Гліома головного мозку

Серед багатьох пухлинних процесів центральної нервової системи найчастіше діагностується гліома головного мозку - цей термін є збірним, новоутворення об'єднує всі дифузні олігодендрогліальні і астроцитарні вогнища, астроцитоми, астробластоми і так далі. Така пухлина може мати різну ступінь злоякісності, формується з гліальних структур - клітин, локалізованих навколо нейронів. Основною областю локалізації гліом є півкулі головного мозку, стінки шлуночків головного мозку і хіазма - зона часткового перетину волокон зорового нерва. Зовні пухлина являє собою вузлуватий елемент рожевого або червонуватого відтінку, округлої або веретеноподібної конфігурації з нечіткими межами.[1]

Епідеміологія

Приблизно в 5% випадків гліоми пов'язані зі спадковими патологіями - зокрема, нейрофіброматозом та іншими синдромами з домінантним успадкуванням. Експерти відзначають, що абсолютна більшість гліом головного мозку розвивається спорадично – тобто без чіткої причини.

Загалом первинні новоутворення центральної нервової системи складають приблизно 2% усіх пухлин, або трохи більше 21 випадку на сто тисяч населення. Серед них гліоми зустрічаються в 35-36% випадків, причому більше 15% з них - гліобластоми.

За деякими даними, гліома частіше вражає чоловіків, ніж жінок - особливо поширена пухлина серед людей старше 50 років.

Глобальна захворюваність на гліоми серед людей похилого віку значно зросла за останні десятиліття. Причини цього явища поки не встановлені.

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, виділено три основних варіанти гліальних пухлин, що відрізняються за своїми гістологічними характеристиками. Це олігодендрогліоми, астроцитоми та комбіновані олігоастроцитоми. Частота кожного підтипу низькоякісної патології достовірно не визначена. Деякі дослідження вказують на збільшення частоти олігодендрогліом з 5% до 30% і зниження частоти астроцитом.

Гліальні пухлини здатні проникати в мозкову тканину, і переважна більшість вогнищ низької злоякісності стають злоякісними протягом кількох років.[2]

Причини гліоми головного мозку

Гліома головного мозку – це ціла група пухлинних процесів, спільною ознакою яких є їх утворення з гліальних структур ЦНС, розташованих у тканині мозку. Такі пухлини поділяють на два гістопатологічні варіанти: високозлоякісні та низькозлоякісні гліоми.

Джерелом формування росту є клітини нейроглії (астроцити, олігодендроцити), які забезпечують структурну основу і життєздатність нейронів мозку.

Гліальні пухлинні процеси значно відрізняються за структурою, мутаційними змінами в генах, агресивністю, клінічними ознаками, діагностичними характеристиками, відповіддю на лікування та прогнозом пацієнтів. Ембріональні та епендімальні новоутворення центральної нервової системи, зокрема медулобластоми та епендимоми, відрізняються за гістологічною будовою, але схожі за методами лікування.

Вперше гліальні елементи були виділені в окрему структурну категорію нервової системи в кінці 19 ст.

Тканина нейроглії складається з клітин, які виконують допоміжні функції: трофічну, опорну, захисну, секреторну. Нейрони і гліоцити існують разом, утворюють нервову систему і мають велике значення в загальних процесах життєдіяльності організму.

Гліоцити приблизно класифікуються на кілька основних форм: астроцити, олігодендроцити, епендимальні клітини та мікроглія.

На сьогоднішній день вчені не можуть відповісти на питання про достовірні причини утворення нейрогліальних пухлин. Імовірно, певний негативний внесок вносять радіоактивні впливи, інфекційні захворювання, інтоксикації (особливо хімічні, професійні). Має значення і спадковий фактор.

Гліоми головного мозку виникають із аномальних нейрогліоцитів, які мають генетичний дефект, що призводить до аномального росту та функціональності – такі структури називають «незрілими». Неповні клітини частіше розташовуються в одній зоні, де утворюється пухлина.

Простіше кажучи, гліальне утворення є результатом хаотичного і спорадичного росту змінених клітин нейроглії. Процес може розвиватися з епендимоцитів, олігодендроцитів, астроцитів (астроцитома, в тому числі гігантоклітинна і анапластична).[3]

Фактори ризику

Незважаючи на те, що фахівці не можуть точно охарактеризувати причини утворення гліальних онкопатологій, в деяких випадках їх поява можна запобігти шляхом усунення основних факторів ризику:

• Вплив іонізуючого випромінювання має канцерогенну дію, може викликати розвиток лейкемії та формування ракових процесів щільної структури, в тому числі в осіб молодого віку. Часті та необґрунтовані радіологічні медичні процедури, ультрафіолетове опромінення (зокрема, солярій) також належать до потенційних канцерогенних ефектів і можуть спричинити появу пухлин у різних органах, у тому числі в головному мозку.
• Професійні негативні наслідки, інтоксикації часто мають причинний зв'язок з розвитком ракових пухлин. Виробництво гуми і скла, пестицидів і палива, металів і текстилю, фарб і лабораторних реактивів вважається особливо небезпечним. У групі ризику знаходяться працівники аерокосмічної, вугільної та металургійної промисловості, хімічних заводів і заводів з виробництва побічних продуктів, будівельних матеріалів і електродів, паливно-мастильних матеріалів, пластмас і мономерів.
• Забруднення повітря, води та ґрунту є причиною до 4% усіх ракових патологій у світі. Канцерогени, що знаходяться у великих кількостях у навколишньому середовищі, потрапляють в організм із вдихуваним повітрям, питною водою та їжею. Особливо небезпечним вважається проживання в екологічно небезпечних районах - поблизу великих промислових об'єктів, жвавих транспортних розв'язок.
• Інфекційні патології - зокрема вірусні - також можуть створювати умови, сприятливі для розвитку пухлин. Важливо пам’ятати про це і заздалегідь робити щеплення, а також проводити профілактику інфекційних та паразитарних захворювань.
• Тютюнова та алкогольна інтоксикація вважаються факторами ризику багатьох різновидів раку, а не лише гліом головного мозку.
• Недостатня фізична активність, надмірна вага, неправильне харчування, порушення обміну речовин, травми голови, судинні патології - додаткові стресові фактори, які можуть спровокувати початок внутрішньоклітинних порушень.
• Літній вік – найбільш поширений період для розвитку новоутворень в організмі, тому особам старше 55 років слід особливо уважно ставитися до власного здоров’я.

