Героїн: героиновая залежність, симптоми, передозування і лікування

Опіоїди використовують головним чином для лікування больових синдромів. Деякі з механізмів мозку, що регулюють сприйняття болю, здатні також викликати стан благодушності або ейфорії. У зв'язку з цим опіоїди використовуються і поза медицини - для отримання стану ейфорії, або «кайфу». Здатність викликати ейфорію обертається небезпекою зловживання, в зв'язку з чим робилися численні спроби відокремити механізм аналгезії від механізму розвитку ейфорії. Однак до сих пір не вдалося створити опиоид, який би викликав анальгезию без ейфорії. Проте пошуки такого препарату дозволили краще дізнатися фізіологічні механізми болю. Препарати, створені за образом і подобою ендогенних опіоїдних пептидів, мають більш специфічною дією, але в даний час вони не доступні для клінічної практики. Препарати, які не діють на опіоїдні рецептори, наприклад, нестероїдні протизапальні засоби (аспірин, ібупрофен та ін.) Відіграють важливу роль в лікуванні деяких варіантів больового синдрому, особливо хронічного болю. Проте опіоїди залишаються найбільш ефективним засобом лікування інтенсивної болю.

Особливо часто опіоїди використовують при лікуванні гострого болю. Деякі пацієнти при введенні препарату відчувають задоволення не тільки в зв'язку з ослабленням болю, але і завдяки його релаксуючої, анксиолітичну і ейфорогенному дії. Це особливо часто спостерігається в ситуаціях, що супроводжуються високим рівнем тривоги, наприклад, при інтенсивному болю в грудях у хворих з інфарктом міокарда. Здорові добровольці, які не відчували болю, при введенні опіоїдів повідомляють і про неприємні відчуття, пов'язаних з побічним ефектами препарату, - нудотою, блювотою або седативну дію. У хворих з больовим синдромом рідко формуються зловживання опадами або пристрасть до них. Звичайно, при постійному введенні опіоїдів неминуче розвивається толерантність, і, якщо введення препарату буде раптово припинена, то розвинеться синдром відміни. Це означає наявність «фізичної залежності», але не пристрасті (тобто «залежності» згідно з офіційними психіатричним визначень).

Не слід утримуватися від застосування опіоїдів у хворих з онкологічними захворюваннями через страх розвитку пристрасті до них. Якщо хворому показана тривала терапія опадами, краще використовувати препарати з повільно наступаючим, але тривалою дією, що призначаються всередину. У цьому випадку зменшується ймовірність розвитку ейфорії на початку дії дози або симптомів відміни при раптовому припиненні прийому препарату. З цієї точки зору препаратом вибору при важкій хронічного болю є метадон. Можна застосовувати і препарат морфіну для прийому всередину з уповільненим вивільненням (МС-Контіні). Опіоїди з швидким, але нетривалим дією (наприклад, гідроморфон або оксикодон), показані насамперед для короткочасного лікування гострого болю (наприклад, в післяопераційному періоді). У міру розвитку толерантності та фізичної залежності у хворих можуть виникати симптоми відміни між введеннями препарату зі зниженням на цей період порога больового відчуття. Таким чином, при необхідності постійного прийому перевагу у більшості хворих слід надавати препаратам з тривалою дією.

Ризик зловживання опадами або пристрасті до них особливо високий у хворих, які скаржилися на болі, що не мають чіткої фізичної причини або пов'язані з хронічним захворюванням, що не несе загрозу життю. Прикладами можуть служити хронічний головний біль, біль в спині, біль в животі або біль при периферичних невропатіях. У цих випадках опіоїди можуть застосовуватися лише для короткочасного лікування інтенсивного болю, але довгострокова терапія ними не рекомендується. У тих щодо рідкісних випадках, коли відбувається трансформація контрольованого легального застосування опіоїдів в зловживання ними, про подібний перехід часто свідчить те, що пацієнт раніше, ніж зазвичай повертається до свого лікаря, щоб виписати рецепт, або звертається за «невідкладною допомогою» в іншу лікарню з скаргами на гострий біль і проханням про ін'єкції опіоїдів.

