Гепатит A: діагностика

Діагностика гепатиту А грунтується на клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних. Інформативність цих складових неоднакова. Клінічні ознаки можна віднести до розряду опорних, епідеміологічні - навідних, тоді як результати лабораторних досліджень мають вирішальне значення на всіх етапах перебігу хвороби.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лабораторна діагностика гепатиту А

Методи лабораторної діагностики гепатиту А діляться на специфічні і неспецифічні. Специфічні методи засновані на виявленні збудника, його антигенів або антитіл.

Для виявлення вірусу гепатиту А зазвичай використовують метод імунної електронної мікроскопії (ІЕМ) і різні його модифікації, а також методи імунофлуоресценції (ІФ), радіоімунного аналіз (РІА) ііммуноферментний аналіз (ІФА) та інші. Антиген вірусу гепатиту А виявляється у фекаліях хворих за 7-10сут до появи клінічних симптомів і в перші дні захворювання, що може бути використано для ранньої діагностики. Однак у зв'язку з трудомісткістю методи виявлення вірусу і його антигену в практичній роботі не набули поширення.

В даний час специфічна діагностика гепатиту А заснована виключно на визначенні антитіл до вірусу класу lgM (анти-HAV IgM) і IgG (анти-HAV IgG) радіоімунного методом або ІФА. Обидва методи високочутливі і специфічні.

На початку захворювання в крові з'являються антитіла класу IgM (анти-HAV IgM), їх синтез починається еше до появи перших клінічних симптомів і наростає в гострій фазі хвороби, а потім титр антитіл поступово знижується, і анти-HAV IgM зникають з циркуляції через 6 8 міс від початку хвороби, Анти-HAV класу IgM виявляються у всіх хворих гепатитом А, незалежно or тяжкості хвороби, в тому числі і при всіх стертих, безжовтяничних і інаппарантная формах. Синтез антитіл класу IgG (анти-HAV IgG) починається в більш пізні терміни хвороби, зазвичай через 2-3 тижнів від початку захворювання, їх титр зростає повільніше, досягаючи максимуму на 5-6-й місяць періоду реконвалесценції. Саме тому для діагностики гепатиту А на всіх етапах хвороби використовується тільки визначення анти-HAV класу IgM, Діагностичне значення антитіл класу IgG може бути прийнято тільки у разі наростання титру в динаміці захворювання.

Антитіла до HAV класу IgG виявляються в крові після перенесеного явного або прихованого гепатиту А невизначено довгий час, що дозволяє оцінювати стан иммуноструктурой населення, його захищеність від гепатиту А.

Неспецифічні методи мають велике значення для оцінки активності процесу, тяжкості, характеристики течії і прогнозу. Серед численних лабораторних тестів, запропонованих для цих цілей, вирішальне значення має визначення активності печінково-клітинних ферментів, показників пігментного обміну і білково-синтезуючої функції печінки.

Показники активності печінково-клітинних ферментів займають центральне місце у всій неспецифічної діагностики вірусних гепатитів. Результати визначення активності ферментів можна вважати своєрідною «ензимологічні пункцией» печінки. Серед численних ферментних тестів, які використовуються в гепатології, найбільшого поширення набуло визначення активності АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбітдегідрогенази, глутаматдегідрогенази, уроканінази і деяких інших.

Підвищення активності трансфераз в гострому періоді типового гепатиту А спостерігається в 100% випадків, при безжовтяничних формах - в 94, при стертих - в 80%. Більшою мірою підвищується активність АЛТ, ніж ACT, тому коефіцієнт АСТ / АЛТ в гострому періоді гепатиту А становить менше одиниці. Активність трансфераз знижується в міру одужання, при цьому коефіцієнт АСТ / АЛТ наближається до одиниці. При загостренні активність трансфераз підвищується знову вже за кілька днів до клінічних проявів загострення При затяжних формах активність трансфераз залишається підвищеною весь період захворювання.

При високій чутливості трансаміназной тесту слід зазначити його неспецифічність для вірусних гепатитів. Висока активність трансаміназ спостерігається при інфаркті міокарда, карциномі печінки, захворюваннях підшлункової залози. Невелике підвищення активності може бути при ГРВІ, пневмонії, гастроентеритах, інфекційному мононуклеозі, гепатохолецистите і ін. Однак тільки при вірусних гепатитах (і при інфаркті міокарда) відзначається висока (в десятки разів перевищує нормальні величини) і стабільна гіпертрансфераземія.

Серед так званих печінково-специфічних ферментів найбільше значення має Ф-1-ФА. Підвищення активності цього ферменту відзначається тільки при вірусних гепатитах і не зустрічається при інших інфекційних захворюваннях; то ж можна сказати і щодо інших печінково-специфічних ферментів - ГлДГ, уроканінази і ін. Ступінь підвищення активності цих ферментів корелює і з тяжкістю захворювання - чим важче форма хвороби, тим вище їх активність.

Слід, однак, відзначити, що нормалізація активності печінково-специфічних ферментів у деяких хворих настає швидше, ніж нормалізація активності АЛТ, що знижує прогностичну цінність визначення активності печінково-специфічних ферментів. Для повного вирішення всіх клінічних завдань раціонально в практичній роботі використовувати комплекс ферментних тестів. Оптимальним можна вважати визначення активності АЛТ і Ф-1-ФА.

Показники пігментного обміну по своїй інформативності поступаються ферментним тестів, так як підвищення рівня кон'югованого білірубіну в сироватці крові при вірусних гепатитах відзначається в порівняно пізні терміни захворювання - зазвичай на 3-5-у добу хвороби, а при безжовтяничних формах підвищення вмісту білірубіну в сироватці крові взагалі не буває.