Однак основним і найбільш вагомим фактором ризику розвитку гліоми залишається спадкова схильність.

Патогенез

На сьогоднішній день у фахівців є ряд припущень щодо розвитку гліом головного мозку. Кожна теорія має свої підстави, але єдино правильного і надійного патогенетичного механізму вчені поки не виявили. У більшості випадків мова йде про наступні фактори розвитку новоутворень:

Збій ембріогенезу, що полягає в порушенні закладки органів і формуванні «неправильних» клітинних структур;

• Вплив іонізуючих променів, потенційних канцерогенів у вигляді хімічних речовин, харчових добавок тощо;
• травма голови;
• генні порушення, що передаються з покоління в покоління («сімейна» гліома);
• імунна дисфункція, нейроінфекції.

Більшість гліом мають дифузний ріст із проникненням у навколишню нормальну тканину мозку. Залежно від ступеня злоякісності пухлина може розвиватися кілька років без будь-яких проявів. При агресивному перебігу симптоматика швидко наростає протягом декількох місяців.

Частина пухлиногенезу зумовлена ​​дизембріогенетичними змінами.

Стовбур мозку може бути уражений на різних рівнях: дифузна гліома стовбура мозку, у свою чергу, буде відрізнятися як анатомо-морфологічно, так і клінічно. Деякі такі новоутворення - зокрема, гліома квадриплегічної пластинки - можуть бути відносно доброякісними, без ознак прогресування. З іншого боку, гліома моста характеризується особливою злоякісністю, агресивністю та поганим прогнозом.

Дифузне ураження структур головного мозку, при якому в патологічний процес залучаються більше трьох анатомічних зон великих півкуль з можливим перивентрикулярним розходженням і проходженням через тіло, називають гліоматозом.[4]

Чи є гліома головного мозку спадковою?

Доведено, що ризик утворення гліоми головного мозку є спадковий, тобто наявність подібних або інших внутрішньомозкових пухлин у прямих предків або в одному поколінні. Радіоактивне опромінення та регулярний або тривалий контакт з потенційними канцерогенами погіршують ситуацію.

У спадок можуть передаватися не тільки гліоми, але і захворювання, які супроводжуються посиленим ростом пухлини без прив'язки до локалізації - зокрема, це може бути нейрофіброматоз 1 і 2 типу, синдром Лі-Фраумені, Гіппеля-Ліндау. Часто в клітинах гліоми виявляються зміни в певних генах або хромосомах.

Основні патології, які пов’язані з розвитком гліоми у людини, зведені в таблицю:

Патологія	Хромосома	Ген	Різновид новоутворення
Синдром Лі-Фраумені	17 r13	TR53	Нейроектодермальні новоутворення, астроцитома.
Нейрофіброматоз	17q11	NF1	Гліома зорового нерва, пілоцитарна астроцитома, нейрофіброматоз
Синдром Теркотта	3п21, 7п22	HMLH1, HPSM2	Астроцитома
Туберозний склероз (синдром Берневіля).	9q34, 16p13	TSC1, TSC2	Гігантоцелюлярна субепендимальна астроцитома

Незалежно від природи гліальної пухлини, чи є це спорадичним випадком або спадковою патологією, це порушення з експресією патологічно зміненого гена. Крім новоутворень, що утворюються в результаті ефектів навчання, в інших ситуаціях причини генетичних змін залишаються неясними.

Симптоми гліоми головного мозку

Особливості вогнищевої симптоматики безпосередньо залежать від області локалізації гліоми головного мозку і стають наслідком різного роду ендокринних порушень, здавлення нервової тканини або локальних деструктивних процесів.

Якщо новоутворення розташоване в тім'яній зоні, то у людини переважають такі прояви, як судоми, розлади чутливості, порушення слуху.

При локалізації гліоми в ділянці домінантної півкулі виявляються порушення мови, аграфія, агнозія.

Новоутворення скроневої частки часто супроводжуються судомними припадками, афазією, порушенням нюху і зору, задишкою.

При підвищенні внутрішньочерепного тиску розвивається відповідна картина з обмеженням полів зору, паралічем очних м'язів, геміплегією.

Зважаючи на специфіку пухлинного процесу, гліома головного мозку завжди більшою чи меншою мірою супроводжується неврологічною симптоматикою. Спочатку спостерігається помітна загальна слабкість, хворий постійно хоче спати, порушується працездатність, сповільнюються процеси мислення. Саме на цьому етапі великий ризик поставити неправильний діагноз і, як наслідок, призначити неправильне лікування. Серед інших неспецифічних проявів:

• Вестибулярні розлади, включаючи нестійку ходу, втрату рівноваги (наприклад, під час їзди на велосипеді або підйом по сходах), оніміння кінцівок тощо;
• поступове погіршення зору, двоїння зорової картини;
• погіршення слухової функції;
• невиразна мова;
• Нудота і блювота у вигляді нападів незалежно від їжі або пиття;
• ослаблення мімічної мускулатури та інших м'язів обличчя;
• дискомфорт при ковтанні;
• регулярні головні болі (частіше в ранкові години).

Клінічна картина поступово розширюється і загострюється: у одних пацієнтів це відбувається повільно, у інших – раптово, буквально «на очах», протягом кількох тижнів. В останньому випадку мова йде про агресивну, стрімко розвивається гліомі головного мозку.

Перші ознаки

Гліома головного мозку на ранніх стадіях розвитку не має яскраво вираженої симптоматики. Перші прояви часто приймають за ознаки інших, менш небезпечних патологій.

В цілому клінічна картина гліоми різноманітна і визначається локалізацією і розміром патологічного вогнища. У міру зростання новоутворення розвиваються і наростають загальномозкові симптоми:

• постійний і регулярний головний біль, який не піддається стандартним медикаментам (нестероїдним протизапальним препаратам);
• періодична нудота, іноді аж до блювоти;
• Відчуття дискомфорту, тяжкості в області очного яблука;
• судоми.

