Головний біль напруги: симптоми

Фактори хронізації головного болю

Важливу роль у формуванні хронічного патерну болю (тобто в трансформації епізодичних цефалгій в хронічні) як при головному болі напруги, так і при мігрені грають так звані фактори хронізації.

Серед психічних факторів, що привертають до хронізації болю, на першому місці стоїть депресія. Частим механізмом формування хронічного стресу і депресії може бути накопичення травмуючих життєвих подій, коли хворий виявляється перед лицем нерозв'язних для нього проблем.

Показано також, що особливі характеристики особистості і вибір пацієнтом недосконалих поведінкових стратегій подолання болю також грають важливу роль в трансформації епізодичній цефалгии в хронічну і її персистуванні.

Другий найважливіший фактор хронізації - лікарський абузус, тобто надмірне застосування симптоматичних знеболюючих препаратів. У Європі більше 70% пацієнтів з хронічною щоденної головним болем зловживають анальгетиками, похідними ерготаміну, а також комбінованими препаратами, до складу яких входять анальгетики, седативні засоби, кофеін- і кодеінсодержащіе компоненти. Показано, що у пацієнтів, які споживають велику кількість анальгетиків, хронічний тип болю формується в два рази швидше і що лікарський абузус істотно ускладнює лікування пацієнтів з хронічною щоденної головним болем. Тому найважливіша умова, що гарантує ефективність профілактичної терапії, - відміна препарату, що викликав абузус.

М'язовий фактор, про який вже говорилося, також сприяє хронічного перебігу цефалгічного синдромів. Облігатні для пацієнтів з хронічними формами головного болю емоційний стрес і психічні порушення (депресія і тривога), в свою чергу, підтримують м'язову напругу, приводячи до персистированию болю.

[1]

Симптоми і діагностичні критерії головного болю напруги

Пацієнти з головним болем напруги, як правило, описують її як дифузну, слабку або помірну, частіше двосторонній, непульсірующей, що стискає за типом «обруча» або «каски». Біль не посилюється при звичайному фізичному навантаженні, рідко супроводжується нудотою, однак можлива фото- або фонофобію. Біль з'являється, як правило, незабаром після пробудження, присутній на протязі всього дня, то посилюючись, то слабшаючи.

Як вже було зазначено, основна відмінність епізодичній головного болю напряженіяот хронічної складається в кількості днів з головним болем протягом місяця. Решта клінічні прояви обох форм схожі.

Критерії діагностики головного болю напруги (МКГБ-2, 2004)

• Головний біль тривалістю від 30 хв до 7 днів.
• Як мінімум, два з наступних ознак:
  • двостороння локалізація;
  • давить / стискає / не пульсує характер;
  • легка або помірна інтенсивність;
  • біль не посилюється при звичайній фізичної активності (ходьба, підйом по сходах).
• Обидва з таких ознак:
  • відсутня нудота або блювота (може з'являтися анорексія);
  • тільки один із симптомів: фото- або фонофобію.
• Головний біль не пов'язана з іншими розладами.

[2], [3],

Додаткові діагностичні ознаки головного болю напруги

• Рисунок болить за типом "обруч" або "каско".
• Слабкий або помірний інтенсивність (до 6 балів за візуальною аналоговою шкалою болю).
• Полегшення болю при позитивних емоціях і в стані психологічного розслаблення.
• Посилення болю на тлі емоційних переживань.

Поряд з цефалгией більшість пацієнтів з головним болем напруги скаржаться на минущі або постійні больові відчуття або почуття напруги і дискомфорту в області потилиці, задньої поверхні шиї і надплечий (синдром «вішалки для пальто»). Тому важливий елемент огляду пацієнта з головним болем напруги - дослідження перікраніальних м'язів, тим більше що інших неврологічних проявів у цих пацієнтів, як правило, не виявляють.

Було показано, що з трьох діагностичних прийомів: звичайна пальпація, ЕМГ з поверхневими електродами і алгометрія - тільки пальпаторниі метод найбільш чутливий для виявлення дисфункції перікраніальних м'язів у хворих з головним болем напруги і мігренню. Тому в МКГБ-2 для диференціальної діагностики підтипів головного болю напруги з напругою і без напруги м'язів запропонований тільки метод пальпації. Скарги на біль і напругу м'язів шиї і потилиці (клінічне відображення дисфункції перікраніальних м'язів) наростають у міру посилення інтенсивності і почастішання епізодів головного болю, а також у міру наростання сили болю під час самого епізоду. Показано, що в патогенезі хронічного мишечнотоніческого больового синдрому лежить механізм порочного кола, коли виниклу напругу м'язи викликає перезбудження спінальних нейронів, порушення пози і ще більше посилення болю. Особливу роль відводять трігеміноцервікальной системі.

