Кокаїн, кокаїнова залежність: симптоми і лікування

Кокаїн і інші психостимулятори

Поширеність зловживання психостимуляторами циклічно коливається, на відміну від відносно постійного рівня зловживання опадами. У минулому столітті в США зазначалося два періоди високої популярності кокаїну. Останній пік його популярності припав на 1985 рік, коли число осіб, епізодично приймають кокаїн, досягло 8,6 мільйона чоловік, а число осіб, які регулярно приймають цю речовину, склало 5,8 мільйона чоловік. Понад 23 мільйонів американців коли-небудь в своєму житті брали кокаїн, але чисельність осіб, які продовжували приймати кокаїн, поступово знижувалася до 2,9 мільйонів в 1988 році і до 1,3 мільйонів в 1992 році. Середину 90-х років можна розглядати як пізню фазу епідемії. З 1991 року чисельність осіб, які часто вживають кокаїн (щонайменше щотижня), залишається стабільною і становить 640 000 осіб. Приблизно у 16% осіб, які намагалися кокаїн, в певний момент втрачався контроль і виникала залежність. Деякі фактори, що впливають на процес переходу від вживання до зловживання кокаїну і далі до кокаїнової залежності, обговорювалися на початку цього розділу. Серед них критично важливе значення мають доступність і вартість препарату. До 1980-х років кокаїну гідрохлорид, придатний для інтраназального або внутрішньовенного введення, був єдиною доступною формою кокаїну, і до того ж досить дорогим. Поява більш дешевих алкалоїдів кокаїну ( «вільний підставу», «крек»), які можна було вводити шляхом інгаляції. Крім того, їх можна було легко купити в більшості великих міст по 2-5 доларів за дозу. Завдяки цьому кокаїн став доступним для дітей та підлітків. В цілому зловживання психоактивними речовинами частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок, і для кокаїну це співвідношення дорівнює приблизно 2: 1. Однак застосування «крека» вельми поширене серед молодих жінок і досягає рівня, характерного для чоловіків. У зв'язку з цим досить висока поширеність вживання кокаїну серед вагітних.

Підкріплювальний ефект кокаїну і його аналогів найкраще корелює зі здатністю препарату блокувати транспортер дофаміну, що забезпечує його пресинаптичний зворотне захоплення. Транспортер - спеціалізований мембранний білок, який повторно захоплює дофамін, виділений пресинаптическим нейроном, і поповнює таким чином внутрішньоклітинні запаси нейромедіатора. Вважають, що блокада транспортера підсилює дофаминергическую активність в критичних зонах мозку, подовжуючи перебування медіатора в синаптичній щілині. Кокаїн блокує також транспортери, що забезпечують зворотне захоплення норадреналіну (НА) і серотоніну (5-НТ), тому при тривалому прийомі кокаїну виникають зміни і в цих системах. Таким чином, фізіологічні та психічні зміни, викликані прийомом кокаїну, можуть залежати не тільки від дофаминергической, але і від інших нейромедіаторних систем.

Фармакологічна дія кокаїну у людини добре вивчено в лабораторії. Кокаїн викликає дозозалежне збільшення частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску, що супроводжується посиленням активності, поліпшенням виконання тестів на увагу і появою почуття самозадоволення і благополуччя. Більш високі дози викликають ейфорію, яка буває короткочасною і народжує бажання знову прийняти препарат. Можуть спостерігатися мимовільна рухова активність, стереотипії, паранояльні прояви. У осіб, які тривалий час приймають великі дози кокаїну, відзначаються дратівливість і можливі спалахи агресії. Дослідження стану дофамінових D2-peцепторов у госпіталізованих осіб, які тривалий час вживали кокаїн, виявило зниження чутливості цих рецепторів, яке зберігалося протягом багатьох місяців після останнього прийому кокаїну. Механізм і наслідки зниження чутливості рецепторів залишаються неясними, але вважають, що воно може бути пов'язане з симптомами депресії, які спостерігаються в осіб, раніше вживали кокаїн, і нерідко є причиною рецидиву.