Церебральні прояви особливо інтенсивні при проростанні пухлини в шлуночки або лікворну систему. Порушується відтік спинномозкової рідини, підвищується внутрішньочерепний тиск, розвивається гідроцефалія. Процес вражає певну ділянку головного мозку, що впливає на розвиток відповідної клініки:

• є проблеми з зоровими функціями;
• порушення мови;
• виникають вестибулярні розлади (запаморочення, порушення координації рухів);
• парези, паралічі рук, ніг;
• порушується пам'ять і концентрація уваги;
• порушуються процеси мислення;
• виникають поведінкові розлади.

На початковій стадії симптоми практично відсутні, або вони настільки незначні, що не привертають уваги. Саме тому фахівці настійно радять регулярно проходити профілактичні огляди. Адже чим раніше буде виявлено пухлинний процес, тим більше шансів на лікування та виживання.[5]

Гліома головного мозку у дитини

Серед багатьох пухлин головного мозку, виявлених у дитячому віці, відсоток гліом коливається від 15 до 25%. Діти можуть захворіти в ранньому підлітковому віці та на початку двадцятих років, хоча діти віком до 3 років хворіють на це захворювання дуже рідко.

Патологія починається на тлі мутації гліальних клітин. На сьогоднішній день немає відповіді на питання, чому виникає ця мутація.

Єдине, що вдалося достовірно дізнатися, це те, що певні спадкові захворювання, пов’язані з підвищеним ризиком розвитку пухлини, також збільшують ймовірність розвитку гліоми мозку.

Крім того, вчені виявили, що гліальні клітини можуть мати розбіжності в окремих генах або хромосомах. Через цей розлад спрацьовує механізм мутації, який не є спадковим. Цілком можливо, що це відбувається на одній із самих ранніх стадій розвитку.

Доведено, що наявність гострого лейкозу або ретинобластоми в анамнезі дитини, опромінення головного мозку з будь-якої іншої причини значно підвищує ризики утворення гліоми (через певний проміжок часу).

Симптоматика в дитячому віці залежить від ступеня злоякісності і локалізації патологічного вогнища. Розрізняють специфічні та неспецифічні симптоми:

• Неспецифічні симптоми не «прив’язані» до області локалізації гліоми. Загальними проявами можуть бути головний біль, запаморочення, поганий апетит, блювота без зв'язку з прийомом їжі, втрата ваги (з невідомих причин), постійне відчуття втоми, зниження успішності, труднощі з концентрацією, поведінкові розлади. Ці ознаки зумовлені здавленням внутрішньочерепних структур, що можна пояснити як прямим тиском наростаючої маси, так і порушенням циркуляції спинномозкової рідини. Існує ризик гідроцеле головного мозку.
• Конкретна симптоматика залежить від безпосередньої локалізації гліального патологічного вогнища. Наприклад, пухлина мозочка зазвичай супроводжується порушенням ходи і рівноваги у дітей. Ураження великого мозку проявляється судомними припадками, а проростання пухлини в спинний мозок - паралічем мускулатури. Буває, що у малюка різко погіршується зір, порушується свідомість, порушується сон або виникає якась інша проблема розвитку.

Як правило, в дитячому віці злоякісна гліома виявляється через кілька тижнів або місяців свого розвитку: часто характеризується швидким і неконтрольованим зростанням новоутворення.

Діти зі злоякісними гліальними пухлинами лікуються лікарями дитячих клінічних центрів дитячої онкології. Як правило, застосовують хірургічне лікування, курси променевої та хіміотерапії.

Найважливішим етапом лікування є нейрохірургія. Чим радикальніше, тим більше шансів на одужання дитини. Але хірургічне втручання можливо не завжди: зокрема, можуть виникнути проблеми з видаленням гліом стовбура мозку, а також з опроміненням дітей до 3 років.

Гліоми центрального мозку (проміжного і середнього) важко видалити повністю, так як існує ризик пошкодження здорових тканин. При неможливості повного видалення пухлини хворому призначають паліативне лікування.

Діти зі злоякісними гліомами лікуються відповідно до стандартизованих протоколів, які були визначені під час суворо контрольованих клінічних випробувань. Найпоширеніші протоколи:

• HIT HGG 2007: передбачає лікування дітей віком 3-17 років.
• HIT SKK: підходить для немовлят (до трьох років) і не передбачає променевої терапії.

Педіатрична статистика виживаності при гліомах, як правило, не надто оптимістична. Однак ні в якому разі не можна заздалегідь передбачити ефективність лікувальних заходів для конкретної дитини. Важливо ретельно виконувати всі призначення лікаря, що значно підвищує шанси на одужання.

Форми

Гліоми можуть бути низько- і високозлоякісними, з інтенсивним ростом і схильністю до метастазування. Важливо розуміти, що низька злоякісність не є синонімом безпеки пухлини. Будь-яке новоутворення головного мозку створює додатковий обсяг, здавлює структури мозку, що призводить до їх зміщення і підвищення внутрішньочерепного тиску. В результаті пацієнт може померти.

Існує два основних типи злоякісних астроцитом. Це гліобластоми та анапластичні астроцитоми, які поділяються за молекулярними змінами. Найчастіше у молодих пацієнтів виявляють вторинні злоякісні пухлини, що виникли з астроцитом і мають низький ступінь злоякісності. Первинно злоякісні пухлини гліального типу частіше зустрічаються у пацієнтів похилого віку.

Залежно від структурного розташування гліоми бувають:

• супратенторіальний (з локалізацією над мозочком в області бічних шлуночків, великих півкуль);
• Субтенторіальний (з локалізацією нижче мозочка в задній черепній ямці).

За гістологічними ознаками виділяють такі види гліом:

• Астроцитарна гліома зустрічається найчастіше. У свою чергу, він підрозділяється на вузловий і дифузний (останній може характеризуватися швидким зростанням і штриховою картиною).
• Олігодендрогліома – зустрічається у 5% пацієнтів. Має петрифікати – ділянки кальцифікації, найчастіше в лобовій частці.
• Епендимальна гліома - виростає зі структур, що вистилають стінки центрального каналу спинного мозку і шлуночків. Часто проростає в товщу мозкової речовини, а також в просвіт мозку.

Можливі також змішані патологічні вогнища, такі як субепендимома, олігоастроцитома та ін.

Всі гліоми поділяються на наступні стадії:

1. Повільно зростаючі відносно доброякісні новоутворення без виражених клінічних симптомів.
2. Повільно зростаючі «прикордонні» гліоми, які поступово трансформуються в III стадію і далі.
3. Злоякісна гліома.
4. Злоякісна гліома з інтенсивним агресивним ростом і поширенням, з поганим прогнозом.

