Героїн: героїнова залежність, симптоми, передозування та лікування

Опіоїди використовуються переважно для лікування больових синдромів. Деякі з механізмів мозку, що регулюють сприйняття болю, також здатні викликати стан самовдоволення або ейфорії. У зв'язку з цим опіоїди використовуються і поза медициною - для створення стану ейфорії, або "кайфу". Здатність викликати ейфорію перетворюється на небезпеку зловживання, у зв'язку з чим робилися численні спроби відокремити механізм знеболення від механізму розвитку ейфорії. Однак поки що не вдалося створити опіоїд, який би викликав знеболення без ейфорії. Тим не менш, пошук такого препарату дозволив нам краще зрозуміти фізіологічні механізми болю. Препарати, створені за образом і подобою ендогенних опіоїдних пептидів, мають більш специфічну дію, але наразі вони недоступні для клінічної практики. Препарати, які не діють на опіоїдні рецептори, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (аспірин, ібупрофен тощо), відіграють важливу роль у лікуванні деяких видів больового синдрому, особливо хронічного болю. Однак опіоїди залишаються найефективнішим засобом лікування сильного болю.

Опіоїди особливо часто використовуються для лікування гострого болю. Деякі пацієнти відчувають задоволення від введення препарату не лише завдяки знеболювальному, але й завдяки його розслаблюючій, анксіолітичній та ейфорійній дії. Це особливо часто трапляється в ситуаціях з високою тривогою, таких як інтенсивний біль у грудях у пацієнтів з інфарктом міокарда. Здорові добровольці, які не відчувають болю, повідомляють про неприємні відчуття, пов'язані з побічними ефектами препарату - нудотою, блюванням або седативним ефектом - при введенні опіоїдів. У пацієнтів з болем рідко розвивається зловживання опіоїдами або залежність. Звичайно, при безперервному введенні опіоїдів неминуче розвивається толерантність, і якщо прийом препарату раптово припинити, розвинуться синдром відміни. Це означає «фізичну залежність», але не звикання (тобто «залежність» згідно з офіційними психіатричними визначеннями).

Не слід утримуватися від опіоїдів у пацієнтів з раком через побоювання розвитку залежності. Якщо показана тривала опіоїдна терапія, перевагу надають препаратам повільної, але тривалої дії, що приймаються перорально. Це зменшує ймовірність ранньої ейфорії або симптомів відміни при раптовому припиненні прийому препарату. У зв'язку з цим метадон є препаратом вибору при сильному хронічному болю. Також можна використовувати пероральний морфін з уповільненим вивільненням (MS-Contin). Опіоїди зі швидкою, але короткочасною дією (наприклад, гідроморфон або оксикодон) показані переважно для короткочасного лікування гострого болю (наприклад, післяопераційного). У міру розвитку толерантності та фізичної залежності пацієнти можуть відчувати симптоми відміни між дозами, з нижчим больовим порогом протягом цього періоду. Таким чином, коли необхідне хронічне застосування, у більшості пацієнтів слід надавати перевагу препаратам тривалої дії.

Ризик зловживання опіоїдами або залежності від них особливо високий у пацієнтів, які скаржаться на біль, що не має чіткої фізичної причини або пов'язаний з хронічним станом, що не загрожує життю. Прикладами є хронічний головний біль, біль у спині, біль у животі або біль, спричинений периферичними нейропатіями. У цих випадках опіоїди можуть використовуватися для короткочасного лікування сильного болю, але тривала терапія не рекомендується. У відносно рідкісних випадках, коли контрольоване, легальне вживання опіоїдів переростає в зловживання опіоїдами, перехід часто сигналізується тим, що пацієнт повертається до лікаря раніше, ніж зазвичай, щоб отримати рецепт, або звертається до «відділення невідкладної допомоги» в іншій лікарні, скаржачись на сильний біль та просячи зробити ін'єкцію опіоїдів.

Героїн є найпоширенішим опіоїдом, яким зловживають. Героїн не використовується клінічно в Сполучених Штатах. Дехто стверджує, що героїн має унікальні знеболювальні властивості та може бути використаний для лікування сильного болю, але це ніколи не було доведено в подвійних сліпих дослідженнях, які порівнювали б героїн з іншими парентерально введеними опіоїдами. Однак героїн широко розповсюджується через незаконні канали, і його ціна за міліграм значно знизилася в 1990-х роках. Протягом багатьох років незаконний героїн мав низьку активність: доза 100 мг містила від 0 до 8 (в середньому 4) мг активної речовини, а решта складалася з інертних або токсичних добавок. В середині 1990-х років чистота героїну, що розповсюджувався у великих містах, зросла до 45%, а в деяких зразках до 85%. Відповідно, середня доза, яку споживачі героїну вводили собі, стала вищою, що призвело до підвищення рівня фізичної залежності та більш важких симптомів абстиненції після припинення регулярного вживання. У той час як раніше героїн вимагав внутрішньовенного введення, препарати вищої чистоти можна було курити. Це призвело до того, що героїн почали вживати люди, які раніше утримувалися від його вживання через небезпеку внутрішньовенного введення.

