Гепатит B: діагностика

Діагностика гепатиту В ґрунтується на аналізі сукупних клінічних та лабораторних даних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Клінічна діагностика гепатиту В

З клінічних симптомів значущими є наступні: поступовий початок захворювання з нормальною або субфебрильною температурою тіла, переважання інфекційної астенії у вигляді загальної млявості, слабкості, болю в м'язах або суглобах, поява шкірних висипань. Значення мають відносно тривалий переджовтяничний період та відсутність покращення самопочуття або навіть погіршення з появою жовтяниці. Всі ці клінічні симптоми можна класифікувати як навідні, оскільки їх наявність не є обов'язковою для гепатиту В і, крім того, можлива при інших вірусних гепатитах. До допоміжних діагностичних ознак належать поява у пацієнта вираженого гепатоспленічного синдрому, встановлення факту поступово прогресуючої жовтяниці. Тільки при гепатиті В спостерігається посилення жовтяничного забарвлення шкіри та видимих слизових оболонок протягом 5-7 днів і більше. Після цього зазвичай можна спостерігати так зване «жовтяничне плато», коли воно залишається інтенсивним без тенденції до швидкого зменшення ще протягом 1-2 тижнів. Подібну динаміку можна спостерігати розмірів печінки, рідше - селезінки. Інтенсивність забарвлення сечі та зміни кольору калу суворо повторює криву тяжкості жовтяниці та знаходиться у прямій кореляції з рівнем фракції кон'югованого білірубіну в крові.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Епідеміологічна діагностика гепатиту В

З епідеміологічних даних для діагностики гепатиту В важливі вказівки на попередні операції, наявність переливань крові, ін'єкцій та інших маніпуляцій, пов'язаних з порушенням цілісності шкіри або слизових оболонок за 3-6 місяців до захворювання, а також тісний контакт з хворим на хронічний гепатит В або носієм HBV.

Відзначаючи велике значення анамнестичних даних щодо наявності парентеральних маніпуляцій для діагностики гепатиту В, необхідно застерегти від їх переоцінки. За даними нашої клініки, приблизно у чверті спостережуваних пацієнтів з гепатитом В в анамнезі взагалі не можна відзначити парентеральних маніпуляцій. У цих випадках інфікування відбувається під час тісного контакту з вірусоносієм через приховані мікротравми. Такий шлях передачі вірусу гепатиту В особливо поширений у сім'ях або закритих дитячих установах, при цьому може спостерігатися осередкованість захворювань на гепатит В. При поверхневому огляді вони часто інтерпретуються як вогнища гепатиту А, і лише результати дослідження маркерного спектру дозволяють поставити правильний діагноз.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Біохімічні критерії для діагностики гепатиту В

Характер біохімічних змін у крові загалом відображає своєрідну динаміку клінічного перебігу захворювання, що проявляється вираженою та тривалою гіпербілірубінемією внаслідок збільшення вмісту переважно кон'югованого білірубіну в сироватці крові, стійким підвищенням активності гепатоцитарних ферментів (АЛТ, АСТ, F-1-ФА тощо), диспротеїнемією внаслідок зниження альбумінів та збільшення глобулінових фракцій, зниженням вмісту факторів згортання крові (протромбін, фібриноген, проконвертин тощо). Але ці показники не є суворо специфічними. Подібні біохімічні показники в сироватці крові можуть бути присутніми й при інших етіологічних формах вірусного гепатиту. Їх особливість при гепатиті В полягає лише в тому, що вони різко виражені, а головне - виявляються тривалий час, що нетипово для гепатиту А. Винятком є лише тимолова проба, показники якої при гепатиті В майже завжди низькі, тоді як при інших вірусних гепатитах вони в 3-4 рази вищі за норму. Отже, біохімічні показники слід розглядати як навідні ознаки при діагностиці гепатиту В, вони важливі для групової характеристики гепатиту В і не можуть бути використані для встановлення етіологічного діагнозу.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Специфічні діагностичні критерії гепатиту В

Засновано на визначенні антигенів вірусу гепатиту В (HBsAg, HBeAg) та антитіл до них (анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs) у сироватці крові.

Поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg) є основним маркером гепатиту В. Він реєструється в крові задовго до появи клінічних ознак захворювання, і постійно виявляється в дожовтяничний та жовтяничний періоди. При гострому перебігу захворювання HBsAg зникає з крові до кінця першого місяця від початку жовтяниці. Більш тривале виявлення HBsAg у сироватці крові свідчить про затяжний або хронічний перебіг захворювання. Концентрація HBsAg у крові схильна до широких коливань, але все ж виявлено зворотну залежність від тяжкості захворювання, тобто чим важчий патологічний процес, тим нижча концентрація цього антигену в крові.

HBeAg (антиген, пов'язаний з ядерним, коровим антигеном) зазвичай виявляється за допомогою високочутливих методів – радіоімунологічного аналізу та ІФА. Він починає виявлятися в сироватці крові майже одночасно з поверхневим антигеном в середині інкубаційного періоду. Максимальна концентрація визначається до кінця інкубаційного періоду та в дожовтяничний період. З початком жовтяниці концентрація HBeAg у крові швидко знижується, і у більшості пацієнтів його вже не можна виявити у вільному кровообігу на 2-3-му тижні від початку захворювання та, як правило, за 1-3 тижні до зникнення HBsAg. Виявлення HBeAg у вільному кровообігу завжди свідчить про активну реплікацію вірусу гепатиту В (реплікативна фаза інфекційного процесу) і може інтерпретуватися як доказ високої інфекційності крові. Встановлено, що ризик інфікування через продукти крові, що містять HBeAg, у багато разів більший, ніж у випадку, коли відбулася сероконверсія та з'явилися анти-HBe, незалежно від збереження високої концентрації HBsAg. Також відомо, що трансплацентарна передача вірусу гепатиту В відбувається майже виключно за наявності HBeAg у крові матері. Тривале виявлення HBeAg у сироватці крові свідчить про розвиток затяжного або хронічного гепатиту В.

Антитіла до HBe виявляються в сироватці крові при гострому гепатиті B майже у 100% випадків. Зазвичай антитіла з'являються через 1-2 тижні після зникнення HBeAg. Згідно з дослідженнями, у перший тиждень захворювання вони з'являються у 73% випадків, через 30-50 днів - у 100% випадків. Після гепатиту B антитіла до HBe виявляються в крові в низьких титрах протягом тривалого часу.

HBcAg у крові, що вільно циркулює, не виявляється високочутливими методами, що пояснюється надзвичайно швидкою появою антитіл до ядерного антигену в крові через його високу імуногенність.

HBcAg виявляється в ядрах гепатоцитів під час морфологічного дослідження біоптатів печінки та при розтині за допомогою спеціальних методологічних методик (імунофлуоресценція тощо).

Анти-HBc виявляються в крові всіх пацієнтів з гострим гепатитом В, але найбільшу діагностичну цінність має виявлення антитіл IgM. Анти-HBcAg IgM виявляються в дожовтяничний та протягом усього жовтяничного періоду, а також у період одужання. Титр анти-HBc IgM починає знижуватися в міру завершення активної реплікації вірусу. Повне зникнення анти-HBcAg IgM з кровообігу зазвичай відбувається через кілька місяців після завершення гострої фази захворювання, що свідчить про повне клінічне одужання.

Згідно з даними досліджень, виявлення анти-HBc слід вважати найбільш постійною та надійною лабораторною ознакою гострого гепатиту В. Високі титри анти-HBc IgM спостерігаються у всіх пацієнтів, незалежно від тяжкості захворювання, на самих ранніх стадіях та протягом усієї гострої фази, включаючи випадки, коли HBsAg не був виявлений через падіння його концентрації, наприклад, при фульмінантному гепатиті або пізньому надходженні пацієнта до стаціонару. Виявлення анти-HBc IgM у цих випадках було практично єдиним інформативним тестом, що підтверджує гепатит В. З іншого боку, відсутність анти-HBc IgM у пацієнтів з клінічними ознаками гострого гепатиту достовірно виключає вірусну етіологію захворювання HBc.

