Гостра тяжка астма

Гостра тяжка астма – це сильний бронхоспазм у пацієнта з астмою в анамнезі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає гостру важку астму?

• В анамнезі астма з попередніми екстреними госпіталізаціями.
• Інфекції дихальних шляхів.
• Провокаційні фактори, такі як стрес, застуда, фізичні навантаження, куріння, алерген.
• Недоношені або низьконароджені діти.

Які симптоми гострої тяжкої астми?

Гостра тяжка астма клінічно проявляється такими симптомами:

• Пікова швидкість видиху (PEFR) < 33-50% від найкращої або прогнозованої, SpO2 < 92%, ЧСС 120 уд./хв (<5 років) або > 130 уд./хв (2-5 років), ЧД > 30 уд./хв (>5 років) або > 50 уд./хв (2-5 років), залучення допоміжних м'язів до акту дихання.

Астма, що загрожує життю: Будь-який з наступних симптомів у пацієнта з гострою тяжкою астмою:

• PEFR < 33% від найкращого або прогнозованого значення, SpO2 < 92% або PaO2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.), нормальний PaCO2 (4,6-6 кПа, 35-45 мм рт. ст.), гіпотензія, втома, сплутаність свідомості або кома, беззвучні легеневі поля, ціаноз, знижене дихання.

Астма, що майже призвела до летального результату:

• підвищений PaCO2 та/або потреба у штучній вентиляції легень
• Сплутаність свідомості або сонливість, максимальна участь допоміжних м'язів в акті дихання, виснаження, SpO2 < 92% у повітрі, ЧСС 140 уд/хв, нездатність говорити.

Як розпізнати гостру важку астму?

• SpO2, PEFR або FEV1 (>5 років).
• Якщо стан критичний: гази крові, рентген грудної клітки, рівень теофіліну в плазмі.

Диференціальна діагностика

Хрипи в легенях можуть мати й інше походження:

• бронхіоліт або круп; o аспірація стороннього тіла - асиметрія при аускультації;
• епіглотит – дуже рідко зустрічається після введення вакцини проти Haemophilus influenzae B;
• пневмонія – може бути як основною причиною хрипів, так і пусковим механізмом нападу астми;
• трахеомапія.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Негайні дії

Гостра тяжка астма:

• сальбутамол 10 інгаляцій через дозатор та адаптер ± маску для обличчя або інгалятор сальбутамолу (2,5-5 мг);
• преднізолон перорально 20 мг (2-5 років), 30-40 мг (>5 років) або гідрокортизон внутрішньовенно 4 мг/кг;
• сальбутамол повторювати кожні 30 хв, додавати іпратропію бромід 250 мкг інгалятором кожні 20-30 хв.

Астма, що загрожує життю:

• негайно інгалятор сальбутамолу 2,5-5 мг;
• інгалятор іпратропію броміду 250 мкг;
• гідрокортизон внутрішньовенно 4 мг/кг;
• бронходилататори кожні 20-30 хвилин;
• адреналін підшкірно 10 мкг/кг (розчин 0,01 мл/кг 1:1000; або 0,1 мл/кг 1:10 000).

Подальше управління

• Якщо спостерігається покращення, контролювати SpO2, інгалювати преднізолон перорально кожні 3-4 години протягом 3 днів, перевести до спеціалізованого відділення.
• Якщо, незважаючи на лікування, стан погіршується:
  • внутрішньовенне введення сальбутамолу, титруючи залежно від ефекту, до 15 мкг/кг протягом 10 хв, потім інфузія 1-5 мкг/кг/хв;
  • амінофілін: навантажувальна доза 5 мг/кг, потім внутрішньовенна інфузія 1 мг/кг/год;
  • продовжуйте інгаляції кожні 20 хвилин;
  • розглянути можливість застосування адреналіну (0,02-0,1 мкг/кг/хв);
  • сульфат магнію внутрішньовенно 40 мг/кг (максимум 2 г).
• Якщо дихальна недостатність погіршується: інтубувати, провести вентиляцію легень та перевести до відділення інтенсивної терапії дітей.

Особливі міркування

• При тяжкій астмі з дуже високим тиском у дихальних шляхах, зниженими дихальними об'ємами та стрибками капнографічної кривої штучна вентиляція легень може бути утруднена.
• Може знадобитися ручна вентиляція легень за допомогою системи низької податливості, але моніторинг тиску в дихальних шляхах, особливо тиску на вдиху, буде важливим. Може знадобитися тиск у дихальних шляхах до 30-40 см H2O. Підвищений тиск вказує на необхідність максимального використання бронходилататорів.
• Усі інгаляційні анестетики викликають розслаблення бронхів і можуть бути корисними при важких нападах. Необхідно бути обережним при видаленні використаної газової суміші.
• Ці діти зазвичай зневоднені, тому перед індукцією анестезії для інтубації слід ввести кристалоїди у дозі 20 мл/кг. Перевага надається повільному введенню, але у пацієнтів, які не приймають анестезію натщесерце, може знадобитися швидка послідовна індукція. Ідеально підходять пропофол та кетамін.
• Пікова швидкість видиху у дітей: це простий метод вимірювання обструкції дихальних шляхів, що дозволяє визначити ступінь захворювання від середнього до тяжкого. Вимірювання проводиться за допомогою стандартного пікфлоуметра Райта.