Гострий синусит - Лікування

«Золотим стандартом» у лікуванні гострого гнійного синуситу досі вважається пункційне лікування. У Західній Європі та США частіше зустрічається призначення системних антибіотиків. Це пов’язано, перш за все, з травмуванням психіки пацієнта під час повторних пункцій. Відсутність одноразових пункційних голок також має важливе значення, особливо на тлі постійних фобій зараження інфекціями, що передаються через кров (ВІЛ-інфекція, гепатит В).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Немедикаментозне лікування гострого синуситу

Переваги пункційного лікування гострого синуситу: можливість швидкої та цілеспрямованої евакуації гнійного виділення з порожнини навколоносових пазух відповідно до фундаментальних принципів гнійної хірургії. Важливим фактором, що визначає позитивну цінність пункційного лікування, є можливість місцевої дії антибактеріальних, протизапальних, антисептичних та ферментативних засобів безпосередньо на слизову оболонку навколоносових пазух.

Пункція комірок гратчастого лабіринту вважається недоцільною через мінливість їх анатомічної будови, незважаючи на наявні публікації, що пропагують цей метод. Трепанопункції лобової пазухи виконуються значно рідше і лише за суворими показаннями.

В останній чверті минулого століття багато досліджень було присвячено підбору спеціальних багатокомпонентних сумішей для введення в навколоносові пазухи при їх запаленні. Недоліками цього методу вважаються дуже швидка спонтанна евакуація лікарських речовин через природні анастомози, неможливість суворого дозування введених речовин, відсутність стандартизації процедур у різних медичних закладах, важкопрогнозована взаємодія компонентів складних сумішей, брак інформації про наслідки впливу лікарської речовини безпосередньо на запалену слизову оболонку навколоносових пазух. Так, введення понад 100 000 ОД бензилпеніциліну в верхньощелепну пазуху призвело до порушення транспортної функції війчастого епітелію слизової оболонки, що вистилає пазуху, і саме мукоциліарний транспорт вважається одним з основних механізмів евакуації патологічного вмісту з пазухи.

Використання препаратів пролонгованої депо-дії на основі ланоліну, вазеліну та оливкової олії для введення в навколоносові пазухи наразі має лише історичний інтерес.

З метою зменшення кількості повторних проколів було запропоновано метод постійного дренування. Основою методу є встановлення постійної дренажної трубки в порожнину пазухи. Трубка необхідна для багаторазового повторного промивання пазух, без додаткових проколів. Відсутність стандартного катетера для цих цілей призвела до створення десятків варіацій, починаючи від звичайної полівінілхлоридної трубки і закінчуючи використанням підключичних катетерів.

Не заперечуючи низки позитивних аспектів цього методу, хотілося б, однак, зазначити, що сам дренаж є чужорідним тілом для навколоносових пазух. Постійне багатоденне подразнення запаленої слизової оболонки цим стороннім тілом може звести нанівець усі очевидні переваги методу катетеризації,

Метод діалізу навколоносових пазух був використаний для спроби компенсувати недоліки дуже швидкої спонтанної евакуації складних лікарських сумішей через природні анастомози. Принцип методу полягав у тому, що лікарські суміші вводилися в пазухи крапельно за допомогою стандартних систем для внутрішньовенного крапельного введення лікарських речовин, підключених до пункціонної голки, введеної в пазуху, або до катетера, розташованого в пазусі. Метод мав низку переваг перед звичайним струменевим введенням лікарських сумішей. Водночас він повністю характеризується всіма вищезгаданими недоліками введення складних лікарських сумішей у навколоносові пазухи.

Метод аерації навколоносових пазух базується на тому, що анаеробна флора, яка погано піддається звичайній антибіотикотерапії, гине при введенні в пазухи чистого кисню. Кисень вводиться за допомогою редуктора тиску безпосередньо через пункційну голку або через постійний катетер. Недоліком методу є ризик емболії кровоносних судин.

Проаналізувавши всі переваги та недоліки методу пункційної терапії гострого синуситу, можна зробити певні висновки. За наявності слизисто-гнійного виділення пункція навколоносових пазух вважається необхідним обов'язковим методом лікування. Евакуація слизисто-гнійного виділення є потужним засобом патогенетичного лікування гострого синуситу.

