Головний біль - Що відбувається?

Патогенез головного болю

Можливості фармакотерапії головного болю залишаються обмеженими через погане розуміння його патогенезу. Важко перевірити гіпотези, оскільки головні болі є тимчасовими, і пацієнти часто відчувають сильний дискомфорт і блювоту під час нападів, що ускладнює участь у дослідженнях. Створення експериментальної моделі головного болю на тваринах також стикається з низкою труднощів через обмежені знання про основні механізми головного болю, а також через те, що головні болі часто є лише частиною симптомокомплексу, деякі компоненти якого можуть розвиватися за 24 години до початку самого головного болю. Причини головного болю надзвичайно мінливі. У деяких пацієнтів нейровізуалізація або інші додаткові методи обстеження можуть виявити структурні або запальні зміни, які є джерелом болю. У пацієнтів, які страждають на вторинні головні болі, лікування основного захворювання часто усуває головний біль. Однак переважна більшість пацієнтів страждає від первинних форм головного болю, таких як мігрень або головний біль напруги, при яких фізичні та додаткові методи обстеження не виявляють жодних відхилень. З різних первинних форм головного болю патогенез мігрені вивчався найактивніше. Традиційні теорії патогенезу мігрені можна розділити на дві категорії.

Вазогенна теорія

Наприкінці 1930-х років доктор Гарольд Вольф та його колеги виявили, що:

1. Під час нападу мігрені екстракраніальні судини у багатьох пацієнтів розтягуються та пульсують, що може мати значення в патогенезі головного болю;
2. стимуляція внутрішньочерепних судин у пацієнта, що не спить, викликає іпсилатеральний головний біль;
3. Судинозвужувальні засоби, такі як алкалоїди ріжків, зупиняють головний біль, тоді як судинорозширювальні засоби (такі як нітрати) провокують напад.

Ґрунтуючись на цих спостереженнях, Вольф припустив, що звуження внутрішньочерепних судин може бути причиною виникнення мігренозної аури, а головний біль є результатом розширення та розтягування черепних судин, що призводить до активації периваскулярних ноцицептивних закінчень.

Нейрогенна теорія

Згідно з альтернативною – нейрогенною – теорією, генератором мігрені є мозок, а індивідуальна чутливість відображає поріг, властивий цьому органу. Прихильники цієї теорії стверджують, що судинні зміни, що виникають під час нападу мігрені, є наслідком, а не причиною мігрені. Вони звертають увагу на те, що напади мігрені часто супроводжуються низкою неврологічних симптомів, які є або вогнищевими (аура), або вегетативними (продром) і не можуть бути пояснені вазоконстрикцією в басейні будь-якої судини.

Можливо, що жодна з цих гіпотез сама по собі не може пояснити походження мігрені чи інших форм первинного головного болю. Головний біль, включаючи мігрень, ймовірно, є результатом дії багатьох факторів (включаючи генетичні та набуті), деякі з яких пов'язані з функцією мозку, інші - з кровоносними судинами або циркулюючими біологічно активними речовинами. Наприклад, вчені повідомили, що сімейна геміплегічна мігрень спричинена точковою мутацією в гені, що кодує альфа2-субодиницю кальцієвих каналів PQ.

Морфологічний субстрат головного болю

Сучасні уявлення про походження головного болю сформувалися протягом останніх 60 років. Мозкові оболонки, менінгеальні та мозкові судини є основними внутрішньочерепними структурами, що генерують головний біль. Наприкінці 1930-х та 1940-х років дослідження пацієнтів, які перенесли краніотомію, що перебувають у свідомості, показали, що електрична та механічна стимуляція кровоносних судин мозкових оболонок викликає інтенсивний пронизливий односторонній головний біль. Подібна стимуляція паренхіми мозку не викликала болю. Малі псевдоуніполярні гілки трійчастого (V черепного) нерва та верхні шийні сегменти, що іннервують мозкові оболонки та менінгеальні судини, є основним джерелом соматосенсорної аферентації, яка створює відчуття болю в голові. Коли ці немієлінізовані С-волокна активуються, ноцицептивна інформація з периваскулярних терміналів проходить через трійчастий ганглій та синапси на нейрони другого порядку в поверхневій пластинці каудального ядра трійчастого нерва в довгастому мозку. Ці переважно аферентні нейрони містять субстанцію Р, пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну (CGRP), нейрокінін А та інші нейромедіатори в центральній та периферичній (тобто оболонкових) частинах своїх аксонів.

Каудальний трійчастий ядром також отримує вхідні дані від більш ростральних трійчастих ядер, періакведуктального сірого шару, ядра великого шва та низхідних кортикальних гальмівних систем і є ключовою ланкою в регуляції головного болю. Мало що відомо про роль центральних трійчастих проекцій у передачі ноцицептивної інформації. Однак вважається, що нейрони другого порядку в каудальному трійчастому ядрі передають ноцицептивну інформацію до інших структур стовбура мозку та підкіркових структур, включаючи більш ростральні частини трогемінального комплексу, ретикулярну формацію стовбура мозку, парабрахіальні ядра та мозочок. З ростральних ядер ноцицептивна інформація передається до лімбічних ділянок, які опосередковують емоційні та вегетативні реакції на біль. Проекції також надсилаються з каудального трійчастого ядра до вентробазального, заднього та медіального таламуса. З вентробазального таламуса нейрони надсилають аксональні проекції до соматосенсорної кори, функція якої полягає у визначенні місця та характеру болю. Медіальний таламус проектується до лобової кори, яка забезпечує афективну реакцію на біль. Однак, згідно з наявними даними, медіальний таламус може брати участь у передачі як афективних, так і дискримінативних компонентів больового відчуття. Модуляція ноцицептивної аферентації може відбуватися на одному або кількох рівнях - від трійчастого нерва до кори головного мозку, і кожен з цих рівнів є потенційною мішенню для дії препарату.