Гранулематоз Вегенера - Симптоми

Пацієнти зазвичай звертаються до отоларинголога на початковій стадії гранулематозу Вегенера, коли рино- та фарингоскопічна картина оцінюється як банальний запальний процес (атрофічний, катаральний риніт, фарингіт), через що втрачається дорогоцінний час для початку лікування. Важливо своєчасно розпізнати характерні ознаки ураження носа та навколоносових пазух при гранулематозі Вегенера.

Ураження носа при гранулематозі Вегенера

Перші скарги пацієнтів, які звертаються до отоларинголога, зазвичай зводяться до закладеності носа (зазвичай односторонньої), сухості, мізерних слизових виділень, які незабаром стають гнійними, а потім кров'янистою-гнійними. Деякі пацієнти скаржаться на кровотечі, спричинені розвитком грануляцій у носовій порожнині або руйнуванням носової перегородки. Однак носові кровотечі не є патогномонічним симптомом, оскільки трапляються відносно рідко. Більш постійним симптомом пошкодження слизової оболонки носової порожнини, що виникає на самих ранніх стадіях гранулематозу Вегенера, є утворення гнійно-кров'янистих кірок.

Під час передньої риноскопії виявляються кірки характерного коричнево-коричневого кольору, які видаляються у вигляді зліпків. Після видалення кірочок слизова оболонка стоншена, має синювато-червоний колір, місцями (частіше в області нижніх та середніх носових раковин) некротична. У міру розвитку захворювання, особливо якщо не проводиться раціональна терапія, кількість кірок збільшується, вони стають масивнішими, з'являється гнильний запах. За масивністю кірки нагадують озенові кірки, але відрізняються від азенових кірок кольором (при гранулематозі Вегенера вони сіро-коричневі з домішкою крові, при озені - зелені). Крім того, гнильний запах, що виходить від них, не нагадує характерний запах з носової порожнини у пацієнтів з озеною. Лікарів також повинно насторожити одностороннє пошкодження носової порожнини.

Іноді носові ходи містять горбисту, яскраво-червону грануляційну тканину, найчастіше розташовану на раковинах та у верхніх відділах хрящової частини носової перегородки. Рідше грануляційна тканина локалізується в задніх відділах носової перегородки, покриваючи хоани. При зондуванні цієї ділянки навіть при дуже легкому дотику спостерігається кровотеча, через що процес часто помилково приймають за пухлину.

Однією з особливостей гранулематозу Вегенера є наявність виразкової слизової оболонки в ділянці передньої носової перегородки. На початкових стадіях захворювання виразка розташована поверхнево, але поступово поглиблюється і може досягати хряща. У міру прогресування процесу розвивається некроз хряща та утворюється перфорація носової перегородки. Зазвичай по краях перфорації також є грануляційна тканина. Спочатку перфорація займає переважно передні відділи перегородки (хрящовий відділ), а в міру розвитку процесу вона вражає й кісткові відділи, через що зовнішній ніс втрачає опору та набуває сідлоподібної форми. Окрім візуального огляду, для виявлення змін у носовій перегородці необхідне рентгенологічне дослідження носової порожнини.

У деяких випадках хронічного гранулематозу Вегенера ураження носа та навколоносових пазух може відбуватися без загальних ознак інтоксикації (підвищення температури тіла, схуднення, загальна слабкість).

Інші органи можуть не залучатися до процесу протягом 2-3 років. Однак, сіпі, «нешкідливий» перебіг виразково-некротичного риніту та синуситу при гранулематозі Вегенера зустрічається вкрай рідко. Частіше, через 3-4 місяці, розвиваються явища інтоксикації та процес генералізується з симптомами ураження інших органів. Якщо виявляються атрофічні явища слизової оболонки за наявності поганого самопочуття пацієнта, субфебрильної температури тіла, білка в сечі, необхідно провести комплексне обстеження пацієнта для виключення гранулематозу Вегенера.