Як раннього лабораторного тесту, що вказує на порушення пігментного обміну, можна використовувати визначення уробіліну і жовчних пігментів в сечі.

У ранні терміни захворювання жовчні пігменти в сечі виявляються в 80-85% випадків. Інтенсивність білірубінурія наростає зі збільшенням тяжкості захворювання, і в цілому крива білірубінурія повторює рівень вмісту кон'югованого білірубіну в крові.

Уробіліногенових і уробілінових тел у здорових людей вдається виявити дуже небагато з допомогою кількісних методів. При пошкодженні печінки уробіліновие тіла не затримуються печінковими клітинами і переходять в кров, а потім в сечу. Уробілінурія з'являється в ранні терміни захворювання, досягає максимуму спочатку жовтяниці, а потім зменшується. На висоті вираженої жовтяниці уробіліновие тіла в сечі зазвичай не визначаються. Це пояснюється тим, що в даний період велика частина кон'югованого білірубіну надходить в кров, а в кишечник він не потрапляє, тому кількість уробілінових тел в кишечнику різко зменшується.

На спаді жовтяниці, коли відновлюються екскреція білірубіну гепатоцитами і прохідність жовчних ходів, кількість уробілінових тел в кишечнику збільшується, і вони знову в зростаючій кількості надходять в печінку. У той же час функція останньої залишається все ще порушеною, і тому уробіліновие тіла шляхом регургітації потрапляють в кров і виводяться з сечею. Кількість уробіліну в сечі знову різко збільшується. Тривала уробілінурія вказує на існуючий в печінці патологічний процес.

З показників білково-синтезуючої функції печінки для діагностики гепатиту А найбільше значення має осадова тимолова проба. При гепатиті А її показники підвищуються в 3-5 разів і, як правило, з перших днів захворювання. У міру стихання клінічних проявів хвороби показники тимолової проби знижуються повільно. Повної нормалізації їх у більшості хворих не відзначається навіть до моменту клінічного одужання. При затяжному перебігу хвороби показники тимолової проби протягом тривалого часу залишаються підвищеними. При загостренні показники цієї проби підвищуються знову.

Інші осадові проби (сулемовая, Вельтмана і ін.) При гепатиті А не мають діагностичного значення.

Клінічні діагностичні критерії гепатиту А

Діагноз гепатиту А в типових випадках грунтується на гострому початку хвороби з короткочасного підйому температури і появи в тій чи іншій мірі виражених симптомів інтоксикації (млявість, зниження апетиту, нудота, блювання та ін.). Уже в цьому періоді у багатьох хворих з'являється відчуття важкості в правому підребер'ї, відзначається підвищена чутливість або навіть хворобливість при постукуванні по правому краю ребер або при пальпації області печінки. язик, як правило, обкладений.

Діагностика істотно спрощується, якщо хворі пред'являють самостійно скарги на болі в животі, і особливо якщо при пальпації виявляються збільшені розміри печінки і її болючість. Цей симптом можна вважати провідним об'єктивним ознакою гепатиту А в переджовтяничний період. В кінці початкового періоду хвороби, найчастіше за 1-2 дня до появи жовтяниці, виявляється інший високоінформативний ознака - потемніння забарвлення сечі, а потім і знебарвлення калу.

[10], [11],

Епідеміологічні критерії гепатиту А

Детальний епідеміологічний анамнез дозволяє у більшості хворих встановити наявність контакту з хворим на гепатит в сім'ї, колективі за 2-4 тижні до виникнення перших ознак хвороби. Приблизно у третини хворих явного контакту не простежується, але в цих випадках не можна виключити контакт з людьми, що переносять стерті або інаппарантние форми хвороби, які можуть протікати під маскою інших захворюванні.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Лабораторні критерії тяжкості

Запропоновано велику кількість лабораторних тестів, що характеризують функціональний стан печінки, які рекомендується використовувати для оцінки тяжкості захворювання. Однак для практичної роботи необхідно визначити мінімальний набір лабораторних показників, які б, по-перше, найбільш повно відбивали ступінь функціональної недостатності печінки, а по-друге, відрізнялися б специфічність

У цьому мінімальному комплексі велике значення ми відводимо визначенню в сироватці крові загального білірубіну і його фракцій, оцінці білково-синтезуючої функції печінки переважно за такими чинниками згортання крові і сулемового титру, дослідженню активності ферментів з різною субклітинному локалізацією.

Білірубін і його фракції

Показники білірубіну в сироватці крові тим вище, чим важче форма захворювання. При легких формах зміст загального білірубіну в переважній більшості випадків (95%) не перевищує 85 мкмоль / л і становить в середньому по методу Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 мкмоль / л, при середньо формах в 80% випадків показник загального білірубіну знаходиться в межах від 85 до 170 мкмоль / л, в середньому - 111,3 ± 47,4 мкмоль / л, при важких формах майже у всіх хворих рівень загального білірубіну - від 140 до 250 мкмоль / л. Різниця цих величин статистично достовірна (Т> 2 при р 0,05).