Хоча точно оцінити кількість людей, які страждають на героїнову залежність у Сполучених Штатах, неможливо, якщо врахувати смерті від передозування, лікування та арешти за вживання героїну, загальну кількість людей, які страждають на героїнову залежність, можна оцінити від 750 000 до 1 000 000. Точно невідомо, скільки ще людей є короткочасними споживачами героїну, які не стають постійними. Опитування домогосподарств показало, що 1,5% дорослих американців вживали героїн у певний момент свого життя, причому 23% цих випадків відповідали критеріям залежності.

[ 1 ], [ 2 ]

Героїнова залежність

Після внутрішньовенного введення розчину героїну виникають різноманітні відчуття, такі як відчуття розливу тепла, ейфорія та надзвичайне задоволення («кайф»), які порівнюють із сексуальним оргазмом. Між опіоїдами є деякі відмінності в характері їхньої гострої дії: морфін викликає більш виражений ефект вивільнення гістаміну, а меперидин — сильніше збудження.

Однак навіть досвідчені наркомани не змогли розрізнити дію героїну та гідроморфону в подвійних сліпих дослідженнях. Більше того, немає наукових доказів того, що героїн ефективніший за гідроморфон у полегшенні сильного болю, хоча деякі лікарі в країнах, де героїн досі використовується як знеболювальний засіб, вважають його кращим. Популярність героїну в Сполучених Штатах зумовлена його доступністю на нелегальному ринку та швидким початком дії.

Після внутрішньовенного введення героїну реакція відбувається протягом 1 хвилини. Героїн добре розчинний у ліпідах і тому швидко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, після чого деацетилюється з утворенням активних метаболітів 6-моноацетилморфіну та морфіну. Після інтенсивної ейфорії, що триває від 45 секунд до кількох хвилин, настає період седації та спокою («затишшя»), що триває близько години. Залежно від дози, героїн діє від 3 до 5 годин. Люди, які страждають на таке захворювання, як героїнова залежність, можуть вводити його ін'єкції 2-4 рази на день, балансуючи таким чином між ейфорією та неприємними відчуттями, пов'язаними з раннім синдромом відміни. Це викликає численні розлади, принаймні в тій частині, що контролюється ендогенними опіоїдами.

Наприклад, у людей із героїновою залежністю гіпоталамо-гіпофізарно-гонадною або гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь функціонує аномально. У жінок, які страждають на героїнову залежність, спостерігаються нерегулярні менструації, а у чоловіків – різні сексуальні проблеми. Після ін'єкційного вживання героїну знижується лібідо, а в періоди утримання часто спостерігаються передчасна еякуляція та навіть спонтанні еякуляції. Страждає також афективний стан. Люди, які страждають на героїнову залежність, відносно слухняні та поступливі, але в періоди утримання вони стають дратівливими та агресивними.

Пацієнти повідомляють, що толерантність до ейфоричного ефекту опіоїдів розвивається швидко. Толерантність також розвивається до їхньої здатності пригнічувати дихання, викликати знеболювальний та седативний ефекти, а також викликати нудоту. Споживачі героїну зазвичай збільшують свою добову дозу залежно від наявності наркотику та можливості його придбати. Якщо наркотик доступний, дозу іноді збільшують у 100 разів. Навіть за високої толерантності все ще існує ризик передозування, якщо доза перевищує поріг толерантності. Передозування ймовірне, коли ефект отриманої дози несподівано сильніший або коли героїн змішують із сильнішим опіоїдом, таким як фентаніл.

Як проявляється героїнова залежність?

