Гонококові інфекції у підлітків і дорослих

У США кількість нових випадків інфекції, викликаної N. Gonorrhoeae, оцінюється в 600000 на рік. У більшості випадків у чоловіків інфікування супроводжується появою симптомів, що змушує їх почати лікування досить швидко, для попередження серйозних ускладнень, але не досить швидко для попередження передачі інфекції іншим особам. У жінок в більшості випадків інфекція протікає безсимптомно до тих пір поки не розвиваються такі ускладнення, як ВЗОМТ. ВЗОМТ, незалежно від наявності або відсутності симптомів, може призводити до порушення прохідності маткових труб, що, в свою чергу, веде до розвитку безпліддя або позаматкової вагітності. Оскільки гонококові інфекції у жінок часто протікає безсимптомно, первинної мірою контролю гонореї в США є скринінг жінок, які належать до груп високого ризику.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Неускладнена гонококова інфекція

Рекомендовані схеми

• Цефиксим 400 мг перорально, одноразово,
• або Цефтриаксон 125 мг в / м одноразово,
• або Ципрофлоксацин 500 мг перорально одноразово,
• або Офлоксацин 400 мг перорально одноразово,
• плюс Азитроміцин 1 г перорально однократно
• або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів.

Спектр антимікробної дії цефіксиму схожий з таким цефтриаксона, однак пероральна доза цефіксиму 400 мг не забезпечує такого постійного і високого бактерицидного рівня препарату в крові, як 125 мг цефтріакссна. В опублікованих даних клінічних досліджень показано, що доза 400 мг виліковує 97,1% неускладнених урогенітальних і аноректальних інфекцій. Перевагою цефіксиму є те, що його можна застосовувати перорально.

Одноразова доза цефтриаксону 125 мг забезпечує постійний високий бактерицидний рівень препарату в крові. Великий клінічний досвід показує, що він безпечний і ефективний для лікування неускладненій гонореї і виліковує 99,1% випадків неускладненій урогенітальної і аноректальної інфекції поданням клінічних випробувань.

Ципрофлоксацин дуже активний проти більшості штамів N. Gonorrhoeae і в дозі 500 мг забезпечує постійний бактерицидний рівень в крові, лікуючи 99,8% неускладненій урогенітальної і аноректальної інфекції за даними опублікованих клінічних випробувань. Ципрофлоксацин безпечний, відносно недорогий і може застосовуватися перорально.

Офлоксацин також дуже активний проти більшості штамів N. Gonorrhoeae і має сприятливу фармокінетіку. Пероральна доза 400 мг ефективно виліковує в 98,4% випадків неускладнену урогенітальну і аноректальную інфекції.

Неускладнена гонококова інфекція гортані

Гонококковую інфекцію гортані набагато важче вилікувати, ніж інфекцію урогенітальної і аногенітапьноі областей. Кілька рекомендованих схем лікування ефективні більш, ніж в 90% випадків.

Рекомендовані схеми

• Цефтриаксон 125 мг в / м одноразово,
• або Ціпрофпоксацін 500 мг перорально одноразово,
• або Офлоксацин 400 мг перорально одноразово,
• плюс Азитроміцин 1 г перорально однократно
• або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів.

Гонококи - свідоме

В останні роки були опубліковані результати лише одного дослідження, присвяченого лікуванню гонококкового кон'юнктивіту у дорослих, яке було проведено в Північній Америці. У цьому дослідженні отримані хороші результати лікування цефтріаксоном 1 г в / м у 12 з 12 пацієнтів.

Лікування

Одноразова доза цефтриаксону 1 г повинна вводиться в / м; крім того уражене око одноразово промивається фізіологічним розчином.

Ведення статевих партнерів

Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо повідомлення статевих партнерів про необхідність обстеження і лікування (див. Неускладнена гонококові інфекції, Ведення статевих партнерів).

[7], [8], [9],

Дисемінована гонококові інфекції

Дисемінована гонококові інфекції (ДГІ) є наслідком гонококової бактеріємії, часто виявляється у вигляді петехіальних або пустульозні висипань, асиметричних артралгий, тендосиновіти або септичного артриту. Іноді інфекція ускладнюється перигепатити і рідко - ендокардитом або менінгітом. Штами N. Gonorrhoeae, що викликають дисеміновану гонококковую інфекцію, мають тенденцію давати невелике запалення в області геніталій. В останнє десятиліття такі штами рідко виділяли в США

Останнім часом не було опубліковано даних про лікування диссеминированной гонококової інфекції в Північній Америці.

