Гострий поліморфний психотичний розлад

Даний стан людської психіки характеризується гострим початком і мінливої симптоматикою - симптоми різних видів відомих психічних станів різної інтенсивності досить швидко змінюють один одного, не дозволяючи діагностувати жодне з них. Такий поліморфізм змусив виділити даний психоз в окрему нозологічну одиницю. Поліморфний психотичний розлад розвивається як гострий психоз у людей, які раніше не потрапляли в поле зору психіатрів. Не помітити його не можна, аномальність поведінки хворого кидається в очі всім - порушений механізм сприйняття, асоціативного мислення, наявності емоційна нестійкість.

З попереднім діагнозом: «Гостре поліморфний психотичний розлад» вперше госпіталізують в психіатричний стаціонар більшість пацієнтів. Сам термін «психотичний» говорить про те, що у людини спостерігається важкий розлад психіки, що унеможливлює виконання його професійних обов'язків і забезпечення особистої життєдіяльності та викликає необхідність звернення до лікаря і лікування. Крім гострого початку і важкого перебігу для даної психічної патології характерна короткочасність і повне лікування.

[1], [2], [3], [4]

Причини поліморфного психотичного розладу

Французькі психіатри називали такі стани маячними спалахами, японські - атиповими психозами, радянські відносили їх до деяких видів реактивних психозів, оскільки давно вже було відмічено, що такий стан виникає як реакція на недавню гостру психотравматичну ситуацію, що сталася не більше, ніж за два тижні до маніфестації гострого психозу. Тривалий уповільнений стрес, тривала боротьба з проблемами на життєвому фронті гострих психотичних реакцій не викликають.

Фактори ризику виникнення даного досить важкого розлади психіки можуть бути пов'язані з несподіваною втратою близької людини, його смертю або розривом відносин з ним, з фінансовим крахом, з недавнім епізодом насильства, іншими значними для даного індивідуума втратами, матеріальними та духовними. Психотравмуючі фактори можуть бути тригерами, які сприяють реалізації індивідуальних особистісних особливостей, сформованих під впливом генотипу або патологічних внутрішньосімейних стосунків в ранньому дитинстві. Нерідко причини транзиторного гострого поліморфного розлади психіки залишаються невідомими.

В даний час немає достатньої ясності в розумінні патогенезу навіть основних захворювань психіки, тим більше - поліморфних порушень. Існує безліч гіпотез, які намагаються пояснити механізми і умови формування гострих психозів. Найбільш сучасні пов'язують патогенез їх розвитку з порушенням обміну основних нейротрансмітерів нервової системи (серотоніну, дофаміну, норадреналіну), які здійснюють передачу нервових імпульсів в різних інстанціях кори головного мозку.

Світова медична статистика оцінює частку гострих поліморфних психотичних розладів в 4% від випадків всіх психозів, що мають неорганічне походження (включаючи афективні). Пацієнтки жіночої статі з таким заключним діагнозом зустрічаються приблизно в чотири рази частіше, ніж чоловічого. Вік більшості пацієнтів знаходиться в проміжку від 30 до 50 років. Як уже згадувалося, гострий поліморфний психотичний розлад діагностується при первинній госпіталізації найбільш часто, однак, підтверджується такий діагноз не завжди. Якщо ремісія не настає протягом трьох місяців, він переглядається в обов'язковому порядку.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми поліморфного психотичного розладу

Перші ознаки відзначаються оточуючими як помітне і значне порушення звичайного поведінки. Симптоми наростають дуже швидко, буквально кожен день поведінкові аномалії стають все більш вираженими: нестійкий настрій - змінюється дуже швидко, іноді кілька разів протягом дня, мова хворого стає позбавленою сенсу, з'являється перемежовується різноплановий марення, різні види галюцинацій - хворий відчуває дотики і запахи, чує звуки і голоси. Продуктивна симптоматика розлади полиморфна і нагадує одночасно шізоаффектівное або маячний розлад, параноїдальний психоз, маніакальний і депресивний епізоди, шизофренію, але в цілому не відповідає їх симптоматичним критеріям.

У пацієнта не спостерігається вираженої часової і просторової дезорієнтації, самоідентифікація практично збережена. Хворий часто буває розгублений, у нього знижується концентрація уваги, з'являються інші симптоми частково потьмареного свідомості, однак, не настільки важкі як при органічних захворюваннях головного мозку, симптоматика на них не вказує. Також психоз не можна безпосередньо пов'язати з вживанням психоактивних субстанцій, він не викликаний інтоксикацією або синдромом відміни.

