Гострий синусит: лікування

«Золотим стандартом» в лікуванні гострих гнійних синуситів досі вважають пункційне лікування. У країнах же Західної Європи і США в більшій мірі поширене призначення системних антибіотиків. Це пов'язано в першу чергу з травмуванням психіки хворого при неодноразових повторних пункціях. Важливе значення має і відсутність одноразових пункцій голок, особливо в умовах постійних фобій зараження інфекціями, що передаються через кров (ВІЛ-інфекція, гепатит В).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Немедикаментозне лікування гострого синуситу

Переваги пункционного лікування гострого синуситу: можливість швидкої і цілеспрямованої евакуації гнійних виділень з порожнини навколоносовій пазухи відповідно до основоположних принципів гнійної хірургії. Важливим фактором. Визначальним позитивне значення пункційного лікування, вважають можливість місцевого впливу антибактеріальних, протизапальних, антисептичних та ферментативних засобів безпосередньо на слизову оболонку придаткових пазух.

Пункцію клітин гратчастого лабіринту через варіабельності їх анатомічної будови вважають недоцільною, незважаючи на наявні публікації, пропагують даний метод. Трепанопункція лобової пазухи роблять набагато рідше і тільки за суворими показаннями.

В останній чверті минулого століття багато досліджень було присвячено підбору спеціальних багатоскладних сумішей для введення в навколоносових пазух при їх запаленні. Недоліками цього методу вважають дуже швидку мимовільну евакуацію лікувальних речовин через природні соустя, неможливість строгого дозування вводяться речовин, відсутність стандартизації процедур і різних лікувальних установах, важко прогнозоване взаємодія компонентів складних сумішей, відсутність відомостей про наслідки впливу лікарської речовини безпосередньо на запалену слизову оболонку навколоносових пазух. Так, введення в верхньощелепну пазуху більше 100 000 Од пеніциліну призводило до порушення транспортної функції миготливого епітелію сліеістой оболонки, що вистилає пазуху, а адже саме мукоцілліарний транспорт вважають одним з основних механізмом евакуації патологічного вмісту з пазухи.

Застосування пролонгованих депо-препаратів на основі ланоліну, вазеліну і оливкового масла для введення в навколоносових пазух, в даний час представляє тільки історичний інтерес.

З метою зменшення кількості повторних пункцій був запропонований метод постійного дренажу. Основа методу - установка постійної дренажної трубочки в порожнину пазухи. Трубка необхідна для багаторазових повторних промивають пазухи, без додаткових пункцій. Відсутність стандартного катетера для цих цілей призвело до створення десятків варіацій, починаючи від звичайної поліхлорвінілової трубки і закінчуючи використанням підключичних катетерів.

Не заперечуючи цілої низки позитивних моментів даного методу, хотілося б, однак, зауважити, що сам дренаж - зто чужорідне тіло для навколоносових пазух. Постійне багатоденне роздратування запаленої слизової оболонки даними чужорідним тілом може звести нанівець всі очевидні переваги методу катетеризація,

За допомогою методу діалізу навколоносових пазух намагалися компенсувати недоліки дуже швидкої мимовільної евакуації складних лікувальних сумішей через природні соустя. Принцип методу полягав у тому, що лікарські суміші вводили в пазухи крапельно за допомогою стандартних систем для внутрішньовенного крапельного введення лікарських речовин, з'єднаних з пункційної голкою, введеної в пазуху, або ж з перебували в пазусі катетером. Метод мав цілий ряд переваг перед звичайним струменевим введенням лікарських сумішей. У той же час для нього повною мірою характерні всі зазначені вище недоліки запровадження складних лікарських сумішей в навколоносових пазух.

Метод аерації навколоносових пазух заснований на тому, що погано піддається звичайній антибіотикотерапії анаеробна флора гине при введенні в паеуху чистого кисню. Кисень вводять за допомогою знижує тиск редуктора безпосередньо через пункційну голку або ж через постійний катетер. Недолік методу - небезпека емболії кровоносних судин.

Проаналізувавши всі достоїнства і недоліки методу пункційної терапії гострих синуситів, можна зробити певні висновки. При наявності сліеісто-гнійних виділень пункцію навколоносових пазух вважають необхідними обов'язковим методом лікування. Евакуація слизисто-гнійних виділень - потужний засіб патогенетичного лікування гострих синуситів.

