Гепатит В: діагностика

Діагностика гепатиту В заснована на аналізі сукупних клініко-лабораторних даних.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Клінічна діагностика гепатиту В

З клінічних симптомів мають значення поступове початок захворювання при нормальній або субфебрильної температури тіла, переважання інфекційної астенії у вигляді загальної млявості, слабкості, м'язових або суглобових болів, поява шкірних висипань. Мають значення відносно тривалий переджовтяничний період і відсутність поліпшення самопочуття або навіть погіршення з появою жовтяниці. Всі ці клінічні симптоми можна віднести до розряду навідних, оскільки їх присутність необов'язкова при гепатиті В і, крім того, можливо і при інших вірусних гепатитах. До опорним діагностичним ознаками можна віднести появу у хворого вираженого гепатоліенального синдрому, встановлення факту поступово прогресуючою жовтяниці. Тільки при гепатиті В спостерігається посилення жовтяничного фарбування шкірного покриву і видимих слизових протягом 5-7 діб і більше. Слідом за це зазвичай можна бачити так зване «плато жовтяниці», коли вона зберігається інтенсивної без тенденції до швидкого зменшення ще протягом 1 -2 тижнів. Можна спостерігати аналогічну динаміку розмірів печінки, рідше - селезінки. Інтенсивність забарвлення сечі і знебарвлення калу строго повторює криву вираженості жовтяниці і знаходиться в прямій кореляції з рівнем вмісту в крові кон'югованій фракції білірубіну.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Епідеміологічна діагностика гепатиту В

З епідеміологічних даних для діагностики гепатиту В мають значення вказівки на перенесені операції, наявність гемотрансфузій, ін'єкцій та інших маніпуляцій, пов'язаних з порушенням цілісності шкірного покриву або слизових оболонок за 3-6 міс до захворювання, а також тісного контакту з хворим на хронічний гепатит В або носієм HBV.

Відзначаючи велике значення анамнестичних даних про наявність парентеральних маніпуляцій для діагностики гепатиту В, необхідно все ж застерегти від їх переоцінки. За даними нашої клініки, приблизно у чверті спостерігалися хворих гепатитом В у анамнезі взагалі не вдається відзначити будь-які парентеральні маніпуляції. Інфікування в цих випадках відбувається при тісному контакті з вірусоносієм через приховані мікротравми. Особливо часто такий шлях передачі вірусу гепатиту В реалізується в сім'ях або закритих дитячих установах, при цьому може спостерігатися вогнищеве захворювань гепатитом В. Трактуються при поверхневому розгляді нерідко як осередки гепатиту А і лише результати дослідження маркерного спектра дозволяють поставити правильний діагноз.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Біохімічні критерії діагностики гепатиту В

Характер біохімічних зрушень в крові в цілому відображає своєрідну динаміку клінічного перебігу хвороби, що проявляється вираженою і тривалою гіпербілірубінемією за рахунок збільшення вмісту в сироватці крові переважно кон'югованого білірубіну, стійким підвищенням активності печінково-клітинних ферментів (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА і ін .), явищами диспротеинемии за рахунок зниження альбумінів і підвищення глобулінових фракцій, зниженням змісту факторів згортання крові (протромбін, фібриноген, проконвертин і ін.). Але ці показники не відрізняються строгою специфічністю. Аналогічні біохімічні показники в сироватці крові можуть бути і при інших етіологічних формах вірусних гепатитів. Своєрідність їх при гепатиті В лише в тому, що вони бувають резковираженной, а головне, виявляються протягом тривалого часу, що не властиво для гепатиту А. Виняток становить .тішь тимолова проба, показники якої при гепатиті В практично завжди бувають низькими, тоді як при інших вірусних гепатитах вони в 3-4 рази вище норми. Отже, біохімічні показники повинні розглядатися як навідні ознаки при постановці діагнозу гепатиту В, вони мають значення для групової характеристики гепатиту В і не можуть бути використані для постановки етіологічного діагнозу.

[20], [21], [22], [23],

Специфічні критерії діагностики гепатиту В

Засновані на визначенні в сироватці крові антигенів вірусу гепатиту В (HBsAg, HBeAg) і антитіл до них (анти-НВс, анти-НВe, анти-НВs).