Визначення анти-HBc IgM особливо інформативне у випадках змішаного гепатиту або суперпозиції гепатиту А, гепатиту D на хронічне носійство HBV. Виявлення HBsAg у цих випадках, здавалося б, підтверджує наявність гепатиту B, але негативні результати аналізу на анти-HBc дозволяють однозначно інтерпретувати такі випадки як суперпозицію іншого вірусного гепатиту на хронічне носійство HBV, і навпаки, виявлення анти-HBc IgM, незалежно від наявності HBsAg, вказує на активний гепатит B.

Визначення анти-HBc або загального анти-HBc суттєво не додає діагностичної інформації, але враховуючи, що анти-HBc IgG після гепатиту B, очевидно, зберігаються все життя, їх визначення може бути використане як надійний тест для ретроспективної діагностики гепатиту B або виявлення імунологічного шару, включаючи колективний імунітет.

Вірусну ДНК у сироватці крові виявляють за допомогою ПЛР. Перевагою цього дослідження є те, що воно дозволяє виявити в крові сам вірусний геном, а не його приватні антигени, і тому цей метод набув широкого поширення. Вірусну ДНК можна виявити у 100% випадків на ранньому періоді гепатиту В, що дозволяє рекомендувати цей метод для діагностики гострого гепатиту В і особливо для оцінки ефективності противірусної терапії.

Виявлення вірусної DIC-полімерази свідчить про активну реплікацію вірусу гепатиту В, але він циркулює в крові короткий час, ще до розвитку перших ознак захворювання, і тому цей тест не може бути рекомендований для діагностики гепатиту В.

На завершення можна сказати, що наразі найбільш інформативними методами специфічної діагностики гострого гепатиту В є визначення HBsAg, anti-HBc IgM та ДНК HBV у сироватці крові. Визначення інших вірусних антигенів та антитіл має допоміжне значення.

Найбільш характерні спектри маркерів при гострому гепатиті В наведено в таблиці.

Гострий циклічний гепатит

Серологічний маркер	Період хвороби
	Пік (2-4 тижні)	Раннє одужання (1-3 місяці)	Пізнє одужання (3-6 місяців)
HBsAg	+	+/-	-
Анти-HBc IgM	+	+	-
Анти-HBc IgG	-/+	+	+
Анти-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Анти-НВЕ	-	-/+	+

Як видно з представлених даних, кожен період гострого гепатиту В характеризується своїм власним спектром серологічних маркерів, на основі яких можна точно діагностувати це захворювання, визначити фазу патологічного процесу та передбачити результат.

Диференціальна діагностика гепатиту В

Гострий гепатит B необхідно спочатку диференціювати від інших вірусних гепатитів: A, C, E, D.

Клінічні критерії вірусного гепатиту, представлені в таблиці, слід вважати орієнтовними, оскільки на їх основі можна виявити характеристики вірусного гепатиту лише за допомогою групового аналізу, тоді як остаточний етіологічний діагноз можна поставити лише шляхом визначення специфічних маркерів у сироватці крові.

Об'єктивні труднощі часто виникають у диференціальній діагностиці гепатиту В з іншими захворюваннями, перелік яких визначається віком пацієнта, тяжкістю та фазою патологічного процесу. Наприклад, у дожовтяничний період гепатит В найчастіше доводиться диференціювати з гострими респіраторними вірусними захворюваннями, ураженнями жовчовивідних шляхів, харчовими отруєннями, гострими кишковими інфекціями, різними хірургічними патологіями органів черевної порожнини тощо. Загалом, диференціально-діагностичні критерії в цих випадках мало чим відрізняються від таких для гепатиту А. Те саме можна сказати і про диференціальну діагностику гепатиту В у жовтяничний період. Основне коло захворювань, з якими найчастіше доводиться диференціювати гепатит В у розпал захворювання, майже таке ж, як і при гепатиті А. Серед так званих надпечінкових жовтяниць це різні затяжні форми спадкових та набутих гемолітичних анемій, що протікають із синдромом холестазу; серед печінкових або паренхіматозних жовтяниць – велика група спадкових пігментних гепатозів (синдроми Жильбера, Дубіна-Джонсона, Ротора); різні інфекційні захворювання, що супроводжуються ураженням паренхіми печінки (інфекційний мононуклеоз, жовтяничні форми лептоспірозу, кишковий ієрсиніоз та псевдотуберкульоз, вісцеральні форми герпесної інфекції, опісторхоз тощо), а також токсичні та медикаментозні ураження печінки тощо. Великі труднощі в проведенні диференціальної діагностики можуть виникнути також при диференціації гепатиту В від підпечінкової жовтяниці, спричиненої закупоркою загальної жовчної протоки пухлиною, кістою або каменем при жовчнокам'яній хворобі. Загальні принципи диференціальної діагностики у всіх цих випадках також повністю описані вище.