З опадів об'єктом зловживання найчастіше стає героїн. У США героїн не використовується в клінічній практиці. Деякі стверджують, що героїн має унікальні анальгетическими властивостями і може бути використаний для лікування сильного болю, проте це положення ніколи не було доведено в подвійних сліпих випробуваннях, які б порівнювали ефективність героїну з іншими парентерально вводяться опадами. Проте, героїн широко поширюється по нелегальними каналами, причому його ціна за один міліграм значно впала в 1990-х роках. Протягом багатьох років нелегально розповсюджуваний героїн мав низьку активність: доза в 100 мг містила від 0 до 8 (в середньому 4) мг активної речовини, а решту її частину становили інертні або токсичні добавки. В середині 90-х років ступінь очищення героїну, розповсюджуваного в великих містах, збільшилася до 45%, а в деяких пробах- до 85%. Відповідно, середня доза, яку вводили собі лиця, які вживали героїн, стала вищою, а це призводило до підвищення рівня фізичної залежності і розвитку більш важкого абстинентного синдрому при припиненні його регулярного застосування. Якщо раніше героїн вимагав тільки внутрішньовенного введення, то препарати з більш високим ступенем очищення можна було викурювати. Це призвело до того, що героїн стали вживати люди, раніше утримуватися від його застосування через небезпеку внутрішньовенного введення.

Хоча немає можливості точно підрахувати число осіб з героїнової залежністю в США, але якщо врахувати дані про кількість смертей від передозування, чисельності осіб, які звернулися за лікуванням або затриманих за вживання героїну, то загальна кількість осіб з героїнової залежністю можна оцінити в 750 000-1 000 000 чоловік. Точно не відомо, наскільки більше осіб вживали героїн протягом короткого часу, але не стали зловживати ним регулярно. Опитування сімей показав, що 1,5% дорослих американців брали героїн в той чи інший період життя, причому 23% випадків задовольняли критеріям залежності.

[1], [2],

Героиновая залежність

Після внутрішньовенного введення розчину героїну виникає безліч відчуттів, наприклад, відчуття розливається теплоти, ейфорії, надзвичайного насолоди ( «раш», або «прихід»), які порівнюють з сексуальним оргазмом. Існують деякі відмінності між опадами за характером їх гострого ефекту: морфін викликає більш виражений гістамін-вивільняє ефект, а меперидин - більш сильне збудження.

Проте навіть досвідчені наркомани виявилися не в змозі відрізнити за дією героїн від гідроморфон в подвійних сліпих дослідженнях. Більш того, немає наукових доказів, що героїн більш ефективно, ніж гідроморфон полегшує інтенсивну біль, хоча деякі лікарі в країнах, де героїн і раніше використовується в якості анальгетика, переконані в його перевазі. Популярність героїну в США зобов'язана його доступності на нелегальному ринку і швидкості дії.

Після внутрішньовенного введення героїну реакція проявляється протягом 1 хв. Героїн добре розчиняється в ліпідах і тому швидко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, після чого деацетилюється з утворенням активних метаболітів 6-моно-ацетілморфіна і морфіну. Після інтенсивної ейфорії, яка триває від 45 с до кількох хвилин, слід період седації і умиротворення ( «зависання»), що триває близько години. Залежно від дози, героїн діє від 3 до 5 годин. Лиця, які страждають на таке захворювання, як героиновая залежність, можуть вводити його від 2 до 4 рази на день, балансуючи, таким чином, між ейфорією і неприємними відчуттями, пов'язаними з раннім абстинентного синдрому. Це викликає численні розлади, принаймні в тій її частині, яка контролюється ендогенними опадами.

