Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (гістіоцитоз X): причини, симптоми, діагностика, лікування

Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (гранулематоз з клітин Лангерганса; гистиоцитоз X) є пролиферацией дендритних мононуклеарних клітин з дифузійної або локальної інфільтрацією органів. Захворювання в основному зустрічається у дітей. Прояв захворювання включає інфільтрацію легенів, ураження кісток, шкірні висипи, печінкову, гемопоетичних і ендокринну дисфункцію. Діагноз заснований на результатах біопсії. Лікування включає підтримуючу терапію, хіміотерапію або місцеве лікування з хірургічним втручанням, променевою терапією в залежності від поширення хвороби.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Захворювання гистиоцитоз X зустрічається з частотою 1:50 000, причому більшість хворих - діти молодшого віку, хоча є випадки захворювання дітей в підлітковому віці. Однак часто хворіють і дорослі, люди похилого віку, переважно чоловіки.

[4], [5], [6]

Фактори ризику

Факторами, що призводять до несприятливого прогнозу, є вік до 2 років і дисемінація процесу, особливо залучення гемопоетичної системи, печінки і / або легенів.

[7], [8], [9], [10],

Патогенез

Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (ГКЛ) - порушення функції дендритних клітини. Чіткі клінічні синдроми такого порушення були історично описані як еозинофільна гранульома, хвороба хенд-Шюлер-Крісчен і хвороба Леттерера-Сиве. Оскільки ці синдроми можуть бути різними проявами основного захворювання і в зв'язку з тим, що у більшості пацієнтів з гістіоцитоз з клітин Лангерганса виявляється більше одного синдрому, в даний час визначення окремих синдромів має в основному історичне значення.

Для гистиоцитоза X характерно розвиток патологічної проліферації дендрідних клітин в одному або більше органі. Можуть дивуватися кістки, шкіра, зуби, десневая тканину, вуха, ендокринні органи, легені, печінка, селезінка, лімфатичні вузли і кістковий мозок. Органи можуть дивуватися проліферуючими клітинами, які викликають їх дисфункцію, або ж ці органи відчувають тиск сусідніх, збільшених в розмірі органів. У половині випадків спостерігається ураження багатьох органів.

[11], [12], [13]

Симптоми гистиоцитоза X

Симптоми і ознаки різноманітні і залежать від того, які органи піддаються інфільтрації. Синдроми описуються відповідно до історичних вказівками, але тільки невелика кількість хворих мають класичні прояви захворювання.

Еозинофільна гранульома

Солітарна або мультифокальна еозинофільна гранульома (60-80% випадків гистиоцитоза X) зустрічається переважно у дітей старшого віку і молодих людей, зазвичай до 30 років; пік захворюваності припадає на вік від 5 до 10 років. Найбільш часто уражаються кістки, нерідко з болями, нездатністю переносити тяжкості, з утворенням чутливої м'якої пухлини (часто теплою).

[14], [15]

Хвороба хенд-Шюллер-Крісчен

Цей синдром (15-40% випадків гистиоцитоза X) зустрічається частіше у дітей у віці від 2 до 5 років, рідше у дітей старшого віку і дорослих. Це системне захворювання, при якому класично уражаються плоскі кістки черепа, ребер, таза і лопатки. Довгі кістки і попереково-крижовий відділ хребта залучаються до процесу рідше; зап'ястя, кисті, ступні і шийні хребці рідко уражаються. У класичних випадках хворі мають екзофтальм, обумовлений орбітальної пухлинної масою. Втрата зору або косоокість зустрічаються рідко і викликані ураженням оптичного нерва або орбітальних м'язів. У літніх хворих поширена втрата зубів, обумовлена апикальной і ясенний інфільтрацією.

Типовим проявом захворювання є хронічний середній і зовнішній отит, викликані залученням соскоподібного відростка і кам'янистій частині скроневої кістки з частковою обструкцією слухового каналу. Нецукровий діабет є останнім компонентом класичної тріади, яка включає ураження плоских кісток і екзофтальм, діагностуються у 5-50% хворих, частіше у дітей, які мають системне ураження із залученням до процесу орбіти і черепа. До 40% дітей з системним захворюванням відрізняються низьким ростом. Інфільтрація гіпоталамуса може призводити до розвитку гіперпролактинемії і гіпогонадизму. У рідкісних випадках можлива й інша симптоматика.

Хвороба Леттерера-Сиве

Це системне захворювання (15-40% випадків гистиоцитоза X) є найбільш важкою формою гистиоцитоза X. Виявляється зазвичай у дітей до 2 років у вигляді екзематоідной висипу, що супроводжується відшаруванням лусочок і себореєю, іноді пурпурного кольору, що вражає шкіру голови, вушні канали, живіт, також характерна наявність зон попрілості в області шиї та обличчя. Деепітелізації шкіри може сприяти мікробної інвазії, приводячи до розвитку сепсису. Часто розвиваються отити, лімфаденопатії, гепатоспленомегалія і в тяжких випадках дисфункція печінки з гіпопротеїнемією і порушенням синтезу факторів згортання. Нерідко має місце анорексія, дратівливість, порушення розвитку, легенева симптоматика (наприклад, кашель, тахіпное, пневмоторакс). Зустрічається важка анемія і іноді нейтропенія; тромбоцитопенія є поганим прогностичним ознакою. Батьки часто повідомляють про передчасне прорізуванні зубів, коли фактично відбувається оголення ясен і оголення незрілого дентину. Батьки можуть проявляти недбале та брутальне поводження з хворою дитиною.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Діагностика гистиоцитоза X

Гістіоцитоз X підозрюється у хворих (особливо молодих) з наявністю незрозумілою легеневої інфільтрації, ураженням кісток, очей або відхиленнями в будові кісток лицьового черепа і у дітей до 2 років з типовою висипкою або важкої незрозумілою мультиорганной патологією.