Таким чином, ступінь гіпербілірубінемії відповідає тяжкості ураження печінки. Однак оцінювати тяжкість хвороби тільки за показником загального білірубіну в сироватці крові нерідко буває важко, так як спостерігаються випадки важкого гепатиту, при яких рівень загального білірубіну в сироватці крові не більше 85 мкмоль / л, і навпаки, бувають випадки з надмірно високими показниками загального білірубіну ( до 400 мкмоль / л) при помірному ураженні паренхіми печінки. У таких хворих в механізмі порушення пігментного обміну переважає холестатичний компонент. Саме тому особливо велике значення в оцінці тяжкості вірусних гепатитів надається некон'югірованная (непрямому) білірубіну, чиє утримання при важких формах в середньому зростає в 5-10 разів у порівнянні з нормою, в той час як при легких і середньо формах відзначається тільки 1,5 2-кратне його збільшення. Найбільше відображає тяжкість захворювання показник фракції моноглюкороніду, який при легких формах перевищує нормальні величини в 5 разів, а при середньо - в 10 разів і більше. Однак наростання фракції моноглюкороніду навряд чи можна розцінювати тільки як показник важкого ураження гепатоцитів, так як збільшення її постійно наголошується і при холестатичних і навіть механічних жовтяниці. Саме тому при оцінці тяжкості краще орієнтуватися на зміст некон'югованого білірубіну за методом Jendrassik-Gleghorn. Наростання некон'югованій фракції вказує на порушення кон'югації пігменту в печінкових клітинах і, отже, служить показником поширених некробіотичні процесів в паренхімі печінки.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Показники білково-синтезуючої функції печінки

Провідна роль печінки в синтезі білків показана в численних дослідженнях вітчизняних і зарубіжних авторів. Доведено, що альбуміни, фібриноген, протромбін, проконвертин і основна частина а- і y-глобулінів, а також складні білкові комплекси (Глік і ліпопротеїди, церулоплазмін, трансферин і ін.) Синтезуються переважно в рибосомах гепатоцитів. При цьому слід зазначити, що визначення загального білка в сироватці крові не може бути використано для оцінки тяжкості захворювання, так як цифрові величини при легких, середньо-і важких формах вірусних гепатоцитів у пацієнтів суттєво не відрізняються. Те ж можна сказати і щодо білкового спектра крові, який хоча і характеризується при гепатиті А деякої диспротеинемией за рахунок зниження рівня альбумінів і підвищення у-глобулінів, але ступінь вираженості цих змін мало залежить від тяжкості захворювання.

Серед лабораторних показників, що характеризують білково-синтезує функцію печінки, найбільше значення для оцінки тяжкості вірусних гепатитів має визначення в сироватці крові факторів згортання крові. Зміст протромбіну в сироватці крові тим нижче, чим важче форма гепатиту. Те ж можна сказати і щодо фібриногену і особливо проконвертина. Ці фактори згортання крові синтезуються виключно в печінці і, крім того, їх період напіврозпаду - від кількох годин (проконвертин) до 3 діб (фібриноген), що зумовлює швидке і непоправне зниження рівня фібриногену і проконвертина навіть при легких формах вірусного гепатиту. Зниження рівня проконвертина спостерігається навіть в тих випадках, коли захворювання протікає з нормальним рівнем білірубіну. Встановлено залежність вмісту фібриногену і проконвертина від перебігу хвороби: при гладкому циклічному перебігу їх зміст швидко нормалізується, тривале зниження рівня відповідає затяжного перебігу хвороби, що може бути використано для прогнозу.

При гепатиті А в сироватці крові збільшується концентрація практично всіх амінокислот. Екскреція більшості амінокислот з сечею також підвищена. Ступінь гіпераміноацідемія і гапераміноацідуріі знаходиться в прямій залежності від тяжкості захворювання. На висоті клінічних проявів при легких формах хвороби загальний вміст амінокислот в сироватці крові перевищує контрольні величини в середньому в 2 рази, а в сечі - в 1,4 рази, при середньо - в 3 і 1,7 рази, а при тяжкій формі - в 4 і 2,2 рази відповідно.

Про стан білково-синтезуючої функції печінки побічно можна судити і по зміні колоїдних реакцій - сулемовой і тимоловой пробам. Однак показник тимолової проби мало залежить від тяжкості ураження печінки і не може використовуватися при оцінці тяжкості вірусних гепатитів. Більше значення для оцінки тяжкості вірусних гепатитів має сулемовая проба, величина якої при важких формах практично завжди знижується, тоді як при легких формах залишається в межах нормальних показників.

Активність ферментів з різною субклітинному локалізацією. В експерименті показано, що при пошкодженні гепатоцитів чотирьоххлористим вуглецем першими в кров надходять цитоплазматичних ферментів, не пов'язані з клітинними органелами, - альдолази, трансамінази, лактатдегідрогенази та інших речовин; при більш глибокому ураженні відбувається викид ферментів, що мають мітохондріальну, лізосомальну і іншу всередині клітинну локалізацію. Ці дані теоретично обґрунтовують визначення для оцінки тяжкості ураження печінки активності ферментів з різною субклітинному локалізацією.

Цитоплазматичних ферментів

З наростанням тяжкості вірусного гепатиту активність цитоплазматичних ферментів збільшується: при легких формах хвороби показники специфічного для печінки Ф-1-ФА в крові перевищують значення у здорових в 11 разів, при середньотяжкій - в 18, при тяжкій - в 24 рази. Активність печінкової ЛДГ перевищує норму відповідно в 3, 6 і 8 разів. Однак показники інших цитоплазматичних ферментів - АЛТ, ACT, Ф-1-6-ФА - менше залежать від тяжкості. Так. При легкій формі активність АЛТ збільшувалася в 6 разів, при середньотяжкій - в 6,4, а при тяжкій - в 8 раз. Мало корелює з тяжкістю захворювання і активність Ф-1 -6 - ФА »лактатдегідрогенази тощо.

