Гонококова інфекція у підлітків і дорослих

У Сполучених Штатах кількість нових випадків інфекції N. gonorrhoeae оцінюється в 600 000 на рік. У більшості чоловіків проявляються симптоми, що спонукає їх звертатися за лікуванням достатньо швидко, щоб запобігти серйозним ускладненням, але недостатньо швидко, щоб запобігти передачі вірусу. Жінки зазвичай не мають симптомів, доки не розвинуться такі ускладнення, як ЗЗОМТ. ЗЗОМТ, із симптомами або без них, може призвести до непрохідності маткових труб, що може призвести до безпліддя або позаматкової вагітності. Оскільки гонококова інфекція часто протікає безсимптомно у жінок, основним заходом боротьби з гонореєю в Сполучених Штатах є скринінг жінок з високого ризику.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Неускладнена гонококова інфекція

Рекомендовані схеми

• Цефіксим 400 мг перорально, одноразова доза,
• або цефтриаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово,
• або ципрофлоксацин 500 мг перорально одноразово,
• або офлоксацин 400 мг перорально одноразово,
• плюс азитроміцин 1 г перорально одноразово
• або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

Спектр антимікробної дії цефіксиму подібний до цефтріаксону, але пероральна доза 400 мг цефіксиму не забезпечує такого постійного та високого бактерицидного рівня препарату в крові, як 125 мг цефтріаксону. Опубліковані дані клінічних досліджень показали, що доза 400 мг виліковує 97,1% неускладнених урогенітальних та аноректальних інфекцій. Перевагою цефіксиму є те, що його можна застосовувати перорально.

Одноразова доза цефтриаксону 125 мг забезпечує постійний високий бактерицидний рівень препарату в крові. Широкий клінічний досвід показує, що він безпечний та ефективний для лікування неускладненої гонореї та виліковує 99,1% випадків неускладненої урогенітальної та аноректальної інфекції згідно з клінічними випробуваннями.

Ципрофлоксацин має високу активність проти більшості штамів N. gonorrhoeae та в дозі 500 мг забезпечує постійний бактерицидний рівень у крові, виліковуючи 99,8% неускладнених урогенітальних та аноректальних інфекцій, згідно з опублікованими клінічними випробуваннями. Ципрофлоксацин безпечний, відносно недорогий і може застосовуватися перорально.

Офлоксацин також дуже активний проти більшості штамів N. gonorrhoeae та має сприятливу фармакокінетику. Пероральна доза 400 мг ефективно виліковує неускладнені урогенітальні та аноректальні інфекції у 98,4% випадків.

Неускладнена гонококова інфекція гортані

Гонококову інфекцію гортані набагато складніше вилікувати, ніж інфекцію урогенітальної та аногенітальної ділянок. Кілька рекомендованих схем лікування ефективні у понад 90% випадків.

Рекомендовані схеми

• Цефтриаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово,
• або ципрофлоксацин 500 мг перорально одноразово,
• або офлоксацин 400 мг перорально одноразово,
• плюс азитроміцин 1 г перорально одноразово
• або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

Гонококовий кон'юнктивіт

За останні роки було опубліковано лише одне дослідження лікування гонококового кон'юнктивіту у дорослих, проведене в Північній Америці. Це дослідження показало хороші результати при застосуванні цефтриаксону 1 г внутрішньом'язово у 12 з 12 пацієнтів.

Лікування

Одноразово внутрішньом’язово вводять 1 г цефтриаксону; крім того, уражене око один раз промивають фізіологічним розчином.

Ведення сексуальних партнерів

Пацієнтам слід доручити повідомляти сексуальних партнерів про необхідність обстеження та лікування (див. Неускладнена гонококова інфекція, Ведення сексуальних партнерів).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дисемінована гонококова інфекція

Дисемінована гонококова інфекція (ДГІ) виникає внаслідок гонококової бактеріємії, часто проявляючись петехіальними або пустульозними ураженнями, асиметричними артралгіями, теносиновітом або септичним артритом. Іноді інфекція ускладнюється перигепатитом і, рідко, ендокардитом або менінгітом. Штами N. gonorrhoeae, що викликають дисеміновану гонококову інфекцію, як правило, викликають легке запалення в області геніталій. Такі штами рідко виділялися в Сполучених Штатах протягом останнього десятиліття.

Нещодавно не було опубліковано даних щодо лікування дисемінованої гонококової інфекції в Північній Америці.