Наприклад, гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна або гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова осі у осіб з героїнової залежністю функціонують з відхиленнями. У жінок, упереджених до героїну, відзначаються нерегулярні місячні, а у чоловіків - різні сексуальні проблеми. Після ін'єкції героїну знижується лібідо, а в періоди стриманості нерідко спостерігаються передчасні еякуляції і навіть спонтанні сім'явиверження. Страждає і афективний стан. Лиця, у яких є героиновая залежність, щодо поступливі і поступливі, але в періоди абстиненції стають дратівливими і агресивними.

За повідомленнями пацієнтів, до ейфорогенному ефекту опадів швидко формується толерантність. Толерантність розвивається і до їх здатності пригнічувати дихання, викликати аналгетичний та седативний ефекти, нудоту. Лиця, що вживають героїн, зазвичай підвищують свою добову дозу в залежності від доступності препарату і можливостей його придбання. Якщо препарат доступний, то дозу іноді підвищують в 100 разів. Навіть при високій толерантності зберігається небезпека передозування, якщо доза перевищить поріг переносимості. Передозування, ймовірно, виникає тоді, коли ефект придбаної дози виявляється несподівано сильнішим або якщо героїн змішується з більш сильним опиоидом, наприклад, фентанилом.

Як проявляється героиновая залежність?

Героиновая залежність або від інших опіоїдів з коротким дією викликає поведінкові зміни і зазвичай стає несумісною з повноцінною продуктивним життям. Існує певний ризик зловживання опадами і формування залежності від них у лікарів та інших працівників охорони здоров'я, які мають щоденний доступ до цих препаратів. Лікарі часто починають з припущення, що вони можуть знайти свою дозу, що дозволяє їм поліпшити свій стан. Наприклад, лікарі, які страждають від болю в спині, можуть призначити собі ін'єкції гідроморфон, щоб зберегти колишній рівень активності і можливість надавати допомогу хворим. Згодом, однак, контроль над вживанням опіоїдів втрачається, і з'являються зміни поведінки, які можуть ставати помітними родичам і колегам. Постійне застосування опіоїдів загрожує головним чином змінами поведінки і ризиком передозування, особливо при випадковому введенні більш сильного препарату, проте зазвичай не призводить до токсичного ураження внутрішніх органів і систем.

Опіоїди часто вживаються в комбінації з іншими препаратами. Часто використовується комбінація героїну і кокаїну ( «speedball» - буквально: «швидкий м'яч»).

Любителі цієї комбінації стверджують, що вона приносить більш інтенсивну ейфорію, ніж кожен з препаратів окремо. Героїн іноді використовується наркоманами для «лікування» збудження і дратівливості, які часто виникають після дії кокаїну. Фармакологічні ефекти опіоїдів та психостимуляторів часто впливають один на одного. Кокаїн підвищує рівень динорфінів у щурів, а бупренорфін, який є парціальним агоністом мю-опіоїдних рецепторів і антагоністом каппа-опіоїдних рецепторів, послаблює спонтанне вживання кокаїну тваринами. Крім того, кокаїн зменшує прояви опиоидного абстинентного синдрому у щурів. Клінічна значущість цієї взаємодії між опадами і кокаїну або іншими психостимуляторами залишається погано вивченою.

Хоча опіоїди самі по собі нетоксичні, рівень смертності серед осіб, у яких є героиновая залежність досить високий. Ці ранні летальні випадки часто пов'язують з випадковим передозуванням, залученістю в кримінальну діяльність, небезпекою зіткнення з розповсюджувачами психоактивних речовин. Велике число серйозних інфекцій пов'язано з використанням нестерильних препаратів і загальних приладдя для ін'єкцій. У осіб, що зловживають героїном, поширені бактеріальні інфекції, в тому числі викликають шкірні абсцеси, легеневі інфекції і ендокардит, а також вірусні інфекції, особливо ВІЛ-інфекція та гепатит С. Внутрішньовенне введення психоактивних речовин стало основним фактором поширення ВІЛ-інфекції та гепатиту С, які можуть бути причиною важких ускладнень і раннього летального результату.

