Гепатити, спричинені вірусами простого герпесу

Вірус простого герпесу був виділений В. Грутером у 1912 році. У 1921 році Б. Ліпшутц виявив ацидофільні включення в ядрах клітин уражених тканин, які вважаються патогномонічними ознаками цієї інфекції.

Вірус простого герпесу містить ДНК, віріон має діаметр від 120 до 150 нм, добре розмножується в тканинах курячого ембріона. В інфікованих клітинах вірус утворює внутрішньоядерні включення та гігантські клітини, має виражену цитопатичну дію. Вірус довго зберігається при низьких температурах (-70 ^oC ), інактивується при 50-52 ^oC через 30 хвилин, чутливий до ультрафіолетового та рентгенівського випромінювання, але може довго зберігатися, 10 років і більше, у висушеному стані. При введенні вірусу в рогівку ока кролика, морської свинки або мавпи виникає кератокон'юнктивіт, а при внутрішньомозковому введенні — енцефаліт.

Віруси простого герпесу поділяються на дві групи на основі їх антигенних властивостей та відмінностей у нуклеотидних послідовностях ДНК: HSV 1 (вірус герпесу людини 1 типу, HHV 1) та HSV 2 (вірус герпесу людини 2 типу, HHV2). Перша група пов'язана з найпоширенішими формами захворювання – ураженнями шкіри обличчя та слизових оболонок ротової порожнини. Віруси другої групи частіше викликають ураження статевих органів, а також менінгоенцефаліт. Ураження печінки можуть бути спричинені як HSV 1, так і HSV 2. Інфікування одним типом HSV не запобігає виникненню інфекції, спричиненої HSV іншого типу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу

Інфекція поширена. Зараження відбувається в перші 3 роки життя дитини. Діти перших шести місяців життя не хворіють на простий герпес через наявність специфічних антитіл IgG, отриманих трансплацентарно від матері. Однак, за відсутності імунітету у матері, у разі інфікування, діти в перші місяці життя хворіють особливо важко – у них розвиваються генералізовані форми. 70-90% 3-річних дітей мають досить високий титр віруснейтралізуючих антитіл проти HSV 2. З 5-7 років кількість дітей з високим рівнем антитіл до HSV 2 збільшується.

Джерелом інфекції є хворі люди та вірусоносії. Передача відбувається контактним, статевим шляхом та, мабуть, повітряно-крапельним шляхом. Зараження відбувається через поцілунки через слину, а також через іграшки та предмети побуту, заражені слиною хворої людини або вірусоносія.

Трансплацентарна передача інфекції можлива, але зараження дитини найчастіше відбувається під час проходження через родові шляхи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу

Патогенез гепатиту HSV досі не вивчався ні у пацієнтів з ослабленим імунітетом, ні у імунокомпетентних пацієнтів. Є підстави вважати, що в деяких випадках латентна інфекція HSV реактивується під час цитостатичної терапії. Не можна виключати можливість прямого цитопатичної дії HSV 1 та HSV 2 на гепатоцити.

Патоморфологія

Морфологічні зміни при гепатиті HSV вивчені недостатньо. Виділяють дві форми: вогнищеву та дифузну, при яких виявляються дифузні мікроабсцеси, що займають понад 50% паренхіми, та множинні гепатоцити з характерними внутрішньоядерними склоподібними включеннями та тільцями Коудрі типу А.

Етіологію ураження печінки підтверджує наявність характерних включень у гепатоцитах – тілець Коудрі типу А, виявлення вірусних частинок HSV1/2 за допомогою електронної мікроскопії, виявлення антигенів HSV у гепатоцитах за допомогою імуногістохімічних методів, а також антитіл до HSV у тканині печінки.

Неонатальний гепатит, спричинений вірусом простого герпесу, часто супроводжується масивним некрозом печінки.

Симптоми гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу

Спектр експресії HSV у печінці варіюється від легких та субклінічних до тяжких та злоякісних форм гепатиту. У цьому випадку ген HSV-git завжди має гострий перебіг. Хронічний перебіг захворювання не спостерігається.