Лікування пункцією слід застосовувати за суворими показаннями лише за наявності слизисто-гнійних виділень у пазусі, що перешкоджає проведенню складної патогенетичної терапії. При катаральному синуситі, що супроводжується лише набряком (навіть значним) слизової оболонки навколоносових пазух та помірною кількістю виділень у пазухах, пункція не показана.

Можливості сучасної комплексної патогенетичної фармакотерапії гострого синуситу (загальна та місцева антибіотикотерапія, загальна та місцева протизапальна терапія, секретомоторна та секретолітична терапія) дозволяють значно зменшити кількість пункцій на курс лікування. При дотриманні умов комплексної фармакотерапії пункції показані не більше 3-4 разів на курс лікування та лише з метою евакуації патологічного гнійного виділення.

Можливості сучасної фармакотерапії дозволяють відмовитися від практики введення складних лікарських сумішей безпосередньо в пазухи. Для промивання навколоносових пазух достатньо використовувати антисептичні розчини. Антибіотикотерапія та муколітична терапія повинні бути стандартизовані на основі офіційних системних препаратів або місцевих препаратів, спеціально розроблених для ендоназального введення.

Медикаментозне лікування гострого синуситу

Як уже було показано, ключовою ланкою патогенезу гострого синуситу є блокада гирл навколоносових пазух внаслідок набряку слизової оболонки. У зв'язку з цим одним з основних напрямків симптоматичної (а в певному сенсі й патогенетичної) терапії гострого синуситу вважається відновлення прохідності цих гирл, так звана розвантажувальна терапія. Відновлення нормальної аерації пазух компенсує несприятливий патогенетичний вплив гіпоксії та забезпечить дренажну функцію навколоносових пазух через природні гирла.

Препарати, що дозволяють різко зменшити набряк слизової оболонки, що заповнює просвіт отворів навколоносових пазух, і таким чином відновити їх прохідність на деякий час, є вазоконстрикторами (деконгестантами). Певною мірою цього ефекту можна досягти, використовуючи протизапальні препарати системної (фенспірид) і особливо місцевої (фузафунгін) дії, а також секретолітичні засоби (синупрет, міртол).

Вазоконстриктори (деконгестанти) можуть призначатися як місцево, у вигляді назальних крапель, аерозолю, гелю або мазі, так і перорально. До першої групи належать ефедрин, нафазолін, оксиметазолін, ксилометазолін тощо. Псевдоефедрин, фенілпропаноламін та фенілефрин призначені для перорального застосування, і їх майже завжди призначають у поєднанні з антигістамінними препаратами: лоратадином, цетиризином, хлорфенаміном. За механізмом дії всі деконгестанти є агоністами альфа-адренергічних рецепторів, і вони можуть вибірково діяти на α1- або α2-рецептори або стимулювати обидва.

Призначення деконгестантів абсолютно необхідне при гострому синуситі, оскільки ці препарати в найкоротші терміни усувають набряк слизової оболонки носа, відновлюють носове дихання та прохідність природних отворів навколоносових пазух. Однак усі вазоконстриктори мають свої недоліки та побічні ефекти. При тривалому місцевому застосуванні оксиметазолін, нафазолін тощо викликають «синдром відскоку» та так званий медикаментозний риніт, тому застосування цих препаратів слід обмежити 5-7 днями. У цьому плані фенілефрин вигідно відрізняється від інших. Маючи м’яку вазоконстрикторну дію завдяки стимуляції альфа1-адренорецепторів, він не викликає зниження кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа та навколоносових пазух і, отже, меншою мірою порушує їх функції. Форма випуску препарату має велике значення. Назальні краплі, у формі яких випускається переважна більшість деконгестантів, практично неможливо дозувати, оскільки більша частина введеного розчину одразу стікає по дну порожнини носа в глотку. У цьому випадку не тільки важко досягти необхідного терапевтичного ефекту, але й існує ризик передозування препаратом. У зв'язку з цим використання дозованих аерозолів вважається набагато вигіднішим.

Деконгестанти для перорального застосування не викликають розвитку медикаментозного риніту, але під час курсу лікування ними можуть виникати безсоння, тахікардія та епізоди підвищення артеріального тиску. Оскільки ці препарати мають психостимулюючу дію, їх вважають допінгом для спортсменів. З цієї ж причини їх слід з великою обережністю застосовувати дітям та підліткам.

Протимікробні препарати місцевої дії на слизові оболонки можуть призначатися в поєднанні з системними препаратами, а в деяких випадках як альтернативний метод лікування гострого синуситу.

