Глаукома - Патогенез

Внутрішньоочний тиск залежить від кількох факторів:

1. Усередині ока є багата мережа кровоносних судин. Величина внутрішньоочного тиску визначається тонусом судин, їх кровонаповненням та станом судинної стінки;
2. Усередині ока відбувається безперервна циркуляція внутрішньоочної рідини (процеси її вироблення та відтоку), яка заповнює задню та передню камери ока. Швидкість та безперервність обміну рідини, внутрішньоочний обмін також визначають висоту внутрішньоочного тиску;
3. Важливу роль у регуляції внутрішньоочного тиску також відіграють метаболічні процеси, що відбуваються всередині ока. Вони характеризуються стійкими змінами в тканинах ока, зокрема набряком колоїдів склоподібного тіла;
4. Еластичність очної капсули – склери – також відіграє певну роль у регуляції внутрішньоочного тиску, але значно меншу, ніж вищезгадані фактори. Глаукома викликається загибеллю нервових клітин і волокон, що порушує зв'язок між оком і мозком. Кожне око з'єднане з мозком великою кількістю нервових волокон. Ці волокна збираються разом у диску зорового нерва та виходять із задньої частини ока пучками, що утворюють зоровий нерв. Під час природного процесу старіння навіть здорова людина втрачає деякі нервові волокна протягом свого життя. У пацієнтів з глаукомою нервові волокна відмирають набагато швидше.

Окрім загибелі нервових волокон, глаукома також спричиняє загибель тканин. Атрофія (відсутність живлення) диска зорового нерва – це часткова або повна загибель нервових волокон, що утворюють зоровий нерв.

При глаукоматозній атрофії диска зорового нерва спостерігаються такі зміни: на диску розвиваються заглиблення, які називаються екскаваціями, а також відмирають гліальні клітини та кровоносні судини. Процес цих змін дуже повільний і іноді може тривати роками або навіть десятиліттями. В області екскавації диска зорового нерва можливі дрібні крововиливи, звуження кровоносних судин, а по краю диска можливі ділянки атрофії хоріоїдної або судинної оболонки. Це ознака відмирання тканин навколо диска.

Зі загибеллю нервових волокон знижуються і зорові функції. На ранніх стадіях глаукоми спостерігається лише порушення сприйняття кольору та темнової адаптації (сам пацієнт може не помічати цих змін). Пізніше пацієнти починають скаржитися на відблиски від яскравого світла.

Найпоширенішими порушеннями зору є дефекти полів зору та втрата поля зору. Це пов'язано з появою скотом. Розрізняють абсолютні скотоми (повна втрата зору в деякій частині поля зору) та відносні скотоми (зниження видимості лише в певній частині зору). Оскільки ці зміни при глаукомі проявляються дуже повільно, пацієнт часто їх не помічає, оскільки гострота зору зазвичай зберігається навіть у випадках сильного звуження полів зору. Іноді пацієнт з глаукомою може мати гостроту зору 1,0 і читати навіть дрібний текст, хоча у нього вже є серйозні порушення поля зору.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Значення внутрішньоочного тиску

Фізіологічна роль внутрішньоочного тиску полягає в тому, що він підтримує стабільну сферичну форму ока та взаємозв'язок його внутрішніх структур, сприяє обмінним процесам у цих структурах та виведенню продуктів обміну з ока.

Стабільний внутрішньоочний тиск є основним фактором, що захищає око від деформації під час руху очного яблука та моргання. Внутрішньоочний тиск захищає тканини ока від набряку при порушеннях кровообігу у внутрішньоочних судинах, підвищенні венозного тиску та зниженні артеріального тиску. Циркулююча водяниста волога постійно омиває різні частини ока (кришталик та внутрішню поверхню рогівки), завдяки чому зберігається зорова функція.