Чим нижче стадія злоякісності, тим менше ймовірність метастазування і рецидиву видаленого новоутворення, і тим більше шансів на одужання пацієнта. Найбільшу небезпеку представляє мультиформна гліобластома – низькодиференційований процес з інтенсивним ростом і розвитком.[6]

Можливі і найбільш поширені варіанти нейрогліоми:

• Гліома з ураженням стовбура мозку і моста розташована в області з’єднання головного мозку зі спинним. Саме там локалізовані важливі нейроцентри, що відповідають за дихальну, серцеву і рухову роботу. При пошкодженні цієї зони порушується робота вестибулярного і мовного апарату. Часто виявляється в дитинстві.
• Гліома зору вражає нейрогліальні клітини, які оточують зоровий нерв. Патологія викликає порушення зору і екзофтальм. Частіше розвивається у дітей.
• Низька злоякісна нейрогліома характеризується повільним ростом, локалізується частіше у великих півкулях і мозочку. Це частіше зустрічається у молодих людей (підлітків і молодих людей у ​​віці близько 20 років).
• Гліома мозолистого тіла більш характерна для осіб у віці від 40 до 60 років і представлена ​​найчастіше гліобластомою.
• Гліома хіазми локалізується в зоні зорового переходу, тому супроводжується короткозорістю, випаданням поля зору, оклюзійною гідроцефалією, нейроендокринними розладами. Це може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше вражає пацієнтів з нейрофіброматозом I типу.

Ускладнення і наслідки

Гліоми низької злоякісності (I-II ступеня, високозлоякісні - наприклад, астроцитома, олігоастроцитома, олігодендрогліома, плеоморфна ксантоастроцитома тощо) і високої злоякісності (III-IV ступеня - гліобластома, анапластична олігодендрогліома, олігоастроцитома та астроцитома). Гліоми IV ступеня є особливо злоякісними.

Гліома стовбура головного мозку має дуже несприятливий прогноз саме тому, що новоутворення вражає таку область головного мозку, де зосереджені найважливіші нервові зв'язки між мозком і кінцівками. Досить навіть досить невеликої пухлини в цій області, щоб стан хворого швидко погіршився і спровокувався параліч.

Не менш несприятливі наслідки виникають при ураженні інших відділів мозку. Часто це пухлина кори головного мозку, яка не дає шансів на тривале життя пацієнта, незважаючи на проведене лікування. Часто вдається лише відстрочити смерть.

Згідно з медичною статистикою, п’ятирічна виживаність часто становить лише 10-20%. Хоча ці показники багато в чому залежать як від ступеня злоякісності, так і від точної локалізації та обсягу проведеного оперативного втручання. Після повного видалення патологічного вогнища виживаність значно зростає (іноді - до 50%). Відсутність лікування або його неможливість (з тих чи інших причин) гарантовано призведе до смерті пацієнта.

Більшість низькозлоякісних гліальних пухлин здатні проникати в тканину головного мозку та малигнізувати протягом кількох років.

Ризик рецидиву гліоми експерти вважають «високо ймовірним». Проте лікуванням не варто нехтувати: важливо забезпечити хорошу якість життя якомога довше.

Рецидивні гліоми завжди мають гірший прогноз, ніж первинні пухлини. Проте сучасні протоколи лікування, засновані на дослідженнях терапевтичної оптимізації, часто дають достатньо хороші результати навіть для пацієнтів із високозлоякісними новоутвореннями.

Можливі наслідки після хіміотерапії:

• виснаження, виснаження, розлади травлення, захворювання порожнини рота;
• підвищена збудливість центральної нервової системи, астенія;
• погіршення слухової функції, шум у вухах і дзвін у вухах;
• судоми, депресивні розлади;
• гіпертонічний криз, зміна картини крові;
• ниркова недостатність;
• алергічні процеси, випадання волосся, поява пігментних плям на тілі.

Після хіміотерапії пацієнти відзначають виражене ослаблення імунної системи, що може стати причиною розвитку різних інфекційних патологій.

Діагностика гліоми головного мозку

Запідозрити гліому головного мозку можна за такими ознаками:

1. У хворого спостерігаються локалізовані або генералізовані судоми, характерні для коркового розташування новоутворення та його повільного розвитку. Епінапади зустрічаються у 80% пацієнтів з гліальними пухлинами низького ступеня злоякісності та у 30% пацієнтів з гліомами високого ступеня злоякісності.
2. Підвищення внутрішньочерепного тиску особливо характерне для утворень, розташованих у правій лобовій і тім’яній частках. Пов'язане з підвищеним внутрішньочерепним тиском розлад кровообігу і лікворобігу тягне за собою появу постійного і наростаючого головного болю, нудоти з блювотою, порушення зору, сонливості. Спостерігається набряк зорового нерва, параліч відвідного нерва. Підвищення внутрішньочерепного тиску до критичних значень може призвести до розвитку коми і смерті. Ще однією причиною високого ВОТ є гідроцефалія.
3. У хворого спостерігається наростаюча вогнищева картина. У супратенторіальних утвореннях порушується рухова і сенсорна сфери, прогресують геміопія, афазія, когнітивні розлади.

Якщо лікар підозрює наявність новоутворення головного мозку, оптимально провести МРТ без або з введенням контрастної речовини (гадолінію) для з’ясування його локалізації, розміру та додаткових характеристик. При неможливості проведення магнітно-резонансної томографії проводять комп’ютерну томографію, а як метод диференціації використовують магнітно-резонансну спектроскопію. Незважаючи на інформативність цих методів діагностики, остаточний діагноз ставиться тільки після гістологічного підтвердження при резекції вогнища пухлини.

Враховуючи вищезазначені критерії, рекомендовано починати діагностику з ретельного збору анамнезу, оцінки сомато-неврологічного статусу та функціонального стану. Оцінюють неврологічний статус з визначенням ймовірних інтелектуально-мнестичних розладів.

Рекомендовані лабораторні дослідження:

• повне загальноклінічне дослідження крові;
• повний аналіз крові;
• аналіз сечі;
• дослідження згортання крові;
• аналіз на онкологічні маркери (АФП, бета-ХГЛ, ЛДГ - актуально при підозрі на ураження епіфізарної зони).

