Глаукома: патогенез

Внутрішньоочний тиск залежить від ряду факторів:

1. всередині ока є багата мережа кровоносних судин. Величину внутрішньоочного тиску визначають тонус судин, їх кровонаповнення, стан судинної стінки;
2. всередині очі безперервно відбувається циркуляція внутрішньоочної рідини (процеси її продукції і відтоку), яка заповнює задню і передню камери ока. Швидкість і безперервність обміну рідини, внутрішньоочного обміну також визначають висоту внутрішньоочного тиску;
3. Важливу роль в регуляції усередині очного тиску грають також процеси метаболізму, які відбуваються всередині ока. Вони характеризуються стійким зміною тканин ока, зокрема набуханием колоїдів склоподібного тіла;
4. еластичність капсули очі - склери - також має значення в регуляції внутрішньоочного тиску, але набагато менше, ніж перераховані вище фактори. При глаукомі відбувається загибель нервових клітин і волокон, тому порушується зв'язок між оком і мозком. Кожне око пов'язаний з мозком великою кількістю нервових волокон. Ці волокна збираються разом в диску зорового нерва і виходять із задньої частини ока в пучках, які формують зоровий нерв. У процесі природного старіння навіть здорова людина протягом свого життя втрачає деяку кількість нервових волокон. У хворих на глаукому нервові волокна гинуть значно швидше.

Крім загибелі нервових волокон, при глаукомі відбувається і загибель тканин. Атрофія (відсутність харчування) диска зорового нерва - це часткова або повна загибель нервових волокон, які формують зоровий нерв.

При глаукомной атрофії диска зорового нерва відзначаються такі зміни: на диску розвиваються вдавлення, звані екскавацією, відбувається загибель гліальних клітин і кровоносних судин. Процес цих змін дуже повільний, іноді може розтягнутися на роки йди навіть десятиліття. В області екскавації диска зорового нерва по краю диска можливі дрібні крововиливи, звуження кровоносних судин і зони атрофії хоріоідеі або судинної оболонки. Це є ознакою загибелі тканини навколо диска.

Із загибеллю нервових волокон відбувається і зниження зорових функцій. У ранній стадії глаукоми спостерігається тільки порушення сприйняття кольорів і темнової адаптації (сам хворий може і не помітити цих змін). Надалі хворі починають скаржитися на відблиски від яскравого світла.

Найбільш поширеними порушеннями зорових функцій є дефекти в полях зору, випадання в поле зору. Це пов'язано з появою худобою. Розрізняють абсолютні скотоми (повну втрату зору в якійсь частині поля зору) і відносні (зниження видимості тільки в певній частині зору). Так як при глаукомі ці зміни з'являються дуже повільно, хворий часто не помічає їх, оскільки гострота зору зазвичай зберігається навіть у випадках з вираженим звуженням полів зору. Іноді хворий глаукомою може мати гостроту зору 1,0 і читати навіть дрібний текст, хоча у нього вже є серйозні порушення полів зору.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Значення внутрішньоочного тиску

Фізіологічна роль внутрішньоочного тиску полягає в тому, що воно підтримує стабільну сферичну форму очі і взаємовідношення його внутрішніх структур, полегшує обмінні процеси в цих структурах і виведення продуктів обміну з ока.

Стабільне внутрішньоочний тиск є основним чинником захисту очі від деформації під час руху очного яблука і при моргання. Внутрішньоочний тиск оберігає тканини ока від набряку при порушеннях циркуляції крові у внутрішньоочних судинах, підвищення венозного тиску і зниженні тиску крові. Циркулює водяний волога постійно омиває різні частини ока (кришталик і внутрішню поверхню рогівки), завдяки цьому функція зору зберігається.

Дренажна система очі

Водяниста волога утворюється в циліарного тілі (1,5-4 мм / хв) за участю непігментного епітелію і в процесі ультрасекреціі з капілярів. Потім водяниста волога надходить в задню камеру і через зіницю переходить в передню камеру. Периферична частина передньої камери називається кутом передньої камери. Передня стінка кута утворена корнеосклеральной з'єднанням, задня - коренем райдужки, вершина - циліарного тілом.