Поверхневий антиген вірусу гепатиту В (НВsAg) служить основним маркером гепатиту В. Він реєструється в крові задовго до появи клінічних ознак хвороби, постійно виявляється в преджелтушном і жовтяничний періоді. При гострому перебігу хвороби НВsAg зникає з крові до кінця 1-го місяця від початку жовтяниці. Більш тривалий виявлення НВsAg в сироватці крові вказує на затяжне або хронічний перебіг хвороби. Концентрація НВsAg в крові схильна до широких коливань, але все ж виявляється зворотний зв'язок з тяжкістю захворювання, тобто чим важче патологічний процес, тим нижче концентрація цього антигену в крові.

НВеAg (антиген, пов'язаний з ядерним, Коровська антигеном) зазвичай виявляється за допомогою високочутливих методів - радиоиммунологического і ІФА. У сироватці крові він починає виявлятися майже одночасно з поверхневим антигеном в середині інкубаційного періоду. Максимальна концентрація визначається до кінця періоду інкубації і в переджовтяничний період. З появою жовтяниці концентрація НВеAg, в крові швидко знижується, і у більшості пацієнтів його вже не вдасться виявити у вільній циркуляції на 2-3-го тижня від початку захворювання і, як правило, за 1-3 тижнів до зникнення НВsAg. Виявлення НВеAg у вільній циркуляції завжди вказує на активну реплікацію вірусу гепатиту В (репликативная фаза інфекційного процесу) і може трактуватися як свідчення високої інфекціозность крові. Встановлено, що небезпека зараження через препарати крові, що містять НВеAg, у багато разів більше, ніж в разі, якщо сталася сероконвереія і з'явилися анти-НВe, незалежно від збереження високої концентрації НВsAg. Відомо також, що трансплацентарний передача вірусу гепатиту В здійснюється майже виключно при наявності в крові у матері НВеAg. Тривале виявлення НВеAg в сироватці крові вказує на формування затяжного або хронічного гепатиту В

Анти-НВe виявляються в сироватці крові при гострому гепатиті В практично в 100% випадків. Зазвичай антитіла з'являються через 1-2 тижні після зникнення НВeAg. За даними досліджень, в 1-й тиждень захворювання вони з'являються в 73% випадків, після 30-50 діб - у 100% випадків Після перенесеного гепатиту В анти-НВe виявляються в крові в невисоких титрах протягом тривалого часу.

HВcАg в крові у вільній циркуляції не виявляється високочутливими методами, що пояснюється надзвичайно швидким появою в крові антитіл до ядерного антигену в зв'язку з його високу імуногенність.

HВcАg виявляється в ядрах гепатоцитів при морфологічному дослідженні біоптатів печінки і на аутопсії за допомогою спеціальних методичних прийомів (іммунофлюоресценііі і ін.).

Анти-НВс виявляються в крові у всіх хворих на гострий гепатит В, але найбільше діагностичне значення має виявлення антитіл класу IgМ. Анти-НВcAg IgM виявляються в преджелтушном і протягом всього жовтяничного періоду, а також в періоді реконвалесценції. Титр анти-НВс IgМ починає знижуватися в міру завершення активної реплікації вірусу. Повне зникнення анти-НВcAg IgM з циркуляції зазвичай відбувається через кілька місяців після завершення гострої фази хвороби, що вказує на повне клінічне одужання.

За даними досліджень, виявлення анти-НВс слід вважати найбільш постійним і надійним лабораторним ознакою гострого гепатиту В. Високі титри анти-НВc IgM спостерігаються у всіх хворих, незалежно від тяжкості захворювання, в найбільш ранні терміни і на протязі всієї гострої фази, в тому числі у випадках, коли НВsAg не виявлявся в зв'язку з падінням його концентрації, наприклад при фульмінантному гепатиті або пізньому надходженні хворого в стаціонар. Виявлення анти-НВc IgМ в цих випадках було практично єдиним інформативним тестом, що підтверджують гепатит В. З іншого боку, відсутність анти-НВс IgМ у хворих з клінічними ознаками гострого гепатиту надійно виключає НВ-вірусну етіологію захворювання.