Період полуелімінаціі кокаїну становить приблизно 50 хв, але бажання прийняти додаткову дозу кокаїну в осіб, які викурюють «крек», зазвичай виникає через 10-30 хв. При інтраназальному і внутрішньовенному введенні також виникає короткочасна ейфорія, яка корелює з рівнем кокаїну в крові і свідчить про те, що, зниження концентрації супроводжується припиненням ейфорії і появою бажання отримати нову дозу. Ця теорія підкріплюється даними позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) з використанням радіоактивного препарату кокаїну, що містить ізотоп "З, які показують, що під час відчуття ейфорії відзначається захоплення і переміщення препарату в стриатум (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Токсичність кокаїну

Кокаїн діє токсично на системи органів. Він викликає порушення серцевого ритму, ішемію міокарда, міокардит, розшарування аорти, спазм церебральних судин, епілептичні припадки. Прийом кокаїну вагітними може спровокувати передчасні пологи і відшарування плаценти. Повідомлялося про випадки аномалій розвитку у дітей, народжених від матерів, які вживали кокаїн, проте вони могли бути пов'язані і з іншими факторами, наприклад, недонашивание, впливом інших речовин, поганим пренатальним і постнатальним відходом. При внутрішньовенному введенні кокаїну підвищений ризик різних гематогенних інфекцій, але ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (в тому числі ВІЛ-інфекції) підвищено навіть при викурюванні «крека» або интраназальном застосуванні кокаїну.

Повідомлялося, що кокаїн викликає тривалий і інтенсивний оргазм, якщо його приймають перед статевим актом. Його вживання, отже, пов'язане зі статевою активністю, яка часто приймає компульсивний і безладний характер. Однак при тривалому застосуванні часто спостерігається зниження лібідо, а серед осіб, що вживають кокаїн і звертаються за лікуванням, нерідкі скарги на сексуальні розлади. Крім того, серед осіб, що зловживають кокаїном і звертаються за лікуванням, часто зустрічаються психічні розлади, в тому числі тривога, депресія, психози. Хоча деякі з цих розладів, безсумнівно, існували до початку вживання психостимуляторів, багато розвиваються вже на тлі зловживання кокаїном.

[5], [6], [7], [8],

Фармакологічні аспекти вживання кокаїну

Повторне вживання препарату зазвичай викликає адаптаційні процеси в нервовій системі, і подальший прийом тієї ж дози викликає менш значний ефект. Цей феномен називається толерантністю. Гострою толерантністю, чи тахіфілаксія називають ослаблення ефекту при швидкому повторному введенні препарату. Гостра толерантність розвивається в експерименті як у людини, так і у тварин. При переміжному застосуванні препарату, наприклад, при введенні однієї дози один раз в декілька днів можуть спостерігатися протилежні зміни. При дослідженні психостимуляторів (таких як кокаїн або амфетамін) на експериментальних тварин (наприклад, щурах, у яких оцінювалася поведінкова активація) при повторному введенні препарату його ефект посилювався, а не послаблювався. Це називається сенситизация - термін означає посилення ефекту при повторному введенні тієї ж дози психостимулятора. Лиця, що вживають кокаїн і звертаються за лікуванням, не повідомляли про можливості сенситизації по відношенню до ейфорогенному дії препарату. Сенситизация не спостерігалося у людини і в лабораторних дослідженнях, хоча спеціальні експерименти по виявленню цього ефекту не проводилися. Навпаки, деякі досвідчені кокаїністом повідомляли, що з часом для досягнення ейфорії їм були потрібні все більш високі дози препарату. Це вказує на розвиток толерантності. У лабораторії тахифилаксия (швидко розвивається толерантність) з ослабленням ефекту спостерігалася, коли та ж доза вводилася протягом одного експерименту. Сенситизация може мати умовно-рефлекторний характер. У зв'язку з цим викликає інтерес той факт, що лиця, які вживають кокаїн, часто повідомляють про сильний ефект, пов'язаний з візуальним сприйняттям дози і виникає перш, ніж препарат потрапить в організм. Ця реакція досліджена в лабораторії: лицям, що вживали кокаїн і знаходяться в стані абстиненції, показували відеоролики зі сценами, пов'язаними з прийомом кокаїну. Умовно-рефлекторна реакція полягає в фізіологічної активації і посиленні тяги до препарату.