Головні частини дренажної системи ока - це передня камера і кут передньої камери. У нормі обсяг передньої камери складає 0,15-0,25 см ³. Так як волога постійно виробляється і відтікає, очей зберігає форму і тонус. Ширина передньої камери - 2,5-3 мм. Волога передньої камери відрізняється від плазми крові: її питома вага - 1,005 (плазми - 1,024); на 100 мл - 1,08 г сухої речовини; pH більше кисла, ніж у плазми; в 15 разів більше вітаміну С, ніж в плазмі; білків менше, ніж в плазмі, - 0,02%, Волога передньої камери виробляється епітелієм відростків циліарного тіла. Відзначаються три механізму вироблення:

1. активна секреція (75%);
2. дифузія;
3. ультрафільтрації з капілярів.

Волога, що знаходиться в задній камері, омиває склоподібне тіло і задню поверхню кришталика; волога передньої камери омиває передню камеру, поверхня кришталика і задню поверхню рогівки. У кутку передньої камери знаходиться дренажна система ока.

На передній стінці кута передньої камери розташована склеральну борозенка, через яку перекинуто перекладина - трабекула, яка має форму кільця. Трабекула складається з сполучної тканини і має шарувату будову. Кожен з 10-15 шарів (або пластин) з обох сторін покритий епітелієм і відділений від сусідніх шарів щілинами, заповненими водянистою вологою. Щілини з'єднуються між собою отворами. Отвори в різних шарах трабекул не збігаються один з одним і стають більш вузькими при наближенні до шлеммовим каналу. Трабекулярная діафрагма складається з трьох основних частин: увеальной трабекули, яка знаходиться ближче до циліарного тіла і райдужці; корнеосклеральной трабекули і юкстаканалікулярной тканини, яка складається з фиброцитов і пухкої волокнистої тканини і має найбільший опір відтоку водянистої вологи з ока. Водяниста волога просочується через трабекулу про шлеммов канал і відтікає звідти через 20-30 тонких колекторних каналів або випускників шлеммова каналу в венозні сплетення, які є кінцевим пунктом відтоку водянистої вологи.

Таким чином, трабекули, шлеммов капав і колекторні канали є дренажною системою ока. Опір руху рідини по дренажній системі досить значно. Воно в 100 000 разів перевищує опір руху крові по всій судинній системі людини. Це забезпечує необхідний рівень внутрішньоочного тиску. Внутрішньоочна рідина зустрічає перешкоду в трабекуле і шлеммовим каналі. Це підтримує тонус очі.

[7], [8]

Гідродинамічні показники

Гідродинамічні показники визначають стан гідродинаміки ока. До гідродинамічним показниками, крім внутрішньоочного тиску, відносять тиск відтоку, хвилинний обсяг рідкої вологи, швидкість її утворення і легкість відтоку від ока.

Тиском відтоку називається різниця між внутрішньоочним тиском і тиском в епісклерального венах (Р0 - РV). Це тиск проштовхує рідину через дренажну систему ока.

Хвилинний обсяг рідкої вологи (F) - це швидкість відтоку водянистої вологи, виражена в кубічних міліметрах в I хв.

Якщо внутрішньоочний тиск стабільно, то F характеризує не тільки швидкість відтоку, а й швидкість утворення водянистої вологи. Величина, що показує, який обсяг рідини (в кубічних міліметрах) відтікає з ока в 1 хв на 1 мм рт. Ст. Тиску відтоку, називається коефіцієнтом легкості відтоку (С).

Гідродинамічні показники пов'язані між собою рівнянням. Величину Р0 отримують при тонометрії, С - за допомогою топографії, значення РV коливається від 8 до 12 мм рт. Ст. Цей показник в клінічних умовах не визначають, а приймають рівним 10 мм рт. Ст. Наведене вище рівняння отримані значення, розраховують величину F.