Героїнова або інша короткодіюча опіоїдна залежність викликає зміни в поведінці та зазвичай несумісна з повноцінним та продуктивним життям. Існує певний ризик зловживання опіоїдами та залежності серед лікарів та інших медичних працівників, які мають щоденний доступ до цих препаратів. Лікарі часто починають з припущення, що вони можуть знайти дозу, яка покращить їхній стан. Наприклад, лікарі з болем у спині можуть призначати собі ін'єкції гідроморфону, щоб підтримувати рівень активності та здатність доглядати за пацієнтами. Однак з часом контроль над вживанням опіоїдів втрачається, і відбуваються зміни в поведінці, які можуть стати помітними для родини та колег. Хронічне вживання опіоїдів передусім пов'язане зі змінами в поведінці та ризиком передозування, особливо якщо випадково вводиться сильніший препарат, але це зазвичай не призводить до токсичності для внутрішніх органів чи систем.

Опіоїди часто використовуються в поєднанні з іншими наркотиками. Поширеною комбінацією є героїн та кокаїн («спідбол»).

Шанувальники цієї комбінації стверджують, що вона викликає сильнішу ейфорію, ніж будь-який з цих препаратів окремо. Героїн іноді використовують наркомани для «лікування» збудження та дратівливості, які часто супроводжують кокаїн. Фармакологічні ефекти опіоїдів та психостимуляторів часто взаємодіють. Кокаїн підвищує рівень динорфіну у щурів, а бупренорфін, частковий агоніст мю-опіоїдних рецепторів та антагоніст каппа-опіоїдних рецепторів, зменшує спонтанне вживання кокаїну тваринами. Кокаїн також зменшує симптоми опіоїдної абстиненції у щурів. Клінічне значення цієї взаємодії між опіоїдами та кокаїном або іншими психостимуляторами залишається недостатньо вивченим.

Хоча самі опіоїди нетоксичні, рівень смертності серед героїнових наркоманів високий. Ці ранні смерті часто пов'язані з випадковим передозуванням, участю в злочинній діяльності та контактом з наркоторговцями. Багато серйозних інфекцій пов'язані з вживанням нестерильних наркотиків та спільного використання ін'єкційного обладнання. Бактеріальні інфекції, включаючи ті, що викликають абсцеси шкіри, легеневі інфекції та ендокардит, а також вірусні інфекції, особливо ВІЛ та гепатит С, поширені серед людей, які зловживають героїном. Внутрішньовенне вживання наркотиків стало основним фактором поширення ВІЛ та гепатиту С, які можуть спричинити важкі ускладнення та ранню смерть.

Передозування героїном та його лікування

Передозування героїном призводить до сонливості або коми з тяжким пригніченням дихання. Це поширене явище у новонароджених, народжених матерями, яким давали опіоїдні анальгетики під час пологів. Така ж картина спостерігається у героїнових наркоманів, які вводили собі ін'єкції препарату вищої, ніж зазвичай, чистоти або сильнішого опіоїду, ніж героїн. Іноді це трапляється, коли наркоторговці видають фентаніл за героїн.

На щастя, існує антидот, ефективний проти передозування героїном. Налоксон має високу спорідненість до мю-опіоїдного рецептора, місця дії морфіну та інших сильних агоністів опіоїдів. Налоксон витісняє опіоїди з рецептора, тим самим усуваючи симптоми передозування. При внутрішньовенному введенні ефект настає менш ніж за 1 хвилину, але можуть знадобитися додаткові ін'єкції, якщо вводиться дуже велика доза опіоїду. Важливо пам'ятати, що налоксон має дуже коротку дію. Якщо передозування викликане опіоїдом тривалої дії, налоксон розбудить пацієнта, але протягом 45 хвилин симптоми передозування героїном повернуться.

Лікування героїнової залежності

Як і при інших формах залежності, перший етап лікування спрямований на усунення фізичної залежності та полягає в детоксикації. Абстинентний синдром від героїну суб'єктивно вкрай неприємний, але рідко загрожує життю. Він розвивається через 6-12 годин після останнього введення короткодіючого опіоїду або через 72-84 години після введення довгодіючого опіоїду. Люди, які страждають на героїнову залежність, часто проходять ранню фазу героїнової абстиненції, коли вони не можуть отримати ще одну дозу. Деякі групи підтримки наркоманів навмисно не полегшують симптоми абстиненції – щоб залежний міг відчувати їх на тлі групової підтримки. Тривалість та інтенсивність синдрому визначаються фармакокінетикою вживаного препарату. Абстинентний синдром від героїну інтенсивний, короткочасний і триває 5-10 днів. Абстинентний синдром від метадону розвивається повільніше та триває довше. Другий етап абстиненції, так званий затяжний абстинентний синдром, також, ймовірно, буде тривалішим при вживанні метадону.

Як полегшити абстинентний синдром від героїну?