Пункційне лікування варто застосовувати за суворими показаннями тільки при наявності слизово-гнійних виділень в пазусі, що перешкоджає проведенню комплексної патогенетичної терапії. При катаральних синуситах, сопровождайщіхся лише набряком (нехай навіть значним) слизової оболонки навколоносових пазух і помірною кількістю виділень в пазухах, пункція не відображено.

Можливості сучасної комплексної патогенетичної фармакотерапії гострих синуситів (загальна і місцева антибіотикотерапія, загальна і місцева протизапальна терапія, Секретомоторні і секретолітична терапії дозволяють значно зменшити кількість пункцій на курс лікування. При дотриманні умов комплексної фармакотерапії пункції показані не більше 3-4 разів на курс лікування і тільки з метою евакуації патологічного гнійних виділень.

Можливості сучасної фармакотерапії дозволяють відмовитися від практики введення складних комплексних лікарських сумішей безпосередньо в пазух. Для промивання навколоносових пазух досить використовувати антисептичні розчини. Антибіотикотерапія і муколітична терапія повинні бути стандартизовані на основі офіцинальними препаратів системної дії або ж місцевих препаратів, спеціально призначених для ендоназального введення.

Медикаментозне лікування гострого синуситу

Як вже було показано, ключова ланка в патогенезі гострих синуситів - блокада соустий навколоносових пазух внаслідок набряку слизової оболонки. У зв'язку з цим одним з основних напрямків симптоматичної (а в певному сенсі і патогенетичної) терапії гострих синуситів вважають відновлення прохідності цих соустий, так звану розвантажувальну терапію. Відновлення нормальної аерації пазух дозволить компенсувати несприятливий патогенетичне дію гіпоксії і забезпечити дренажну функцію навколоносових пазух через природні соустя.

Препаратами, що дозволяють різко зменшити набряк слизової оболонки, яка виконує просвіт соустий навколоносових пазух, і тим самим на деякий час відновити їх прохідність, є судинозвужувальні засоби (деконгенсанти). В деякій мірі цього ефекту можна досягти застосуванням протизапальних препаратів системного (фенспірид) і особливо місцевого (фузафунгин) дії, а також секретолітичними засобів (Синупрет, миртол).

Судинозвужувальні засоби (деконгенсанти) можна призначати як місцево, у вигляді носових крапель, аерозолю, гелю або мазі, так і перорально. До першої групи відносять ефедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин і ін. Для перорального введення призначені псевдоефедрин, фенілпропаноламін і фенілефрин, причому їх практично завжди призначають в комбінації з антигістамінними препаратами: лоратадином, цетиризином, хлорфенаміном. По механізму дії все деконгенсанти - агоністи альфа-адреноблокатори, причому вони можуть селективно діяти на а1 або альфа2-рецептори або стимулювати і ті і інші.

Призначення деконгенсантов абсолютно необхідно при гострих синуситах, так як ці препарати в найкоротші терміни усувають набряк слизової оболонки носа, відновлюють носове дихання і прохідність природних отворів оконосових пазух. Однак все судинозвужувальні препарати мають свої недоліки і побічні ефекти. При тривалому місцевому застосуванні оксиметазолін, нафазолін та ін. Викликають "синдром рикошету" і так званого медикаментозного риніту, тому використання даних препаратів має бути обмежена 5-7 днями. В цьому плані вигідно відрізняється від інших фенілефрин. Володіючи м'яким м'яким вазоконстрикторного ефектом за рахунок стимуляції альфа 1 -адренорецепторів він не викликає зменшення кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух і, отже, в меншій мірі порушує їх функції. Велике значення має форма випуску препарату. Носові краплі, у вигляді яких випускають переважна більшість деконгенсантов, практично неможливо дозувати, так як більша частина введеного розчину відразу стікає по дну порожнини носа в глотку. У цьому випадку не тільки складно досягти необхідного лікувального ефекту, а й виникає загроза передозування препарату. У цьому плані набагато більш вигідним вважають застосування дозованих аерозолів.

Деконгенсанти для прийому всередину не викликають розвитку медикаментозного риніту, але під час курсу лікування ними можуть з'явитися безсоння, тахікардії, епізоди підвищення артеріального тиску. Оскільки ці препарати мають психостимулирующим дією, їх вважають допінгом для спортсменів. З цієї ж причини їх з великою обережністю слід застосовувати у дітей і підлітків.

Антимікробні препарати для місцевого впливі на слизові оболонки можна призначати в комплексі з системними лікарськими засобами, в в деяких випадках і як альтернативний метод лікування гострих синуситів.