Для уточнення прогностичних моментів у пацієнтів з гліобластомою та анапластичною астроцитомою оцінюють мутацію гена IDH1|2-1 та метилювання гена MGMT. У пацієнтів з олігодендрогліомою та олігоастроцитомою визначається кодлеляція 1p|19q.

Інструментальна діагностика, в першу чергу, представлена ​​обов'язковим проведенням магнітно-резонансної томографії головного (іноді - і спинного) мозку. МРТ проводиться в трьох проекціях в стандартних режимах Т1-2, FLAIR, Т1 з контрастуванням.

За показаннями проводять УЗД судинної сітки, функціональну магнітно-резонансну томографію рухового та мовного відділів, а також ангіографію, спектроскопію, МР-трактографію та перфузію.

Додаткові дослідження можуть включати:

• електроенцефалографія головного мозку;
• консультації нейрохірурга, онколога, рентгенолога, офтальмолога, рентгенолога.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика обов'язково проводиться з неопухлинними патологіями - зокрема, з крововиливами, викликаними артеріо-венозною або артеріальною мальформацією, а також з псевдопухлинними демієлінізуючими процесами, запальними захворюваннями (токсоплазмоз, абсцес головного мозку та ін.).

Крім того, диференціюють первинне вогнище пухлини і метастази в ЦНС.

Завдяки сучасним можливостям магнітно-резонансної томографії можна досить точно провести діагностику, з’ясувати походження первинного вогнища в ЦНС. Проводиться МРТ головного мозку з контрастуванням або без нього, в режимі Т1, Т2 FLAIR - в трьох проекціях, або тонкі зрізи в аксіальній проекції (режим SPGR). Ці методи діагностики дозволяють точно визначити локалізацію, розміри, особливості будови новоутворення, його взаємозв’язок із судинною сіткою та прилеглими ділянками мозку.

Додатково в рамках диференціальної діагностики можуть проводитися КТ (з контрастом або без), КТ-ангіографія (МР-ангіографія), МР-трактографія, МРТ- або КТ-перфузія. За показаннями використовується КТ/ПЕТ головного мозку з метіоніном, холіном, тирозином та іншими амінокислотами.

Лікування гліоми головного мозку

Специфічна терапія складається з хірургічних, хіміотерапевтичних і променевих заходів. В обов’язковому порядку при можливості проводиться повна резекція пухлинного вогнища, що дозволяє швидко зняти симптоми і гістологічно підтвердити діагноз.

Опромінення позитивно впливає на збільшення тривалості життя пацієнтів. Стандартно вводять загальну дозу від 58 до 60 Гр, розділену на окремі дози опромінення 1,8-2 Гр. Пухлину опромінюють локально, додатково захоплюючи до 3 см навколо неї. Променева терапія більш прийнятна на відміну від брахітерапії. У деяких випадках рекомендуються радіохірургічні методи, які полягають в опроміненні гамма-ножем або лінійною педаллю газу, а також нейтронозахоплююча боротерапія.

Необхідність ад’ювантної хіміотерапії є суперечливою. У деяких випадках препарати нітрозосечовини дозволяли збільшити тривалість життя пацієнтів до півтора років, але деякі результати застосування таких хіміопрепаратів були негативними. Сьогодні активно використовуються цитостатики, неоад'ювантна терапія (перед променевою), комбіновані препарати, внутрішньоартеріальна хіміотерапія або високодозова хіміотерапія з подальшою трансплантацією стовбурових клітин.

Загалом для успішного лікування гліом дуже важливий комплексний підхід, ступінь якого залежить від локалізації та ступеня злоякісності новоутворення, його розміру та загального стану здоров’я пацієнта.

При гліомі стовбура головного мозку оперативне втручання застосовується рідко. Основним протипоказанням до операції є область локалізації вогнища – безпосередня близькість до життєво важливих частин. У деяких випадках можливе видалення гліоми стовбура мікрохірургічними методами, за допомогою передопераційної та післяопераційної хіміотерапії. Таке втручання дуже складне і вимагає особливої ​​кваліфікації нейрохірурга.

Досить ефективними є променеві операції і, зокрема, стереотаксичні операції з впливом високих іонізуючих доз. Застосування такої методики на ранніх стадіях розвитку новоутворення іноді дозволяє досягти тривалої ремісії або навіть повного одужання пацієнта.

Променеву терапію часто поєднують з хіміотерапією, що підвищує ефективність втручань і зменшує променеве навантаження. При гліомах не всі хіміопрофілактичні препарати є терапевтично ефективними, тому їх призначають індивідуально та при необхідності коригують призначення.

Для зменшення болю та зниження внутрішньочерепного тиску незалежно від основного лікування призначають симптоматичну терапію – зокрема кортикостероїдні препарати, знеболюючі, седативні засоби.

ліки

Кортикостероїдні препарати знімають набряклість, зменшують вираженість неврологічної симптоматики на кілька днів. Однак через численні побічні ефекти та підвищену ймовірність несприятливої ​​взаємодії з хіміотерапевтичними препаратами застосовують мінімально ефективні дози стероїдів, припиняючи їх якнайшвидше (наприклад, після операції).

Протисудомні препарати систематично застосовують як вторинний профілактичний засіб у хворих, які вже перенесли епілептичні напади. Ці ліки можуть викликати серйозні несприятливі симптоми, а також взаємодіяти з хіміотерапевтичними препаратами.

Антикоагулянти особливо актуальні на післяопераційному етапі, оскільки ризики утворення тромбофлебіту при гліомі досить високі (до 25%).

Хороший ефект очікується від прийому антидепресантів-анксіолітиків. Застосування метилфенідату 10-30 мг/добу в два прийоми часто дозволяє оптимізувати когнітивні здібності, покращити якість життя, зберегти працездатність.

Неврологічний збій і ознаки набряку головного мозку (біль в голові, порушення свідомості) усуваються кортикостероїдними препаратами - зокрема, Преднізолоном або Дексаметазоном.

Схема і дозування кортикостероїдів підбирається індивідуально, з відпрацюванням мінімальної ефективної дози. Після закінчення курсу лікування препарати поступово відміняють.

Кортикостероїди приймають разом з гастропротекторними препаратами – блокаторами протонної помпи або блокаторами Н2-гістаміну.

Діуретики (фуросемід, маніт) призначають при вираженому набряку і зміщеннях структур мозку, як доповнення до кортикостероїдних препаратів.