Детоксикацію слід проводити, якщо в майбутньому планується повне утримання пацієнта від наркотику за участю його в одній з програм психологічної реабілітації для людей, які відмовилися від наркотиків (у групах взаємодопомоги або в рамках амбулаторного лікування). За відсутності ефективної програми профілактики рецидивів у більшості випадків рецидив виникає після процедури детоксикації. Детоксикацію також слід проводити, якщо пацієнту планується призначення антагоніста опіоїдних рецепторів тривалої дії налтрексону. Однак, якщо пацієнту призначена підтримуюча терапія опіоїдами, і він віддає перевагу цьому методу лікування, то детоксикація не проводиться. У цьому випадку пацієнта можна негайно перевести з героїну на метадон або L-альфа-ацетилметадол (L-AAM).

Найпоширеніший метод усунення опіоїдної абстиненції базується на феномені перехресної толерантності та полягає в переході на легальний опіоїдний препарат, а потім поступовому зменшенні дози. Принципи детоксикації від опіоїдів такі ж, як і для інших психоактивних речовин, що викликають фізичну залежність. Рекомендується замінити короткодіючий опіоїд, такий як героїн, на препарат тривалої дії, такий як метадон. Початкова доза метадону зазвичай становить 20 мг. Це тестова доза, яка дозволяє передбачити дозу, необхідну для усунення героїнової абстиненції. Загальну дозу в перший день лікування можна визначити з урахуванням реакції на цю початкову дозу метадону. Якщо 20 мг метадону не викликають клінічно очевидного ефекту, дозу можна збільшити. Зазвичай 20 мг метадону двічі на день забезпечує достатнє полегшення симптомів абстиненції, зі зниженням на 20% на день під час наступної детоксикації. Якщо доза героїну була вищою, початкова доза метадону також повинна бути вищою.

Другий підхід до детоксикації базується на використанні клонідину, який зазвичай використовується як антигіпертензивний засіб. Клонідин – це агоніст альфа2-адренергічних рецепторів, який активує пресинаптичні ауторецептори в блакитному місці, тим самим пригнічуючи активність адренергічних систем у мозку та периферії. Багато вегетативних симптомів опіоїдної абстиненції (наприклад, нудота, блювання, болісні м’язові спазми, пітливість, тахікардія, гіпертензія) виникають через втрату інгібуючого ефекту опіоїдів, зокрема на адренергічні системи. Таким чином, клонідин, хоча й не є опіоїдним препаратом, може полегшити багато симптомів героїнової абстиненції. Однак, оскільки клонідин не зменшує дифузний біль або тягу до опіоїдів, характерних для абстиненції, пацієнти часто продовжують відчувати певний дискомфорт під час лікування цим препаратом. Недоліком цього підходу є те, що доза клонідину, яка пригнічує симптоми абстиненції, часто також викликає артеріальну гіпотензію та запаморочення.

Третій режим лікування опіоїдного абстинентного синдрому має теоретичне значення, але не використовується на практиці. Він базується на активації ендогенної опіоїдної системи без застосування ліків. Цей метод передбачає використання акупунктури та різних методів активації центральної нервової системи за допомогою черезшкірної електричної стимуляції. Експеримент показав, що електрична стимуляція може блокувати симптоми абстиненції у щурів та підвищувати активність ендогенної опіоїдної системи.

Хоча стимуляція ендогенної опіоїдної системи видається найприроднішим способом лікування симптомів опіоїдної абстиненції, її ефективність важко підтвердити в контрольованих дослідженнях. Фундаментальна проблема полягає в тому, що пацієнти з опіоїдною абстиненцією дуже схильні до навіювань, що ускладнює виключення ефекту плацебо, спричиненого поміщенням у таємничу камеру або введенням голок під шкіру.

Тривале лікування героїнової залежності

Якщо пацієнтів просто виписують з лікарні після полегшення синдрому відміни, існує висока ймовірність рецидиву до компульсивного вживання опіоїдів. Залежність – це хронічне захворювання, яке потребує тривалого лікування. Різні фактори зумовлюють розвиток рецидиву. Одним із таких факторів є те, що синдром відміни не регресує через 5-7 днів. Його легкі прояви часто називають «тривалим синдромом відміни» і можуть зберігатися до 6 місяців. Ці стійкі зміни мають тенденцію до коливань у міру встановлення нової точки відліку, хоча механізм цього процесу невідомий. Після процедури детоксикації амбулаторне лікування з повним відміною наркотиків рідко буває успішним. Навіть після інтенсивної процедури детоксикації та при тривалому лікуванні в спеціальних групах взаємодопомоги рівень рецидивів дуже високий.