При тонографії можна розрахувати, скільки внутрішньоочної рідини виробляється і опікується в одиницю часу, і записати зміни внутрішньоочного тиску в одиницю часу з навантаженням на око.

Згідно із законом хвилинний об'єм рідини Р прямо пропорційний величині фільтраційного тиску (Р0 - РV).

С - коефіцієнт легкості відтоку, т. Е. За 1 хв з ока стікає 1 мм ³ при тиску на око 1 мм од.

F одно хвилинному об'єму рідини (її продукції за 1 хв) і становить 4,0-4,5 мм ³ / хв.

ПБ - показник Беккера, в нормі ПБ менше 100.

За аластокрівой вимірюють коефіцієнт ригідності очі: З менше 0,15 - відтік утруднений, F більше 4,5 - гіперпродукція внутрішньоочної рідини. Все це може вирішити питання про походження підвищення внутрішньоочного тиску.

Дослідження внутрішньоочного тиску

Орієнтовним методом служить пальпаторне дослідження. Для більш точного вимірювання внутрішньоочного тиску (з цифровими показаннями) користуються спеціальними інструментами, званими тонометрами. У нашій країні користуються вітчизняним тонометром професора Московської очної клініки Л. Н. Маклакова. Він був запропонований автором в 1884 р Тонометр складається з металевого циліндрика висотою 4 см і вагою 10 г, на верхній і нижній поверхні цього стовпчика є круглі, виготовлені з молочно-білого скла пластинки, які перед вимірюванням тиску змащують тонким шаром спеціальної фарби. У такому вигляді тонометр на ручці підносять до ока лежачого хворого і швидко відпускають на центр попередньо анестезували рогової оболонки. Тонометр знімають в той момент, коли вантаж опуститься на рогову оболонку всією своєю вагою, про що можна судити по тому, що верхня площадка тонометра в цей момент виявиться над ручкою. Тонометр, природно, буде сплющувати рогову оболонку тим більше, чим менше внутрішньоочний тиск. У момент сплющивания частина фарби залишається на рогівці, а на платівці тонометра утворюється позбавлений фарби гурток, за величиною діаметра якого і можна судити про стан внутрішньоочного тиску. Для вимірювання цього діаметра роблять відбиток гуртка пластинки на папері, змоченою спиртом. На цей відбиток потім накладають прозору градуированную шкалу, смужка переводять в міліметри ртутного стовпа за спеціальною таблицею професора Головіна.

Нормальний рівень істинного усередині очного тиску варіює від 9 до 21 мм рт, ст., Нормативи для тонометра Маклакова масою 10 г - від 17 до 26 мм рт. Ст., масою 5 г - від 1 до 21 мм рт. Ст. Тиск, що наближається до 26 мм рт. Ст., вважається підозрілим, якщо ж тиск вище зазначеної цифри, то воно явно патологічне. Підвищений внутрішньоочний тиск не завжди вдається визначити в будь-який час дня. Тому при будь-якому підозрі на підвищення внутрішньоочного тиску потрібно систематичне його вимір. З цією метою вдаються до визначення так званої добової кривої: вимірюють тиск в 7 год ранку і о 6 год вечора. Тиск в ранкові години буває вище, ніж у вечірні. Різницю між ними понад 5 мм вважають патологічної. У сумнівних випадках хворих поміщають в стаціонар, де і встановлюють систематичне спостереження за внутрішньоочним тиском.

Внутрішньоочний тиск схильний не тільки до індивідуальних коливань, воно може також змінюватися протягом життя і при деяких загальних і очних захворюваннях. Вікові зміни внутрішньоочного тиску невеликі і не мають клінічного прояву.

Рівень внутрішньоочного тиску залежить від циркуляції водянистої вологи в оці, або гідродинаміки ока. Гемодинаміка ока (т. Е. Циркуляція крові в судинах очі) значно впливає на стан всіх функціональних механізмів, у тому числі тих, які регулюють гідродинаміку очі.