Особливо інформативним буває визначення анти-НВc IgM у випадках виникнення мікст-гепатитів або при нашаруванні гепатиту А, гепатиту D на хронічне носійство HВV. Виявлення НВsАg в цих випадках, здавалося б, підтверджує наявність гепатиту В, але негативні результати аналізу на анти-НВс дозволяють однозначно інтерпретувати такі випадки як нашарування іншого вірусного гепатиту на хронічне НВ-носійство, і навпаки, виявлення анти-НВс IgМ, незалежно від наявності НВsАg вказує на активно поточний гепатит В.

Визначення анти-НВс або загальних анти-НВс істотно не доповнює діагностичну інформацію, але, з огляду на, що анти-НВс IgG після перенесеного гепатиту В зберігаються, мабуть, довічно, їх визначення можна використовувати в якості надійного тесту для ретроспективної діагностики гепатиту В або виявлення імунологічної прошарку, в тому числі і колективного імунітету.

ДНК вірусу в сироватці крові виявляється методом ПЛР. Перевага даного дослідження в тому, що дозволяє виявити в крові безпосередньо сам вірусний геном, а не його приватні антигени, і тому дана методика отримала широке поширення. ДНК вірусу вдається виявити в 100% випадків в ранньому періоді гепатиту В, що дозволяє рекомендувати даний метод для діагностики гострого гепатиту В і особливо для оцінки ефективності противірусної терапії.

Виявлення вірусної ДІК-полімерази вказує на активну реплікацію вірусу гепатиту В. Але в крові вона циркулює протягом короткого часу, ще до розвитку перших ознак хвороби, і тому даний тест не може бути рекомендований для діагностики гепатиту В.

На закінчення можна сказати, що в даний час найбільш інформативними методами специфічної діагностики гострого гепатиту В є визначення в сироватці крові НВsАg, анти-НВc IgM і ДНК HВV. Визначення інших вірусних антигенів і антитіл має допоміжне значення.

Найбільш характерні маркерні спектри при гострому гепатиті В наведені в таблиці.

Гострий циклічний гепатит

Серологічний маркер	Період хвороби
	Розпал (2-4 тижні)	Рання реконвалесценция (1 -3 міс)	Пізня реконвалесценция (3-6 міс)
HBsAg	+	+/-	-
Анти- НВс IgM	+	+	-
Анти-НВc IgG	- / +	+	+
Анти-НВs	-	- / +	+
HBeAg	+	+/-	-
Анти-НВe	-	- / +	+

Як видно з представлених даних, для кожного періоду гострою гепатиту В характерний свій серологічний маркерний спектр, на підставі визначення якого можна точно діагностувати дане -захворювання, визначити фазу патологічного процесу і прогнозувати результат.

Диференціальна діагностика гепатиту В

Гострий гепатит В в першу чергу необхідно диференціювати з іншими вірусними гепатитами: А, С, Е, D.

Представлені в таблиці клінічні критерії вірусних гепатитів слід вважати орієнтовними, оскільки на їх основі можна виявити особливості вірусних гепатитів лише при груповому аналізі, тоді як остаточний етіологічний діагноз можливо поставити тільки при визначенні в сироватці крові специфічних маркерів.

Об'єктивні труднощі нерідко виникають і при проведенні диференціальної діагностики гепатиту В з іншими захворюваннями, чий перелік визначається віком пацієнта, формою тяжкості і фазою патологічного процесу, Так, наприклад, в переджовтяничний період гепатит В найбільш часто доводиться диференціювати з гострими респіраторними вірусними захворюваннями, ураженнями жовчовивідних шляхів , харчовими отруєннями, гострими кишковими інфекціями, різної хірургічною патологією органів черевної порожнини та ін. В загальних рисах діфференц іального-діагностичні критерії в цих випадках мало чим відрізняються від таких при гепатиті А. Те ж можна сказати і щодо диференціальної діагностики гепатиту В в жовтяничний період. Основний крутий захворювань, з якими найчастіше доводиться диференціювати гепатит В на висоті захворювань, практично такий же, як і при гепатиті А. Серед так званих Надпечінкова желтух це різні тривалі форми спадкових і набутих гемолітичних анемій, що протікають з синдромом холестазу; серед печінкових або паренхіматозних жовтяниць - велика група спадкових пігментних гепатоз (синдроми Жильбера, ДабинажДжонсона, Ротора); різні інфекційні захворювання, що супроводжуються ураженням паренхіми печінки (інфекційний мононуклеоз, жовтяничним форми лептоспірозу, кишковий ієрсиніоз і псевдотуберкульоз, вісцеральні форми герпетичної інфекції, опісторхоз та ін.), а також токсичні і медикаментозні ураження печінки та ін. Великі складності в проведенні диференціальної діагностики можуть виникати і при розмежуванні гепатиту В з підпечінкової жовтяниці, що виникли на грунті закупорки загальної жовчної протоки пухлиною, кістою або каменем при жовчнокам'яній олезні. Загальні принципи проведення диференціальної діагностики у всіх цих випадках також повно викладені вище.