Активно обговорюється питання місцевої антибіотикотерапії при синуситах. Однозначно слід виключити практику введення розчинів антибіотиків, призначених для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення, у навколоносові пазухи. Їх фармакокінетика не адаптована для цих цілей. Крім того, режим дозування надзвичайно складний. Основним протипоказанням вважається порушення мукоциліарного транспорту в навколоносових пазухах через несприятливий вплив великих доз антибіотиків на миготливий епітелій.

Існують спеціальні форми антибіотиків, призначені для ендоназального введення у вигляді спрею. У разі катарального синуситу вони можуть проникати через анастомози навколоносових пазух і безпосередньо впливати на збудника у вогнищі запалення. Коли пазухи заповнені слизом або слизисто-гнійним ексудатом, такий контакт неможливий.

До складу назального спрею Ізофра входить аміноглікозидний антибіотик фраміцетин, призначений для місцевого застосування в отоларингології. Концентрація фраміцетину, досягнута при місцевому застосуванні, забезпечує його бактерицидну активність проти грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекційних процесів у верхніх дихальних шляхах.

Аміноглікозидні антибіотики, як відомо, мають спектр дії, спрямований на знищення патогенних мікроорганізмів дихальних шляхів. У зв'язку з цим у пульмонології ця група антибіотиків вважається однією з провідних у схемах лікування. В отоларингології аміноглікозидні антибіотики використовуються рідко через їх потенційну ототоксичність. Дійсно, при запальній патології середнього вуха захисний бар'єр знижується, і аміноглікозидні антибіотики можуть накопичуватися у внутрішньому вусі, спричиняючи пошкодження куприкових вестибулярних рецепторів. У разі використання фраміцетину існує унікальна можливість використовувати весь антимікробний потенціал аміноглікозидного антибіотика, спрямованого проти патогенних мікроорганізмів верхніх дихальних шляхів, і водночас не боятися його ототоксичної дії, оскільки препарат вводиться не системно, а виключно місцево. Низька системна абсорбція фраміцину повністю виключає ототоксичну дію.

До складу назального спрею полідекса входять антибіотики різних класів: неоміцин та поліміксин, глюкокортикоїдний препарат дексаметазон та судинозвужувальний засіб – фенілефрин. Терапевтичний ефект назального спрею зумовлений протизапальною дією дексаметазону на слизову оболонку носової порожнини, антимікробною дією антибіотиків двох різних груп, що охоплюють у своєму спектрі дії всі основні збудники захворювань носової порожнини, носоглотки та навколоносових пазух, а також судинозвужувальною дією фенілефрину.

Інгаляційний препарат Біопарокс містить унікальний інгредієнт – фузафунгін, антибіотик грибкового походження, єдиний представник свого класу. Він має добре адаптований антибактеріальний спектр від грампозитивних коків до більш специфічних мікроорганізмів – грамнегативних коків, грампозитивних та грамнегативних паличок, анаеробних патогенів, мікоплазм і навіть цвілевих грибів. Стійкий антибактеріальний ефект також забезпечується активацією інтерлейкіну-2, що, у свою чергу, підвищує активність природних кілерів. Окрім антибактеріального ефекту, фузафунгін також має місцеву протизапальну дію завдяки обмеженню продукції вільних радикалів та зменшенню вивільнення протизапальних цитокінів. Завдяки сильній місцевій протизапальній активності, фузафунгін може використовуватися не тільки на стадії катарального синуситу, але й у разі запального блоку анастомозів як допоміжний протизапальний місцевий засіб.

Більшість рекомендацій щодо лікування гострого синуситу класифікують системну антибіотикотерапію як терапію першої лінії при цьому стані. Однак, вагомими аргументами проти рутинного використання емпірично призначених системних антибіотиків при гострому синуситі є висока поширеність резистентних штамів бактерій, що викликають синусит, неможливість точно визначити етіологію синуситу (бактеріальну чи вірусну), наявність алергічних реакцій, станів вторинного імунодефіциту та зозинофільного грибкового синуситу.

Головною метою системної антибіотикотерапії при гострому риносинуситі є ліквідація інфекції та відновлення стерильності навколоносових пазух. У більшості випадків препарат при гострих процесах вибирається емпірично на основі даних про поширеність певних збудників, їхню резистентність у регіоні та з урахуванням тяжкості стану пацієнта.