Передозування героїном і її лікування

Передозування героїном проявляється сонливістю або комою з вираженим пригніченням дихання. Вона часто спостерігається у новонароджених, які народилися від матерів, яким вводили опіоїдні анальгетики під час пологів. Та ж картина спостерігається і в осіб, у яких є героиновая залежність, які ввели собі препарат з більш високою, ніж зазвичай, ступенем очищення або дозу більш сильного опиоида, ніж героїн. Це іноді має місце в тих випадках, коли лиця, які розповсюджують психоактивні речовини, видають фентаніл за героїн.

На щастя, існує антидот, ефективний при передозуванні героїном. Налоксон володіє високою спорідненістю до мю-опіоїдних рецепторів, місця дії морфіну і інших сильних опіоїдних агоністів. Налоксон витісняє опіоїди з зв'язку з рецептором і таким чином усуває симптоми передозування. При внутрішньовенному введенні ефект настає менш ніж через 1 хв, але можуть знадобитися додаткові ін'єкції, якщо введена дуже велика доза опіоїдів. Важливо пам'ятати, що налоксон має дуже коротку дію. Якщо передозування викликана довготривалим опиоидом, під дією налоксону пацієнт прокинеться, але через 45 хв симптоми передозування героїном виникнуть знову.

Лікування героїнової залежності

Як і при інших формах залежності, перша стадія лікування спрямована на усунення фізичної залежності і полягає в детоксикації. Героиновая ломка суб'єктивно вкрай неприємна, але рідко загрожує життю. Вона розвивається через 6-12 годин після останнього введення опіоїдів короткої дії або через 72-84 годин після введення опіоїдів тривалої дії. Лиця, у яких є героиновая залежність часто проходять через ранню фазу героїнової ломки при неможливості дістати чергову дозу. У деяких групах підтримки наркоманів спеціально прийнято не полегшувати абстинентний синдром - з тим, щоб наркоман пережив його на тлі групової підтримки. Тривалість і інтенсивність синдрому визначається фармакокінетикою препарату, що застосовується. Героиновая ломка інтенсивна, короткочасна і триває 5-10 днів. Синдром відміни метадону розвивається повільніше і триває довше. Друга стадія абстинентного синдрому - так званий протрагований абстинентний синдром - також, ймовірно, більш тривалий при вживанні метадону.

Як зняти героиновую ломку?

Детоксикація повинна проводитися, якщо в подальшому планується повна відмова пацієнта від наркотичного засобу з його участю в одній з програм психологічної реабілітації осіб, які відмовилися від наркотиків (в групах взаємодопомоги або в рамках амбулаторного лікування). За відсутності ефективної програми щодо попередження рецидивів в більшості випадків після процедури детоксикації настає рецидив. Детоксикація повинна також проводитися, якщо пацієнту заплановано призначення довгостроково діючого антагоніста опіоїдних рецепторів налтрексона. Але якщо пацієнту показана підтримуюча терапія опадами, і він вважає за краще саме цей метод лікування, то детоксикація не проводиться. У цьому випадку пацієнт відразу може бути переведений з героїну на метадон або L-альфа-ацетілметадол (L-AAM).

Найбільш часто використовуваний метод купірування опиоидного абстинентного синдрому заснований на феномені перехресної толерантності і складається в перемиканні на легальний опіоїдний препарат з подальшим поступовим зниженням дози. Принципи детоксикації для опадів ті ж, що і для інших психоактивних речовин, що викликають фізичну залежність. Рекомендується замінити опиоид короткого дії, яким є героїн, препаратом тривалої дії, наприклад, метадоном. Початкова доза метадону зазвичай становить 20 мг. Це пробна доза, що дозволяє спрогнозувати дозу, необхідну для купірування героїнової ломки. Сумарна доза в перший день лікування може бути визначена з урахуванням реакції на цю початкову дозу метадону. Якщо 20 мг метадону не спричинили клінічно явного ефекту, доза може бути підвищена. Зазвичай достатня ослаблення симптомів абстиненції забезпечує прийом 20 мг метадону 2 рази на день зі зменшенням дози на 20% вдень вході подальшої детоксикації. Якщо доза героїну була вище, то початкова доза метадону також повинна бути вищою.