Лікування

Для проведення початкової терапії рекомендується госпіталізація, особливо в тих випадках, коли немає впевненості, що пацієнт проведе повний курс лікування, а також при неясному діагнозі, наявності гнійного випоту в суглобах або інших ускладнень. Пацієнти повинні бути обстежені щодо ендокардиту та менінгіту. Пацієнти, які отримують лікування від диссеминированной гонококової інфекції, повинні також бути проліковані профілактично від хламідійної інфекції.

Рекомендована початкова схема

Цефтриаксон 1 г в / м або в / в кожні 24 години.

Альтернативні початкові схеми

Цефтриаксон 1 г в / в кожні 8 годин,

Або Цефтизоксим 1 г в / в кожні 8 годин,

Або Для осіб з алергією до бета-лактамних препаратів:

Ципрофлоксацин 500 мг в / в кожні 12 год

Або Офлоксацин 400 мг в / в кожні 12 год

Або Спектиномицин 2 г в / м кожні 12 годин.

Лікування за всіма цими схемами має тривати 2448 години після початку поліпшення; потім лікування може проводитися по одній з наступних схем (загальна тривалість лікування 1 тиждень):

Цефиксим 400 мг перорально 2 рази в день,

Або Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 рази в день.

Або Офлоксацин 400 мг перорально 2 рази в день

Ведення статевих партнерів

Гонококові інфекції у статевих партнерів осіб з дисемінований гонококової інфекції часто протікає безсимптомно. Як і при неускладненій інфекції пацієнтів слід проінструктувати щодо повідомлення статевих партнерів і залучення їх для обстеження і лікування (див. Неускладнена гонококові інфекції, Ведення статевих партнерів).

[10], [11], [12], [13], [14]

Гонококовий менінгіт і ендокардит

Рекомендована початкова схема

Цефтриаксон 1-2 г в / в кожні 12 годин.

Лікування менінгіту має тривати 10-14 днів, а ендокардиту - принаймні 4 тижні. Лікування ускладненої ДГИ має проводитися за участю експертів.

Ведення статевих партнерів

Як і при неускладненій інфекції, пацієнти повинні бути проінструктовані щодо повідомлення статевих партнерів і залучення їх для обстеження і лікування.

Одночасне лікування гонореї і хламідійної інфекції

Спостереження показують, що у осіб, інфікованих N. Gonorrhoeae, часто виявляється С. Trachomatis, тому пацієнтам, які отримують лікування від гонореї, також повинні бути призначені препарати, ефективні проти неускладненій генітальної хламідійної інфекції. Проведення терапії, спрямованої проти обох збудників, без попереднього тестування на хламідії може бути явно вигідно в популяціях, де хламідійна інфекція в 20-40% супроводжує гонококової інфекції, т. К. Лікування хламідіозу коштує значно менше (від $ 0.50 до $ 1.50 за доксициклін) по порівняно з вартістю обстеження. Деякі експерти вважають, що рутинне використання такого методу лікування призводить до значного зниження поширеності хламідійної інфекції. Оскільки більшість штамів гонококів в США чутливі до доксицикліну та азитромицину, їх одночасне застосування може перешкодити розвитку антимікробної резистентності N. Gonorrhoeae.

З тих пір, як почали застосовувати терапія, спрямована проти обох збудників, поширеність хламідійної інфекції знизилася в деяких популяціях, а тести на хламідійну інфекцію стали більш чутливими і застосовуються набагато ширше. Там, де рівень поширеності змішаного інфікування низький, деякі клініцисти можуть віддавати перевагу проведення тестування на хламідії, ніж проводити поєднане лікування. Однак, такий метод лікування показаний пацієнтам, які можуть не повернутися за результатами тестів.

Стійкість N. Gonorrhoeae до хінолонів

Випадки захворюваності на гонорею, викликаної стійкими до хінолонів штамами, спорадично відзначаються в багатьох частинах світу, включаючи Північну Америку, і починають широко розповсюджуватися в азіатських регіонах. До лютого 1997 року в США хінолонустойчівие штами гонококів зустрічалися все ще рідко. Менш, ніж 0,05% з 4639 ізолятів, виділених в ході виконання Програми по зпід-нагляду за гонококовому штамами (GISP) в 1996, мали мінімальну переважну концентрацію (МПК) до ципрофлоксацину> 1,0 мг / мл. Ізоляти були отримані з 26 міст і становили приблизно 1,3% всіх штамів, виділених від чоловіків з діагностованою гонококовою інфекцією в Сполучених Штатах. Оскільки стійкі до хінолонів штами становлять менше 1% з усіх штамів N. Gonorrhoeae, виділених в кожному з 26 міст, фторохінолони можна рекомендувати для використання. Однак, стійкість гонококів до хінолонів, мабуть, буде зростати.