При судомних нападах (в тому числі в анамнезі) або епілептиформних симптомах на електроенцефалограмі додатково призначають протисудомну терапію. Протисудомні засоби не призначають з профілактичною метою.

Пацієнтам із показаннями до хіміотерапії рекомендовано приймати протисудомні препарати, які не впливають на функцію печінкових ферментів. Препарати вибору: Ламотриджин, Вальпроєва кислота, Леветирацетам. Не можна застосовувати: Карбамазепін, Фенобарбітал.

Головний біль при гліомах головного мозку купірується за допомогою лікування кортикостероїдами.

У деяких випадках головного болю можливе застосування нестероїдних протизапальних засобів або трамадолу.

Якщо пацієнт приймає нестероїдні протизапальні препарати, їх припиняють за кілька днів до операції, щоб звести до мінімуму ймовірність кровотечі під час операції.

У деяких випадках болю можуть бути рекомендовані наркотичні анальгетики, такі як фентаніл або тримеперидин.

Для профілактики тромбоемболії легеневої артерії з третьої доби після операції призначають низькомолекулярні гепарини, зокрема, еноксапарин натрію або надропарин кальцію.

При систематичному лікуванні антикоагулянтами або антиагрегантами його переводять на низькомолекулярні гепарини не пізніше ніж за тиждень до оперативного втручання з подальшою їх відміною за добу до операції та відновленням через 24-48 годин після операції.

При наявності у хворого гліоми тромбозу вен нижніх кінцівок проводять лікування прямими антикоагулянтами. Не виключена можливість розміщення CAVA-фільтра.

Хіміотерапія при злоякісних гліомах головного мозку

Основними схемами протипухлинної хіміотерапії гліом вважаються:

• Ломустин 100 мг/м² у перший день, вінкристин 1,5 мг/м² у перший і восьмий дні, прокарбазин 70 мг/м² з восьмого по двадцять перший день, курси кожні шість тижнів.
• Ломустин 110 мг/м² кожні шість тижнів.
• Темозоломід 5/23 150–200 мг/м² з першого по п’ятий день кожні 28 днів.
• Темозоломід як частина хіміопроменевої терапії, 75 мг/м² щодня під час опромінення.
• Темозоломід з цисплатином або карбоплатином (80 мг/м²) і темозоломід 150-200 мг/м² у дні з 1 по 5 кожні 4 тижні.
• Темозоломід 7/7 по 100 мг/м² на 1-8 та 15-22 дні курсу з повторенням кожні чотири тижні.
• Бевацизумаб від 5 до 10 мг/кг у перший і п’ятнадцятий дні та іринотекан 200 мг/м² у перший і п’ятнадцятий дні, повторювані кожні чотири тижні.
• Бевацизумаб від 5 до 10 мг/кг на перший, п’ятнадцятий і двадцять дев’ятий дні та ломустин 90 мг/м² на перший день кожні шість тижнів.
• Бевацизумаб від 5 до 10 мг/кг у перший та п’ятнадцятий дні, ломустин у дозі 40 мг у перший, восьмий, п’ятнадцятий та двадцять другий дні, повторювати кожні шість тижнів.
• Бевацизумаб від 5 до 10 мг/кг у перший і п’ятнадцятий дні, повторювати кожні чотири тижні.

Цитостатики в багатьох випадках успішно пригнічують ріст пухлинних клітин, але не виявляють селективності до здорових тканин і органів. Тому фахівці виділяють ряд протипоказань, при яких хіміотерапія гліоми неможлива:

• надмірна індивідуальна чутливість до хіміопрепаратів;
• декомпенсація серцевої, ниркової, печінкової функції;
• пригнічення кровотворення в кістковому мозку;
• проблеми з роботою надниркових залоз.

Хіміотерапія проводиться з особливою обережністю:

• пацієнти зі значними порушеннями серцевого ритму;
• при цукровому діабеті;
• при гострих вірусних інфекціях;
• пацієнтам похилого віку;
• хворі на хронічний алкоголізм (хронічне алкогольне сп'яніння).

Найбільш серйозним побічним ефектом хіміопрофілактичних препаратів є їх токсичність: цитостатики вибірково втручаються в функціональність клітин крові та змінюють їх склад. Внаслідок цього зменшується маса тромбоцитів і еритроцитів і розвивається анемія.

Перед тим, як призначити пацієнту курс хіміотерапії, лікар завжди враховує ступінь токсичності препаратів і можливі ускладнення після їх застосування. Курси хіміотерапії завжди проходять під ретельним контролем фахівців і регулярним контролем крові.

Можливі наслідки цитостатичної терапії:

• схудлість, схудлість;
• утруднене ковтання їжі, сухість слизових оболонок, пародонтит, диспепсія;
• нестабільність центральної нервової системи, маніакально-депресивні розлади, судомний синдром, астенія;
• погіршення слухової функції;
• підвищення артеріального тиску аж до розвитку гіпертонічного кризу;
• зниження тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів, множинні крововиливи, внутрішні і зовнішні кровотечі;
• ниркова недостатність;
• алергічні процеси;
• випадання волосся, поява ділянок підвищеної пігментації.

Після курсів хіміотерапії у пацієнтів підвищується ризик розвитку інфекційних захворювань, часто спостерігаються болі в м'язах і суглобах.

Для зниження ризику негативних постхіміотерапевтичних ефектів обов'язково призначаються подальші реабілітаційні заходи, метою яких є відновлення нормального складу крові, стабілізація серцево-судинної діяльності, нормалізація неврологічного статусу. Обов'язково практикується достатня психологічна підтримка.

Хірургічне лікування

Операція проводиться з метою максимального видалення вогнища пухлини, що в свою чергу повинно знизити внутрішньочерепний тиск, зменшити неврологічну недостатність і забезпечити необхідний біоматеріал для дослідження.

• Оперативне втручання проводиться в спеціалізованому нейрохірургічному відділенні або клініці, спеціалісти якого мають досвід нейроонкологічних втручань.
• Хірург виконує доступ шляхом пластичної трепанації кістки в зоні підозрілої локалізації гліоми.
• Якщо новоутворення розташоване анатомічно близько до рухових зон або шляхів, або в ядрах або вздовж черепних нервів, використовується інтраопераційний нейрофізіологічний моніторинг.
• Системи нейронавігації, інтраопераційна флуоресцентна навігація з 5-амінолевуленовою кислотою бажана для максимального видалення новоутворення.
• Після втручання на 1-2 день проводять контрольну КТ або МРТ (з введенням контрасту або без нього).