Види поліморфного психотичного розладу, виділені в останньому класифікаторі захворювань (МКБ-10), в основному диференціюють за ознакою присутності або відсутності шизофренічних проявів, оскільки дана група психічних порушень дуже різнорідна за структурою і за іншою ознакою їх об'єднати не вдається.

Виділяють наступні види:

• гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії - симптоматика відповідає описаної вище, види марення і галюцинацій не відповідають найшизофренічнішим, бурхливі прояви захопленості, що доходять до екстазу, змінюються пригніченістю і апатією, поліморфізм і емоційна нестабільність проявляються дуже виразно (коли симптоми стійкі і довготривалі, інтерпретувати їх потрібно як маніфестацію гострого маревного розлади або циклоїдного психозу);
• гострий поліморфний психотичний розлад з симптомами шизофренії - поряд з описаною вище симптоматикою присутні ознаки марення шизофренічного типу - утиски, впливу (наприклад, силовими полями), звеличення або наявності важкого захворювання, форми марення весь час змінюються; слухові галюцинації - хворий чує голосу, що наказують йому що-небудь робити, докоряють його, загрозливі, які засуджують, помітна паралогичность міркувань, символічність і уривчастість мислення, можливі псевдогаллюцинации і симптом відкритості думок; в емоційній сфері превалює тривожність, страх, але емоційно-вольові негативні патології відсутні, збудження виражається дратівливістю, моторною активністю (коли симптоми стійкі і довготривалі, інтерпретувати їх потрібно як маніфестацію гострого маревного розлади або циклоїдного психозу, але вже з симптомами шизофренії);
• гостре шізофреноподобное психотичний розлад - на тлі все тих же проявів продуктивні симптоми шизофренії переважають, якщо вони не проходять протягом місяця - діагноз змінюють на шизофренію;
• інші види минущих розладів зустрічаються значно рідше, відрізняються деякою специфічною психіатричної симптоматикою і належать переважно до маячних і параноїчним видам.

Гострий поліморфний психотичний розлад в будь-яких випадках добре піддається лікуванню, симптоми досить швидко купіруються медикаментами. Швидкий розвиток, досить важкий перебіг і короткочасність (іноді регрес настає після закінчення декількох днів) є також ознаками того, що у хворого полиморфное розлад особистості, а не маніфестація іншого більш серйозного прогредиентного психічного захворювання.

Ускладнення і наслідки

Найбільша небезпека такого стану полягає в тому, що воно може бути маніфестацією психічного захворювання, зокрема - шизофренії, на такий розвиток подій вказує стійкість симптоматики і її наявність на протязі більше трьох місяців. Чим раніше почати терапію такого захворювання, тим більш сприятливим буде його прогноз.

Гострий поліморфний психотичний розлад повністю виліковне, проходить без ускладнень, наслідків та вважається одноразовим епізодом. Але в період гострого стану хворої соціально дезадаптований, може бути небезпечний для себе і оточуючих, вимагає захисту і догляду.

[12], [13], [14], [15], [16]

Діагностика поліморфного психотичного розладу

Лікар ставить попередній діагноз, вислухавши скарги хворого або його родичів, за описом симптоматики, швидкості розвитку психозу (інтервал часу від появи перших симптомів до розвитку повної картини не повинен перевищувати двох тижнів). Має діагностичне значення повідомлення про психотравмуючої подію, що сталася в недалекому минулому (до двох тижнів).

За допомогою спеціальних методик проводиться експериментально-психологічне обстеження для виявлення порушень процесів вищої нервової діяльності.

Загальні діагностичні дослідження, що дають уявлення про стан організму пацієнта - аналізи крові і сечі, біохімічний склад крові можуть бути в нормі, відхилення від норми говорять, скоріше, про наявність супутніх захворювань. Може бути призначена консультація терапевта, невропатолога та інших спеціалістів.

Інструментальна діагностика зазвичай не показує значних відхилень від норми і призначається для диференціації з метою виключення подібних за клінічним перебігом захворювань.

Томографія, комп'ютерна або магнітно-резонансна, дозволяє виключити поточні органічні патології, електроенцефалографія призначається при судомних припадках, ехоенцефалографія - наявності потьмареного свідомості, електрокардіографія проводиться для контролю реакції організму на медикаментозне лікування.

