Гоніоскопія в діагностиці глаукоми

Гоніоскопія - дуже важливий метод обстеження для постановки діагнозу та контролю лікування пацієнтів з глаукомою. Основне завдання гониоскопии - візуалізація конфігурації кута передньої камери.

У нормальних умовах структури кута передньої камери не помітні через рогівку через оптичного ефекту повного внутрішнього відображення. Суть цього оптико-фізичного феномена полягає в тому, що світло, що відбивається від кута передньої камери, заломлюється усередині рогівки на кордоні «рогівка-повітря». Гоніоскопіческая лінза (або гоніолінза) усуває цей ефект, оскільки вона, змінюючи кут розташування кордону «лінза-повітря», дозволяє вивчати структури кута передньої камери.

Гоніоскопія може бути прямий або непрямий залежно від використовуваної лінзи, зі збільшенням в 15-20 разів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Пряма гониоскопия

Прикладом інструменту для проведення прямої гониоскопии може служити лінза Кепп (Коерре). Для дослідження за допомогою цієї лінзи необхідно збільшувальне обладнання (мікроскоп) і додаткове джерело світла. Пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи на спині.

Переваги:

• Пряма гониоскопия показана пацієнтам З нистагмом і зміненої рогівкою.
• Гоніоскопію використовують у дітей в умовах стаціонару під місцевою анестезією. При необхідності можлива стандартна седативна терапія. Лінза Кепп дозволяє досліджувати як кут передньої камери, так і задній полюс ока.
• Пряма гониоскопия дає панорамний оцінку кута, дозволяючи порівняти різні сектори, а також два очі, якщо одночасно встановлено дві лінзи.
• Можлива ретроіллюмінація, що дуже важливо для визначення природи вродженої або придбаної патології кута.

Недоліки:

• При прямий гониоскопии необхідно, щоб пацієнт знаходився в положенні лежачи на спині.
• Процедура технічно більш складна.
• Необхідні додаткове джерело світла і збільшувальне обладнання (мікроскоп), але оптичне якість зображення гірше, ніж при дослідженні за допомогою щілинної лампи.

[9], [10], [11]

Непряма гониоскопия

Кут візуалізують за допомогою лінзи, поєднаної з одним або декількома дзеркалами, що дозволяє оцінювати його структури навпроти встановленого дзеркала. Для оцінки назального квадранта дзеркало поміщають темпоральна, але верхня і нижня орієнтації зображення збережені. Зображення отримують за допомогою щілинної лампи. З моменту винаходу методу непрямої гониоскопии Гольдману, при якому використовували однозеркальная гонио-лінзу, було розроблено безліч типів лінз. Використовують лінзи з двома дзеркалами, які дозволяють обстежувати всі квадранти при обертанні лінзи на 90 °. Інші лінзи з чотирма дзеркалами дозволяють оцінити весь кут передньої камери, що не обертаючи їх. Лінзи Гольдману і їм подібні мають контактну поверхню з великим радіусом кривизни і діаметром, ніж рогівка, що вимагає використання вузького контактного речовини. При використанні лінз Цейсса (Zeiss) і їм подібних немає необхідності в контактному речовині, оскільки радіус їх кривизни збігається з таким рогівки. У цих лінз і діаметр контактної поверхні менше, а простір між рогівкою і лінзою заповнюється слізної плівкою.

Правильний вибір типу гонио-лінзи має ключове значення для проведення успішної гониоскопии. Для цього слід враховувати кілька моментів. До застосування гоніолінзи можна оцінити глибину передньої камери за допомогою методу Ван Херіка-Шаффера (Van Herick-Schaffer). Якщо припускають широко відкритий кут, можна використовувати будь-яку лінзу, оскільки ніщо не перешкоджатиме візуалізації кута передньої камери.

З іншого боку, якщо припускають, що кут передньої камери вузький, краще використовувати одно- або дводзеркальні лінзи Гольдману або лінзу Цейсса. Дзеркала в цих лінзах розташовані вище і ближче до центру, що дозволяє візуалізувати структури, які в іншому разі не видно з-за переднього зміщення иридо-кришталикової діафрагми.

Уявіть спостерігача, що стоїть в точці А, який намагається побачити будинок за пагорбом. Пагорб в цьому прикладі нагадує опуклість райдужки. Для вирішення цієї проблеми спостерігач повинен переміститися в більш високу точку - В, що дозволить йому побачити будинок, або переміститися ближче до центру (на вершину гори) - в точку А 'або в точку В', що ще краще, так як відкриє повний огляд будинки і оточуючих його елементів.

[12], [13], [14]

Методика проведення гониоскопии

У кожне око інсталює анестетик, потім проводять обстеження з використанням щілинної лампи. Залежно від типу використовуваної лінзи може виникнути необхідність у в'язкому контактному речовині. Гоніолінзу обережно поміщають на око, намагаючись уникнути деформування внутрішньоочних структур. Для отримання хорошого зображення кута пучок світла щілинної лампи повинен бути перпендикулярний дзеркала гоніолінзи.

Необхідно регулювати щілинну лампу в процесі обстеження.

Пацієнта просять дивитися на джерело світла для оцінки верхнього і нижнього кутів.