При неможливості чи первинному визнанні недоцільним хірургічного видалення гліоми або при підозрі на лімфому центральної нервової системи проводять біопсію (відкриту, стереотаксичну, з навігаційним моніторингом тощо).

Хворих на церебральний гліоматоз верифікують за допомогою стереотаксичної біопсії, оскільки лікувальна тактика багато в чому залежить від гістологічної картини.

У певних ситуаціях - у пацієнтів похилого віку, у разі важких неврологічних розладів, у разі локалізації гліоми в тулубі та інших життєво важливих частинах - лікування планується на основі симптомів та даних візуалізації після загальної медичної консультації.

Пацієнтам з пілоідною астроцитомою, а також з вузловими формами новоутворень стовбура головного мозку та екзофітними процесами рекомендована резекція або відкрита біопсія.

Хворим з дифузною гліомою моста та іншими дифузними новоутвореннями тулуба проводять променеву та протипухлинну медикаментозну терапію. Перевірка в таких випадках не потрібна.

Пацієнти з квадриплегічною пластинчастою гліомою піддаються систематичному магнітно-резонансному та клінічному моніторингу після видалення церебрального гідроцеле. Якщо новоутворення має ознаки зростання, його видаляють з подальшим опроміненням.

При виконанні часткової резекції або біопсії злоякісної гліоми низького ступеня, пацієнтам з двома або більше факторами ризику обов’язково проводиться променева та/або хіміотерапія.

Тотальна резекція є обов’язковою для пацієнтів із субепендимальною гігантоклітинною астроцитомою.

Еверолімус призначають при дифузній субепендимальній гігантоклітинній астроцитомі.

Пілоїдна астроцитома після втручання підлягає видаленню за допомогою магнітно-резонансної томографії для уточнення якості радикальної резекції пухлинної тканини.

При гліобластомі слід поєднувати післяопераційну терапію (променева + хіміотерапія) із застосуванням темозоломіду.

При анапластичній астроцитомі після операції показана променева терапія з подальшою медикаментозною терапією. Застосовують Ломустин, Темозоломід.

Пацієнти з анапластичною олігодендрогліомою або олігоастроцитомою отримують як променеву, так і хіміотерапію (монотерапію темозоломідом або PCV) після операції.

Пацієнтам похилого віку з поширеною високозлоякісною гліомою опромінюють у гіпофракціонованому режимі або проводять монотерапію темозоломідом.

При рецидиві гліоми можливість повторної операції та тактика подальшого лікування обговорюється консиліумом спеціалістів. Оптимальна схема при рецидивах: повторна операція + системна хіміотерапія + повторне опромінення + паліативні заходи. Якщо є локалізовані незначні ділянки рецидивуючого росту пухлини, може бути використана радіохірургія.

Препаратами вибору при рецидивному зростанні гліоми є Темозоломід і Бевацизумаб.

Рецидив високозлоякісних олігодендрогліом і анапластичних астроцитом є показанням для лікування темозоломідом.

Плеоморфна ксантоастроцитома видаляється без обов'язкової ад'ювантної хіміотерапії.

Однією з особливостей гліом є складність їх лікування та видалення. Хірург прагне якомога повніше видалити тканини новоутворення, домогтися компенсації стану. Багатьом пацієнтам вдається поліпшити якість життя і продовжити її, але при високозлоякісних пухлинах прогноз залишається несприятливим: підвищується ймовірність повторного розростання патологічного вогнища.

Харчування при гліомі головного мозку

Дієта для хворих злоякісними пухлинами - важливий момент, якому, на жаль, багато людей не звертають особливої ​​уваги. Між тим, завдяки зміні раціону можна сповільнити розвиток гліоми та зміцнити та похитнути імунітет.

Основні напрямки зміни дієти:

• нормалізація обмінних процесів, зміцнення імунного захисту;
• детоксикація організму;
• оптимізація енергетичного потенціалу;
• забезпечення нормального функціонування всіх органів і систем організму в такий важкий для них період.

Раціональне і збалансоване харчування необхідне як хворим на ранніх стадіях малозлоякісних новоутворень, так і хворим на останній стадії гліобластоми. Ретельно підібрана дієта сприяє поліпшенню загального самопочуття, відновленню пошкоджених тканин, що особливо важливо на тлі цитостатичного та променевого лікування. Збалансованість поживних компонентів і правильні обмінні процеси перешкоджають утворенню інфекційних вогнищ, блокують запальні реакції, перешкоджають виснаженню організму.

При гліомі головного мозку рекомендуються такі продукти і напої:

• червоні, жовті та помаранчеві фрукти та овочі (помідори, персики, абрикоси, морква, буряк, цитрусові), що містять каротиноїди, які захищають здорові клітини від негативного впливу променевої терапії;
• капуста (цвітна, брокколі, брюссельська), редька, гірчиця та інші рослинні продукти, що містять індол – діючу речовину, яка нейтралізує несприятливі токсичні та хімічні фактори;
• зелень (кріп, петрушка, молоде листя кульбаби і кропиви, ревінь, рукола, шпинат), зелений горошок і спаржа, спаржева квасоля, а також водорості (морська капуста, спіруліна, хлорела);
• зелений чай;
• Часник, цибуля, ананас, які мають протипухлинну і детоксикаційну здатність;
• висівки, крупи, цільнозерновий хліб, пророщені паростки бобових, зерна і насіння;
• темний виноград, малина, суниця і полуниця, чорниця, ожина, гранат, смородина, чорна смородина, горобина, чорниця, обліпиха, вишня та інші ягоди, що містять природні антиоксиданти, що знижують негативний вплив вільних радикалів, вірусів і канцерогенів;
• нежирні молочні продукти.

Не варто навантажувати травну систему і весь організм важкою і жирною їжею. Корисно вживати свіжовичавлені домашні соки, смузі, шматочки. У страви слід додавати джерела омега-3 жирних кислот, такі як риб’ячий жир, лляне масло або насіння льону.