[17], [18]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з психозами органічного походження, шизоафективним порушенням і маніфестацією шизофренії, деліриозними станами внаслідок синдрому отруєння або скасування психоактивних субстанцій.

Основним діагностичним маркером є тривалість періоду наявності клінічних симптомів. Якщо патологічні симптоми спостерігалися не більше одного місяця і закінчилися одужанням, діагноз поліморфного психотичного розладу повністю підтверджується. При наявності клінічних симптомів у проміжку часу від місяця до трьох діагноз вже вважається сумнівним, однак, ще може бути підтверджений. Більш тривалий перебіг захворювання вимагає перегляду діагнозу.

[19],

Лікування поліморфного психотичного розладу

Гострий поліморфний психотичний розлад має короткочасне, але важкий перебіг. Після обстеження і діагностики хворого можуть залишити вдома, якщо симптоматика розладу не загрозлива і рідні можуть забезпечити хворому належний догляд, своєчасний прийом медикаментів і супровід для контролю лікування.

У більшості ж випадків хворих госпіталізують в психіатричний стаціонар. Критерії госпіталізації при полиморфном розладі, що носять добровільний характер, включає антигромадську поведінку хворого, прояви якого не піддаються купированию при амбулаторному лікуванні. Другий варіант добровільної госпіталізації здійснюється при необхідності постійного спостереження для подання матеріалів на розгляд експертних комісій з визначення працездатності пацієнта.

При наявності психопатологічних дій хворого, які становлять небезпеку для оточуючих або самого себе, проводиться примусове поміщення його в психіатричний стаціонар. Також при необхідності надання постійної психіатричної медичної допомоги з метою запобігти погіршенню симптоматики розладу хворого госпіталізують без його згоди. Якщо хворий знаходиться в безпорадному стані, і нікому забезпечити належний догляд, згода хворого на госпіталізацію не потрібно.

У випадках, коли хворий вже вчинив протиправну дію, його можуть помістити в психіатричний стаціонар за рішенням суду.

Для купірування симптомів гострого поліморфного психотичного розладу застосовується стандартний протокол лікування. Основні ліки, які використовуються для усунення продуктивних проявів психозу - нейролептики. В даний час препаратами вибору є атипові нейролептики, що мають більш сприятливий профіль безпеки, ніж типові. Їх ефективність приблизно рівнозначна, тому вибір препарату здійснюється з міркувань кращої переносимості пацієнтом (алергічні реакції, супутні захворювання, можлива резистентність). Також на вибір лікарського засоби впливає структура найбільш вираженого синдрому, наявність патологічних передумов (спадкової схильності, стресу, соматоневрологических захворювань).

Гострий психоз з первинними продуктивними шизофреноподібних симптомами можна купірувати препаратом Амісульприд. Атиповий нейролептик нового покоління має здатність надавати антипсихотичні ефекти - зменшує вираженість марення і галюцинацій, а також - пригніченості і загальмованості. Має седативну дію. Побічні ефекти відзначаються, в основному, при високодозовані тривалому застосуванні. Можуть розвинутися епілептичні напади, порушення сну, сексуальні розлади, набір ваги і інші побічні ефекти. Потенціює дію препаратів, що пригнічують діяльність центральної нервової системи. Не сумісний з алкоголем і леводопою.

Рисперидон застосовується для купірування продуктивної симптоматики (марення, галюцинацій) різної структури. Агоніст серотонінових і дофамінових рецепторів зменшує дратівливість, викликає пригнічення аномальної рухової активності. Протипоказаний хворим на епілепсію і хворобу Паркінсона. Екстрапірамідні розлади даний препарат викликає частіше, ніж інші представники даної групи. Також як побічні ефекти можуть виникнути негативні симптоми шизофренії. Часто спостерігається гиперпролактинемия, тому препарат, як і попередній, протипоказаний при раку молочної залози.

У випадках переважання стану психомоторного збудження може бути призначений типовий нейролептик Аминазин. Він робить різноманітне і складне дозозалежне дію на роботу центральної і периферичної нервової системи. Збільшення дози викликає наростання седатации, мускулатура тіла хворого розслабляється і знижується рухова активність - стан хворого наближається до нормального фізіологічного стану сну, який відрізняється від наркотичної тим, що він позбавлений побічних явищ наркозу - оглушення, характеризується легкістю пробудження. Тому дані ліки є препаратом вибору для купірування станів моторного і мовного збудження, гніву, люті, невмотивованої агресії в поєднанні з галюцинаціями і маренням, особливо на етапі надання першої допомоги.