Отже, серед багатьох цитоплазматичних ферментів для оцінки тяжкості вірусних гепатитів можна рекомендувати визначати в сироватці крові активність органоспецифічних для печінки Ф-1-ФА і п'ятої фракції лактатдегідрогенази, тоді як неспецифічні для печінки АЛТ, ACT, Ф 1-6-ФА і інші цитоплазматичні ферменти не можуть бути рекомендовані для цих цілей.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Мітохондріальні ферменти

За даними більшості авторів, активність мітохондріальних ферментів в сироватці крові підвищується переважно при важкому ураженні печінки.

Активність мітохондріальних ферментів підвищується у всіх хворих на вірусні гепатити, причому вона тим вище, чим важче захворювання. У гострому періоді хвороби у половини хворих із середньотяжким і у всіх хворих з важкими формами в сироватці крові виявляється ПРО-4, чого не відзначається при легких формах. Активність глутаматдегідрогенази при легких формах перевищує контрольні значення в 5 разів, при середньо - в 9, а при важких - в 18 разів. Аналогічна залежність простежується і у інших ферментів з мітохондріальної локалізацією. Ці дані дозволяють рекомендувати визначення активності мітохондріальних ферментів для оцінки тяжкості вірусного гепатиту.

Лізосомал'ние ферменти

При вірусному гепатиті лізосоми гепатоцитів закономірно втягуються в патологічний процес, причому час їх залучення відповідає виражених морфологічних змін у паренхімі печінки.

У гострому періоді вірусних гепатитів активність РНК-ази, лейцінамінопептідази, катепсинов D і С підвищується у всіх хворих, і вона тим вище, чим важче ураження печінки. Зворотна залежність відзначається у катепсинов В і особливо А, чия активність з наростанням тяжкості захворювання виявляє виразну тенденцію до зниження.

Інгібітори протеолізу

В даний час відомі і добре вивчені 6 інгібіторів протеолізу: альфа1-антитрипсин (а1-АТ), а 2-макроглобулин (а-МГ), антитромбін III, С _II -інактіватор, а-антіхімотріпсін і інтер-а-антитрипсин. Всі інгібітори протеїназ синтезуються майже виключно печінкою. Цим зумовлюється їх значення для оцінки тяжкості вірусних гепатитів. Серед всіх інгібіторів протеолізу найбільше клінічне значення мають А2-МГ і а1-АТ. Відомо, що на частку а1-АТ припадає близько 90% загальної активності всіх інгібіторів. Він пригнічує активність трипсину, плазміну, хімотрілсіна, еластази і ін. Незважаючи на те що на частку А2-МГ припадає близько 10% всієї антипротеолитической активності сироватки крові, він привертає увагу клініцистів перш за все тому, що пригнічує не тільки трипсин, хімотрипсин, плазмін, тромбін, еластазу, а й активність більшості катепсинов тканини печінки, з якими зв'язується синдром аутолиза при вірусних гепатитах. Передбачається також, що а2-МГ грає роль регулятора згортання і кінінової систем, що мають велике значення в патогенезі вірусних гепатитів.

Зміст в крові а1АТ при легких, середньо-і важких формах вірусного гепатиту підвищується пропорційно тяжкості захворювання, тоді як рівень А2-МГ, навпаки, знижується. Слід, однак, відзначити, що відмінності змісту цих інгібіторів в залежності від тяжкості захворювання не завжди бувають достовірними.

Показники ліпідів крові

При вірусних гепатитах у дітей відзначаються значні зміни в ліпідному спектрі сироватки крові. У гострому періоді при всіх формах захворювання збільшується вміст тригліцеридів, фосфоліпідів, неетеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК), моно-, дигліцеридів, вільного холестерину. Ступінь вираженості цих порушень перебуває в прямій залежності від тяжкості захворювання. Якщо при легких формах вміст тригліцеридів, фосфоліпідів, моно-, дигліцеридів, вільного холестерину і загальних ліпідів збільшується в середньому на 50%, то при середньо-і важких формах більш ніж в 2 рази.

Ще більш значно підвищується вміст НЕЖК. При легких формах їх кількість перевищує нормальні показники в 2-3 рази, а при важких - в 4-5 разів. Інша залежність характеризує динаміку ефірів холестерину: при легких формах їх зміст знаходиться в межах норми, при тяжкій - нижче норми на 40-50%. Рівень загального холестерину не залежить від тяжкості захворювання. При всіх формах вірусного гепатиту кількість загального холестерину має тенденцію до підвищення, переважно за рахунок наростання вільної фракції. Коефіцієнт етерифікації холестерину знижується тим більше, чим важче форма хвороби. При легкій формі він становить в середньому 0,53 ± 0,009, при середньотяжкій - 0,49 ± 0,015, при тяжкій - 0,41 ± 0,013 (в нормі - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Деякі показники проміжного обміну

Універсальна роль в межу точному обміні білків, жирів і вуглеводів належить процесам біологічного ацетилювання, чия активність в основному пов'язана з діяльністю коензімаА (КоА) і залежить від функціонального стану печінки. Коензим А активує органічні кислоти під дією відповідних ферментів, утворюючи з ними тіоефіри - багаті енергією з'єднання, які можуть брати участь в реакціях з самими різними сполуками в клітці. За допомогою КоА здійснюється зв'язок вуглеводного і жирового обмінів з цікпом трикарбонових кислот (цикл Кребса). КоА бере участь у синтезі найрізноманітніших сполук: холестерину, стероїдних гормонів, в окисленні вільних жирних кислот, окислювальному декарбоксилюванні пірувату і ін.