Відзначаючи схожість диференційно-діагностичних критеріїв гепатиту А та В, все ж необхідно звернути увагу на їхню унікальність, що головним чином відображає особливості перебігу патологічного процесу при цих гепатитах. Суть відмінностей полягає в тому, що гепатит А завжди є гострою, циклічно протікаючою доброякісною інфекцією, і при цьому гепатиті немає потреби проводити диференціальну діагностику з численними хронічними захворюваннями печінки. При гепатиті В, у зв'язку з тим, що патологічний процес часто має тривалий перебіг, необхідно виключити інші тривало перебігаючі захворювання печінки (опісторхоз, захворювання крові, спадкові вроджені аномалії обміну речовин, лікарський гепатит тощо).

Основою диференціальної діагностики в таких випадках повинні бути результати лабораторних методів дослідження та ретельне врахування загальних симптомів, характерних для цих захворювань. Однак у ряді випадків можна виявити досить характерні клінічні та біохімічні особливості ураження печінки при окремих нозологічних формах.

Наприклад, при захворюваннях системи крові (гострий лейкоз, лімфогранулематоз) ураження печінки внаслідок лейкемічної інфільтрації проявляється переважно значним збільшенням органу (нижній край печінки виступає на 3-5 см нижче реберної дуги), непостійним підвищенням активності ферментів печінкових клітин (АЛТ, АСТ тощо) та вмісту кон'югованого білірубіну в сироватці крові. Тимолова проба зазвичай знаходиться в межах норми або незначно підвищена, вміст холестерину, бета-ліпопротеїнів та гамма-глобулінів зростає помірно. На відміну від гепатиту В, ураження печінки при захворюваннях системи крові часто відбувається на тлі стійкого підвищення температури тіла та супроводжується різко вираженим збільшенням селезінки, збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, швидко прогресуючою анемією та характерними гематологічними змінами. Важливо також зазначити, що специфічне ураження печінки при захворюваннях системи крові, мабуть, зустрічається вкрай рідко. У будь-якому разі, за даними нашої клініки, серед 233 дітей з гемобластозами (включаючи гострий лейкоз – 78, лімфогранулематоз – 101, лімфосаркому – 54) ураження печінки було відзначено у 84, а у всіх було задокументовано гепатит B або C. Ізольованого ураження печінки внаслідок лейкемоїдної інфільтрації або токсичного гепатиту у зв'язку з лікуванням цитостатиками не спостерігалося в жодному випадку.

Великі труднощі можуть виникнути при диференціації гострого гепатиту В від загострення хронічного гепатиту або цирозу печінки, особливо якщо останні були латентними та не були своєчасно діагностовані. Дослідження, проведені на нашому відділенні, показали, що майже всі так звані жовтяничні загострення хронічного гепатиту є не що інше, як результатом накладання гострого гепатиту А або D на хронічний гепатит В. У цих випадках захворювання зазвичай проявляється підвищенням температури тіла, появою симптомів інтоксикації, жовтяницею, гепатомегалією, збільшенням рівня кон'югованого білірубіну в сироватці крові та активності гепатоцитарних ферментів, що, здавалося б, дає підстави для діагностики гострого гепатиту В. Однак при динамічному спостереженні за цими пацієнтами виявляється, що після зникнення клінічних симптомів гострої фази захворювання у дитини зберігається гепатоспленічний синдром, виявляється незначна стійка гіперферментемія та HBcAg, тоді як антитіла до антигену коров'ячої коми класу IgM не виявляються або знаходяться в низькому титрі без суттєвих коливань. Вирішальне значення для діагностики має виявлення специфічних антитіл IgM до вірусу гепатиту А або D у сироватці крові, що дозволяє діагностувати вірусний гепатит А або D у цих випадках у пацієнта з хронічною HBV-інфекцією.