Відзначаючи схожість диференційно-діагностичних критеріїв при гепатитах А і В, необхідно все ж звертати увагу і на їх своєрідність, в основному відображає особливості перебігу патологічного процесу при цих гепатитах. Суть відмінностей в тому, що гепатит А - це завжди гостра, циклічно протікає доброякісна інфекція, і при цьому гепатиті немає необхідності проводити диференційну діагностику з численними хронічними захворюваннями печінки. При гепатиті В в силу того, що патологічний процес нерідко має тривалий перебіг, виникає необхідність виключати інші довгостроково поточні захворювання печінки (опісторхоз, хвороби крові, спадкові вроджені аномалії обміну речовин, лікарські гепатити та ін.).

В основу диференціальної діагностики в таких випадках повинні бути покладені результати лабораторних методів дослідження і ретельний облік загальних симптомів, властивих цим захворюванням. Однак в ряді випадків вдається виявити і досить характерні клініко-біохімічні риси ураження печінки при окремих нозологічних формах.

Так, наприклад, при хворобах системи крові (гострий лейкоз, лімфогранулематоз) ураження печінки в зв'язку з лейкемической інфільтрацією проявляється в основному значним збільшенням органу (нижній край печінки виступає на 3-5 см нижче реберної дуги), непостійним підвищенням в сироватці крові активності печінково клітинних ферментів (АЛТ, ACT і ін.) і змісту кон'югованого білірубіну. Показник тимолової проби зазвичай в межах норми або злегка підвищений, помірно зростає вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, гамма-глобуліну. На відміну від гепатиту В, ураження печінки при хворобах системи крові часто виникає на тлі стійкого підвищення температури тіла і супроводжується різко вираженим збільшенням селезінки, збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, швидко прогресуючою анемією, характерними гематологічними змінами. Важливо також зазначити, що специфічне ураження печінки при хворобах системи крові, мабуть, зустрічається вкрай рідко. У всякому разі, за даними нашої клініки, серед 233 дітей з гемобластозами (в тому числі з гострим лейкозом - 78, лімфогранулематоз - 101, лімфосаркома - 54) ураження печінки відзначалося у 84, і у всіх був документований гепатит В або С. Ізольоване ураження печінки за рахунок лейкемоідной інфільтрації або токсичного гепатиту в зв'язку з лікуванням цитостатиками ні в одному випадку не спостерігалося.

Великі труднощі можуть виникати при диференціації гострого гепатиту В із загостренням хронічного гепатиту або цирозу печінки, особливо в тому випадку, якщо останні протікали латентно і своєчасно не були діагностовані. Дослідження, проведені на нашій кафедрі, показали, що практично всі гак звані жовтяничні загострення хронічного гепатиту є не що інше, як результат нашарування на хронічний гепатит В гострого гепатиту А чи D. Захворювання в цих випадках зазвичай маніфестує підйомом температури тіла, появою симптомів інтоксикації, жовтяницею, гепатомегалією, підвищенням в сироватці крові рівня кон'югованого білірубіну і активності печінково-клітинних ферментів, що, здавалося б, дає підставу діагностувати гострий гепатит В. Одна до при спостереженні за цими хворими в динаміці з'ясовується, що після зникнення клінічних симптомів гострої фази хвороби у дитини зберігаються гепатоліенальнийсиндром, незначна персістіруюшая гиперферментемия і виявляється HBcAg, тоді як антитіла до корови кому антигену класу IgМ не виявляються або бувають в низькому титрі без істотних коливань . Вирішальне значення для діагностики має виявлення в сироватці крові специфічних антитіл класу IgМ до вірусу гепатиту А або D, що дозволяє діагностувати в цих випадках вірусний гепатит А або D у пацієнта з хронічною НВV-інфекцією.