Про стан ацетилюється здатності організму можна судити по відсотку ацетильованих сульфаніламідів, виведених з добовою сечею після навантаження білим стрептоцид в дозі 0,1-0,3 г на прийом. Інтенсивність процесів ацетилювання сульфаніламідів прямо залежить від біологічної активності процесів ацетилювання в організмі. Отже, визначаючи відсоток ацетильованих сульфаніламідів, можна побічно судити про цітобіохіміческіх процесах, що відбуваються в клітинах печінки.

У здорових людей здатність до ацетилювання складає в середньому 52,5 ± 0.93%. При вірусному гепатиті здатність до ацетилювання в розпал захворювання достовірно знижується: при легкій формі - до 44 ± 1,38%, при середньотяжкій - до 38 ± 1,25, а при тяжкій - до 30,6 + 3,33%.

З інших показників проміжного обміну, які мають відношення до оцінки функціонального стану печінки, а отже, до оцінки тяжкості захворювання, заслуговує на увагу визначення змісту піровиноградної і молочної кислот, яким, як відомо, належить основне місце в процесах розпаду і синтезу вуглеводів. Динаміка середніх величин пірувату знаходиться в зворотній залежності від його здатності ацетильованого сульфаніламіди. При легкій формі концентрація бенкеті вата перевищує нормальні величини в 2 рази, при середньотяжкій - в 2,5, а при тяжкій - в 4 рази.

Таким чином, можна сказати, що функціональний стан печінки відображають різні біохімічні показники, але жоден з них в окремих значень, активність специфічних печінково-клітинних ферментів (Ф-1-ФА, ГлДГ і ін.) Перевищує нормативи в 5-10 разів.

Перебіг хвороби циклічне. Тривалість жовтяничного періоду в середньому 7-10 діб. Нормалізація розмірів печінки настає на 25-35-ту добу. Приблизно в ці ж терміни відбувається повне відновлення її функціонального стану. Лише у 5% пацієнтів захворювання набуває затяжного перебігу.

Диференціальна діагностика гепатиту А

У переджовтяничний період гепатиту А в 70-90% випадків помилково ставиться діагноз ГРВІ. Труднощі діагностики полягають в тому, що в початковому періоді гепатиту А іноді виявляється невелика гіперемія слизової оболонки ротоглотки або закладеність носа. Слід, однак, враховувати, що катаральні явища (кашель, нежить) не характерні для гепатиту А, а якщо вони і зустрічаються, то, як правило, обумовлені залишковими явищами ГРВІ або стають наслідком поєднаного перебігу гепатиту А і ГРВІ. Для диференціальної діагностики має значення динаміка хвороби. У хворих на гепатит А при падінні температури тіла можуть зберігатися симптоми інтоксикації. Зберігаються диспепсичні розлади (нудота, блювота), нерідко з'являються болі в животі, збільшується печінка, що не властиво респіраторним вірусним інфекціям.

Помилки в діагностиці можуть виникати при диференціації гепатиту А з кишковими інфекціями, гострим апендицитом, глистной інвазією, мезаденитом і ін. Аналіз діагностичних помилок переконує в тому, що об'єктивні труднощі є лише в 1-2-й день від початку захворювання, коли ще немає характерних ознак, властивих зазначеним захворювань і гепатиту А. На відміну від кишкової інфекції, блювота при гепатиті А не буває частою, рідкий стілець в переджовтяничний період спостерігається вкрай рідко, тоді як для гострої кишкової інфекції характерно всл д за блювотою поява частого рідкого стільця з патологічними домішками. При об'єктивному огляді виявляються бурчання і болючість по ходу кишечника; якщо при гепатиті А і відзначаються больові відчуття, то вони виключно пов'язані з областю печінки.

При глистова інвазії, як і при гепатиті А, можуть бути скарги на поганий апетит, млявість, слабкість, болі в животі, нудоті і навіть блювоті але ці скарги відзначаються протягом декількох тижнів і навіть місяців, тоді як переджовтяничний період при гепатиті А практично ніколи чи не продовжується більше ніж 7 діб, чаші він триває 3 -5 діб.

У деяких хворих на гепатит А в продромальному періоді можуть бути досить сильні болі, і вони в ряді випадків приймаються за гострий апендицит, гострий панкреатит або інші захворювання органів черевної порожнини. При гепатиті А пальпація живота, як правило, безболісна, живіт м'який, відзначається болючість в області печінки. Напруження прямих м'язів живота і симптомів подразнення очеревини не буває лажі в разі сильних болів у животі. Важливо враховувати, що больовий синдром при гепатиті А виникає внаслідок гострого набухання печінки, при цьому завжди можна виявити її різке збільшення і болючість при пальпації, тоді як при гострому апендициті болі зазвичай локалізуються в правої клубової області, а при гострому панкреатиті визначається болючість в проекції підшлункової залози. При диференціальної діагностики гепатиту А з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини важливо враховувати характер температурної реакції, частоту пульсу, стан язика і особливо характер змін з боку периферичної крові - при гепатиті А є тенденція до лейкопенії і лімфоцитоз, в той час як при гострому апендициті, панкреатиті та іншою хірургічною патології відзначається лейкоцитоз нейтрофільного характеру. Крім того, при гепатиті А в разі правильно зібраного анамнезу майже завжди вдається виявити порушення в стані хворого за кілька днів до появи болів в животі - підвищення температури тіла, поганий апетит, нездужання - на відміну від гострого живота, при якому захворювання виникає гостро і болю в животі служать першими ознаками хвороби.