Питання про місцеву антибіотикотерапії синуситів активно обговорюють. Однозначно слід виключити практику введення в навколоносових пазух paстворов антибіотиків, призначених для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення. За своєю фармакокінетиці вони не адаптовані для даних цілей. До того ж вкрай утруднений режим дозування. Основним же протипоказанням вважають порушення мукоцілліарного транспорту в навколоносових пазухах внаслідок несприятливої дії великих доз антибіотика на миготливий епітелій.

Існують спеціальні форми антибіотиків, призначених для ендоназального введення у вигляді спрею. У разі катарального синуситу вони можуть проникати через співотвори навколоносових пазух і безпосередньо впливати на збудника в осередку запалення. При заповненні пазух слизових або ж слизисто-гнійним ексудатом такий контакт неможливий.

До складу носового спрея ізофра входить антибіотик аміноглікоеідного ряду фраміцетін, призначений для місцевого застосування в оториноларингології. Концентрація фраміцетину, що досягається при місцевому застосуванні, обггпечівает його бактерицидну активність відносно як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекціомних процесів у верхніх відділах дихальних шляхів.

Аміноглікозидні антибіотики, як відомо, за своїм спектру дії орієнтовані на знищення патогенних мікроорганізмів дихальних шляхів. У зв'язку з цим в пульмонології цю групу антибіотиків вважають однією з провідних в схемах лікування. В оториноларингології аміноглікозидні антибіотики застосовують рідко через їх потенційної ототоксічноеті. Дійсно при запальної патології середнього вуха відбувається зниження захисного бар'єру, і аміноглікозидні антибіотики можуть накопичуватися у внутрішньому вусі, викликаючи ураження коклеовестібулярних рецептором. У разі використання фраміцетину є унікальна можливість використовувати весь антимікробний потенціал аминогликозидного антибіотика, спрямованого проти патогенних мікроорганізмів верхніх дихальних шляхів, і в той же час не побоюватися його ототоксического дії, так як препарат ввводят несистемно, а виключно місцево. Низька системна абсорбція фраміціна повністю виключає ототоксическое дію.

До складу носового спрея Полідекса входить антибіотики різних класів: неоміцин і поліміксин, глюкокортикоїдний препарат дексаметазон і судинозвужувальний засіб - фенілефрин. Терапевтична дія носового слрея обумовлено протизапальним ефектом дексаметазону на слизову оболонку порожнини носа, протимікробну дію антибіотиків двох різних груп, що перекривають за своїм спектру дії всіх основних збудників захворювань порожнини носа, носоглотки і навколоносових пазух, а також судинозвужувальну дію фенілефрину.

До складу інгаляційного препарату биопарокс входить унікальний інгредієнт - фузафунгин, антибіотик грибкового походження, єдиний представник свого класу. Він має добре адаптований антибактеріальний спектр від грампозитивнихкоків до більш специфічних мікроорганізмів - грамнегативних коків, грампозитивних і грамнегативних паличок, анаеробним збудників, мікоплаемам і навіть цвілевих грибків. Стійкий антибактеріальний афект забезпечується також активацією інтерлейкіну-2, що, в свою чергу, підвищує активність натуральних кілерів. Крім антибактеріальної дії, фузафунгин володіє і місцевою протизапальною дією внаслідок обмеження продукції вільних радикалів і зниження вивільнення нровоспалітельних цітокііов. Завдяки своїй сильною місцевою протизапальною активністю фузафунгин може бути використаний не тільки на стадії катарального синуситу, а й у разі запального блоку соустий як допоміжний протизапального місцевого засобу.

У більшості посібників з лікування гострих синуситів системну антибіотикотерапію відносять до засобів першого ряду в лікуванні даного захворювання. Однак вагомими аргументами проти рутинного використання емпірично призначаються системних антибіотиків при гострих синуситах є широка поширеність стійких штамів бактерій, що викликають синусит, неможливість точно встановити етіологію синуситу (бактеріальна або вірусна). Наявність алергічних реакцій, вторинних іммунодефіцітаих станів, а також зозііофільних грибкових синуситів.

Головна мета системної антибіотикотерапії при гострому риносинусит - елімінація інфекції та відновлення стерильності навколоносовій пазухи. Препарат при гострих процесах в більшості випадків вибирають емпірично на основі даних про переважання тих чи інших збудників, їх резистентності в регіоні і з урахуванням тяжкості стану хворого.