Лікування

Для початкової терапії рекомендується госпіталізація, особливо коли є невизначеність щодо того, чи пацієнт завершить повний курс лікування, або коли діагноз незрозумілий, або є гнійний випіт у суглобі чи інші ускладнення. Пацієнтів слід обстежити на наявність ендокардиту та менінгіту. Пацієнтів, які лікуються від дисемінованої гонококової інфекції, також слід профілактично лікувати від хламідійної інфекції.

Рекомендована схема запуску

Цефтриаксон 1 г в/м або в/в кожні 24 години.

Альтернативні початкові схеми

Цефтриаксон 1 г внутрішньовенно кожні 8 годин,

Або цефтизоксим 1 г внутрішньовенно кожні 8 годин,

Або для людей з алергією на бета-лактамні препарати:

Ципрофлоксацин 500 мг внутрішньовенно кожні 12 годин

Або офлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 годин

Або Спектиноміцин 2 г внутрішньом’язово кожні 12 годин.

Лікування за всіма цими схемами слід продовжувати протягом 24-48 годин після настання покращення; потім лікування можна проводити за однією з наступних схем (загальна тривалість лікування становить 1 тиждень):

Цефіксим 400 мг перорально двічі на день,

Або Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 рази на день.

Або офлоксацин 400 мг перорально 2 рази на день

Ведення сексуальних партнерів

Гонококова інфекція у статевих партнерів осіб з дисемінованою гонококовою інфекцією часто протікає безсимптомно. Як і у випадку неускладненої інфекції, пацієнтів слід проінструктувати щодо необхідності повідомляти статевих партнерів та направляти їх на обстеження та лікування (див. Неускладнена гонококова інфекція, ведення статевих партнерів).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Гонококовий менінгіт та ендокардит

Рекомендована схема запуску

Цефтриаксон 1-2 г внутрішньовенно кожні 12 годин.

Лікування менінгіту повинно тривати 10-14 днів, а ендокардиту – щонайменше 4 тижні. Лікування ускладненого ДГІ повинно проводитися за участю фахівців.

Ведення сексуальних партнерів

Як і у випадку неускладненої інфекції, пацієнтам слід доручити повідомляти сексуальних партнерів та приводити їх для обстеження та лікування.

Супутнє лікування гонореї та хламідійної інфекції

Оскільки C. trachomatis часто виявляється у осіб, інфікованих N. gonorrhoeae, пацієнтів, які лікуються від гонореї, також слід лікувати препаратами, ефективними проти неускладненої генітальної хламідійної інфекції. У популяціях, де хламідійна інфекція супутня гонококовій інфекції у 20–40 % випадків, проведення терапії проти обох збудників без попереднього тестування на хламідіоз може бути вигідним, оскільки лікування хламідіозу значно дешевше (від 0,50 до 1,50 доларів США за доксициклін), ніж тестування. Деякі експерти вважають, що рутинне використання такої терапії значно знизить поширеність хламідійної інфекції. Оскільки більшість штамів гонококів у Сполучених Штатах чутливі до доксицикліну та азитроміцину, їх одночасне застосування може запобігти розвитку резистентності до антимікробних препаратів у N. gonorrhoeae.

З моменту впровадження подвійної терапії поширеність хламідійної інфекції знизилася в деяких популяціях, а тестування на хламідіоз стало чутливішим та ширше використовуваним. Там, де поширеність коінфекції низька, деякі клініцисти можуть вирішити проводити тестування на хламідіоз, а не призначати комбіновану терапію. Однак це лікування показано пацієнтам, які можуть не повернутися за результатами аналізів.

Резистентність N. gonorrhoeae до хінолонів

Хінолон-резистентна гонорея траплялася спорадично в багатьох частинах світу, включаючи Північну Америку, і набула широкого поширення в азійських регіонах. До лютого 1997 року хінолон-резистентні гонококи все ще були рідкістю в Сполучених Штатах. Менше 0,05% з 4639 ізолятів, зібраних Програмою спостереження за гонококовими штамами (GISP) у 1996 році, мали мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) для ципрофлоксацину >1,0 мг/мл. Ізоляти були отримані з 26 міст і становили приблизно 1,3% усіх ізолятів від чоловіків з діагнозом гонококової інфекції в Сполучених Штатах. Оскільки хінолон-резистентні штами становлять менше 1% усіх штамів N. gonorrhoeae, виділених у кожному з 26 міст, фторхінолони можна рекомендувати для використання. Однак, резистентність гонококів до хінолонів, ймовірно, зростатиме.