Альтернативні схеми

Спектиномицин 2 г в / м одноразово. Спектиномицин доріг і повинен застосовуватися в ін'єкціях. Однак, він є ефективним препаратом і за даними опублікованих клінічних випробувань виліковує 2% випадків неускладненій урогенітальної і аноректальної інфекції. Спектиномицин залишається препаратом вибору при лікуванні пацієнтів, які не переносять ні цефалоспоринів, ні хінолонів.

Однодозові схеми лікування цефалоспоринами, які ефективні при неускладненій генітальноі або анальної гонореї, крім цефтріаксону (125 мг в / м) і цефіксиму (400 мг перорально), включають: а) цефтизоксим 500 мг в / м одноразово, б) цефотаксим 500 мг в / м одноразово, в) цефотетан 1 г в / м одноразово і г) цефокситин 1 г в / м одноразово з пробенецидом 1 г перорально. Жоден з цих ін'єкційних цефалоспоринів не має переваг в порівнянні з цефтріаксоном і досвід їх клінічного застосування при неускладненій гонореї менше.

Однодозові схеми лікування хінолонами включають: еноксацин 400 мг перорально; ломефлоксацин 400 мг перорально і норфлоксацин 800 мг перорально. Показано, що вони безпечні та ефективні при лікуванні неускладненій гонореї, але не володіють ніякими перевагами в порівнянні з ціпроф-локсаціном в дозі 500 мг або офлоксацином у дозі 400 мг.

Існує багато інших протимікробних препаратів, що володіють активністю по відношенню до N. Gonorrhoeae, проте в завдання цього видання не входить публікація списку всіх ефективних схем лікування.

Азитроміцин, 2 г перорально, ефективний проти неускладненої гонококової інфекції, але доріг і занадто часто викликає гастроінтестинальні розлади, щоб можна було його рекомендувати для лікування гонореї. При пероральному прийомі в дозі 1 г, ацітроміцін недостатньо ефективний, виліковує тільки 93% випадків, за даними опублікованих досліджень.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Подальше спостереження

Особи з неускладненій гонореєю, проліковані уздовж будь-яких схем, рекомендованих даними керівництвом, не потребують контролі вилікування. Якщо після закінчення лікування симптоми не зникають, необхідно провести культуральне дослідження на N. Gonorrhoeae, визначити стійкість всіх виділених штамів гонококів до протимікробних препаратів. Інфекції, виявлені після лікування за однією з рекомендованих схем, зазвичай є наслідком реінфекції, а не відсутність ефекту лікування, що вказує на необхідність поліпшення роботи щодо повідомлення статевих партнерів і утворенні пацієнтів. Хронічний уретрит, цервіцит або проктит також можуть бути викликані С. Trachomatis або іншими мікроорганізмами.

[21], [22],

Ведення статевих партнерів

Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність повідомлення статевих партнерів і залучення їх для обстеження і лікування. Всі статеві партнери пацієнтів з гонореєю повинні бути обстежені і проліковані проти гонореї і хламідіозу, якщо останній статевий контакт відбувся протягом 60 днів від моменту появи у пацієнта симптомів або виставлення діагнозу. Якщо останній статевий контакт пацієнта був більш, ніж за 60 днів до появи симптомів або виставлення йому діагнозу, то його останній статевий партнер повинен бути проліковано. Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність утримуватися від статевих контактів до завершення лікування і відсутності симптомів у пацієнта і його партнера (ів).

Особливі зауваження

Алергія, непереносимість або побічні ефекти

Пацієнтів з непереносимістю до цефалоспоринів і хінолонів слід лікувати спектиноміцин. Однак, оскільки ефективність спектиномицина при лікуванні фарингеальной інфекції показана тільки в 52% випадків, пацієнтам, у яких підозрюється чи встановлено наявність фарингеальной інфекції, слід проводити фарингеальной культуральне дослідження через 3-5 днів після лікування для підтвердження зникнення збудника.

[23], [24]

Вагітність

Вагітним жінкам не слід призначати хінолони або тетрациклін. Вагітних, інфікованих N. Gonorrhoeae слід лікувати цефалоспоринами за рекомендованими або альтернативним схемами. Для жінок, які не переносять цефалоспоринів рекомендується одноразове в / м введення 2 г спектиномицина.

Еритроміцин або амоксицилін є препаратами вибору, якщо під час вагітності підозрюється або діагностована хламідійна інфекція (див. Хламідійна інфекція).

ВІЛ інфекція

Особи з ВІЛ-інфекцією та гонококової інфекцією повинні одержувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.