Чутливість основних збудників гострих синуситів до антибіотиків значно варіює в різних регіонах. За даними зарубіжних дослідників, в даний час спостерігають тенденцію до збільшення резистентності пневмококів до бензилпеніциліну. Макролідів, а гемофільної палички - доамінопеніцилін.

У Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae, виділених при гострих синуситах, зберігається висока чутливість до амінопеніцилінів і цефалослорінам: 97% штамів S. Pneumoniae чутливі до бензилпеніциліну, 100% - до ампіциліну, амоксициліну, до поєднання амоксицилін + клавуланова кислота, цефуроксиму, 100% штамів H. Influenzae чутливі до поєднання амоксицилін + клавуланова кислота, 88,9% - до ампіциліну і цефуроксиму. Основною проблемою вважають високу резистентність пневмококів і гемофільної палички до ко-трікмоксазолу; помірний і високий рівень резистентності відзначений у 40% штамів S. Pneumoniae і у 22% Н, influenzae.

Для становлення конктретного збудника і його чутливості необхідна пункція ураженої навколоносовій пазухи з подальшим мікробіологічними дослідженням отриманого матеріалу. Однак на практиці хворі не завжди погоджуються на пункцію пазух, а мікробіологічне дослідження не є стандартною процедурою при кожному випадку неускладненого гострого синуситу. У зв'язку з цим призначення препарату частіше відбувається емпірично, на підставі даних про основні збудників та їх чутливості до антибіотиків в регіоні.

Основні принципи вибору антибіотика для лікування гострого синуситу наступні:

• активність проти S. Pneumoniae і H. Influenzae,
• здатність долати резистентність збудників до антибіотика;
• гарне проникнення в слизову оболонку навколоносових пазух з досягненням концентрації вище мінімальної переважної для даного збудника;
• збереження концентрації в сироватці крові вище мінімальної переважної протягом 40-50% часу між прийомами препарату.

З урахуванням типових збудників і даних про резистентності до антибіотиків, препаратом вибору при гострих синуситах вважаю амоксицилін - напівсинтетичний антибактеріальний препарат з групи амінопеніцилінів. Спектр антимікробної дії амоксициліну та ампіциліну схожий, проте в клінічній практиці амоксицилін має суттєві преімушества перед ампіциліном, що пов'язано, перш за все, з високими концентраціями в крові і рідинах середнього вуха, що досягаються при застосуванні однакових доз. Ці властивості амоксициліну обумовлені його хорошим всмоктуванням в кишечнику: біодоступність ампіциліну становить 50% при прийомі натще, амоксициліну а капсулах - 70%, а біодоступності амоксициліну у формі диспергуючих таблеток досягає 93%, що забезпечує максимальну ефективність препарату. При цьому через мінімальної "залишкової" концентрації амоксициліну в кишечнику (всього 7% від прийнятої дози) значно знижується pиск розвитку небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи дисбиоз. Діспергіруемие таблетки амоксициліну можна приймати незалежно від прийому їжі. Таблетку можна проковтнути цілою, розжувати або розчинити у воді (вийде приємна на смак суспензія з абрикосовим запахом), що робить застосування препарату найбільш зручним для пацієнтів будь-якого віку. Рекомендована доза для дітей - 40-45 мг / кг на добу, для дорослих 1,5-2 г і добу, розділена на 2-3 прийоми. При підозрі на наявність пеніцилін-резистентних пневмококів доза препарату може бути збільшена до 80-90 мг / кг на добу для дітей і 3-3,5 г на добу для дорослих.

У разі недостатнього клінічного ефекту після 3 днів слід замінити амоксицилін на антибіотик, активний проти бета-лактамазопродуцирующих штамів гемофільної палички та моракселли - амоксицилін + клавулоновою кислота. Він володіє широким спектром антибактеріальної дії і активний відносно як чутливих до амоксициліну штамів, так і по відношенню до штамів, які продукують бета-лактамази. Вхідна в комбінацію амоксицилін + клавуланова кислота необоротний інгібітор бета-лактамаз утворює стійкий інактивований комплекс із зазначеними ферментами і еащіщает омоксіціллін від втрати антибактеріальної активності, викликаної продукцією бета-лактамае як збудниками, так і умовно-патогенними мікроорганізмами. Саме така комбінація забезпечує високу активність даного препарату щодо ключових збудників гострих синуситів. Можливо також призначення цефалоспоринів 2 покоління (цефуроксим всередину). Якщо кращий внутрішньом'язово шлях введення, використовують цефтриаксон (1 раз і добу протягом 3 днів) або ампіцилін + сульбактам (150 мг / кг на добу на 3-4 введення, для дорослих 1,5-3 г на добу).