Дренажна система ока

Водяниста волога утворюється в циліарному тілі (1,5-4 мм/хв) за участю непігментного епітелію та в процесі ультрасекреції з капілярів. Потім водяниста волога потрапляє в задню камеру та проходить через зіницю в передню камеру. Периферична частина передньої камери називається кутом передньої камери. Передня стінка кута утворена корнеосклеральним з'єднанням, задня стінка - коренем райдужки, а верхівка - циліарним тілом.

Основними частинами дренажної системи ока є передня камера та кут передньої камери. У нормі об'єм передньої камери становить 0,15-0,25 см3 ^. Оскільки волога постійно виробляється та відводиться, око підтримує свою форму та тонус. Ширина передньої камери становить 2,5-3 мм. Волога передньої камери відрізняється від плазми крові: її питома вага становить 1,005 (плазма - 1,024); на 100 мл - 1,08 г сухої речовини; pH кислий, ніж плазми; у 15 разів більше вітаміну С, ніж плазми; менше білків, ніж плазми - 0,02%. Волога передньої камери виробляється епітелієм відростків циліарного тіла. Відзначаються три механізми вироблення:

1. активна секреція (75%);
2. дифузія;
3. ультрафільтрація з капілярів.

Рідина в задній камері омиває склоподібне тіло та задню поверхню кришталика; рідина в передній камері омиває передню камеру, поверхню кришталика та задню поверхню рогівки. Дренажна система ока розташована в кутку передньої камери.

На передній стінці кута передньої камери розташована склеральна борозна, через яку перекинута поперечина - трабекула, що має форму кільця. Трабекула складається зі сполучної тканини та має шарувату будову. Кожен з 10-15 шарів (або пластинок) покритий епітелієм з обох боків і відділений від сусідніх шарів щілинами, заповненими водянистою вологою. Щілини з'єднані між собою отворами. Отвори в різних шарах трабекул не збігаються один з одним і стають звуженими в міру наближення до шлеммового каналу. Трабекулярна діафрагма складається з трьох основних частин: увеальної трабекули, яка розташована ближче до війкового тіла та райдужної оболонки; корнеосклеральної трабекули та юкстаканалікулярної тканини, яка складається з фіброцитів та пухкої фіброзної тканини та забезпечує найбільший опір відтоку водянистої вологи з ока. Водяниста волога просочується через трабекулу шлеммового каналу та відтікає звідти через 20-30 тонких збірних канальців або випускників шлеммового каналу у венозні сплетення, які є кінцевою точкою відтоку водянистої вологи.

Таким чином, трабекули, шлеммові канальці та збірні канальці є дренажною системою ока. Опір руху рідини по дренажній системі є дуже значним. Він у 100 000 разів перевищує опір руху крові по всій судинній системі людини. Це забезпечує необхідний рівень внутрішньоочного тиску. Внутрішньоочна рідина зустрічає перешкоду в трабекулах та шлеммовому канальці. Це підтримує тонус ока.

[ 7 ], [ 8 ]

Гідродинамічні параметри

Гідродинамічні параметри визначають стан гідродинаміки ока. Окрім внутрішньоочного тиску, гідродинамічні параметри включають тиск відтоку, хвилинний об'єм водянистої вологи, швидкість її утворення та легкість відтоку з ока.

Тиск відтоку – це різниця між внутрішньоочним тиском і тиском в епісклеральних венах (P0 - PV). Цей тиск проштовхує рідину через дренажну систему ока.

Хвилинний об'єм водянистої вологи (F) – це швидкість відтоку водянистої вологи, виражена в кубічних міліметрах за 1 хвилину.

Якщо внутрішньоочний тиск стабільний, то F характеризує не тільки швидкість відтоку, але й швидкість утворення водянистої вологи. Величина, що показує, який об'єм рідини (у кубічних міліметрах) витікає з ока за 1 хвилину на 1 мм рт. ст. тиску відтоку, називається коефіцієнтом легкості відтоку (C).

Гідродинамічні параметри пов'язані між собою рівнянням. Значення P0 отримують тонометрією, C - топографією, значення PV коливається від 8 до 12 мм рт. ст. Цей параметр не визначається в клінічних умовах, а приймається рівним 10 мм рт. ст. За наведеним вище рівнянням, отриманими значеннями, обчислюють значення F.