Джерело світла нахиляють допереду, а гоніолінзу злегка зміщують донизу, пацієнта просять дивитися в ту сторону, яку хочуть обстежити для оцінки назального та темпорального кутів.

Ці прості технічні деталі необхідні для оцінки вузьких кутів і ідентифікації різних структур кута, зокрема, кільця Швальбе (Schwalbe).

Елементи кута передньої камери

Структури кута передньому камери можна розділити на дві групи.

• Фіксована частина, що складається з кільця Швальбе, трабекулярної мережі і склеральной шпори.
• Рухома частина, що включає передневерхнюю поверхню циліарного тіла і місце прикріплення райдужки з її останньої складкою.

Досліджує повинен провести загальний огляд для оцінки важливих аспектів.

• Площина райдужки - райдужка може бути плоскою (широкий кут) і дуже опуклою (вузький мил).
• Остання складка райдужної оболонки і її віддаленість від кільця Швальбе - два елементи для оцінки амплітуди кута. Верхня частина кута зазвичай вже, ніж всі інші його частини.
• Корінь райдужки - місце прикріплення райдужки до циліарного тіла. Це найтонша частина, вона легше за все зміщується при підйомі тиску в задній камері. При міопії райдужка більше і тонше, з величезною кількістю крипт, вона зазвичай прикріплена позаду на цилиарном тілі. З іншого боку, при гіперметропії райдужка товщі, прикріплена до переду на цилиарном тілі, що створює більш вузьку конфігурацію кута.
• Вузлики, кісти, невуси і чужорідні тіла райдужки.

[15], [16], [17], [18]

Класифікація кутів

При проведенні гониоскопии визначають амплітуду кута, а також тип глаукоми, відкритокутової або закритокутова, кожен з яких має свої епідеміологію, патофизиологию, лікування та профілактику. Класифікація Шаффера оцінює амплітуду кута між останньою складкою райдужки і трабекулярної мережею-кільцем Швальбе.

• Ступінь IV - 45 °.
• Ступінь III - 30 °.
• Ступінь II - 20 °, можливо закриття кута.
• Ступінь I - 10 °, ймовірно закриття кута.
• Щілина - кут менше 10 °, більш імовірно закриття кута.
• Закритий - райдужка щільно прилягає до рогівці.

Класифікація Спефа (Spaeth) враховує, крім того, деталі, що стосуються периферії райдужної оболонки, а також вплив вдавлення на конфігурацію кута.

Увеїт. При увейте можна побачити місця неоднорідного відкладення пігменту, що дає картину «брудного» кута.

Закритокутова глаукома. При закритоугольноі глаукомі плямисті області відкладення пігменту можна побачити на будь-якому елементі кута передньої камери, їх наявність свідчить про приляганні райдужки до цього місця, але постійного прикріплення не виникає. Пігментні плями і вузький кут можуть бути свідченням перенесеного епізоду гострої закритоугольноі глаукоми.

Зазвичай в області кута відсутня васкуляризация. Іноді можна побачити дрібні гілки артеріального кола циліарного тіла. Ці гілки зазвичай покриті увеальной мережею, утворюють кругову звивисту структуру або можуть сходитися радіально до сфінктера райдужки. У разі неоваскулярной глаукоми аномальні судини перетинають цилиарное тіло і розгалужуються в трабекулярної мережі. Скорочення міофібрил фібробластів, які супроводжують аномальні судини, викликає утворення периферичних передніх синехій і закриття кута.

[19], [20], [21], [22]

Використання гониоскопии при травмі

Контузія. При нанесенні удару по рогівці різко утворюється хвиля рідини. Ця хвиля рухається в кут, оскільки иридо-кришталика діафрагма служить клапаном, не дозволяючи рідини рухатися в задньому напрямку. Це рух рідини може пошкодити структури кута, тяжкість пошкоджень залежить від сили удару. Відрив райдужної оболонки від склеральной шпори в місці прикріплення - ірідодіаліз.

Рецесія кута. Рецесія кута виникає при розриві циліарного тіла, його зовнішня стінка залишається покритою поздовжньої частиною циліарного м'яза.

Ціклодіаліз. Ціклодіаліз - повний відрив циліарного тіла від склери, в результаті чого відкривається повідомлення з супрахороідальним простором. Ціклодіаліз часто супроводжений гіфеми.

Ірідодіаліз. Ірідодіаліз виникає при відриві райдужки в місці прикріплення її до склеральной шпори.

Причини помилок при гониоскопии

При проведенні гониоскопии дослідник повинен пам'ятати, що деякі дії спотворюють результати дослідження. Гоніоскопіческая лінза збільшує амплітуду кута (поглиблює його), занадто сильний тиск на склеру викликає переміщення рідини в куток.

Компресійна гониоскопия безцінна при оцінці глаукоми, особливо для диференціальної діагностики накладення райдужки від справжніх синехий. Для цього виду гониоскопии рекомендують використовувати гоніолінзи Цейсса. При компресійної гониоскопии механічно впливають на водянисту вологу, що призводить до вдавлення рогівки, дозволяючи дослідникові динамічно змінювати відносне положення райдужки. Така процедура допомагає відрізнити вузький кут від закритого, а також визначити ризик його закриття. Зайве тиск веде до утворенню складок на десцеметовой мембрані, що ускладнює огляд кута.

[23], [24], [25]