При рецидивуючих гострих синуситах лікування краще відразу починати з прийому всередину амоксициліну + клавуланової кислоти. Його доза повинна становити 40-45 мг / кг на добу для дітей і 1,5-2 г на добу для дорослих впересчёте наамоксіціллін). Маленьким дітям препарат призначають і вигляді суспензії або диспергуючих таблеток.

З огляду на все вищевикладене, препаратом вибору для лікування гострого синуситу повинен бути амоксицилін всередину. З усіх доступних пероральних та цефалоспоринів, включаючи цефалоспорини II-III покоління амоксицилін вважають найбільш активним проти пеніцилін-резистентних пневмококів.

Серед пероральних препаратів цефалоспоринового ряду найбільш ефективним визнаний цефтибутен. Його відносять до сучасних цефалоспоринів III покоління. Препарат відрізняється високою бактерицидною активністю щодо провідних збудників осрого синуситу, що доведено в дослідженнях in vitro та in vivo. Серед пероральних цефалоспоринів він має найбільшу стійкість до бета-лактамаз і володіє високою біодоступністю (90%). Цефтибутен здатний вибірково накопичуватися у високих концентраціях в патологічному вогнищі. Так, вміст препарату в назальному секреті становить 46% від його концентрації в сироватці. Безсумнівною перевагою цефтібутена можна визнати режим прийому: 1 раз на добу. Препарат застосовують по 400 мг 1 раз я добу протягом 10 днів.

Останнім часом на ринок стали випускати фторхінолони з розширеним спектром активності, ефективні проти S. Pneumoniae та Н. Influenzae. Зокрема, до таких препаратів нового покоління відносять моксифлоксацин і левофлоксацин.

Левофлоксацин має високу активність проти основних збудників гострого синуситу, включаючи штами, стійкі до інших класів антибіотиків (наприклад, пеніцилін-резистентні штами пневмокока). Препарат характеризується оптимальною фармакокінетикою. Швидким накопиченням в слизовій оболонці навколоносових пазух і концентраціях, що перевищують мінімальну переважну для потенційних збудників.

За даними досліджень, при гострому синуситі у дорослих левофлоксацин не поступається по клінічної і бактеріологічної ефективності амоксициліну + клавуланової кислоти та кларитроміцину, однак характеризується кращу переносимість, особливо з боку шлунково-кишкового тракту. На відміну від названих препаратів левофлоксацин приймають 1 раз на добу але 500 мг протягом 10 днів. Його можна застосовувати у пацієнтів з алергією на бета-лактампие антибіотики. При тяжкому перебігу синуситу і загрозу ускладнень можливе використання ступінчастою терапії: левофлоксацин спочатку вводять парентерально, потім всередину.

Макроліди в даний час, рассматривав як антибіотики другого ряду, і в основному їх використовують при алергії до бета-лактамних антибіотиків. З макролідів при гострому синуситі виправдане застосування азитроміцину, кларитроміцину і рокситроміцину, хоча для елімінації пневмокока та гемофільної палички вони менш ефективні, ніж амоксицилін. Еритроміцин не може бути рекомендований для лікування гострого синуситу, так як не володіє активністю проти гемофільної палички і, крім того, викликає велику кількість небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту.

З групи тетрацикліну достатню ефективність при лікуванні гострого синуситу зберігає тільки доксициклін, але його не можна застосовувати у дітей молодше 8 років.

Особливо слід сказати про таких поширених препаратах, як ко-тримоксазол, лінкоміцин і гентаміцин. У багатьох зарубіжних джерелах котрімоксазол відносять до високоефективних препаратів для лікування гострого синуситу.

Однак в Украні виявлено високий рівень резистентності пневмококів і гемофільної палички до цього препарату, тому його застосування повинно бути обмежено. Лінкоміцин не рекомендують для лікування гострого синуситу, так як він не діє на гемофільної палички, але цей препарат можна застосовувати при загостренні хронічного синуситу, якщо є подопреніе на остеомієліт. Гентаміцин не активний і відносно S. Pneumoniae і Н. Influenzae, тому не показаний для лікування синуситу.