Ураження печінки, що виникають у пацієнтів з вродженими метаболічними аномаліями (тирозиноз, глікогеноз, гемохроматоз, ліпоїдоз тощо), часто доводиться диференціювати від хронічного, якщо не гострого, гепатиту В.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ураження печінки внаслідок глистяних інвазій

При опісторхозі та інших глистових інвазіях ураження печінки може лише віддалено нагадувати гострий гепатит В. Загальними симптомами цих захворювань можуть бути жовтяниця, збільшення печінки, артралгія, підвищення температури тіла та диспепсичні явища. Однак, на відміну від гепатиту В, при опісторхозі, наприклад, температура тіла та симптоми інтоксикації зберігаються тривалий час, досягаючи максимальної вираженості не в початковому дожовтяничному періоді, як це зазвичай буває при вірусному гепатиті, а в жовтяничному періоді. У цьому випадку дуже характерний сильний біль у печінці при пальпації; активність ферментів у сироватці крові часто залишається в межах норми або незначно підвищена. Картина периферичної крові має важливе диференціально-діагностичне значення. При опісторхозі зазвичай спостерігаються лейкоцитоз, еозинофілія та помірне підвищення ШОЕ.

У дітей першого року життя гострий гепатит В необхідно диференціювати від септичного ураження печінки, біліарної атрезії, вродженого гепатиту, спричиненого цигомегаловірусом, лістеріями, а також тривалої фізіологічної жовтяниці, каротинової жовтяниці, токсичного гепатиту, вродженого фіброзу печінки, дефіциту альфа-1-антитрипеїну та багатьох інших вроджених метаболічних захворювань печінки.

Ураження печінки при сепсисі

При сепсисі ураження печінки зазвичай виникає вторинно, на тлі вираженого септичного процесу та важкого загального стану пацієнта. Біохімічний аналіз виявляє невідповідність між високим вмістом кон'югованого білірубіну та низькою активністю гепатоцитарних ферментів. Вирішальне значення для діагнозу має картина периферичної крові: лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, підвищення ШОЕ у разі септичного гепатиту та нормальна картина при гепатиті В.

Атрезія позапечінкових жовчних проток

Основними симптомами атрезії позапечінкової протоки є зміна кольору калу, темна сеча та жовтяниця, які з'являються одразу після народження (повна атрезія) або протягом першого місяця життя (часткова атрезія). Незалежно від часу появи, жовтяниця поступово наростає, і зрештою шкіра набуває шафранового кольору, а пізніше - зеленувато-брудного кольору через перетворення білірубіну в шкірі на білівердин, кал постійно ахолічний, стеркобілін у ньому не виявляється, сеча інтенсивно забарвлена через збільшення жовчного пігменту, тоді як реакція на уробілін завжди негативна. Печінка поступово збільшується в розмірах, її м'яка консистенція зберігається протягом перших 1-2 місяців, потім виявляється поступове ущільнення органу, а у віці 4-6 місяців печінка стає щільною і навіть твердою через розвивається біліарний цироз. Селезінка зазвичай не збільшується протягом перших тижнів життя, але в міру розвитку цирозу печінки та формування портальної гіпертензії з'являється спленомегалія. Загальний стан дітей у перші місяці життя не страждає. Однак пізніше (зазвичай на 3-4-му місяці життя) діти стають млявими, погано набирають вагу, у них посилюються симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен на передній черевній стінці, асцит), збільшується об'єм живота через гепатоспленомегалію та метеоризм. У термінальній фазі захворювання проявляється геморагічний синдром у вигляді крововиливів у шкіру та слизові оболонки, можливі криваве блювання та кривавий стілець. Без хірургічного втручання діти гинуть на 7-9-му місяці життя від прогресуючої печінкової недостатності внаслідок вторинного біліарного цирозу печінки.