Найуспішнішим методом лікування героїнової залежності є стабілізація метадоном. Якщо у пацієнта, який повністю відмовився від наркотику, виникає рецидив, його можна негайно перевести на метадон без детоксикації. Доза метадону має бути достатньою для запобігання симптомам абстиненції протягом щонайменше 24 годин. L-AAM – це ще один препарат, схвалений FDA для підтримуючої терапії, який блокує симптоми абстиненції протягом 72 годин. Таким чином, стабільним пацієнтам можна призначати L-AAM 2-3 рази на тиждень, що усуває необхідність щоденного клінічного моніторингу, який може перешкоджати процедурі реабілітації. Через дані про можливість подовження інтервалу QT під час лікування L-AAM, використання цього препарату в деяких європейських країнах наразі призупинено.

Підтримуюча терапія агоністами опіоїдів

Пацієнти, які приймають метадон або L-AAM, не відчувають «підйомів» та «западінь», що виникають при вживанні героїну. Тяга до наркотику зменшується і може зникнути. Нейроендокринні ритми поступово відновлюються. Через перехресну толерантність (між метадоном та героїном) пацієнти, які вводять героїн ін'єкційно під час лікування, повідомляють про зниження ефекту від його звичайної дози. Ця перехресна толерантність є дозозалежним ефектом. Тому, чим вища підтримуюча доза метадону, тим ефективніше вона запобігає вживанню незаконних опіоїдів, що підтверджується аналізом сечі. З часом у пацієнтів розвивається толерантність до седативного ефекту метадону, тому вони можуть відвідувати школу або справлятися зі своєю роботою. Крім того, опіоїди також викликають легкий, але постійний стимулюючий ефект, який стає помітним після того, як розвивається толерантність до седативного ефекту, тому швидкість реакції та активність зростають при стабільній дозі метадону. Недавні дослідження показали, що метадон є не лише селективним агоністом мю-опіоїдних рецепторів, але й помірним антагоністом NMDA-рецепторів, що може пояснити, принаймні частково, відсутність толерантності до ефектів метадону, які зберігаються протягом багатьох років.

Лікування антагоністами опіоїдних рецепторів

Іншим варіантом лікування є використання антагоністів опіоїдних рецепторів. Налтрексон, як і налоксон, є антагоністом опіоїдних рецепторів, але має тривалішу дію. Він має високу спорідненість до мю-опіоїдного рецептора і таким чином повністю блокує дію героїну та інших агоністів мю-рецепторів. Однак налтрексон майже не має агоністичних властивостей, не зменшує тягу до наркотиків і не полегшує прояви тривалих симптомів абстиненції. З цих причин лікування налтрексоном загалом не є привабливим для наркоманів. Однак препарат може використовуватися після детоксикації у пацієнтів, які мають високу мотивацію утримуватися від опіоїдів. Цей метод особливо показаний лікарям, медсестрам та фармацевтам, які мають доступ до опіоїдних препаратів. Хоча налтрексон спочатку призначався для лікування опіоїдної залежності, зараз він ширше використовується у всьому світі для лікування алкоголізму.

Нові методи лікування героїнової залежності

Наразі існує великий інтерес до нових препаратів, потенційно ефективних при різних формах залежності. Одним з таких препаратів є бупренорфін, частковий агоніст мю-опіоїдних рецепторів. Він характеризується повільним початком та значною тривалістю дії, легкими симптомами відміни під час скасування та низьким ризиком передозування. Водночас його здатність блокувати дію героїну порівнянна з налтрексоном. Бупренорфін використовується як у монотерапії, так і в комбінації з налоксоном. У комбінованій терапії співвідношення доз двох препаратів має бути таким, щоб налоксон суттєво не блокував здатність бупренорфіну стимулювати мю-опіоїдні рецептори, якщо обидва препарати приймаються сублінгвально, як призначено, але якщо хтось спробує ввести цю комбінацію внутрішньовенно, щоб отримати ейфорію, налоксон, який має вищу активність при внутрішньовенному введенні, блокуватиме цю здатність. Можливо, що через свою відносну безпеку та низький потенціал зловживання при поєднанні з налоксоном, бупренорфін буде менш суворо регулюватися, ніж інші опіоїди. Це може зробити лікування опіоїдної залежності більш схожим на лікування будь-якого іншого захворювання, надаючи пацієнтам вибір – лікуватися в приватній практиці або у більших, менш комфортних «метадонових» клініках.