З лабораторних методів в переджовтяничний період велике значення мають біохімічні проби і в першу чергу - ферментативні тести Підвищення активності ферментів АЛТ, Ф-1-ФА і інших показників спостерігається ще до появи перших клінічних симптомів гепатиту А, тоді як при всіх інших захворюваннях, з якими проводиться диференціальна діагностика, активність зазначених ферментів істотно не підвищується. Збільшення показника тимолової проби, як і підвищення рівня кон'югованого білірубіну в сироватці крові, слід вважати надійним діагностичним тестом в продромальному періоді гепатиту А. Для точної діагностики гепатиту А використовується визначення специфічних маркерів захворювання - виявлення в сироватці крові анти-наV класу IgМ.

При диференціальної діагностики гепатиту А в жовтяничний період є важливим на першому етапі відповісти на питання: з яким типом жовтяниці (надпечінкова, печінкова, подпеченочная) доводиться мати справу в кожному конкретному випадку. Виділення типу жовтяниці за місцем локалізації первинного порушення пігментного обміну вельми умовно, але такий підхід суттєво полегшує цілеспрямоване обстеження хворого, служить обгрунтуванням необхідності проведення диференційованої терапія.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Надпечінкова жовтяниці

Виникають в результаті посиленого гемолізу еритроцитів і надлишкового утворення неконьюгированного білірубіну за умови зниження функціональної активності печінки. Подібний тип жовтяниці виникає при спадкових і набутих гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, масивних крововиливах і ін. За вірусний гепатит іноді помилково приймають сфероцитарная гемолітична анемія, еритроцитарної ензимопатіях і інші рідкісні форми анемії, обумовлені патологією гемоглобіну. Помилки в діагностиці в цих випадках в першу чергу пов'язані з недооцінкою анамнестичних даних, що вказують на сімейний характер хвороби, а також з неправильним трактуванням клінічних прояві і перебігу хвороби. При диференціальної діагностики слід мати на увазі тривале хвилеподібний перебіг гемолітичної анемії з раннього віку, а при об'єктивному огляді завжди вдається відзначити більш-менш виражену анемію і, що особливо важливо, значне збільшення розмірів селезінки; печінку теж може бути збільшена, але помірно, жовтяниця буває слабкою навіть під час кризи. Сеча часто залишається світлою або змінюється незначно за рахунок збільшення кількості уробіліну, білірубін в сечі не визначається. У сироватці крові збільшений вміст виключно некон'югованого білірубіну. Інші біохімічні показники (активність ферментів, рівень тимолової проби) не змінені. Колір калу при гемолітичних анеміях, на відміну від вірусного гепатиту, темно-коричневий внаслідок великої кількості стеркобилиногена. Діагноз гемолітичної анемії підтверджується змінами крові: знижений вміст гемоглобіну та еритроцитів, микросфероцитоз, ретикулоцитоз і знижена осмотична резистентність еритроцитів до гіпотонічним розчинів натрію хлориду.

У типових випадках диференціальна діагностика спадкової сфероцітарной анемії з гепатитом А не представляє великих труднощів. Труднощі можуть виникати в тих випадках, коли при довгостроково поточної гемолітичної анемії в крові починає зростати рівень кон'югованого білірубіну і з'являються болі в животі, при цьому в жовчних шляхах або жовчному міхурі внаслідок надмірного вмісту білірубіну можуть утворюватися пігментні камені, що викликають клінічні прояви механічної жовтяниці і калькулезного холециститу.

У великій мірі гепатит А може нагадувати гемолітична жовтяниця аутоімунного генезу, що супроводжується високою температурою, головним болем, помірної жовтяницею і гіпербілірубінемією. Діагностика в цих випадках грунтується на наявності швидко розвивається анемії, невластивої гепатиту А, а також на невідповідність слабко жовтяниці важкої інтоксикації. З лабораторних показників для аутоімунної анемії характерні лейкоцитоз, ретикулоцитоз і підвищена ШОЕ, тоді як показники функції печінки мало змінені. Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії підтверджується виявленням антиеритроцитарних антитіл за допомогою прямої і непрямої реакції Кумбса, а діагноз гепатиту А - наявністю специфічних антитіл - анти-HAV класу lgM.

Більш рідкісні форми гемолітичних анемій, пов'язані з патологією гемоглобіну і ерігроцітарной ферментопатією, також можуть помилково діагностуватися як вірусний гепатит, оскільки провідним клінічним проявом хвороби буває жовтяниця. Для встановлення діагнозу в цих випадках потрібне спеціальне гематологічне дослідження: визначення характеру гемоглобіну і змісту ферментів в еритроцитах.

Печінкові жовтяниці

Печінкові жовтяниці але механізму походження неоднорідні, вони можуть виникати внаслідок порушення функції захоплення, кон'югації або екскреції білірубіну печінковими клітинами. У тих випадках, коли переважно порушується функція захоплення білірубіну, в сироватці крові накопичується некон'югований білірубін, з'являється картина, характерна для синдрому Жильбера; при порушенні процесу кон'югації (глюкуронідізаніі) білірубіну виникає синдром Криглера-Паджара, а при порушенні екскреції кон'югованого білірубіну - картина синдромів ДабинажДжонсона або Ротора