Сенситизация у людини може також лежати в основі параноїдних психотичних проявів, що виникають при вживанні кокаїну. Це припущення підтверджується тим, що паранояльні прояви, пов'язані з «запоєм», виникають тільки після тривалого вживання кокаїну (в середньому 35 місяців) і лише у схильних осіб. Таким чином, для розвитку сенситизації і появи паранояльних симптомів може вимагатися повторне введення кокаїну. Феномен кіндлінга також залучається для пояснення кокаїнової сенситизації. Повторне введення субконвульсівних доз кокаїну в кінці кінців призводить до появи епілептичних припадків у щурів. Це спостереження можна зіставити з процесом кіндлінга, що призводить до розвитку епілептичних припадків при субпорогових електричної стимуляції мозку. Можливо, що аналогічний процес пояснює поступовий розвиток паранояльних симптомів.

Оскільки кокаїн зазвичай вживається епізодично, навіть у осіб, які часто вживають кокаїн, спостерігаються часті епізоди абстиненції, або «ломки». Прояви абстинентного синдрому, що спостерігаються в осіб з кокаїнової залежністю. Ретельне дослідження кокаїнового абстинентного синдрому показало поступове ослаблення симптомів протягом 1-3 тижнів. Після завершення періоду абстиненції може спостерігатися резидуальная депресія, при тривалому збереженні якої потрібне лікування антидепресантами.

Зловживання кокаїном і залежність від нього

Залежність - найбільш часте ускладнення вживання кокаїну. Проте деякі лиця, особливо вдихають кокаїн интраназально, можуть епізодично вживати препарат протягом багатьох років. У інших вживання препарату стає компульсивним, незважаючи на ретельно продумані заходи по обмеженню прийому. Наприклад, студент-медик може покластися, що буде вживати кокаїн тільки по вихідним, а адвокат - прийняти тверде рішення, що не витрачатиме на кокаїн суму, що перевищує ту, що можна отримати через банкомат. Але поступово ці обмеження перестають працювати, і людина починає приймати кокаїн частіше або витрачати на нього більше грошей, ніж припускав раніше. Психостимулятори зазвичай приймають менш регулярно, ніж опіоїди, нікотин чи алкоголь. Часто спостерігається кокаїновий «запій», який може тривати від кількох годин до кількох днів і закінчуватися тільки тоді, коли вичерпаються запаси препарату.

Основний шлях метаболізму кокаїну - гідроліз кожної з двох його ефірних груп, що приводить до втрати його фармакологічної активності. Бензоілекгонін-деметильованих форма - основний метаболіт кокаїну, виявляється в сечі. Стандартні лабораторні тести для діагностики вживання кокаїну засновані на виявленні бензоілекгоніна, який можна виявити в сечі через 2-5 днів після «запою». У осіб, які споживають великі дози препарату, цей метаболіт можна виявити в сечі і через 10 днів. Таким чином, дослідження сечі може показати, що людина вживав кокаїн в останні кілька днів, але не обов'язково в даний час.