За допомогою тонографії можна розрахувати, скільки внутрішньоочної рідини виробляється та зберігається за одиницю часу, а також зафіксувати зміни внутрішньоочного тиску за одиницю часу залежно від навантаження на око.

Згідно із законом, хвилинний об'єм рідини P прямо пропорційний значенню тиску фільтрації (P0 - PV).

C – коефіцієнт легкості відтоку, тобто 1 мм3 витікає з ока за 1 хвилину ^при тиску на око 1 мм зовнішнього діаметра.

F дорівнює хвилинному об'єму рідини (її продукції за 1 хв) і становить 4,0-4,5 мм3 ^/ хв.

PB – це індекс Беккера, зазвичай PB менше 100.

Коефіцієнт жорсткості ока вимірюється аластокривою: C менше 0,15 – відтік утруднений, F більше 4,5 – гіперпродукція внутрішньоочної рідини. Все це може вирішити питання генезу підвищеного внутрішньоочного тиску.

Вимірювання внутрішньоочного тиску

Приблизним методом є пальпаторне дослідження. Для більш точного вимірювання внутрішньоочного тиску (з цифровими показниками) використовуються спеціальні прилади, які називаються тонометрами. У нашій країні використовують вітчизняний тонометр професора Л. Н. Маклакова Московської очної клініки. Він був запропонований автором у 1884 році. Тонометр складається з металевого циліндра висотою 4 см і вагою 10 г, на верхній і нижній поверхнях цього стовпчика є круглі пластини з молочно-білого скла, які перед вимірюванням тиску змащуються тонким шаром спеціальної фарби. У такому вигляді тонометр на ручці підносять до ока лежачого пацієнта і швидко відпускають до центру попередньо знеболювальної рогівки. Тонометр знімають у момент, коли навантаження всією своєю вагою падає на рогівку, про що можна судити з того, що верхня площадка тонометра в цей момент буде над ручкою. Тонометр природним чином буде тим більше сплющувати рогівку, чим нижчий внутрішньоочний тиск. У момент сплющення частина фарби залишається на рогівці, а на пластині тонометра утворюється коло без фарби, за діаметром якого можна судити про стан внутрішньоочного тиску. Для вимірювання цього діаметра на папері, змоченому спиртом, роблять відбиток кола пластини. Потім на цей відбиток накладають прозору градуйовану шкалу, показання шкали переводять у міліметри ртутного стовпа за допомогою спеціальної таблиці професора Головіна.

Нормальний рівень істинного внутрішньоочного тиску коливається від 9 до 21 мм рт. ст., норми для тонометра Маклакова 10 г становлять від 17 до 26 мм рт. ст., а для тонометра 5 г – від 1 до 21 мм рт. ст. Тиск, що наближається до 26 мм рт. ст., вважається підозрілим, але якщо тиск вищий за цей показник, то він явно патологічний. Підвищений внутрішньоочний тиск не завжди можна визначити в будь-який час доби. Тому будь-яка підозра на підвищений внутрішньоочний тиск вимагає його систематичного вимірювання. Для цього вдаються до визначення так званої добової кривої: вимірюють тиск о 7 ранку та 18 вечора. Тиск у ранкові години вищий, ніж у вечірній. Різниця між ними більше 5 мм вважається патологічною. У сумнівних випадках пацієнтів поміщають у стаціонар, де встановлюють систематичний контроль внутрішньоочного тиску.

Внутрішньоочний тиск піддається не лише індивідуальним коливанням, він також може змінюватися протягом життя та при деяких загальних та очних захворюваннях. Вікові зміни внутрішньоочного тиску незначні та не мають клінічних проявів.

Рівень внутрішньоочного тиску залежить від циркуляції водянистої вологи в оці, або гідродинаміки ока. Гемодинаміка ока (тобто кровообіг у судинах ока) суттєво впливає на стан усіх функціональних механізмів, включаючи ті, що регулюють гідродинаміку ока.