У сироватці крові пацієнтів з позапечінковою біліарною атрезією звертає на себе увагу високий вміст кон'югованого білірубіну, загального холестерину, значно підвищена активність лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидази, 5-нуклеотидази та інших ферментів, що екскретуються печінкою, тоді як активність гепатоцитарних ферментів (AJIT, ACT, F-1-FA, глутаматдегідрогенази, уроканінази тощо) залишається в межах норми протягом перших місяців життя та помірно підвищується на кінцевих стадіях захворювання. При біліарній атрезії показники тимолової проби та вмісту протромбіну залишаються нормальними, дистиреотеїнемія відсутня,

Інші методи обстеження для діагностики атрезії позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток включають ретроградну холангіопанкреатографію, яка дозволяє заповнити жовчні протоки рентгеноконтрастною речовиною і таким чином визначити їх прохідність; сцинтиграфічне дослідження з бенгальською рожевою, яке дозволяє встановити повну відсутність надходження жовчі в дванадцятипалу кишку при повній обструкції або відсутності позапечінкових жовчних проток; пряму лапароскопію, яка дозволяє оглянути жовчний міхур та позапечінкові жовчні протоки, а також оцінити зовнішній вигляд печінки. Додаткову інформацію про стан жовчних проток можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження та КТ печінки.

Для виключення атрезії внутрішньопечінкових жовчних проток вирішальне значення має гістологічне дослідження тканини печінки, отриманої шляхом пункції або хірургічної біопсії, що дозволяє виявити зменшення або відсутність міжчасточкових жовчних проток, а також наявність портального фіброзу різного ступеня вираженості або запальної інфільтрації портальних просторів та гігантських клітин у паренхімі.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Синдром згущення жовчі

Синдром механічної жовтяниці може виникати через згущення жовчі у дітей із тривалою фізіологічною жовтяницею або гемолітичною жовтяницею, а також через здавлення загальної жовчної протоки збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною або кістою загальної жовчної протоки. У всіх цих випадках з'являються клінічні симптоми, пов'язані зі зменшенням або повним припиненням відтоку жовчі: прогресуюча жовтяниця внаслідок збільшення кон'югованого білірубіну, зміна кольору калу, темна сеча, свербіж шкіри, підвищення рівня холестерину, жовчних кислот, бета-ліпопротеїнів у крові, висока активність лужної фосфатази при низькій активності ферментів клітин печінки тощо. Вирішальне значення для постановки діагнозу можуть мати УЗД, а також КТ та негативні результати визначення маркерів HBV-інфекції.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Токсичне ураження печінки

При застосуванні різних препаратів [хлорпромазин (анозин), атофан, метатестостерон, галотан (фтортан) тощо] можуть з'являтися клінічні симптоми та біохімічні зміни в сироватці крові, як при гострому гепатиті В. Однак виникнення жовтяниці на тлі лікування гепатотоксичними препаратами, відсутність переджовтяничного періоду, торпідний перебіг жовтяничного (типу) холестазу без вираженої гіперферментемії, диспротеїнемія та зникнення жовтяниці після припинення прийому препарату свідчать про медикаментозне ураження печінки. У цих випадках морфологічне дослідження тканини печінки, отриманої шляхом прижиттєвої пункційної біопсії, виявляє картину жирового гепатозу.

Вроджений або неонатальний гепатит

Цитомегаловірус, лістерельоз та інші гепатити зазвичай проявляються одразу після народження дитини. Переджовтяничного періоду в цих випадках немає. Стан дітей важкий: гіпотрофія, плямиста шкіра, загальний ціаноз; жовтяниця помірна, кал частково знебарвлений, сеча насичена. Температура тіла зазвичай підвищена, але може бути нормальною. Характерні виражений гепатоспленічний синдром, геморагічні прояви у вигляді шкірних висипань, підшкірних крововиливів, шлункових кровотеч. Перебіг захворювання тривалий, торпідний. Діти довго залишаються млявими, погано набирають вагу; жовтяниця спостерігається більше місяця. Печінка та селезінка залишаються збільшеними протягом багатьох місяців. Біохімічні дослідження мають другорядне значення для диференціальної діагностики гепатиту В з вродженим гепатитом.