Чутливість основних збудників гострого синуситу до антибіотиків значно варіюється в різних регіонах. За даними зарубіжних дослідників, наразі спостерігається тенденція до зростання резистентності пневмококів до бензилпеніциліну, макролідів, а Haemophilus influenzae – до амінопеніцилінів.

Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae, виділені при гострому синуситі, зберігають високу чутливість до амінопеніцилінів та цефалоспоринів: 97% штамів S. pneumoniae чутливі до бензилпеніциліну, 100% – до ампіциліну, амоксициліну, амоксициліну + клавуланової кислоти, цефуроксиму, 100% штамів H. influenzae чутливі до амоксициліну + клавуланової кислоти, 88,9% – до ампіциліну та цефуроксиму. Основною проблемою вважається висока резистентність пневмококів та Haemophilus influenzae до ко-трикмоксазолу; помірний та високий рівні резистентності відзначені у 40% штамів S. pneumoniae та 22% H. influenzae.

Для встановлення конкретного збудника та його чутливості необхідна пункція ураженої навколоносової пазухи з подальшим мікробіологічним дослідженням отриманого матеріалу. Однак на практиці пацієнти не завжди погоджуються на пункцію пазух, а мікробіологічне дослідження не є стандартною процедурою в кожному випадку неускладненого гострого синуситу. У зв'язку з цим препарат часто призначають емпірично, виходячи з даних про основних збудників та їх чутливість до антибіотиків у регіоні.

Основні принципи вибору антибіотика для лікування гострого синуситу такі:

• активність проти S. pneumoniae та H. influenzae,
• здатність долати стійкість патогенів до антибіотиків;
• добре проникнення у слизову оболонку навколоносових пазух, досягнення концентрації вище мінімального інгібуючого рівня для даного збудника;
• підтримуючи концентрацію в сироватці крові вище мінімального інгібуючого рівня протягом 40-50% часу між прийомами препарату.

Беручи до уваги типові збудники та дані щодо стійкості до антибіотиків, я вважаю амоксицилін, напівсинтетичний антибактеріальний препарат з групи амінопеніцилінів, препаратом вибору при гострому синуситі. Спектр антимікробної дії амоксициліну та ампіциліну подібний, але в клінічній практиці амоксицилін має значні переваги над ампіциліном, що, перш за все, пов'язано з вищими концентраціями препарату в крові та рідині середнього вуха, що досягаються при використанні тих самих доз. Ці властивості амоксициліну зумовлені його добрим всмоктуванням у кишечнику: біодоступність ампіциліну становить 50% при прийомі натщесерце, амоксициліну в капсулах - 70%, а біодоступність амоксициліну у формі диспергованих таблеток досягає 93%, що забезпечує максимальну ефективність препарату. Водночас, завдяки мінімальній «залишковій» концентрації амоксициліну в кишечнику (лише 7% від прийнятої дози), ризик розвитку побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи дисбактеріоз, значно знижується. Дисперговані таблетки амоксициліну можна приймати незалежно від прийому їжі. Таблетку можна ковтати цілою, розжовувати або розчиняти у воді (ви отримаєте приємну на смак суспензію з абрикосовим запахом), що робить застосування препарату максимально зручним для пацієнтів будь-якого віку. Рекомендована доза для дітей становить 40-45 мг/кг на добу, для дорослих 1,5-2 г на добу, розділена на 2-3 прийоми. При підозрі на наявність пеніцилін-резистентних пневмококів дозу препарату можна збільшити до 80-90 мг/кг на добу для дітей та 3-3,5 г на добу для дорослих.

У разі недостатнього клінічного ефекту через 3 дні амоксицилін слід замінити антибіотиком, активним проти штамів Haemophilus influenzae та Moraxella, що продукують бета-лактамази – амоксицилін + клавуланова кислота. Він має широкий спектр антибактеріальної дії та активний як проти чутливих до амоксициліну штамів, так і проти штамів, що продукують бета-лактамази. Незворотний інгібітор бета-лактамаз, що входить до складу комбінації амоксицилін + клавуланова кислота, утворює стабільний інактивований комплекс із зазначеними ферментами та захищає амоксицилін від втрати антибактеріальної активності, спричиненої продукцією бета-лактамаз як патогенами, так і умовно-патогенними мікроорганізмами. Саме ця комбінація забезпечує високу активність цього препарату проти ключових збудників гострого синуситу. Також можливе призначення цефалоспоринів 2-го покоління (цефуроксим перорально). Якщо перевага надається внутрішньом’язовому шляху введення, застосовується цефтриаксон (один раз на день протягом 3 днів) або ампіцилін + сульбактам (150 мг/кг на добу в 3-4 прийоми, для дорослих 1,5-3 г на добу).