У гепатитних відділення помилково найчастіше надходять хворі з синдромом Жильбера, при цьому труднощі в диференціальної діагностики можливі, коли жовтяниця як прояв функціональної гіпербілірубінемії виникає на фоні якого-небудь захворювання: ГРВІ, гострої кишкової інфекції та ін. При цьому такі симптоми, як підвищення температури тіла, нудота. Блювота, передуючи появі жовтяниці, створюють картину переджовтяничний період вірусного гепатиту і як би демонструють циклічність у розвитку хвороби. Особливо ускладнює діагностику наявність контакту з хворим на гепатит А. Для діагностики функціональної гіпербілірубінемії істотне значення мають дані анамнезу про сімейний характер жовтяниці. Гипербилирубинемия має хвилеподібний перебіг, при цьому періоди посилення жовтяниці збігаються з різними стресовими станами: фізичне навантаження, ГРВІ та ін. Остаточний діагноз ставиться після лабораторного дослідження. При функціональної гіпербілірубінемії в сироватці крові підвищений вміст некон'югованого білірубіну, активність печінково-клітинних ферментів залишається в межах нормальних величин. Значно важче буває встановити правильний діагноз в тих випадках, коли при функціональної гіпербілірубінемії, поряд зі збільшенням рівня некон'югованого білірубіну, підвищується і рівень кон'югованій фракції. Серед спостерігалися хворих з функціональної гіпербілірубінемією майже у половини зміст кон'югованої фракції було підвищено, але білірубіновий показник не перевищував 25% (при вірусному гепатиті він в 3-5 разів вище), а показники активності печінково-клітинних ферментів (АПТ. ACT, Ф-1 -ФА і ін.) істотно не змінювалися.

У рідкісних випадках об'єктивні труднощі виникають при диференціальної діагностики гепатиту А з синдромами ДабинажДжонсона і Ротора, при яких порушення пігментного обміну буває на етапі екскреції білірубіну геіатоцітамі, і тому в сироватці крові, як і при гепатиті А, підвищується переважно рівень кон'югованій фракції білірубіну, відзначаються потемніння сечі і знебарвлення калу. Однак, на відміну від гепатиту А, при цих пігментних гепатозах жовтяниця з'являється на тлі нормальної температури, не супроводжується симптомами інтоксикації. Печінка істотно не збільшена. Активність печінкових ферментів і показники тимолової проби залишаються в межах норми.

Ангіохолецістіт і ангіогепатохолецістіт

Іноді виникає необхідність диференціювати гепатит А з ангіохолецістітом або ангіогепатохолецістітом, при яких може бути слабко виражені іктерічность і короткочасно змінюватися забарвлення сечі На відміну від гепатиту А, при ангіогепатохолецістіте найбільш часті скарги на приступообразні або ниючі болі в животі, особливо в правому підребер'ї, нудоту, періодично повторювану блювоту, поганий апетит, непереносимість певного виду їжі, особливо жирної. У таких пацієнтів нерідко відзначаються тривалий субфебрилітет, минущі болі в суглобах, часто буває схильність до запору, а іноді періодично з'являється рідкий стілець. Ангіохолецістіт може мати гострий початок, при цьому підвищується температура тіла, бувають блювота і болі у животі. При об'єктивному обстеженні часто відзначаються кілька збільшена печінка, хворобливість і напруженість м'язів при пальпації в правому підребер'ї. Може бути легка иктеричность або субиктеричность склер. Вираженою иктеричности шкіри при ангіохолецістіте і ангіогепатохолецістіте не спостерігається, селезінка, як правило, не пальпується. Зміни забарвлення сечі ікала непостійні і короткочасні. При лабораторному дослідженні рівень білірубіну в крові звичайно не підвищений або підвищений незначно за рахунок кон'югованій фракції. Активність специфічних для печінки ферментів може бути незначно підвищена тільки у окремих хворих. У цих рідкісних випадках особливо важливо правильно оцінити клінічний перебіг хвороби: відсутність переджовтяничний період, тривалість суб'єктивних скарг без вираженої динаміки клінічних симптомів, болючість в проекції жовчного міхура, тривалість лихоманки і т.д. У жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні, знаходять слиз, бактерії або лямблії, а при УЗД виявляються ознаки запалення: потовщені стінки жовчного міхура, явища застою і порушення евакуації жовчі. У периферичної крові; помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ, що в комплексі з клінічними проявами допомагає встановленню діагнозу ангіохолецістіта.

Багато симптоми, властиві гепатиту А, спостерігаються і при інших інфекційних (ієрсиніози, іктерогеморрагіческій лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз та ін.) І неінфекційних (гострий лейкоз, жовчнокам'яна хвороба, пухлина печінки та ін.) Захворюваннях.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Особливо важко буває диференціювати гепатит А від ієрсиніозу, що протікає з ураженням печінки. У цих випадках захворювання, як і при гепатиті А, може виявлятися підйомом температури тіла, симптомами інтоксикації, болями в животі, збільшенням розмірів печінки, селезінки, зміною забарвлення сечі і калу. У сироватці крові при иерсиниозе відзначаються збільшення рівня білірубіну і висока активність печінково-клітинних ферментів, що робить ці захворювання клінічно дуже схожими. Однак, на відміну від гепатиту А, при печінкової формі ієрсиніозу частіше спостерігається тривала лихоманка, у окремих хворих на шкірі з'являється мелкоточечная висип на гиперемированном тлі, більше в пахових складках, навколо суглобів, на кистях рук і стоп. Характерний білий дермографізм, іноді артралгії, нерідкі катаральні явища, ін'єкція судин склер, короткочасний розлад стільця. Вирішальне значення для діагнозу мають лабораторні методи дослідження. При иерсиниозе в периферичної крові постійно виявляються помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ, а при біохімічному дослідженні - відносно невисокий показник тимолової проби, що зовсім не характерно дня гепатиту А. В окремих випадках диференціальна діагностика можлива лише за результатами специфічного дослідження на гепатит А і иерсиниоз .