Другий підхід до детоксикації заснований на застосуванні клонідину, який зазвичай використовується як гіпотензивний засіб. Колиндяни - агоніст альфа 2-адренорецепторів, який активує пресинаптичні ауторецептори в блакитному плямі, гальмуючи таким чином активність адренергічних систем у головному мозку і на периферії. Багато вегетативні симптоми опиоидного абстинентного синдрому (наприклад, нудота, блювота, хворобливі м'язові спазми, пітливість, тахікардія, артеріальна гіпертензія) виникають внаслідок втрати гальмівного впливу опадів, в тому числі і на адренергічнісистеми. Таким чином, клонідин, хоча і є неопіоїдних препаратом, може полегшити багато симптомів героїнової ломки. Але оскільки клонідин не послабляє дифузних болів або тягу до опіоїдів, характерних для абстинентного синдрому, при лікуванні абстиненції цим препаратом пацієнти часто продовжують відчувати певний дискомфорт. Недолік цього підходу полягає і в тому, що доза клонідину, переважна симптоми абстиненції, часто викликає також артеріальна гіпотензія і запаморочення.

Третя схема лікування опиоидного абстинентного синдрому має теоретичне значення, але не застосовується на практиці. Вона заснована на активації ендогенний опіоїдної системи без застосування медикаментів. Ця методика передбачає використання акупунктури і різних методів активації ЦНС за допомогою черезшкірної електричної стимуляції. В експерименті показано, що електростимуляція може блокувати абстинентні симптоми у щурів і підвищувати активність ендогенної опіоїдної системи.

Хоча стимуляція ендогенної опіоїдної системи представляється найбільш природним шляхом лікування симптомів опіоїдної абстиненції, ефективність цієї методики важко підтвердити в контрольованих випробуваннях. Фундаментальна проблема полягає в тому, що у пацієнтів з опіоїдних абстинентного синдрому відзначається підвищена сугестивність, і тому важко виключити плацебо-ефект, викликаний розташуванням в таємничу камеру або введенням під шкіру голок.

Тривале лікування героїнової залежності

Якщо пацієнтів просто виписати зі стаціонару після купірування абстинентного синдрому, то велика ймовірність відновлення компульсивного вживання опіоїдів. Залежність - хронічне захворювання, що вимагає тривалого лікування. Різні чинники зумовлюють розвиток рецидиву. Одним з таких факторів є те, що абстинентний синдром не регресує через 5-7 днів. Його легкі прояви часто позначаються як «протрагований абстинентний синдром» і можуть зберігатися до 6 місяців. Ці персистуючі зміни мають тенденцію до коливань у міру встановлення нової точки відліку, хоча механізм цього процесу не встановлено. Після процедури детоксикації амбулаторне лікування при повній відмові від препарату рідко призводить до успіху. Навіть після інтенсивної процедури детоксикації і при тривалому лікуванні в спеціальних групах взаємодопомоги частота рецидивів дуже висока.

Найбільш успішне лікування героїнової залежності полягає в стабілізації стану з допомогою метадону. Якщо у хворого, повністю відмовився від наркотичної речовини, виникає рецидив, то його можна відразу перевести на метадон без детоксикації. Доза метадону повинна бути достатньою для попередження абстинентів симптомів, по крайней мере в протягом 24 год. L-AAM - інший препарат, дозволений FDA для підтримуючої терапії та блокуючий абстинентні прояви на 72 год. Таким чином, стабільним хворим L-AAM можна призначати 2 3 рази на тиждень, що усуває необхідність в щоденному клінічному контролі, який може перешкоджати процедурі реабілітації. У зв'язку з даними про можливість подовження інтервалу QT на тлі лікування L-AAM застосування цього препарату в деяких країнах Європи в даний час призупинено.