У разі рецидивуючого гострого синуситу лікування краще розпочати негайно з перорального прийому амоксициліну + клавуланової кислоти. Його доза повинна становити 40-45 мг/кг на добу для дітей та 1,5-2 г на добу для дорослих (у перерахунку на амоксицилін). Маленьким дітям препарат призначають у вигляді суспензії або диспергованих таблеток.

Враховуючи все вищезазначене, препаратом вибору для лікування гострого синуситу має бути амоксицилін для перорального застосування. З усіх доступних пероральних пеніцилінів та цефалоспоринів, включаючи цефалоспорини другого та третього поколінь, амоксицилін вважається найактивнішим проти пеніцилін-резистентних пневмококів.

Серед пероральних цефалоспоринових препаратів цефтибутен вважається найефективнішим. Його класифікують як сучасний цефалоспорин третього покоління. Препарат має високу бактерицидну активність проти провідних збудників гострого синуситу, що доведено в дослідженнях in vitro та in vivo. Серед пероральних цефалоспоринів він має найвищу стійкість до бета-лактамаз та високу біодоступність (90%). Цефтибутен здатний вибірково накопичуватися у високих концентраціях у патологічному вогнищі. Так, вміст препарату в назальному секреті становить 46% від його концентрації в сироватці крові. Безсумнівною перевагою цефтибутену є режим застосування: 1 раз на добу. Препарат застосовують по 400 мг 1 раз на добу протягом 10 днів.

Нещодавно на ринок з'явилися фторхінолони з розширеним спектром дії, ефективні проти S. pneumoniae та H. influenzae. Зокрема, до таких препаратів нового покоління належать моксифлоксацин та левофлоксацин.

Левофлоксацин має високу активність проти основних збудників гострого синуситу, включаючи штами, стійкі до інших класів антибіотиків (наприклад, пеніцилін-резистентні штами пневмокока). Препарат характеризується оптимальною фармакокінетикою, швидким накопиченням у слизовій оболонці навколоносових пазух та концентраціями, що перевищують мінімальні інгібуючі для потенційних збудників.

Згідно з даними досліджень, при гострому синуситі у дорослих левофлоксацин не поступається за клінічною та бактеріологічною ефективністю амоксициліну + клавулановій кислоті та кларитроміцину, але характеризується кращою переносимістю, особливо з боку шлунково-кишкового тракту. На відміну від вищезгаданих препаратів, левофлоксацин приймають один раз на день, але по 500 мг протягом 10 днів. Його можна застосовувати пацієнтам з алергією на бета-лактамні антибіотики. При тяжкому перебігу синуситу та ризику ускладнень можна застосовувати ступінчасту терапію: левофлоксацин спочатку вводять парентерально, потім перорально.

Макроліди наразі розглядаються як антибіотики другої лінії та в основному використовуються при алергії на бета-лактамні антибіотики. З макролідів азитроміцин, кларитроміцин та рокситроміцин виправдані при гострому синуситі, хоча вони менш ефективні, ніж амоксицилін, для знищення пневмокока та Haemophilus influenzae. Еритроміцин не можна рекомендувати для лікування гострого синуситу, оскільки він не має активності проти Haemophilus influenzae та, крім того, викликає велику кількість побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.

З групи тетрациклінів лише доксициклін залишається достатньо ефективним у лікуванні гострого синуситу, але його не можна застосовувати дітям віком до 8 років.

Окремо слід згадати такі поширені препарати, як ко-тримоксазол, лінкоміцин та гентаміцин. У багатьох зарубіжних джерелах ко-тримоксазол вважається високоефективним препаратом для лікування гострого синуситу.

Однак в Україні виявлено високий рівень резистентності пневмококів та Haemophilus influenzae до цього препарату, тому його застосування слід обмежити. Лінкоміцин не рекомендується для лікування гострого синуситу, оскільки він не діє на Haemophilus influenzae, але цей препарат можна використовувати при загостренні хронічного синуситу, якщо є тиск на остеомієліт. Гентаміцин не активний проти S. pneumoniae та H. influenzae, тому він не показаний для лікування синуситу.

