Гістіоцитоз із клітин Лангерганса (гістіоцитоз X): причини, симптоми, діагностика, лікування

Гістіоцитоз клітин Лангерганса (гранулематоз клітин Лангерганса; гістіоцитоз X) – це проліферація дендритних мононуклеарних клітин з дифузною або вогнищевою інфільтрацією органів. Захворювання зустрічається переважно у дітей. Прояви включають легеневу інфільтрацію, ураження кісток, висип на шкірі, порушення функції печінки, кровотворення та ендокринної системи. Діагноз ставиться на основі біопсії. Лікування включає підтримуючу терапію, хіміотерапію або місцеву терапію з хірургічним втручанням, променеву терапію, залежно від ступеня захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Гістіоцитоз X зустрічається з частотою 1:50 000, і більшість уражених – це маленькі діти, хоча трапляються випадки у дітей підліткового віку. Однак часто хворіють і дорослі, люди похилого віку, і переважно чоловіки.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризику

До факторів, що сприяють несприятливому прогнозу, належать вік до 2 років та поширення процесу, особливо ураження кровотворної системи, печінки та/або легень.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Гістіоцитоз клітин Лангерганса (ЛКГ) – це порушення функції дендритних клітин. Різні клінічні синдроми цього захворювання історично описувалися як еозинофільна гранульома, хвороба Ханда-Шюлера-Крістіана та хвороба Леттерера-Сіве. Оскільки ці синдроми можуть бути різними проявами основного захворювання, і оскільки більшість пацієнтів з ЛКГ мають більше одного синдрому, визначення окремих синдромів зараз значною мірою є історичним.

Гістіоцитоз X характеризується розвитком аномальної проліферації дендритних клітин в одному або кількох органах. Можуть бути уражені кістки, шкіра, зуби, тканина ясен, вуха, ендокринні органи, легені, печінка, селезінка, лімфатичні вузли та кістковий мозок. Органи можуть бути уражені проліферуючими клітинами, що спричиняють їх дисфункцію, або ці органи можуть відчувати тиск з боку сусідніх, збільшених органів. У половині випадків уражається кілька органів.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми гістіоцитозу X

Симптоми та ознаки різноманітні та залежать від того, які органи інфільтровані. Синдроми описуються відповідно до анамнезу, але лише у невеликої кількості пацієнтів спостерігаються класичні прояви захворювання.

Еозинофільна гранульома

Солітарна або мультифокальна еозинофільна гранульома (60-80% випадків гістіоцитозу X) зустрічається переважно у дітей старшого віку та молодих людей, зазвичай віком до 30 років; пік захворюваності припадає на вік від 5 до 10 років. Найчастіше уражаються кістки, часто з болем, нездатністю переносити вагу та утворенням чутливого, м’якого набряку (часто теплого).

[ 13 ], [ 14 ]

Хвороба Хенда-Шюллера-Крістіана

Цей синдром (15-40% випадків гістіоцитозу X) найчастіше зустрічається у дітей віком від 2 до 5 років і рідше у дітей старшого віку та дорослих. Це системне захворювання, яке класично вражає плоскі кістки черепа, ребер, тазу та лопатки. Довгі кістки та попереково-крижовий відділ хребта уражаються рідше; зап'ястя, кисті рук, стопи та шийні хребці уражаються рідко. Пацієнти класично звертаються з екзофтальмом, спричиненим пухлиною орбіти. Втрата зору або косоокість зустрічаються рідко та спричинені ураженням зорового нерва або орбітальних м'язів. Втрата зубів через апікальний та ясенний інфільтрат є поширеним явищем у пацієнтів старшого віку.

Типовим проявом захворювання є хронічний середній та зовнішній отит, спричинений ураженням соскоподібного відростка та кам'янистої частини скроневої кістки з частковою обструкцією слухового проходу. Нецукровий діабет є останнім компонентом класичної тріади, що включає ураження плоских кісток та екзофтальм, діагностується у 5-50% пацієнтів, частіше у дітей, які мають системне ураження орбіти та черепа. До 40% дітей із системним захворюванням характеризуються низьким зростом. Інфільтрація гіпоталамуса може призвести до розвитку гіперпролактинемії та гіпогонадизму. У рідкісних випадках можливі інші симптоми.

Хвороба Леттерера-Сіта

Це системне захворювання (15-40% випадків гістіоцитозу X) є найважчою формою гістіоцитозу X. Зазвичай воно проявляється у дітей віком до 2 років як екзематоїдний висип з лускатим відлущуванням та себореєю, іноді фіолетового кольору, що вражає шкіру голови, вушні проходи, живіт, а також характерно має ділянки попрілостей на шиї та обличчі. Деепітелізація шкіри може сприяти мікробному вторгненню, що призводить до сепсису. Часто розвиваються отит, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, а у важких випадках - дисфункція печінки з гіпопротеїнемією та порушенням синтезу факторів згортання крові. Поширеними є анорексія, дратівливість, порушення розвитку та легеневі симптоми (наприклад, кашель, тахіпное, пневмоторакс). Спостерігаються важка анемія та іноді нейтропенія; тромбоцитопенія є поганою прогностичною ознакою. Батьки часто повідомляють про передчасне прорізування зубів, коли фактично прорізуються ясна та оголюється незрілий дентин. Батьки можуть бути недбалими та грубими зі своєю дитиною.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика гістіоцитозу X

Гістіоцитоз X підозрюють у пацієнтів (особливо молодих) з нез'ясованою легеневою інфільтрацією, ураженнями кісток, ураженнями очей або аномаліями кісток обличчя, а також у дітей віком до 2 років з типовим висипом або тяжкою нез'ясованою поліорганною патологією.