Таким чином, з огляду на все вищесказане, можна запропонувати наступну схему системної антибіотикотерапії гострих синуситів, засновану на ступеня тяжкості перебігу даного захворювання. При легкому перебігу в перші дні хвороби, коли найбільш імовірна вірусна етіологія, не потрібно призначення антибіотиків. Якщо, незважаючи на лікування, ні поліпшення більше 10 днів або симптоми прогресує, що побічно свідчить про приєднання бактеріальної інфекції, то доцільно призначення антибактеріальної терапії.

Слід зазначити, що в якості певної альтернативи класичної антибіотикотерапії при легкому перебігу захворювання можна з успіхом використовувати ехінацею композитум С.

При середньотяжкому перебігу препаратами вибору вважають амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота, левофлоксацин.

До альтернативних препаратів відносять;

• цефалоспорини (цефуроксим, цефаклор);
• макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин);
• тетрацикліни (доксицинлін).

Препарати, що застосовуються при важкому перебігу синуситу:

• інгібітор-захищених пеніцилінів (амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам) парентерально;
• цефалоспорини II-III поколінь (цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
• при алергії до бета-лактамних антибіотиків - ципрофлоксацин або хлорамфенікол парентерально.

Протизапальна терапія спрямована, в першу чергу, на блокаду каскаду медіаторних реакцій, що підсилюють запальну реакцію. Це веде до згасання таких основних симптомів запалення при гострих синуситах, як біль, набряк, розширення судин слизової оболонки навколоносових пазух, надмірна ексудація. У зв'язку з цим протизапальна терапія повинна бути неодмінним компонентом лікування гострих синуситів.

Розрізняють два основних напрямки системної протизапальної терапії в цілому; це застосування глюкокортикоїдів і нестероїдних протікововоспалітельних засобів. Особливе місце займає фенспірид - новий потужний засіб для лікування синуситів. Фенспірид має виражену протизапальну дію, що обумовлено блокадою Н1-рецепторів гістаміну, зниженням вироблення прозапальних речовин (цитокіни, TNF, метаболіти арахідонової кислоти, вільні радикали). За місцем свого застосування фенспірид розроблений спеціально для слизових оболонок дихальних шляхів і тому при виборі засобів системної протизапальної терапії гострих синуситів має переваги перед іншими протівовоспачітельнимі препаратами. Фенспірид зменшує набряк, гіперсекреція в'язкого слизу, покращує мукоцілліарний кліренс. Протизапальну дію фенспірид дозволяє швидше усунути всі симптоми риносинуситу.

Нестероїдні протизапальні засоби пригнічують біосинтез простагландинів, пригнічують активність циклооксигенази, пригнічують перекисне окислення ліпідів, впливають на кінінову систему. Все це робить їх потужним засобом в комплексному лікуванні гострого бактеріального запалення навколоносових пазух.

Нестероїдні протизапальні засоби за механізмом дії поділяють на дві групи:

• активні інгібітори синтезу простагландинів (ібупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Вони найбільш активні при гострому запаленні;
• порівняно слабкі інгібітори синтезу простагландинів (індометіцін, піроксикам, фенілбутазон). Ці препарати мало активні при гострому запаленні, але вельми ефективні при хронічному.

Природно, при лікуванні гострих синуситів перевагу віддають препаратам першої групи.

Протизапальна терапія дозволяє розірвати порочне коло процес в пазусі з обтуріровать отвором, починаючи з початкових етапів (порушення вентиляції і дренажу). Глюкокортикоїди в першу чергу пригнічують розвиток набряку за рахунок впливу на запалення у власній пластинці слизової оболонки, Відбувається відновлення функцій соустьев. Крім цього глюкокортикоїди активно пригнічують вихід рідини з судинного русла і вироблення слизу, що вважають важливим фактором патогенетичного лікування гострих синуситів.

В даний час в Україні зареєстровано такі глюкокортикоїдних препаратів для місцевого застосування, як беклометазон, будесонід, флутиказон і мометазон.

В якості допоміжної терапії при загостренні хронічних синуситів мометвзон рекомендований дорослим і дітям з 12 років в дозі 2 інгаляції (по 50 мкг) і кожну ніздрю 2 рази на день (загальна добова доза 400 мкг), В разі необхідності добова доза може бути збільшена до 800 мкг на добу в 2 прийоми (400 мкг 2 рази н добу). При зменшенні симптомів захворювання дозу препарату рекомендують знижувати.

За рахунок високої ефективності і швидкого початку дії мометазон може бути альтернативою раніше використовувалися препаратів для розвантажувальної і протизапальної терапії при загостренні хронічних синуситів.