Таким чином, враховуючи все вищезазначене, можна запропонувати наступну схему системної антибіотикотерапії гострого синуситу, виходячи з тяжкості захворювання. У разі легкого перебігу в перші дні захворювання, коли вірусна етіологія найбільш ймовірна, антибіотики не потрібні. Якщо, незважаючи на лікування, покращення не настає більше 10 днів або тяжкість симптомів прогресує, що опосередковано вказує на приєднання бактеріальної інфекції, тоді доцільно призначити антибактеріальну терапію.

Слід зазначити, що ехінацея композитум С може успішно використовуватися як певна альтернатива класичній антибіотикотерапії при легких випадках захворювання.

У випадках середньої тяжкості препаратами вибору є амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота та левофлоксацин.

Альтернативні препарати включають:

• цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор);
• макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин);
• тетрацикліни (доксициклін).

Ліки, що застосовуються при тяжкому синуситі:

• інгібітор-захищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам) парентерально;
• цефалоспорини II-III поколінь (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
• при алергії на бета-лактамні антибіотики – ципрофлоксацин або хлорамфенікол парентерально.

Протизапальна терапія спрямована, перш за все, на блокування каскаду медіаторних реакцій, що посилюють запальну відповідь. Це призводить до полегшення таких основних симптомів запалення при гострому синуситі, як біль, набряк, розширення судин слизової оболонки навколоносових пазух та надмірна ексудація. У зв'язку з цим протизапальна терапія повинна бути невід'ємним компонентом лікування гострого синуситу.

Загалом можна виділити два основні напрямки системної протизапальної терапії: застосування глюкокортикоїдів та нестероїдних протизапальних препаратів. Особливе місце займає новий потужний препарат для лікування синуситу – фенспірид. Фенспірид має виражену протизапальну дію завдяки блокаді гістамінових H1-рецепторів, зменшенню вироблення прозапальних речовин (цитокінів, TNF, метаболітів арахідонової кислоти, вільних радикалів). За місцем застосування фенспірид розроблений спеціально для слизових оболонок дихальних шляхів і тому при виборі системної протизапальної терапії гострого синуситу він має переваги перед іншими протизапальними препаратами. Фенспірид зменшує набряк, гіперсекрецію в'язкого слизу, покращує мукоциліарний кліренс. Протизапальна дія фенспіриду дозволяє швидко усунути всі симптоми риносинуситу.

Нестероїдні протизапальні препарати пригнічують біосинтез простагландинів, пригнічують активність циклооксигенази, пригнічують перекисне окислення ліпідів та впливають на кінінову систему. Все це робить їх потужним засобом у комплексному лікуванні гострого бактеріального запалення навколоносових пазух.

Нестероїдні протизапальні препарати поділяються на дві групи за механізмом їхньої дії:

• активні інгібітори синтезу простагландинів (ібупрофен, флурбіпрофен, диклофенак). Вони найбільш активні при гострому запаленні;
• відносно слабкі інгібітори синтезу простагландинів (індометицин, піроксикам, фенілбутазон). Ці препарати не дуже активні при гострому запаленні, але дуже ефективні при хронічному запаленні.

Природно, що при лікуванні гострого синуситу перевага надається препаратам першої групи.

Протизапальна терапія дозволяє розірвати замкнене коло процесу в пазусі з обтурованим отвором, починаючи з початкових стадій (порушення вентиляції та дренажу). Глюкокортикоїди в першу чергу пригнічують розвиток набряку завдяки впливу на запалення у власній пластинці слизової оболонки, відновлюються функції анастомозів. Крім того, глюкокортикоїди активно пригнічують виділення рідини з судинного русла та продукцію слизу, що вважається важливим фактором патогенетичного лікування гострого синуситу.

Наразі в Україні зареєстровані такі глюкокортикоїдні препарати для місцевого застосування: беклометазон, будесонід, флутиказон та мометазон.

Як допоміжна терапія при загостренні хронічного синуситу, момезон рекомендується дорослим та дітям старше 12 років у дозі 2 інгаляції (50 мкг) у кожну ніздрю 2 рази на день (загальна добова доза 400 мкг). За необхідності добову дозу можна збільшити до 800 мкг на добу за 2 прийоми (по 400 мкг 2 рази на добу). Зі зменшенням симптомів захворювання дозу препарату рекомендується зменшити.