Підтримуюча терапія агоністом опіоїдних рецепторів

Хворі, які приймають метадон або L-AAM, не відчувають «злетів» і «падінь», як при прийомі героїну. Тяга до препарату зменшується і може зникати. Нейроендокринні ритми поступово відновлюються. Внаслідок перехресної толерантності (між метадоном та героїном) пацієнти, які на тлі лікування вводять героїн, повідомляють про зниження ефекту від звичайної його дози. Ця перехресна толерантність являє собою дозозалежний ефект. Тому чим вище підтримуюча доза метадону, тим ефективніше він попереджає використання нелегальних опіоїдів, про що свідчать результати тестування сечі. Згодом у пацієнтів виробляється толерантність до седативного ефекту метадону, тому вони можуть відвідувати навчальні заклади або справлятися зі своєю роботою. Крім того, опіоїди викликають також легкий, але постійний стимулюючий ефект, який стає помітним після появи толерантності до седативного дії, тому на тлі стабільної дози метадону швидкість реакції і активність підвищуються. Недавні дослідження показали, що метадон є не тільки селективним агоністом мю-опіоїдних рецепторів, але і помірним антагоністом NMDA-рецепторів, що може пояснити, принаймні частково, відсутність розвитку толерантності до ефекту метадону, який зберігається протягом багатьох років.

Лікування антагоністами опіоїдних рецепторів

Інша лікувальна можливість полягає в застосуванні антагоністів опіоїдних рецепторів. Налтрексон, як і налоксон, є антагоністом опіоїдних рецепторів, але має більш тривалою дією. Він має високу спорідненість до мю-опіоїдних рецепторів і таким чином повністю блокує дію героїну та інших агоністів мю-рецепторів. Однак налтрексон майже не має властивості агоніста, що не зменшує тягу до наркотичного засобу і не полегшує прояви протрагований абстинентного синдрому. З цих причин лікування налтрексон, як правило, не приваблює наркоманів. Однак цей препарат можна використовувати після детоксикації у хворих з високою мотивацією утримання від опіовдов. Цей метод особливо показаний у лікарів, медичних сестер і фармацевтів, що мають доступ до опіоїдних засобів. Хоча спочатку налтрексон призначався для лікування опіоїдної залежності, в даний час в усьому світі він більш широко використовується для лікування алкоголізму.

Нові методи лікування героїнової залежності

В даний час великий інтерес викликають нові препарати, потенційно ефективні при різних формах залежності. Одним з таких препаратів є бупренорфін - парціальний агоніст мю-опіоїдних рецепторів. Для нього характерні повільний початок і значна тривалість дії, легкий абстинентний синдром при скасуванні, низька небезпека передозування. У той же час за здатністю блокувати дію героїну який можна порівняти з налтрексоном. Бупренорфін застосовують як ізольовано, так і в комбінації з налоксоном. При комбінованої терапії співвідношення доз двох препаратів повинна бути такою, щоб налоксон істотно не блокував здатність бупренорфіну стимулювати мю-опіоїдні рецептори, якщо обидва препарати будуть прийняті, в відповідність з призначенням, сублінгвально, але якщо хтось спробує ввести цю комбінацію внутрішньовенно, щоб отримати ейфорію, то налоксон, що володіє більш високою активністю при внутрішньовенному введенні, заблокував би цю можливість. Можливо, що завдяки відносній безпеці і низьку ймовірність зловживання в комбінації з налоксоном, поширення бупренорфіну буде регламентуватися менш суворо, ніж поширення інших опіоїдів. Завдяки цьому лікування опіоїдної залежності може стати схожим на лікування будь-якого іншого захворювання, зокрема пацієнт отримає можливість вибору - лікуватися під наглядом приватнопрактикуючих лікарів або в великих, але менш комфортабельних «метадонових» клініках.