Ураження печінки, що виникають у хворих з вродженими аномаліями обміну речовин (тирозиноз, глікогеноз, гемохроматоз, липоидоз і ін.), Частіше доводиться диференціювати з хронічним, чолі з гострим гепатитом В.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ураження печінки при глистовихінвазіях

При описторхозе і інших глистовихінвазіях ураження печінки лише віддалено може нагадувати гострий гепатит В. Спільними симптомами при цих захворюваннях можуть бути жовтяниця, збільшення печінки, артралгії, підвищення температури тіла, диспепсичні явища. Однак, на відміну від гепатиту В. При описторхозе, наприклад, температура тіла і симптоми інтоксикації зберігаються тривалий час, досягаючи максимальної виразності не в початковому переджовтяничний період, як це зазвичай буває при вірусному гепатиті, а в жовтяничний період. При цьому вельми характерна різка хворобливість печінки при пальпації; активність ферментів в сироватці крові часто залишається в межах норми або злегка підвищена. Важливе диференційно-діагностичне значення має картина периферичної крові, При описторхозе зазвичай спостерігаються лейкоцитоз, еозинофілія, помірне збільшення ШОЕ.

У дітей першого року життя гострий гепатит В необхідно диференціювати з септичним ураженням печінки, атрезією жовчних шляхів, вродженими гепатитами, що викликаються цігомегаловірусом, лістеріями, а також з тривалою фізіологічної жовтяницею, каротинової жовтяницею, токсичним гепатитом, природженим фіброзом печінки, альфа-1-антітріпеіновой недостатністю і багатьма іншими вродженими обмінними захворюваннями печінки.

Ураження печінки при сепсисі

При сепсисі ураження печінки зазвичай виникає вдруге, на тлі вираженого септичного процесу і важкого загального стану хворого. При біохімічному аналізі зазначається невідповідність між 'високим вмістом кон'югованого білірубіну і низькою активністю печінково-клітинних ферментів Вирішальне значення для діагнозу має картина периферичної крові, лейкоцитоз з нейтрофільний зсув підвищена ШОЕ в разі септичного гепатиту і нормальна картина при гепатиті В.

Атрезія жовчних проток

Основними симптомами при атрезії позапечінкових проток служать знебарвлення випорожнень, темне забарвлення сечі і жовтяниця, з'являються відразу після народження дитини (повна атрезія) або протягом першого місяця життя (часткова атрезія). Незалежно від термінів появи, жовтяниця поступово наростає, і в кінцевому підсумку шкірний покрив приймає шафрановий колір, а в подальшому - зеленувато-брудний в зв'язку з перетворенням білірубіну в шкірі в биливердин, кал при цьому постійно ахолічен, стеркобилин в ньому не визначається, сеча інтенсивно забарвлена за рахунок зростання жовчного пігменту, тоді як реакція на уробилин завжди негативна. Печінка поступово збільшується, її м'яка консистенція зберігається протягом перших 1-2 міс, "надалі виявляється поступове ущільнення органу, верб віці 4-6 міс печінка стає щільною і навіть твердої внаслідок несформованого біліарного цирозу. Селезінка протягом перших тижнів життя зазвичай не збільшена, але в міру розвитку цирозу печінки і формування портальної гіпертензії з'являється спленомегалія. Загальний стан дітей в перші місяці життя не страждає, Однак надалі (зазвичай на 3-4-му місяці життя) діти стають млявими, погано додають у масі, у них наростають симптоми портальної гіпертензії (розширення вен на передній черевній стінці, асцит), збільшується обсяг живота за рахунок гепатоспленомегалии і метеоризму. В термінальній фазі хвороби з'являється геморагічний синдром у вигляді крововиливів в шкіру і слизові оболонки, можливі кривава блювота і стілець з кров'ю, Без оперативного втручання діти вмирають на 7-9-му місяці життя від прогресуючої печінкової недостатності внаслідок вторинного біліарного цирозу печінки.