Лептоспироз

Жовтянична форма лептоспірозу (іктерогеморрагіческій лептоспіроз) відрізняється від гепатиту А літньою сезонністю, бурхливим початком захворювання з різкого підйому температури тіла, ознобу, сильного головного болю. Характерні м'язові болі, особливо в литкових і потиличних м'язах, одутлість і гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, шкірні висипання і геморагії, герпетичні висипання. На висоті інтоксикації виявляється ураження нирок, що виявляється зниженням діурезу, протеїнурією, гематурією, циліндрурія. Жовтяниця слизових оболонок і шкірного покриву зазвичай з'являється на 3-5-у добу хвороби, буває слабо або помірно вираженою. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації зберігаються, що не типово для гепатиту А. Захворювання властиві симптоми ураження центральної нервової системи: оглушення, марення, збудження, менінгеальні явища, що зовсім не характерно для гепатиту А. При лептоспірозі в периферичної крові виявляються високий лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ , можливі анемія, тромбоцитопенія, еозинопенія. При біохімічному дослідженні в крові підвищений вміст як кон'югованої, так і некон'югованій фракції білірубіну, активність печінково-клітинних ферментів підвищується не різко, показники тимолової проби часто залишаються в межах норми.

Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз може нагадувати гепатит А тільки в тому випадку, якщо супроводжується появою жовтяниці. Такі форми інфекційного мононуклеозу зустрічаються нечасто - в 2,7% випадків. Жовтяниця виникає в розпал інфекційного мононуклеозу і зникає паралельно зі зникненням інших проявів хвороби.

Поява жовтяниці не залежить від ступеня збільшення розмірів печінки. За інтенсивністю жовтяниця зазвичай буває слабко і не домінує в клінічній картині хвороби. Для інфекційного мононуклеозу особливо характерні ураження лімфоїдного кільця ротоглотки, збільшення шийних лімфатичних вузлів, збільшення селезінки. Велике діагностичне значення мають характерні зміни в периферичної крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз і особливо поява у великій кількості атипових мононуклеарів. Ці клітини чаші виявляються в перші дні хвороби або в розпал її, і тільки у деяких хворих вони з'являються через 1-1,5 тижні. У більшості хворих атипові мононуклеари можна виявити протягом 2-3 тижнів від початку хвороби, іноді вони зникають до кінця 1-го-початку 2-го тижня. У 40% випадків вони виявляються в крові протягом місяця і довше. У біохімічних аналізах при інфекційному мононуклеозі відзначається помірне підвищення активності АЛТ, ACT, Ф-1-ФА. Однак, на відміну від гепатиту А, ці зміни непостійні і слабовиражени, більш характерні підвищення рівня екскреторних ферментів - АЛТ, ЛФ, ГГТП, а також явища диспротеинемии. У сумнівних випадках для встановлення діагнозу вдаються до специфічних методів дослідження.

Підпечінкова жовтяниці

Об'єктивні труднощі можуть виникнути при проведенні диференціальної діагностики гепатиту А з підпечінкової жовтяниці, що виникають внаслідок механічної перешкоди нормальному відтоку жовчі. Ускладнювати желчеотгок можуть пухлини гепатопанкреатодуоденальной зони, кісти загальної жовчної протоки, камені жовчної протоки та ін. Помилки в діагностиці в цих випадках виникають, як правило, лише на ранніх етапах захворювання і часто обумовлені недооцінкою анамнестичних даних (поява жовтяниці як першого симптому хвороби при відсутності симптомів інтоксикації, болі у животі і перемежовується тип жовтяниці). Особливо сильними бувають болі при жовтяниці кал'кулезного генезу. У хворих на механічну жовтяницю пухлинного генезу больовий синдром може повністю бути відсутнім. Диференціальна діагностика в цих випадках буває непростий, особливо якщо жовтяниця з'являється слідом за короткочасним підйомом температури тіла Все підпечінкова жовтяниці відрізняються затяжним перебігом і протікають з більш-менш вираженими симптомами холестазу; застійний характер жовтяниці, свербіння шкіри, сліди расчесов. При об'єктивному огляді у таких хворих можна виявити симптоми Ортнера, Мерфі (при жовчнокам'яній хворобі) йшли симптом Курвуазьє (при пухлинному процесі). Ступінь збільшення печінки не має диференційно-діагностичного значення, але все ж при жовтяниці, пов'язаної з пухлинним процесом, ми іноді відзначали асиметричне збільшення печінки з і горбистість при пальпації. При закупорці загальної жовчної протоки каменем больовий синдром майже завжди визначається в проекції жовчного міхура, але не в проекції краю печінки. Збільшення розмірів селезінки взагалі не характерно для механічної жовтяниці.

З лабораторних даних для підпечінковій желтух особливо типові висока активність в сироватці крові екскретіруемих печінкою ферментів; ШФ, лап, ГГТП, 5-нуклеотидази, тоді як активність печінково-клітинних ферментів (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА і ін.) В перші дні хвороби залишається нормальною або трохи підвищеною. При механічній жовтяниці в крові тривалий час підвищений майже виключно рівень кон'югованого (прямого) білірубіну, виявляються високі показники загального холестерину і бета-ліпопротеїдів, що також укази просунутий на переважання синдрому холестазу в генезі жовтяниці.

Зміни в периферичної крові непостійні, але при механічної жовтяниці часто спостерігаються помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зрушення; підвищена ШОЕ, чого не зустрічається при вірусних гепатитах.

Часто вирішальне значення в діагностиці гепатиту А мають спеціальні методи дослідження: УЗД, ендоскопія, рентгенографія, сцинтиграфія, лапароскопія і ін., А також негативні результати дослідження на специфічні маркери вірусних гепатитів.