Завдяки високій ефективності та швидкому початку дії, мометазон може бути альтернативою раніше використовуваним препаратам для розвантажувальної та протизапальної терапії під час загострення хронічного синуситу.

Окремо слід зазначити, що препарат Траумель S може бути призначений як протизапальний засіб. Його дія значною мірою пов'язана зі збільшенням у крові одного з основних протизапальних цитокінів - TGF-бета.

Серед медіаторів запалення гістамін займає одне з провідних місць, тому не можна ігнорувати питання ролі антигістамінних препаратів у лікуванні гострого синуситу. А антигістамінні препарати широко використовуються в лікуванні гострого синуситу, хоча їх призначення часто буває невиправданим. У випадку, коли гострий синусит розвивається на тлі алергічного риніту, антигістамінні препарати блокують гістамінові H1-рецептори та запобігають дії медіатора, що вивільняється з тучних клітин в результаті IgE-опосередкованої реакції. При інфекційному синуситі призначення цих препаратів також має певний сенс, але лише на ранній «вірусній» стадії, коли блокада гістамінових H1-рецепторів запобігає дії медіатора, що вивільняється базофілами під впливом різних вірусів (респіраторно-синцитіального, параміксовірусу). Антигіпамінний препарат другого покоління дезлоратадин також має виражену протиалергічну та протизапальну дію та може бути рекомендований для лікування гострого синуситу у пацієнтів з алергічним ринітом.

Комплексні гомеопатичні препарати Енгістол і Люффель вважаються безпечними у використанні та ефективними протиалергічними засобами.

Наразі ферменти в лікуванні гострого синуситу в Україні використовуються недостатньо часто та вводяться переважно шляхом пункції навколоносових пазух. У зарубіжній отоларингології відбувається активна розробка та просування альтернативних, патогенетичних методів лікування синуситу, заснованих, перш за все, на застосуванні муколітичних, секретомоторних та секретолітичних препаратів.

Муколітичні препарати змінюють фізико-хімічні властивості секрету, зменшуючи його в'язкість. Для цього використовуються мастильні агенти, що зменшують натяг, або ферменти, що викликають розрив дисульфідних зв'язків.

До секретомоторних препаратів належать препарати, які за допомогою різних механізмів, головним чином шляхом підвищення рухової активності миготливого епітелію, підвищують ефективність мукоциліарного кліренсу. Типовими представниками цієї групи є агоністи бета2-адренорецепторів (бронходилататори). Теофілін, бензиламіни та ефірні олії також мають секретомоторну дію.

Секретолітичні препарати покращують евакуацію слизу, змінюючи характер секреції. Ефірні олії рослинного походження, екстракти різних рослин, похідні креозоту та синтетичні бензиламіни, бромгексин та амброксол мають секретолітичну дію, збільшуючи секрецію бронхіальних залоз.

Для лікування гострого синуситу в Україні накопичено достатній досвід застосування таких муколітичних препаратів: міртол, синкорт, ацетилцистеїн. Ці препарати використовуються переважно при лікуванні захворювань бронхолегеневої системи та недостатньо відомі отоларингологам.

Міртол – це лікарський засіб на основі ефірних олій. Міртол, як ефірна олія рослинного походження, є ліпофільною. Після перорального застосування він всмоктується в тонкому кишечнику та через кров потрапляє в навколоносові пазухи, звідки частково виводиться через респіраторний епітелій.

Секретолітичний ефект міртолу зумовлений тим, що він стимулює келихоподібні клітини та серозно-слизові залози, що призводить до зниження в'язкості секрету та зменшення товщини його шару на слизовій оболонці навколоносових пазух.

Секретомоторний ефект пов'язаний зі стимуляцією бета-адренорецепторів, відбувається активація війок миготливого епітелію слизової оболонки навколоносових пазух. В результаті збільшується частота війкового биття та збільшується швидкість транспорту секрету з навколоносових пазух.

Таким чином, міртол допомагає покращити дренаж з навколоносових пазух у випадках низької секреції та застою. Він покращує дренаж навколоносових пазух та забезпечує одужання як при гострому, так і при хронічному синуситі.

Синупрет має рефлекторну секретолітичну дію, регулюючи секрецію та нормалізуючи в'язкість слизу, усуваючи мукостаз. Синупрет діє на слизову оболонку дихальних шляхів, знімаючи набряк та запалення. Препарат відновлює дренаж та вентиляцію навколоносових пазух. Синупрет нормалізує захисні властивості епітелію дихальних шляхів шляхом покращення реологічних властивостей ексудату, а також має імуностимулюючу активність. Препарат має вірусстатичну дію на віруси грипу, парагрипу та риносинцитіальної інфекції, посилює дію антибіотиків.

