (див. тактику лікування):
• підвищена активність АЛТ та АСТ (більше 30-50 норм), підвищені фракції зв'язаного та вільного білірубіну, нормальні значення протромбінового індексу. Відсутність маркерів гострої фази HBV у сироватці крові (анти-HBV IgM) за наявності позитивного тесту на HBsAg, виявлення анти-дельта IgM та/або анти-дельта IgG у крові - діагноз: "гострий вірусний гепатит D у носійства вірусного гепатиту B (суперінфекція), жовтянична форма, середнього ступеня тяжкості" (див. тактику лікування).

Відомості про пацієнта: значне погіршення стану з появою жовтяниці (посилення нудоти, блювоти, наростання слабкості).

Дії: щоденний контроль протромбінового індексу, позаплановий біохімічний аналіз крові

Відомості про пацієнта. Зниження протромбінового індексу до 60-50%, підвищення гіпербілірубінемії, підвищення активності трансаміназ або різке зниження їх активності. Запаморочення, зменшення розмірів печінки, біль під час пальпації печінки, прояви геморагічного синдрому.

Діагноз: «гострий вірусний гепатит В з дельта-збудником (коінфекція), жовтянична форма, тяжкий перебіг» або «гострий гепатит дельта у носійства вірусного гепатиту В (суперінфекція), жовтянична форма, тяжкий перебіг».

Дії: інтенсифікація терапії.

Інформація про пацієнта. Подальше погіршення стану пацієнта, поява збудження або загальмованості, зниження протромбінового індексу менше ніж до 50%), поява симптомів гострої печінкової енцефалопатії.

Дії: переведення до відділення інтенсивної терапії (палати) (див. тактику лікування); плазмаферез, дегідратаційна терапія (зменшення набряку мозку), купірування збудження, штучна вентиляція легень за необхідності.