Якщо виявляються характерні симптоми, проводиться рентгенологічне дослідження. Ураження кісток зазвичай мають гострі краї, круглу або овальну форму, зі скошеним краєм, що створює враження глибини. Деякі ураження іноді неможливо відрізнити від саркоми Юінга, остеосаркоми, інших доброякісних та злоякісних патологій або остеомієліту.

Діагноз ставиться на основі біопсії. Клітини Лангерганса зазвичай чітко видно, за винятком старіших уражень. Ці клітини ідентифікує патологоанатом, який має досвід діагностики гістіоцитозу X, на основі їхніх імуногістохімічних характеристик, які включають виявлення поверхневих CD1a та S-100. Після встановлення діагнозу ступінь захворювання необхідно визначити за допомогою відповідних лабораторних та візуалізаційних методів.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування гістіоцитозу X

Пацієнти повинні регулярно відвідувати спеціалізовані медичні заклади для корекції лікування гістіоцитозу X. Загальна підтримуюча терапія має велике значення та включає ретельну особисту гігієну для обмеження пошкодження вух, шкіри та ротової порожнини. Хірургічне лікування та навіть резекції при тяжких ураженнях тканин ясен обмежують ступінь пошкодження ротової порожнини. Використання селенвмісних шампунів 2 рази на тиждень є ефективним засобом лікування себорейного дерматиту шкіри голови. За відсутності позитивного ефекту від використання шампуню, глюкокортикоїди застосовуються місцево в невеликих кількостях на невеликих ділянках пошкодження.

Багатьом пацієнтам потрібна замісна гормональна терапія при нецукровому діабеті або інших проявах гіпопітуїтаризму. Пацієнти із системними проявами захворювання потребують спостереження за хронічною дисфункцією, зокрема косметичними або функціональними ортопедичними та шкірними проблемами, нейротоксичністю та психологічними проблемами, а також можуть потребувати психосоціальної підтримки.

Хіміотерапія показана пацієнтам з ураженням багатьох органів. Використовуються протоколи, рекомендовані Товариством гістіоцитозу, розділені за категорією ризику. Майже у всіх пацієнтів з хорошою відповіддю на терапію лікування можна припинити. Протоколи для пацієнтів з поганою відповіддю на терапію знаходяться в розробці.

Локальна хірургія або променева терапія використовуються при захворюваннях, що вражають одну кістку або, рідше, множинні ураження кісток. Коли ураження доступні в некритичних ділянках, проводиться хірургічне вискоблювання. Хірургічного втручання слід уникати, якщо існує ризик функціональних порушень або значних косметичних чи ортопедичних ускладнень. Променева терапія може бути показана пацієнтам з ризиком деформації скелета, втрати зору внаслідок екзофтальму, патологічних переломів, руйнування хребта та травм спинного мозку або пацієнтам із сильним болем. Дози променевої терапії, що використовуються, порівняно нижчі, ніж ті, що використовуються при лікуванні онкологічних захворювань. Хірургічне втручання та променеву терапію повинні використовувати фахівці, які мають досвід лікування гістіоцитозу X.

У пацієнтів з поліорганним ураженням та прогресуванням процесу стандартна терапія неефективна, і необхідна більш агресивна хіміотерапія. Пацієнтам, які не реагують на терапію другої лінії (рятівну терапію), може бути призначена трансплантація кісткового мозку, експериментальна хіміотерапія або імуносупресивна та імуномодулююча терапія.

Прогноз

Захворювання, обмежене шкірою, лімфатичними вузлами та кістками у пацієнтів віком до 2 років, має хороший прогноз. Значний рівень захворюваності та смертності спостерігається у молодих пацієнтів з поліорганним ураженням. Пацієнти з поліорганним ураженням належать до групи високого ризику. Близько 25% пацієнтів знаходяться в групі низького ризику. Критерії низького ризику - це вік понад 2 роки, відсутність ураження кровотворної системи, печінки, легень, селезінки. Критерії ризику - це вік до 2 років або ураження цих органів. Загальна виживаність у пацієнтів з поліорганним ураженням при лікуванні становить близько 80%. Летальні результати практично відсутні в групі пацієнтів низького ризику, але можливі в групі пацієнтів високого ризику, які не відповіли на початкову терапію. Рецидиви захворювання є поширеним явищем. Можливі періоди загострення хронічного перебігу захворювання, особливо у дорослих пацієнтів.

[ 24 ], [ 25 ]