При виявленні характерних симптомів виконується рентгенологічне дослідження. Ділянки ураження кістки зазвичай мають гострі краї, округлої або овальної форми, з скошеним краєм, створюючи враження глибини. Деякі ураження іноді відрізняються від саркоми Юінга, остеосаркоми, інших доброякісних і злоякісних патологій або остеомієліту.

Діагноз заснований на біопсії. Клітини Лангерганса зазвичай чітко визначаються, за винятком старих поразок. Ці клітини ідентифікуються морфологом, які мають досвід діагностики гистиоцитоза X, відповідно до їх іммуногістохімічес-кими характеристиками, які включають визначення поверхневих CD1a і S-100. Як тільки встановлено діагноз, необхідно визначити поширеність хвороби за допомогою відповідних методів лабораторної та візуальної діагностики.

[23], [24], [25],

Лікування гистиоцитоза X

Хворі повинні регулярно звертатися в спеціалізовані лікувальні установи з метою корекції лікування гистиоцитоза X. Загальна підтримуюча терапія має велике значення і включає ретельне дотримання особистої гігієни з метою обмеження ураження вух, шкіри, порожнини рота. Хірургічна обробка і навіть резекції при важких ураженнях тканини ясен обмежують обсяг ураження порожнини рота. Використання селеносодержащіх шампунів 2 рази в тиждень є ефективним засобом при себорейноподобних дерматитах шкіри голови. При відсутності позитивного ефекту від застосування шампуню місцево застосовуються глюкокортикоїди в невеликих кількостях в необшірний зонах ураження.

Багато хворих потребують замісної гормональної терапії нецукрового діабету або інших проявах ги-попітуітарізма. За хворими з системними проявами захворювання необхідно спостереження для виявлення хронічних порушень функцій, зокрема косметичних або функціональних ортопедичних і шкірних порушень, нейротоксичності, а також психологічних проблем, і їм може знадобитися психосоціальна підтримка.

Хіміотерапія показана хворим з мультиорганного ураження. Використовуються протоколи, рекомендовані Товариством Гістіоцитоз, розділені в залежності від категорії ризику. Практично у всіх хворих з хорошим відповіддю на терапію лікування можна зупинити. Протоколи при поганому відповіді на терапію знаходяться в стадії розробки.

Локальне хірургічне втручання або променева терапія використовуються при захворюванні з ураженням однієї кістки або рідше з множинними ураженнями кісток. При доступності уражених вогнищ в некритичних зонах виконують хірургічне вискоблювання. Хірургічного втручання слід уникати у випадках ймовірності порушення функції або значних косметичних або ортопедичних ускладнень. Променева терапія може бути показана хворим, які мають ризик деформації скелета, втрати зору, як наслідок екзофтальму, патологічних переломів, руйнування хребта і пошкодження спинного мозку або у хворих з вираженим больовим синдромом. Використовувані дози променевої терапії порівняно менше доз, які використовуються при лікуванні онкологічних захворюваннях. Хірургічне та променеве лікування повинно застосовуватися фахівцями, які мають досвід в лікуванні гистиоцитоза X.

У хворих з мультиорганного ураження і прогресуванням процесу проведення стандартної терапії малоефективно і необхідна більш агресивна хіміотерапія. Хворим, що не відповідає на терапію другої лінії (salvage-терапію), може бути проведена трансплантація кісткового мозку, експериментальна хіміотерапія або імуносупресивної і імуномодулююча терапії.

Прогноз

Захворювання, обмежене ураженням шкіри, лімфовузлів і кісток у хворих молодше 2 років, має хороший прогноз. Значний рівень захворюваності та смертності зустрічається у молодих хворих з мультиорганного ураження. Хворі, які мають мультиорганного ураження, відносяться до високої групи ризику. Близько 25% хворих входять в групу низького ризику. Критеріями низького ризику є вік старше 2 років, відсутність ураження гемопоетичної системи, печінки, легенів, селезінки. Критеріями ризику є вік до 2 років або залучення цих органів. Загальне виживання у хворих з мультиорганного ураження при проведенні лікування становить близько 80%. Летальні результати практично відсутні в групі хворих низького ризику, але можливі в групі хворих з високим ризиком, у яких не було відповіді на початкову терапію. Часто зустрічаються рецидиви хвороби. Можуть мати місце періоди загострення хронічного перебігу захворювання, особливо у дорослих хворих.

[26], [27]