Поряд із запальними змінами в носовій порожнині може виникати і патологія в навколоносових пазухах. Найчастіше уражається одна з верхньощелепних пазух, зазвичай на боці виражених змін у носовій порожнині. Односторонній синусит зазвичай виникає на тлі виразково-некротичного риніту і, при загостренні процесу, супроводжується погіршенням загального стану, температурною реакцією та набряком щоки на ураженій стороні. З часом виразково-некротичний процес вражає слизову оболонку носової порожнини, яка також є медіальною стінкою верхньощелепної пазухи. Поступово стінка некротизується, і створюється єдина порожнина з носовою порожниною. Рідше спостерігається одночасне руйнування носової перегородки та передньої стінки клиноподібної пазухи. У запущених стадіях гранулематозу Вегенера носова порожнина та пазухи вистелені некротичною слизовою оболонкою з великою кількістю сухих кірок, які важко видалити у вигляді масивного зліпка.

Зміни кісткової тканини при гранулематозі Вегенера зумовлені наявністю специфічної гранульоми м'яких тканин, розташованої безпосередньо біля кісткових стінок навколоносових пазух. У цьому випадку уражається мукоперіостальна оболонка, внаслідок чого порушується живлення кістки. Розпад кістки відбувається внаслідок периваскуліту як у самій кістковій тканині, так і в периферично розташованих судинах. Кісткові стінки руйнуються в результаті запалення та остеокластичного процесу: кістка заміщується спочатку грануляційною тканиною, а потім рубцевою; іноді в ній виникає некроз. Руйнуванню кістки передує демінералізація.

Нормалізація кісткового малюнка носової порожнини та навколоносових пазух після лікування гранулематозу Вегенера не спостерігається, що пов'язано з вираженим порушенням остеобластичних процесів у кістковій тканині та репаративних процесів у слизовій оболонці.

Системний характер ураження при гранулематозі Вегенера іноді проявляється вже на ранніх стадіях захворювання, коли поряд з ринологічними симптомами виявляються офтальмологічні симптоми. Мабуть, це пояснюється спільним кровопостачанням носа та очей, через що васкуліт може розвиватися в них одночасно. При поєднаному ураженні слизової оболонки носа, навколоносових пазух та очей у більшості випадків першими з'являються ринологічні симптоми.

Ураження очей при гранулематозі Вегенера

Одним із найчастіших і ранніх симптомів ураження органу зору при гранулематозі Вегенера є кератит – запалення рогівки. У деяких випадках кератит може бути наслідком токсичного впливу, але частіше зустрічаються специфічні гранулематозні ураження рогівки. При глибокому розташуванні гранулематозних інфільтратів у рогівці вони можуть виразкуватися та призводити до розвитку глибокої виразки з підточеними піднятими краями. Кератит починається з інфільтрації тканини рогівки з крайової петлевої мережі та склеральних судин, інфільтрати утворюються по краю оболонки, а виразки, що розвиваються, є крайовими. Об'єктивна картина (гіперемія тканин, що оточують інфільтрат та виразки) залежить від того, які судини васкуляризують інфільтрат (кон'юнктивальні чи склеральні). При важких формах кератиту з'являється перикорнеальна ін'єкція судин, яка оточує всю рогівку ока широким колом.

У процес може бути залучена і склера. Залежно від глибини ураження розрізняють епісклерит (запалення поверхневих шарів склери) або склерит (запалення глибоких шарів). Важкий процес у склері може призвести до увеїту (запалення судинної оболонки очного яблука). При кератосклериті та кератосклеровеїті спостерігається набряк кон'юнктиви ока. Скарги пацієнтів залежать від тяжкості процесу; можливі біль в очному яблуці, погіршення зору, світлобоязнь та сльозотеча, розвиток блефароспазму. За наявності цих скарг пацієнт з гранулематозом Вегенера повинен бути ретельно обстежений офтальмологом.

Процес в області ока частіше буває одностороннім (з боку ураженого носа), значно рідше – двостороннім. Іноді виразка рогівки досягає задньої прикордонної пластинки (десцеметової оболонки), і око перфорується, його передня камера спорожняється.