Все антипсихотики безпосередньо впливають на виникнення і проведення нервових імпульсів, що передають збудження, в різних ділянках як центральної, так і вегетативної нервової системи. Під їх впливом сповільнюються метаболічні процеси в тканинах головного мозку, особливо в нейронах його кори. Тому і нейроплегічні ефекти препарату пов'язані з корковими видами діяльності. Ліки даної групи гасять практично всі види психомоторного збудження, знімають галлюцінатроную і божевільну симптоматику, однак, не є снодійними засобами. Пацієнт, який перебуває під дією препарату даної групи, здатний адекватно реагувати і відповідати на питання.

Можуть застосовуватися як самостійно, так і в поєднанні з анксиолитиками і іншими психотропними препаратами. Абсолютними протипоказаннями до застосування антипсихотиків є важкі системні патології головного і спинного мозку, дисфункції печінки та нирок, кровотворних органів, мікседема, схильність до тромбоемболії, декомпенсований порок серця.

Використовують при лікуванні пацієнтів будь-якого віку, дозують індивідуально, відповідно до вікових норм і тяжкості стану. Можливий пероральний прийом, а також - парентеральний (зазвичай в стаціонарі).

Після застосування нейролептиків, особливо в ін'єкційної формі, можливе падіння артеріального тиску, тому хворому рекомендується полежати кілька годин і приймати вертикальне положення без різких рухів. Крім цього, можливі і інші побічні ефекти - алергія, диспепсія, нейролептичний синдром.

Терапія антипсихотиками проводиться відповідно до загальних принципів, Кращий пероральний прийом одного препарату мінімальної тривалість від десяти днів до двох тижнів. Потім оцінюється досягнутий ефект лікування. Стан вже може бути купировано, однак, при резистентності до лікування призначається два атипових антипсихотика одночасно. Вибираються препарати різні за хімічною структурою.

Через десять днів при відсутності ефекту починають лікування більш потужними типовими антипсихотиками. Чи не призначають паралельний прийом більше двох лікарських засобів даної групи, і навіть двох - однаковою хімічної структури.

Коригуючий лікування рекомендується починати тільки після розвитку побічних дій. Наприклад, при маніфестації екстрапірамідних порушень - тремтіння в кінцівках, оніміння, дискинезий призначають циклодола (тригексифенідил). Препарат надає потужний центральну і периферичну холіноблокуючу дію, усуває рухові розлади, гіперсалівацію (до появи сухості в роті), гіпергідроз. В результаті прийому циклодолом частішає пульс, підвищується внутрішньоочний тиск, можуть повернутися марення і галюцинації.

У схему лікування можуть бути включені препарати для усунення супутньої психічної патології:

• нормотімікі (фінлепсин, ламотриджин) - для стабілізації біоритмів, нормалізації емоційного фону, а заодно і купирующие епілептичні напади (побічний ефект антипсихотиков);
• анксіолитики (феназепам, діазепам) - для купірування симптомів тривоги, страху;
• антидепресанти - перевагу віддають селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін), при їх неефективності можуть бути призначені трициклічніантидепресанти (амітриптилін).

Схему лікування доповнюють ліками, благотворно впливають на роботу мозку - призначають ноотропи і вітаміни групи В, а також - печінки (гепатопротектори).

Після купірування симптомів гострого стану хворого призначається курс психотерапевтичного лікування. Можливо перебування хворого в денному стаціонарі.

Терапію нейролептиками продовжують і після виписки, поступово знижуючи їх дозу або замінивши на препарати пролонгованої дії. Припиняти лікування можна тільки з дозволу лікаря.

Профілактика

Попередню профілактику гострого поліморфного психотичного розладу не проводять, оскільки передбачити його неможливо. Однак рекомендації щодо здорового способу життя, повноцінного харчування, посильної фізичної активності, позитивного образу мислення актуальні і в цьому випадку. Вони є запорукою підвищення стресостійкості.

Профілактикою рецидиву можуть стати заняття аутотренінгом, йогою, в психотерапевтичних групах. Гомеопатичне лікування і фітотерапія також допоможуть уникнути розвитку повторного гострого психозу.

[20], [21]

Прогноз

Поліморфний психотичний розлад як з симптомами шизофренії, так і без них, виліковне до повного одужання. Це твердження стосується остаточного діагнозу. Якщо ж таке медичний висновок було попередніми, то прогноз залежить від захворювання, маніфестувати під виглядом даного психозу.