На вроджений гепатит вказує несприятливий акушерський анамнез матері, а також поєднання симптомів ураження печінки з іншими проявами внутрішньоутробної інфекції (вади розвитку центральної нервової системи, серця, нирок, ураження легень, шлунково-кишкового тракту тощо). Вирішальне значення для встановлення діагнозу вродженого гепатиту можуть мати специфічні методи дослідження: виявлення ДНК та РНК збудників за допомогою ПЛР, виявлення антитіл IgM до цитомегаловірусу, збудників лістерельозу за допомогою імуноферментного аналізу або виявлення підвищення титру загальних антитіл у реакції зв'язування комплементу (РЗК). ПГ ГА тощо.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Дефіцит α1-антитрипсину

Захворювання зазвичай проявляється в перші 2 місяці життя жовтяницею, зміною кольору калу, темною сечею та збільшенням печінки. Симптомів інтоксикації немає, жовтяниця має застійний характер, що говорить про атрезію позапечінкових жовчних проток, але не про гепатит В. У сироватці крові при дефіциті α1-антитрипсину підвищений вміст виключно кон'югованого білірубіну та загального холестерину, активність лужної фосфатази та інших ферментів, що виділяються печінкою, може бути високою, тоді як активність гепатоцитарних ферментів тривалий час залишається в межах норми. Гістологічне дослідження пункції печінки часто виявляє картину гіпоплазії протоків, іноді тривалого неонатального холестазу або цирозу печінки. Дуже характерним є виявлення SHI K-позитивних тілець, розташованих всередині багатьох гепатоцитів, які є скупченнями α1-антитрипсину. У разі циротичного процесу виявляються портальний фіброз та дрібновузлова регенерація в поєднанні з гіпоплазією протоків.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Вроджений фіброз печінки

Це важке вроджене захворювання, що характеризується розростанням сполучної тканини вздовж портальних шляхів, наявністю множинних жовчних мікрокіст та гіпоплазією внутрішньопечінкових гілок ворітної вени. Клінічно захворювання проявляється збільшенням об'єму живота, посиленням малюнка венозної мережі на черевній та грудній стінках, різким збільшенням та ущільненням печінки, селезінки, кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка. Діти відстають у фізичному розвитку. При цьому функціональні печінкові проби залишаються майже нормальними. При контрастуванні жовчних проток можна побачити збільшення їх калібру. Діагностика значно спрощується, якщо виявлено супутній полікістоз нирок. Результати пункційної біопсії печінки мають вирішальне значення для дня постановки діагнозу вродженого фіброзу печінки. Гістологічне дослідження виявляє різке розширення портальних шляхів, що містять потужні шари зрілої сполучної тканини з безліччю дрібних кістозно розширених жовчних проток, та ознаки гіпоплазії гілок ворітної вени.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Каротинова жовтяниця

Виникає внаслідок надмірного вживання морквяного соку, мандаринів та інших фруктів і овочів оранжевого кольору. На відміну від гепатиту В, каротинова жовтяниця характеризується нерівномірним забарвленням шкіри: більш інтенсивним на долонях, стопах, вухах, навколо рота, біля носа, та повною відсутністю жовтяниці склер. Загальний стан дітей не порушений, функціональні печінкові проби не змінені.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Синдром Рея

Злоякісний гепатит В з фульмінантним перебігом іноді доводиться диференціювати від синдрому Рея, при якому внаслідок стеатозу печінки виникає коматозний стан, що призводить до тяжких порушень обміну аміаку. На відміну від гепатиту В, синдром Рея має слабку або відсутню жовтяницю, провідними симптомами є гепатомегалія, геморагічні прояви, багаторазове блювання, судоми, втрата свідомості та кома. З біохімічних змін найбільш характерними є гіперамоніємія, гіпертрансаміназемія, гіпоглікемія, іноді підвищується вміст кон'югованого білірубіну, часто виявляється метаболічний ацидоз або респіраторний алкалоз, характерні порушення в системі гемостазу. Гістологічне дослідження тканини печінки виявляє картину масивного жирового гепатозу без ознак запальної інфільтрації та без явищ некрозу паренхіми печінки.