На пізніх стадіях гранульоматозу Вегенера у пацієнтів може розвинутися екзо- або еофтальм. Екзофтальм (зміщення очного яблука вперед) може мати рецидивуючий характер. Можна припустити, що екзофтальм розвивається внаслідок появи гранулематозної тканини в орбіті, його прояви посилюються при загостренні процесу та зменшуються при зниженні активності процесу під впливом терапії. Енофтальм є ще пізнішим симптомом гранульоматозу Вегенера, при його розвитку порушується рухливість очного яблука аж до повної офтальмоплегії. В основі енофтальму, очевидно, лежать грубі рубцеві зміни в тканинах орбіти. Офтальмологічні прояви гранульоматозу Вегенера в пізньому періоді можуть включати дакріоцистит, який є наслідком неспецифічних змін, та приєднання вторинної інфекції. Лікування офтальмологічних та ринологічних проявів гранульоматозу Вегенера, а також ураження інших органів при цьому захворюванні, є системним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ураження глотки та гортані при гранулематозі Вегенера

Виразково-некротичні зміни в глотці в гортані як первинний прояв гранулематозу Вегенера зустрічаються приблизно в 10% випадків. Ізольоване ураження гортані зустрічається дуже рідко, частіше поєднується з ураженнями ротоглотки та гортаноглотки. У цих випадках виникає відчуття болю або дискомфорту в горлі (дряпання, незручність при ковтанні), пізніше біль у горлі посилюється, з'являється рясне слиновиділення. Домінуючим симптомом є спонтанний біль, який різко посилюється при ковтанні. На початкових стадіях захворювання загальний стан може не порушуватися, але в міру наростання симптомів з'являються ознаки інтоксикації - нездужання, слабкість, втома. Як правило, пацієнти пов'язують їх з недоїданням через страх болю в горлі під час їжі. Однак за відсутності раціонального лікування незабаром з'являється головний біль та субфебрильна температура. Нерідко температура з самого початку буває септичною.

Процес може обмежуватися глоткою, але в деяких випадках може змінюватися слизова оболонка ротової порожнини та гортані. Слизова оболонка гіперемована, на передніх дужках мигдаликів, м'якому піднебінні та задній стінці глотки з'являються дрібні горбки. Горбки швидко виразкуються, а виразкована поверхня покривається сірувато-жовтим нальотом. Наліт видаляється з великими труднощами, а під ним виявляється кровоточива поверхня. Поступово некроз слизової оболонки посилюється, і зміни набувають характеру глибокої виразки. Спочатку окремі афти рубцюються, утворюючи зірчасті рубці. Поверхневі афти утворюють ніжний рубець і не призводять до деформації підлеглої та навколишньої тканини. У міру прогресування процесу виразки швидко зливаються, утворюючи велику виразку, що займає всю задню стінку глотки, область мигдаликів, м'якого піднебіння та захоплює область надгортанника. Залежно від локалізації процесу, рубці стягують м'яке піднебіння, гортань та надгортанник. При рубцевій деформації м’якого піднебіння спостерігається відкрита носова мова та закид їжі в носоглотку. Рубцеве утворення надгортанника обмежує його рухливість, змінює його форму, що сприяє задусі через потрапляння їжі в гортань. Чим раніше розпочато лікування, тим менше порушується функція органу.

При ураженні глотки та гортані гранулематозом Вегенера, незважаючи на значні зміни, регіонарні лімфатичні вузли або не збільшені, або незначно збільшені та безболісні.

У літературі немає повідомлень про комбіновані ураження носової порожнини та глотки, або носової порожнини та гортані. У глотці процес зазвичай поєднується зі змінами в гортані. Це, очевидно, пояснюється спільним кровопостачанням глотки та зовнішніх відділів гортані та різним кровопостачанням глотки та носової порожнини.