Кокаїн часто застосовують в комбінації з іншими речовинами. Алкоголь - інший препарат, який лиця, що вживають кокаїн, використовують для зменшення дратівливості, яка випробовується при прийомі високих доз кокаїну. У деяких, крім кокаїнової залежності, розвивається і алкогольна залежність. При одночасному прийомі кокаїн і алкоголь можуть взаємодіяти між собою. Деяка частина кокаїну трансестеріфіціруется в кокаетілен - метаболіт, який не поступається кокаїну в здатності блокувати зворотне захоплення дофаміну. Як і кокаїн, кокаетілен підвищує локомоторну активність у щурів і легко викликає пристрасть (спонтанне споживання) у приматів.

[9], [10], [11],

Симптоми кокаїнового абстинентного синдрому

• Дисфория, депресія
• сонливість
• стомлюваність
• Підвищена тяга до кокаїну
• Брадикардія.

Антиконвульсант карбамазепін запропонований для лікування, виходячи з його здатності блокувати процес кіндлінга - гіпотетичний механізм розвитку кокаїнової залежності. Однак в декількох контрольованих випробуваннях ефект карбамазепіну так і не вдалося довести. Недавні дослідження показали, що дисульфірам (ймовірно, завдяки здатності пригнічувати дофамін-бета-гідроксилази) може бути корисний в лікуванні кокаїнової залежності у хворих з коморбідних алкоголізмом і зловживанням опадами. Є повідомлення про здатність флуоксетина - селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну - викликати статистично значуще зниження вживання кокаїну, що оцінюється за допомогою вимірювання рівня в сечі метаболіти кокаїну бензоілекгоніна - в порівнянні з плацебо. Відзначено, що бупренорфін - парціальний агоніст опіоїдних рецепторів, гальмує спонтанне вживання кокаїну приматами, проте в контрольованому дослідженні у пацієнтів, одночасно залежних від опіоїдів і кокаїну, зменшення вживання кокаїну відзначено не було. Таким чином, всі вивчені препарати, що допомагають попередити рецидив кокаїнової залежності, в кращому випадку надають помірний ефект. Навіть невелике поліпшення виявляється важко відтворити, і в даний час загальновизнано, що немає препарату, який би ефективно допомагав в лікуванні кокаїнової залежності.

Лікарське лікування кокаїнової залежності

Оскільки кокаїнова абстиненція зазвичай легка, вона часто не вимагає спеціального лікування. Основне завдання при лікуванні кокаїнової залежності полягає не стільки в тому, щоб припинити вживання препарату, скільки в тому, щоб допомогти пацієнтові протистояти прагненню повернутися до компульсивному вживання кокаїну. За деякими даними, програми реабілітації, що включають індивідуальну і групову психотерапію і засновані на принципах товариства «Анонімні алкоголіки» і методах поведінкової терапії (з використанням дослідження метаболітів кокаїну в сечі як підкріплює тесту), можуть значно підвищувати ефективність лікування. Проте, великий інтерес до пошуків препарату, який міг би допомогти в реабілітації осіб з кокаїнової залежністю.

Дезипрамін - трициклічний антидепресант, який випробовувався в декількох подвійних сліпих дослідженнях при кокаїнової залежності. Як і кокаїн, дезипрамін гальмує зворотне захоплення моноамінів, але в основному діє на норадренергічну передачу. Згідно з деякими припущеннями, дезипрамін може полегшувати деякі симптоми кокаїнового абстинентного синдрому і потяг до кокаїну протягом першого місяця після припинення його вживання - в період, коли особливо часто виникають рецидиви. Дезипрамін надав клінічно значимий ефект в ранній період епідемії при використанні у групи, переважно включала «білі комірці» і вживали кокаїн интраназально. Результати подальших досліджень еффектвності дезипраміну у осіб, що вводили кокаїн внутрішньовенно або викурювали «крек», були неоднозначними. За деякими даними, бета-адреноблокатор пропранолол може послаблювати симптоми абстиненції при кокаїнової залежності.

З числа інших препаратів, ефективність яких була показана, слід згадати амантадин-дофамінергічних засіб, який може надати короткочасний ефект при детоксикації

[12], [13], [14], [15], [16], [17],