Дисфункцію перікраніальних м'язів легко виявляють при пальпації дрібними обертовими рухами II і III пальцями, а також при натисканні в області лобових, скроневих, жувальних, грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібних м'язів. Щоб отримати загальний бал хворобливості для кожного пацієнта, необхідно підсумовувати бали локальної хворобливості, отримані при пальпації кожної окремої м'язи і розраховані за допомогою вербальної шкали від 0 до 3 балів. Наявність дисфункції перікраніальних м'язів необхідно враховувати при виборі стратегії лікування. Крім того, під час бесіди з пацієнтом потрібно роз'яснити йому механізм м'язового напруги і його значення для перебігу захворювання. При наявності підвищеної чутливості (хворобливості) перікраніальних м'язів при пальпації слід поставити діагноз «епізодична головний біль напруги (хронічний головний біль напруги) з напругою перікраніальних м'язів».

Крім того, пацієнти з головним болем напруги майже завжди скаржаться на підвищену тривожність, знижений фон настрою, тугу, апатію або, навпаки, агресивність і дратівливість, погана якість нічного сну. Це прояв тривожних і депресивних розладів, їх ступінь у пацієнтів з головним болем напруги варіює від легкої до важкої. Значну депресію найбільш часто виявляють у пацієнтів з хронічним головним болем напруги, вона підтримує м'язову напругу і больовий синдром, приводячи до серйозної дезадаптації цих пацієнтів.

Для більшості пацієнтів з головним болем напруги проведення додаткових досліджень не вважають за необхідне заходом. Інструментальні методи і консультації фахівців показані тільки при підозрі на симптоматичний (вторинний) характер цефалгії.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Поєднання мігрені і головного болю напруги

У деяких пацієнтів відзначають поєднання епізодичній мігрені і епізодичній головного болю напруги. Як правило, це пацієнти з типовим анамнезом мігрені, у яких згодом з'являються напади епізодичній головного болю напруги. З огляду на явних відмінностей цих двох форм цефалгии пацієнти, як правило, відрізняють напади мігрені від нападів епізодичній головного болю напруги.

Складніше йде справа, якщо виникає необхідність диференціювати хронічний головний біль напруги і хронічну мігрень, коли напади мігрені втрачають типовість. Якщо з розпитування не вдається встановити, скільки епізодів цефалгии відповідає критеріям хронічної мігрені, а скільки - хронічного головного болю напруги, слід запропонувати пацієнтові протягом певного часу (1-2 міс) вести діагностичний щоденник цефалгии, відзначаючи в ньому клінічні прояви, що провокують і полегшують фактори кожного больового епізоду. При цьому поряд з діагностичними критеріями слід спиратися на анамнестичні відомості: попередню історію епізодичних головних болів напруги для хронічної цефалгии напруги і типових епізодичних мігренозних нападів для хронічної мігрені.

Поєднання хронічного головного болю напруги і абузусной головного болю

Якщо пацієнт з хронічним головним болем напруги зловживає лікарськими засобами, що відповідає діагностичним критеріям цефалгии при надмірному застосуванні лікарських препаратів (абузусних головний біль), слід встановлювати два діагнози: «можлива хронічний головний біль напруги» і «можлива абузусних головний біль». Якщо 2-місячна відміна препарату, що викликав абузус, що не викликала полегшення цефалгии, встановлюють діагноз «хронічний головний біль напруги». Якщо ж на тлі відміни препарату протягом цих 2 міс настає поліпшення і критерії хронічного головного болю напруги не відповідають клінічній картині, правильніше встановити діагноз «абузусних головний біль».

У дуже рідкісних випадках головного болю напруги виникає у осіб, які не мали до цього скарг на цефалгії, тобто з самого початку вона протікає без ремісій за типом хронічного головного болю напруги (цефалгія набуває хронічного характеру протягом перших 3 днів після виникнення, як би минаючи стадію епізодичній головного болю напруги). В цьому випадку слід встановити діагноз «Нова щодня (спочатку) персистуюча головний біль». Найважливіший фактор діагностики нової щодня персистуючої головного болю - здатність пацієнта точно пригадати початок болю, її спочатку хронічний характер.

Клінічні різновиди головного болю напруги

При нечасто епізодичній головного болю напруги пацієнти рідко звертаються до лікаря. Як правило, фахівцю доводиться стикатися з частою епізодичній і хронічного головного болю напруги. Хронічний головний біль напруги - розлад, що відбувається з епізодичній головного болю напруги і виявляється дуже частими або щоденними епізодами цефалгій тривалістю від декількох хвилин до декількох діб. Так само як і хронічна мігрень, хронічний головний біль напруги являє собою форму хронічної щоденної головного болю, що відрізняється найбільш важким перебігом і завжди пов'язану з вираженою дезадаптацією пацієнтів, а отже, зі значними індивідуальними і соціально-економічними втратами.

При хронічного головного болю напруги цефалгія виникає протягом 15 днів в місяць і більше протягом в середньому понад 3 міс (не менше 180 днів у році). При тяжкому перебігу може зовсім не відзначатися безбольової проміжків, і пацієнти відчувають цефалгію постійно, день у день. Важлива діагностична ознака хронічного головного болю напруги - попередня історія епізодичній головного болю напруги (так само як для встановлення діагнозу «хронічна мігрень», необхідна наявність в анамнезі типових епізодичних мігренозних нападів).

[11]