Ураження вуха при гранулематозі Вегенера

Ураження середнього та внутрішнього вуха не є специфічними, але зустрічаються у третини пацієнтів з гранулематозом Вегенера. До них належать: втрата слуху внаслідок порушення звукопровідності та сприйняття, адгезивний отит, нейросенсорна приглухуватість. Гострий гнійний отит, який не реагує на звичайне протизапальне лікування, потребує особливої уваги. На піку активності основного захворювання гнійний середній отит часто ускладнюється парезом лицевого нерва. У літературі є повідомлення про те, що грануляційна тканина, видалена з вуха, морфологічно характеризується як грануляційна тканина неспецифічного запалення та некротичного васкуліту.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перебіг гранулематозу Вегенера

Існує кілька варіантів перебігу гранулематозу Вегенера. Наразі уявлення про гранулематоз Вегенера як рідкісне (казуїстичне) захворювання відходить у минуле. У літературі з'являється все більше повідомлень про різні прояви цього полісимптоматичного захворювання. Завдяки таким роботам формується уявлення про клінічну картину захворювання в цілому. Однак майже немає публікацій про загальні закономірності розвитку гранулематозу Вегенера. Така прогалина у вивченні цього захворювання, очевидно, пояснюється тим, що дослідження такого роду вимагають тривалого спостереження за великими групами пацієнтів.

В результаті поглибленого клініко-лабораторного дослідження пацієнтів з гранулематозом Вегенера було уточнено клінічні та патологічні характеристики різних варіантів захворювання.

Тяжкість розвитку патологічного процесу (раптово чи поступово) визначається реакцією організму на пошкодження та може визначати як початок, так і подальший перебіг гранулематозу Вегенера. Ця класифікація варіантів перебігу базується на характеристиках початку та подальшого перебігу захворювання, його активності, наявності або відсутності ремісій, їх тривалості, а також тривалості життя пацієнтів.

• У гострій фазі патологічний процес найбільш активний; значно виражені ознаки імунологічного гомеостазу, що зумовлює швидке прогресування та генералізацію процесу (розвиток уражень легень, нирок та шкіри). Водночас загальний стан пацієнтів важкий – висока температура (іноді гектична), втрата ваги, загальна слабкість, артралгії. У клінічному аналізі крові відзначаються швидке підвищення ШОЕ до 40-80 мм/год, зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, лімфопенія, зсув формули крові праворуч, з'являється гіпергаммаглобулінемія. Реакція на С-реактивний білок різко позитивна. У загальному аналізі сечі – виражена гематурія, альбумінурія, циліндрурія. Незважаючи на активну терапію, цим пацієнтам не вдається досягти стійкої ремісії захворювання, і вони помирають у перші півтора року. Середня тривалість життя становить близько 8 місяців.
• При підгострому перебігу захворювання початок процесу не такий швидкий, як при гострому. Генералізація відбувається значно повільніше. На ранніх стадіях можливі невеликі спонтанні ремісії, які при адекватному лікуванні (лікуванням викликані ремісії) можуть тривати до 1-2 років. У деяких випадках необхідна підтримуюча терапія, що відповідає активності процесу. На початку захворювання можуть виникати загальні симптоми (слабкість, втрата ваги, анемія, температурна реакція), але вони зникають або зменшуються під впливом терапії. Гематологічні зміни менш виражені. Збільшення ШОЕ, лейкоцитоз спостерігаються лише в початковий період захворювання або під час його загострення. Підгострий перебіг гранулематозу Вегенера важко діагностувати, оскільки симптоми захворювання наростають повільно. Однак своєчасне розпізнавання та адекватна терапія надзвичайно важливі для прогнозу захворювання в цілому. Тривалість життя при цій формі коливається від 2 до 5 років, залежно від термінів діагностики та початку лікування.
• При хронічному варіанті захворювання хвороба розвивається повільно та може залишатися моносимптомною протягом кількох років. На початку захворювання можливі спонтанні ремісії, яких згодом легко досягти за допомогою медикаментозної терапії. Генералізація процесу з появою загальних симптомів та змінами гематологічних показників може розвинутися через 3-4 роки після початку захворювання. Загостренню захворювання та більш ранній генералізації можуть сприяти охолодження, гострі респіраторні захворювання, травми та різні вторинні інфекції. Тривалість життя цих пацієнтів у середньому становить 7 років. Слід зазначити, що первинна локалізація процесу (ніс, глотка) не визначає подальшого перебігу захворювання.