Окремо слід відзначити можливість призначення як протизапальний засіб препарат Траумель С. Його дії багато в чому пов'язують зі збільшенням в крові одного з основних протизапальних цитокінів - TGF-бета.

Серед медіаторів запалення одне з провідних місць займає гістамін, тому не можна обійти питання про роль антигістамінних препаратів в лікуванні гострих синуситів, А атігістамінние препарати широко застосовують при лікуванні гострих синуситів, хоча їх призначення часто буває необґрунтованим. У тому випадку, коли гострий синусит розвивається на тлі алергічного риніту, антигістамінні засоби блокують H1-рецептори гістаміну і попереджають дію медіатора, що виділяється із стовбурових клітин в результаті IgE-оіосредованной реакції. При інфекційному синусите призначення цих препаратів також має певний сенс, але тільки в ранній «вірусної» стадії, коли блокада H1-рецепторів гістаміну попереджає дію медіатора, що виділяється базофілами під впливом різних вірусів (респіраторно-синцитіальним, параміксовірусу). Антігіпамінний препарат II покоління дезлоратадин володіє також вираженим протиалергічну і протизапальну дію і може бути рекомендований при лікуванні гострих синуситів у пацієнтів з алергічним ринітом.

Безпечними в застосуванні і ефективними аятіаллергіческімі засобами вважають комплексні гомеопатичні препарати енгістол і люффель.

В даний час в Україні ферменти в терапії гострих синуситів використовують недостатньо часто і в основному вводять при пункції околопосових гиеух. У зарубіжній оториноларингології йде активна розробка і сприяння використанню альтернативних, патогенетичних методів лікування синуситів, заснованих, насамперед, на застосуванні муколітичних, секретомоторних і секретолітичними препаратів.

Муколітичні препарати змінюють фізико-хімічні секрету шляхом зменшення його в'язкості. З цією метою застосовують смячівателі, що знижують натяг, або ферменти, що викликають розрив дисульфідних зв'язків.

До секретомоторним препаратів відносять лікарські засоби, які за допомогою різних механізмів, в основному шляхом посилення моторної активності миготливого епітелію, підвищують ефективність мукоцілліарного очищення. Типові представники цієї групи - агоністи бета 2 -адренорецепторів (бронхорозширюючі засоби). Секретомоторним дію мають також теофілін, бензиламінів і ефірні масла.

Секретолітичні препарати покращують евакуацію слизу за рахунок зміни характеру секреції. Ефірні масла рослинного походження, екстракти різних рослин, похідні креозоту і синтетичні бензиламінів, бромгексин і амброксол надають секретолітичними ефект через посилення секреції бронхіальних залоз.

Для лікування гострих синуситів в Україні в даний час накопичено достаточния досвід щодо застосування наступних муколітичних препаратів: Миртол, сінкпрта, ацетилцистеїну. Зазначені препарати застосовують в основному в терапії захворювань бронхо-легеневої системи та недостатньо добре відомі отоларингологів.

Миртол - лікарський препарат на основі ефірних масел. Миртол як ефірне масло рослинного походження є ліпофільним. Після прийому через рот він всмоктується в тонкій кишці і через кров потрапляє в навколоносових пазух, де він частково виділяється через респіраторний епітелій.

Секретолітичними ефект Миртол пов'язаний з тим, що він стимулює бокалоіідние клітини і серозно-слизові залози, що призводить до зниження в'язкості секрету та зменшенню товщини його шару на слизовій оболонці навколоносових пазух.

Секретомоторні ефект пов'язаний зі стимуляцією бета-адренорецентрок, відбувається активація діяльності війок миготливого епітелію слизової оболонки навколоносових пазух. В результаті цього збільшується частота удару війок і зростає швидкість транспорту секрету з навколоносових пазух.

Миртол, таким чином, сприяє поліпшенню відтоку з навколоносових пазух при низькому секреті, а також при його застої. Він покращує дренаж навколоносових пазух і забезпечує одужання як при гострому, так і при хронічному синуситі

Синупрет має рефлекторну секретолитическое дію, регулюючи секрецію і нормалізуючи в'язкість слизу, усуваючи мукостаз. Синупрет діє на слизову оболонку дихальних шляхів, знімаючи набряк і запалення. Препарат відновлює дренаж та вентиляцію навколоносових пазух. Синупрет нормалізує захисні властивості епітелію дихальних шляхів за рахунок поліпшення реологічних властивостей ексудату, а також володіє імуностимулюючої активністю. Препарат надає вірусостатіческім ефект на віруси грипу, парагрипу та ріносінцітіальной інфекції, потенціює ефекти антибіотиків.