Муколітичну дію мають також препарати, що знижують поверхневий натяг, тобто впливають на гелеву фазу виділень та розріджують як мокротиння, так і носоглотковий секрет. До цієї групи належить карбоцистеїн. Муколітична та відхаркувальна дія зумовлена активацією сіалової трансферази – ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів. Препарат нормалізує кількісне співвідношення кислих і нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету, сприяє регенерації слизової оболонки, відновленню її структури, активує діяльність миготливого епітелію, відновлює секрецію імунологічно активного IgA (специфічний захист) та кількість сульфгідрильних груп компонентів слизу (неспецифічний захист), покращуючи мукоциліарний кліренс.

Максимальний рівень у сироватці крові та слизовій оболонці дихальних шляхів спостерігається через 2-3 години після перорального застосування. Необхідна концентрація у слизовій оболонці підтримується протягом 8 годин. Карбоцистеїн виводиться переважно з сечею, частково у незміненому вигляді, частково у вигляді метаболітів.

До цієї групи препаратів також належить ринофлуімуцил – оригінальний комбінований спрей, до складу якого, крім ацетилцистеїну, входить симпатоміметик – тіаміногептан, що має легку вазоконстрикторну дію, не викликаючи надмірної сухості слизової оболонки, ацетилцистеїн одночасно розріджує секрет. Після розриву дисульфідних містків слиз і мокротиння втрачають здатність бути в’язкими і, поглинаючи воду, можуть бути м’яко видалені шляхом сякання, чхання, кашлю. Препарат має протизапальну дію завдяки пригніченню хемотаксису лейкоцитів. Головною перевагою ринофлуімуцилу є те, що він діє на поверхні слизової оболонки, розріджуючи та зменшуючи в’язкість слизу, сприяючи продуктивному фізіологічному акту очищення навколоносових пазух.

Існує ще один комбінований препарат – тіамфеніколу гліцинат ацетилцистеїн. Препарат має комбіновану антибактеріальну та муполітичну дію і рекомендований для лікування захворювань дихальних шляхів, спричинених бактеріальною флорою та супроводжуваних утворенням густого в'язкого секрету. Антимікробна активність препарату зумовлена втручанням у синтез бактеріальних білків. Недавні дослідження показали, що завдяки об'єднанню тіамфеніколу та ацетилцистеїну в одній лікарській сполуці, препарат зберігає некон'юговану форму та досягає місця запалення в концентрації, достатній для створення бактерицидного ефекту. Препарат проявляє муколітичну активність проти будь-якого типу секрету: слизового, слизисто-гнійного, гнійного. Препарат сприяє відділенню мокротиння та носового слизу. Окрім прямої муколітичної дії, він має потужні антиоксидантні властивості та здатний забезпечити захист дихальної системи від цитотоксичної дії метаболітів під час запалення.

Алгоритм лікування гострого синуситу:

• при катаральному риносинуситі перевагу слід надавати місцевому протизапальному та антибактеріальному лікуванню. Водночас велику увагу слід приділяти розвантажувальній терапії, спрямованій на відновлення дренажної та вентиляційної функцій навколоносових пазух;
• застосування секретомоторних та секретолітичних препаратів має велике значення;
• при гострому гнійному синуситі слід призначати системні антибактеріальні препарати з обов'язковим врахуванням правил емпіричної антибіотикотерапії;
• Водночас доцільно призначати системні протизапальні препарати;
• як додаткові методи лікування слід використовувати розвантажувальну та муколітичну терапію;
• якщо пазуха заповнена слизисто-гнійним виділенням і її евакуація утруднена, незважаючи на застосовану комплексну терапію, слід провести пункцію навколоносових пазух, а за необхідності – кілька, враховуючи динаміку перебігу захворювання,

Хірургічне лікування гострого синуситу

Хірургічне лікування гострого синуситу застосовується лише у випадках орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень. У цьому випадку розкривається відповідна(і) пазуха(и), що спричинила ускладнення.

Подальше управління

Післяопераційне ведення пацієнтів після хірургічного розтину навколоносових пазух у разі орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень характеризується тим, що рану не зашивають до повної нормалізації патологічного процесу.