Від цукру і солодощів краще взагалі відмовитися. Але ложка меду зі склянкою води не зашкодить: продукти бджільництва мають виражену протизапальну, антиоксидантну та протипухлинну дію. Єдиним протипоказанням до вживання меду є алергія на продукт.

З раціону необхідно виключити:

• м'ясо, сало, субпродукти;
• вершкове масло, жирні молочні продукти;
• копченості, ковбаси, м'ясні та рибні консерви;
• алкоголь в будь-якому вигляді;
• цукерки, тістечка, торти та тістечка, цукерки та шоколад;
• напівфабрикати, фастфуд, снеки;
• смажені страви.

Необхідно щодня вживати достатню кількість овочів, зелені, фруктів і чистої питної води.

Під час хіміотерапії і деякий час після неї слід пити домашні овочеві і фруктові соки, їсти домашній нежирний сир, молоко і сир. Важливо пити багато рідини, часто чистити зуби і полоскати рот (приблизно 4 рази на день).

Оптимальне харчування для хворих на гліому головного мозку:

• овочеві запіканки;
• гарніри і супи з круп (бажано гречки, вівсянки, рису, кускусу, булгура);
• парові сирники, пудинги, запіканки;
• тушковані і запечені овочі;
• рагу, овочеві супи, перші і другі страви з бобових (в тому числі соєвих), паштети і суфле;
• смузі, зелений чай, компоти і шматочки.

Профілактика

Якщо людина веде здоровий спосіб життя, а серед його родичів не було випадків ракової патології, у нього є всі шанси не захворіти гліомою головного мозку. Специфічної профілактики таких пухлин не існує, тому основними профілактичними пунктами вважаються правильне харчування, фізична активність, відмова від шкідливих звичок, відсутність професійних і побутових шкідливостей.

Фахівці дають ряд простих, але ефективних рекомендацій:

• Пийте більше чистої води, уникайте солодких газованих напоїв, пакетованих соків, енергетичних напоїв та алкоголю.
• Уникайте професійних і побутових небезпек: менше контакту з хімікатами, корозійними розчинами та рідинами.
• Намагайтеся готувати їжу шляхом відварювання, тушкування, запікання, але не смаження. Віддавайте перевагу здоровим, якісним домашнім продуктам.
• Велику частку вашого раціону повинна становити рослинна їжа, в тому числі зелень, незалежно від пори року.
• Ще одним негативним фактором є зайва вага, від якого варто позбутися. Контроль ваги дуже важливий для здоров'я всього організму.
• Завжди слід віддавати перевагу рослинним оліям, а не вершковому і салу.
• По можливості бажано віддавати перевагу екологічно чистим продуктам, м’ясу без гормонів, овочам і фруктам без нітратів і пестицидів. Від червоного м'яса краще взагалі відмовитися.
• Не приймайте полівітамінні препарати без показань і у великих кількостях. Не приймайте ніяких ліків без призначення лікаря: самолікування часто дуже і дуже небезпечно.
• При появі підозрілих симптомів необхідно звернутися до лікаря, не чекаючи загострення ситуації, розвитку побічних ефектів і ускладнень.
• Солодощі та продукти з високим глікемічним індексом є небажаним компонентом раціону.
• Чим раніше людина звернеться до лікарів, тим більше у нього шансів вилікуватися (і це стосується практично будь-якого захворювання, в тому числі і гліоми головного мозку).

Щоб запобігти утворенню онкопатології, необхідно приділяти достатньо часу сну і відпочинку, уникати надмірного вживання алкогольних напоїв, віддавати перевагу якісній натуральній їжі, зменшити використання гаджетів (зокрема, мобільних телефонів).

Пухлинні захворювання часто зустрічаються у літніх і літніх людей. Тому важливо змалечку стежити за власним здоров’ям і не провокувати патологічні процеси нездоровим способом життя та шкідливими звичками.

Точні першопричини онкології досі не з'ясовані. Проте певну роль, безумовно, відіграють несприятливі професійні та екологічні умови, вплив іонізуючого та електромагнітного випромінювання, гормональні зміни. Не перебувайте довго і регулярно під сонячними променями, допускайте різких перепадів температури навколишнього середовища, перегрівайтеся в лазні або сауні, часто приймайте гарячі ванни або душ.

Інше питання: як запобігти рецидиву гліоми головного мозку після її успішного лікування? Рецидив росту новоутворення – складне і, на жаль, часте ускладнення, яке важко передбачити заздалегідь. Пацієнтам можна рекомендувати регулярні профілактичні огляди та огляди, відвідування онколога та лікуючого лікаря не рідше двох разів на рік, ведення здорового способу життя, здорове та натуральне харчування, помірні фізичні навантаження. Ще одна умова – життєлюбство, здоровий оптимізм, позитивне ставлення до успіху за будь-яких обставин. Сюди ж відноситься доброзичлива атмосфера в сім'ї і на роботі, терпіння і беззастережна підтримка близьких людей.

Прогноз

Стан головного мозку та характеристики гліоми на момент її виявлення впливають на рівень виживання так само, як і проведене лікування. Задовільний загальний стан хворого та його вік покращують прогноз (у молодих пацієнтів прогноз більш оптимістичний). Важливим показником є ​​гістологічна картина новоутворення. Таким чином, низькодиференційовані гліоми мають кращий прогноз, ніж анапластичні гліоми і, тим більше, гліобластоми (найбільш несприятливі пухлинні процеси). Астроцитоми мають гірший прогноз, ніж олігодендрогліоми.

Злоякісні астроцитоми погано реагують на терапію і мають відносно низький рівень виживання від шести до п'яти років. У той же час тривалість життя при гліомах низької злоякісності оцінюється в 1-10 років.

Злоякісні астроцитоми практично невиліковні. Напрямок лікування зазвичай передбачає зменшення неврологічних проявів (включаючи когнітивну дисфункцію) і збільшення тривалості життя при збереженні максимально можливої ​​якості життя. На тлі реабілітаційних заходів залучається симптоматична терапія. Важлива також робота психолога.

За останнє десятиліття вчені досягли певного прогресу в розумінні природи пухлин головного мозку та методів їх лікування. Для оптимізації прогнозу захворювання слід зробити набагато більше. Першочергове завдання фахівців сьогодні полягає в наступному: гліома головного мозку повинна мати відразу кілька схем ефективного усунення проблеми, як на ранніх, так і на наступних стадіях розвитку.