Муколітичних дією володіють також препарати, що знижують поверхневий натяг, тобто впливають на гель-фазу відокремлюваного і розріджують як мокроту, так і носоглотковий секрет. До цієї групи відносять карбоцистеин. Муколітичну та відхаркувальну дію обумовлено активацією сіалова трансферази - ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів. Препарат нормалізує кількісне співвідношення кислих і нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету, сприяє регенерації слизової оболонки, відновлення її структури, активує діяльність миготливого епітелію, відновлює секрецію імунологічно активного IgА (специфічний захист) і кількість сульфгідрильних груп компонентів слизу (неспецифічний захист), покращуючи мукоцілліарний кліренс.

Максимальний рівень в сироватці крові і в слизовій оболонці дихальних шляхів спостерігають через 2-3 години після прийому всередину. Необхідна концентрація зберігається в слизовій оболонці протягом 8 ч. Виводиться карбоцистеин переважно з сечею, частково в незміненому вигляді, частково у вигляді метаболітів.

До цієї ж групи препаратів відносять ринофлуимуцил - оригінальний комбінований спрей, до складу якого, крім ацетилцистеїну, входить симпатомиметик - тіаміногептан, який має м'який судинозвужувальну афекту, не викликаючи зайву сухість слизової оболонки, ацетилцистеїн при цьому розріджує секрет. Після розриву дисульфідних містків слиз і мокрота втрачають здатність бути тягучими і, вбираючи в себе воду, можуть бути м'яко видалені при сморкании, чханні, кашлі. Препарат має протизапальну дію за рахунок гальмування хемотаксису лейкоцитів. Головне достоїнство рінофлуімуціл в тому, що він працює на поверхні слизової оболонки, розріджуючи і зменшуючи в'язкість слизу, сприяє продуктивному фізіологічного акту очищення навколоносових пазух.

Є ще один комбінований препарат - тіамфеніколу гліцинат ацетилцистеїнат. Препарат має поєднаним антибактеріальною і муполітіческім дією і рекомендований для лікування захворювань органів дихання, викликаних бактеріальною флорою і супроводжуються утворенням густого в'язкого секрету. Антимікробна активність препарату обумовлена втручанням в синтез бактеріальних білків. В останніх дослідженнях показано, що завдяки асоціацій тіамфеніколу і ацетілцістеіт в одному лікарському з'єднанні препарат зберігає некон'югірованнуго форму і досягає вогнища запалення в концентрації, достатній для створення бактерицидного ефекту. Препарат проявляє муколітичній активність щодо будь-якого виду секрету: слизового, слизово-гнійного, гнійного. Препарат полегшує виділення мокротиння і носової слизу. Крім прямого муколітнческого дії, він має потужні Апті-оксидантного властивостями і здатний забезпечити захист органів дихання від цитотоксичної дії метаболітів при запаленні.

Алгоритм лікування гострих синуситів:

• при катаральних риносинуситах слід віддавати перевагу місцевим протизапальним та антибактеріальній лікуванню. Одночасно велика увага потрібно приділити розвантажувальної терапії, спрямованої на відновлення дренажної і вентиляційної функцій соуетьев навколоносових пазух;
• велике значення має застосування секретомоторних і секретолітичними препаратів;
• при гострих гнійних синуситах слід призначати системні антибактеріальні препарати з обов'язковим урахуванням правил емпіричної антибіотикотерапії;
• одночасно бажано призначити системні протизапальні препарати;
• в якості додаткових методів лікування слід використовувати розвантажувальну і муколітичних терапію;
• при заповненні пазухи слизисто-гнійними виділеннями і скруті його евакуації незважаючи на застосовувану комплексну терапію, слід зробити пункцію навколоносових пазух, а при необхідності і кілька, з огляду на динаміку перебігу захворювання,

Хірургічне лікування гострих синуситів

Хірургічне лікування при гострих синуситах застосовується тільки в разі орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень. При цьому відбувається розтин відповідної пазухи (пазух), що стала причиною даного ускладнення.

Подальше ведення

Післяопераційне ведення хворих після хірургічного розтину навколоносових пазух при орбітальних або внутрішньочерепних ускладненнях характеризується тим, що рана не вшиваються аж до повної нормалізації патологічного процесу.