Альтернативні схеми

Спектиноміцин 2 г внутрішньом’язово одноразово. Спектиноміцин є дорогим і повинен вводитися ін’єкційно. Однак, це ефективний препарат, який, згідно з опублікованими клінічними випробуваннями, виліковує 2% випадків неускладнених урогенітальних та аноректальних інфекцій. Спектиноміцин залишається препаратом вибору для пацієнтів, які не переносять як цефалоспоринів, так і хінолонів.

Однодозові схеми лікування цефалоспоринами, ефективні при неускладненій генітальній або анальній гонореї, окрім цефтриаксону (125 мг внутрішньом’язово) та цефіксиму (400 мг перорально), включають (а) цефтизоксим 500 мг внутрішньом’язово одноразово, (б) цефотаксим 500 мг внутрішньом’язово одноразово, (в) цефотетан 1 г внутрішньом’язово одноразово та (г) цефокситин 1 г внутрішньом’язово одноразово з пробенецидом 1 г перорально. Жоден з цих ін’єкційних цефалоспоринів не має жодних переваг над цефтриаксоном, і клінічного досвіду їх застосування при неускладненій гонореї менше.

Однодозові схеми лікування хінолонами включають еноксацин 400 мг перорально; ломефлоксацин 400 мг перорально; та норфлоксацин 800 мг перорально. Вони виявилися безпечними та ефективними в лікуванні неускладненої гонореї, але не мають жодних переваг перед ципрофлоксацином 500 мг або офлоксацином 400 мг.

Існує багато інших антимікробних засобів, активних проти N. gonorrhoeae, але перелік усіх ефективних схем лікування виходить за рамки цієї рекомендації.

Азитроміцин у дозі 2 г перорально ефективний проти неускладненої гонококової інфекції, але є дорогим і викликає занадто сильні шлунково-кишкові розлади, щоб рекомендувати його для лікування гонореї. У дозі 1 г перорально азитроміцин не дуже ефективний, виліковуючи лише 93% випадків, згідно з опублікованими дослідженнями.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Подальше спостереження

Особи з неускладненою гонореєю, які лікуються за будь-яким із рекомендованих у цьому керівництві режимів, не потребують моніторингу виліковування. Якщо симптоми зберігаються після завершення лікування, слід провести посів на N. gonorrhoeae для визначення резистентності до антимікробних препаратів усіх ізольованих штамів гонококів. Інфекції, виявлені після лікування за одним із рекомендованих режимів, зазвичай є результатом реінфекції, а не неефективності лікування, що вказує на необхідність покращення інформування партнера та навчання пацієнтів. Хронічний уретрит, цервіцит або проктит також можуть бути спричинені C. trachomatis або іншими організмами.

[ 21 ], [ 22 ]

Ведення сексуальних партнерів

Пацієнтам слід доручити повідомляти своїх сексуальних партнерів та залучати їх до обстеження та лікування. Усі сексуальні партнери пацієнтів з гонореєю повинні пройти обстеження та лікування на гонорею та хламідіоз, якщо останній статевий контакт відбувся протягом 60 днів з моменту появи симптомів або встановлення діагнозу у пацієнта. Якщо останній статевий контакт пацієнта відбувся більш ніж за 60 днів до появи симптомів або встановлення діагнозу у пацієнта, слід лікувати останнього статевого партнера пацієнта. Пацієнтам слід доручити утримуватися від статевих контактів до завершення лікування, поки пацієнт та партнер(и) не перестануть бути безсимптомними.

Спеціальні примітки

Алергія, непереносимість або побічні ефекти

Пацієнтам з непереносимістю цефалоспоринів та хінолонів слід призначати спектиноміцин. Однак, оскільки спектиноміцин виявився ефективним у лікуванні інфекції глотки лише у 52% випадків, пацієнтам з підозрою або відомою інфекцією глотки слід пройти посів бактерій з глотки через 3-5 днів після лікування для підтвердження елімінації збудника.

[ 23 ], [ 24 ]

Вагітність

Вагітним жінкам не слід приймати хінолони або тетрацикліни. Вагітним жінкам, інфікованим N. gonorrhoeae, слід лікувати цефалоспоринами відповідно до рекомендованих або альтернативних схем лікування. Жінкам, які не переносять цефалоспорини, рекомендується одноразова внутрішньом’язна доза 2 г спектиноміцину.

Еритроміцин або амоксицилін є препаратами вибору, якщо підозрюється або діагностується хламідійна інфекція під час вагітності (див. Хламідійна інфекція).

ВІЛ-інфекція

Люди з ВІЛ-інфекцією та гонококовою інфекцією повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.