У сироватці крові у хворих атрезією позапечінкових жовчних шляхів звертає на себе увагу високий вміст кон'югованого білірубіну, загального холестерину, значно підвищена активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, 5-нуклеотидази та інших екскретіруемих печінкою ферментів, тоді як активність печінково-клітинних ферментів (AJIT, ACT, Ф-1-ФА, глутаматдегідрогенази, уроканінази і ін.) протягом перших місяців життя залишається в межах норми і помірно підвищена на заключних етапах хвороби. При атрезії жовчних шляхів залишаються нормальними показники тимолової проби, вміст протромбіну, не буває дісіротеінеміі,

Серед інших методів дослідження для діагностики атрезії позапечінкових і внугріпеченочних жовчних ходів мають значення ретроградна холангіопанкреатографія, в ході якої вдається заповнити рентгеноконтрастні речовини жовчовивідні шляхи і таким чином визначити їх прохідність; сцинтиграфічної дослідження з бенгальським рожевим, що дозволяє встановити повну відсутність пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку при повній непрохідності або відсутності позапечінкових жовчних ходів; пряма лапароскопія, що дозволяє бачити жовчний міхур і позапечінкові жовчні протоки, а також оцінити зовнішній вигляд печінки. Додаткову інформацію про стан жовчних шляхів можна отримати при УЗД і КТ печінки.

Дня виключення атрезії жовчних ходів вирішальне значення має гістологічне дослідження тканини печінки, отриманої при пункції або хірургічної біопсії, що дозволяє виявити зменшення або відсутність междолькових жовчних шляхів, а також наявність портального фіброзу різного ступеня вираженості або запальну інфільтрацію портальних просторів і гігантські клітини в паренхімі.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Синдром згущення жовчі

Синдром механічної жовтяниці може виникати при згущенні жовчі у дітей з тривалою фізіологічної жовтяницею або гемолітичну жовтяницю, а також за рахунок здавлення загальної жовчної протоки збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною або кістою загальної жовчної протоки. У всіх цих випадках з'являються клінічні симптоми, пов'язані зі зменшенням або повним припиненням відтоку жовчі: прогресуюча жовтяниця за рахунок підвищення кон'югованого білірубіну, знебарвлення калу, темна сеча, свербіж шкіри, збільшення в крові рівня холестерину, жовчних кислот, бета-ліпопротеїдів. Висока активність лужної фосфатази при низьких показниках активності печінково-клітинних ферментів і ін. Вирішальне значення дня діагностики можуть мати УЗД, а також КТ і негативні результати визначення маркерів НВ-вірусної інфекції

[40], [41], [42], [43], [44]

Токсичне ураження печінки

При вживанні різних ліків [хлорпромазин (аміназин), атофан, метатестостерон, галотан (фторотан) і ін.] Можуть з'являтися клінічні симптоми і біохімічні зрушення в сироватці, як і при гострому гепатиті В. Олнако виникнення жовтяниці на тлі лікування гепатотоксичними лікарськими препаратами, відсутність переджовтяничний період, торпідний перебіг жовтяниці по тип) холестазу без вираженої гіперферментемії, диспротеинемии і зникнення жовтяниці після відміни лікарського препарату дозволяють припускати медикаментозне пора ення печінки. При морфологічному дослідженні тканини печінки, отриманої шляхом прижиттєвої пункційної біопсії, в цих випадках виявляється картина жирового гепатозу.

Вроджені або неонатальні гепатити

Цитомегаловірусний, лістерелезний і інші гепатити, як правило, виявляються відразу після народження дитини. Переджовтяничний період в цих випадках не буває. Стан дітей важкий: гіпотрофія, мармуровість шкірного покриву, загальний ціаноз; жовтяниця виражена помірно, кал частково знебарвлений, сеча насичена. Температура тіла зазвичай підвищена, але може бути нормальною. Характерні виражений гепатолієнальний синдром, геморагічні прояви у вигляді висипів на шкірі, підшкірних крововиливів, шлункових кровотеч. Перебіг хвороби тривалий, торпідний. Діти довго залишаються млявими, погано додають у масі; жовтяниця спостерігається більше місяця. Протягом багатьох місяців залишаються збільшеними печінка і селезінка. Для диференціальної діагностики гепатиту В з вродженими гепатитами біохімічні дослідження мають другорядне значення.