Гепатит HSV може розвиватися як у імунокомпетентних, так і у пацієнтів з ослабленим імунітетом. До факторів, окрім імунних порушень, зокрема спричинених трансплантацією органів, прийомом стероїдних гормонів, не пов’язаних з трансплантацією органів, належать вагітність, використання інгаляційних анестетиків тощо.

Інкубаційний період гепатиту HSV точно не встановлений. Однак відомо, що у дорослих пацієнтів, які отримали трансплантацію органів, ураження печінки розвивається в середньому через 18 днів після трансплантації. Це раніше, ніж при цитомегаловірусному гепатиті, який розвивається через 30-40 днів після аналогічного втручання.

Переджовтяничний період виражений не у всіх пацієнтів; у деяких випадках захворювання проявляється появою жовтяниці.

Жовтяничний період

У більшості пацієнтів ураження печінки поєднується з лихоманкою, нудотою, блюванням, болем у животі, лейкопенією, тромбоцитопенією, коагулопатією. У деяких випадках гепатит HSV-етіології протікає у фульмінантній формі.

Часто у вагітних спостерігається фульмінантний гепатит, спричинений HSV 1 або HSV 2. Окрім ізольованого HSV-гепатиту, у вагітних може розвинутися смертельна генералізована інфекція HSV 2, яка включає, крім фульмінантного гепатиту, лихоманку, прогресуючу пневмонію з дихальною недостатністю, лейкопенію, ДВЗ-синдром, гостру ниркову недостатність, інфекційно-токсичний шок. У цьому випадку етіологічний діагноз підтверджується виділенням HSV 2 з вмісту везикул, гепатоцитів та іншого матеріалу розтину.

Серед тих, хто не страждає на імунодефіцитні стани, захворювання частіше зустрічається у новонароджених, але може виникати також у дітей старшого віку та дорослих. Можливі як ізольований гепатит, так і ураження печінки в результаті генералізації простого герпесу з ураженням багатьох органів і систем. У цьому випадку у пацієнтів спостерігається висока температура, виражені симптоми інтоксикації, сонливість, дихальна недостатність, задишка, ціаноз, блювання, збільшення печінки, селезінки, жовтяниця, кровотечі. У сироватці крові підвищується активність печінково-клітинних ферментів, підвищується рівень кон'югованого білірубіну, знижується протромбіновий індекс. Типові герпетичні висипання відсутні у більшості пацієнтів з ізольованим гепатитом HSV 1/2.

У цьому випадку гепатит у новонароджених, спричинений ВПГ, може супроводжуватися масивним некрозом печінки та призвести до смерті. У деяких випадках ВПГ-гепатиту у новонароджених активність ферментів клітин печінки досягає високих значень (АЛТ до 1035 Од/л, АСТ до 3700 Од/л). Стан таких пацієнтів завжди важкий.

Лікування гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу

Оскільки у переважної більшості пацієнтів герпетичне ураження печінки не супроводжується везикулярними висипаннями на шкірі та слизових оболонках, вірус не розглядається лікарями як можлива етіологічна причина гепатиту, противірусна терапія не призначається, і багато пацієнтів помирають від гострої печінкової недостатності. У разі емпіричного призначення ацикловіру імунокомпетентним та імунокомпрометованим пацієнтам цього не відбувається.

У ряді випадків гострого гепатиту HSV 1/2 позитивний ефект досягається лікуванням противірусними препаратами, насамперед ацикловіром, своєчасне внутрішньовенне введення якого може призвести до швидкого покращення стану пацієнта.

Підсумовуючи вищесказане щодо проблеми гепатиту HSV, можна сказати, що ця патологія, хоча й рідкісна, має велике клінічне значення. Водночас, детального та поглибленого вивчення прогностичних факторів схильності певних категорій пацієнтів до розвитку цього захворювання не проводилося.