Про природженому гепатиті свідчать несприятливий акушерський анамнез матері, а також поєднання симптомів ураження печінки з іншими проявами внутрішньоутробного інфікування (пороки розвитку ЦНС, серця, нирок, ураження легень. ЖКТ і ін.). Вирішальне значення для встановлення діагнозу вродженого гепатиту можуть мати специфічні методи дослідження виявлення ДНК і РНК збудників методом ПЛР, виявлення антитіл класу IgМ до збудників цитомегалии, листереллеза за допомогою імуноферментного аналізу або виявлення наростання титру загальних антитіл в реакції зв'язування комплементу (РСК). PH ГА та ін.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Дефіцит α1-антитрипсину

Захворювання зазвичай проявляється в перші 2 міс життя жовтяницею, знебарвлення калу, потемніння сечі, збільшенням печінки. Симптоми інтоксикації відсутні, а жовтяниця має застійний характер, що змушує припускати атрезію позапечінкових жовчних ходів, але не гепатит В. У сироватці крові при дефіциті а1-антитрипсину підвищений вміст виключно кон'югованого білірубіну, загального холестерину, бувають високими показники активності лужної фосфатази та інших екскретіруемих печінкою ферментів, тоді як активність печінково-клітинних ферментів тривалий час залишається в межах норми. При гістологічному дослідженні пунктату печінки часто виявляється картина дуктулярная гіпоплазії, іноді затяжного неонатального холестазу або цирозу печінки. Дуже характерно виявлення ШИ До -позитивних тілець, розташованих усередині багатьох гепатоцитів, що представляють собою скупчення а1-антитрипсину. При ціррозогенной спрямованості процесу виявляються портальний фіброз, мелкоузелковая регенерація в поєднанні з явищами дуктулярная гіпоплазії.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Природжений фіброз печінки

Це важке вроджене захворювання, що характеризується розростанням сполучної тканини по ходу портальних трактів, наявністю в них безлічі жовчних мікрокіст і явищами гіпоплазії внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Клінічно захворювання проявляється збільшенням обсягу живота, посиленням малюнка венозної мережі на черевній і грудній стінках, різким збільшенням і ущільненням печінки, селезінки, кровотечею з варикозних розширених вен стравоходу і шлунка. Діти відстають у фізичному розвитку. У той же час функціональні проби печінки залишаються практично нормальними. При контрастировании жовчних шляхів можна бачити збільшення їх калібру. Діагностика істотно спрощується, якщо виявляється супутній полікістоз нирок. Вирішальне значення дня постановки діагнозу вродженого фіброзу печінки мають результати пункційної біопсії печінки. При гістологічному дослідженні виявляється різке розширення портальних трактів, що містять потужні пласти зрілої сполучної тканини з великою кількістю дрібних кистозно розширених жовчних проток, і явища гіпоплазії розгалужень ворітної вени.

[62], [63], [64], [65]

Каротинові жовтяниця

Виникає внаслідок надмірного вживання морквяного соку, мандаринів і інших фруктів і овочів, забарвлених в оранжевий колір. На відміну від гепатиту В, при каротинової жовтяниці відзначаються нерівномірне фарбування шкірного покриву: більш інтенсивне на долонях. Стопах, вушних раковинах, навколо рота, біля носа, і повна відсутність желтушности склер. Загальний стан дітей не порушено, функціональні проби печінки не змінені.

[66], [67], [68], [69],

Синдром Рея

Злоякісну форму гепатиту В з блискавичним перебігом іноді доводиться диференціювати е синдромом Рея, при якому коматозний стан виникає внаслідок стеатозу печінки, що приводить до важких порушень в метаболізмі аміаку. На відміну від гепатиту В, при синдромі Рея жовтяниця слабка або відсутня, провідними симптомами є гепатомегалія, геморагічні прояви, повторна блювота, судоми, втрата свідомості і кома. З біохімічних зрушень найбільш характерні гипераммониемия, гіпертрансаміназемія, гіпоглікемія, іноді підвищується вміст кон'югованого білірубіну, часто виявляється метаболічний ацидоз або дихальний алкалоз, характерні порушення в системі гемостазу. При гістологічному дослідженні тканини печінки виявляється картина масивного жирового гепатозу без ознак запальної інфільтрації і без явищ некрозу паренхіми печінки.