Грижа

Грижа - це випинання внутрішніх органів або їх частин через отвори в анатомічних проміжних просторах під шкіру, в міжм'язові простору або внутрішні кишені і порожнини. Місцем виходу грижі можуть бути нормально існуючі отвори або проміжки: (щілини), розширилися в патологічних умовах (схуднення, розслаблення зв'язкового апарату, навантаження, що перевершують його еластичність і ін.) Або виникають на місці дефекту тканини, стоншування післяопераційного рубця, розбіжності апоневроза.

Залежно від розташування розрізняють: мозкові, м'язові, діафрагмальні, грижі живота. Грижа живота найбільш часта, становить до 95% всіх форм гриж. У цьому розділі ми розглянемо тільки зовнішні грижі живота, при яких випинання відбувається через «отвір» в черевній стінці.

Грижа живота - вихід з черевної порожнини внутрішніх органів разом із покриває їх парієтальної очеревиною через слабкі місця черевної стінки {грижові ворота) під шкіру, інші тканини, порожнини, патологічно утворені кишені очеревини. Складовими частинами повинні бути: грижові ворота; грижової мішок, вмістом якого може бути будь-який орган очеревинної порожнини; вихідний отвір, через яке грижа проявляється клінічно. Найчастіше вони однокамерні, але можуть бути і багатокамерні, При ковзних грижах перитонеальний листок може не повністю покривати випинається органу.

Залежно від анатомічного розташування розрізняють: пахові (66,8%), стегнові (21,7%), пупкові (6%), епігастральні, поперекові, сідничні, бічні, промежинні (в цілому - 1%). Грижа ділиться на вроджені та набуті; травматичні, післяопераційні, штучні, повні і неповні, вправимі і невправімие, ускладнені і неускладнені. Пахові грижі в 92% випадків відзначаються у чоловіків, стегнові та пупкові в 74% випадків у жінок. До ускладнень відносяться: обмеження, копростаз, перитоніт, запалення і пошкодження грижі, новоутворення, чужорідні тіла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Пахові грижі

Залежно від місця виходу розрізняють: косі пахові грижі (виходять через бічну пахову ямку), які зустрічаються в 10 разів частіше; ніж прямі (виходять через медіальну пахову ямку). Можуть бути вправимі і невправімие, частіше при склерозі або спаечном процесі в сальнику, що виходить в грижової мішок (відзначається симптом Воскресенського - «натягнутою струни» - поява або посилення болю в грижі при випрямлень хворого).

Симптоматология пахової грижі залежить від розміру і органу, що виходить в грижової мішок. Найчастіше спостерігаються болі, відчуття незручності, особливо при ходьбі, диспепсичні розлади. Грижа видима на очей, збільшується при надування живота. При малих розмірах випинання усувається при втягуванні живота, в положенні лежачи; особливо з піднятими і зігнутими ногами. При великих розмірах вміст самостійно не йде в черевну порожнину, але при легкому масажі і втягуванні живота вміст йде при вправімой грижі. Бурчання і тимпанит при перкусії свідчать про вихід петель кишечника. Еластичне утворення і перкуторная тупість характерні для випадання сальника. При грижі сечового міхура відзначаються дизуричні розлади у вигляді двохактний сечовипускання. При пальпації відзначається розширення зовнішнього пахового кільця, виявляється симптом кашльового поштовху. Після вправляння вмісту визначається хід грижового каналу: при косою пахової грижі він йде косо, по ходу сім'яного канатика; при прямій - палець йде в прямому напрямку, канал короткий. Розширене зовнішнє пахові кільця не є ознакою грижі. Це може відзначатися при подовженні сім'яного канатика, варикоцеле, деяких пухлинах.

Стегнові грижі

Найчастіше відзначаються у жінок 40-60 років. Розрізняють 3 види стегнових гриж (по А.П.Кримову):

1. судинно-лакунарная, найбільш часта, що виходить через судинну лакуну;
2. що проходить через лакунарну зв'язку (грижа Ложье);
3. що проходить через м'язову лакуну (м'язово-лакунарная грижа Гессельбаха з виходом в піхву).

Судинно-лакунарная грижа має ще 4 різновиди, але вони важливі для вибору оперативної тактики, а не для 5 діагностики. А ось за ступенем розвитку необхідно визначити 3 види: повну, неповну, початкову. Випинання розташовується нижче пупартовой складки в скарпавском трикутнику. Найчастіше відзначається один грижової мішок, рідше бувають багатокамерні грижі (грижа Купера-Естлі).

Вмістом грижового мішка частіше є сальник, рідше кишечник, вкрай рідко сечовий міхур. Хворі скаржаться на болі внизу живота, в паху і стегні, дизуричні розлади, поява набряків кінцівки на стороні грижі, частіше ввечері або після навантаження. Тріада симптомів та ж: наявність грижового випинання, каналу, симптом кашльового поштовху. У огрядних пацієнтів може виникнути труднощі диференціальної діагностики з пахової грижі. Для цього використовують прийом Купера: грижовоговипинання беруть в руку і вказівним пальцем намагаються прищепити лонний бугор - при пахових грижах він прощупується, при стегнових це не вдається. Вкрай рідко доводиться диференціювати грижу з лімфаденітом, варикозним вузлом, пухлинами.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Пупкова грижа

Необхідно розрізняти грижі дитячого віку і дорослих, так як в дитячому віці їх лікують переважно консервативно. Розрізняють пряму і косу пахову грижі, але різниця може не проявлятися. Переважно зустрічаються однокамерні, але можуть бути і багатокамерні. Випинання відбувається через пупкове кільце, що відрізняє її від грижі білої лінії живота. Грижової мішок часто: спаяний зі шкірою і пупковим кільцем. Вільні грижі легко вправляються, невправімие грижі часто дають больовий синдром, але обмеження відзначається досить рідко. Вмістом частіше буває сальник, тонка кишка, але можуть бути й інші органи. Пупкову грижу необхідно диференціювати з випинанням пупка, який утворюється при неправильній перев'язці пуповини, плачі дитини: кільце розширене, є випинання, може бути навіть дивертикул очеревини, але випадання внутрішніх органів і сальника не відзначається, немає симптому кашльового поштовху.

Післяопераційна (вентральна) грижа

Утворюється при непоміченою часткової евентерацію черевної стінки після операцій або при загоєнні рани вторинним натягом. Відмінною особливістю є її формування в області післяопераційного рубця, з яким вона найчастіше інтимно пов'язана. Вмістом може бути будь-який орган.

Інші грижі

Поперекова, запирательная, мечоподібного відростка, бічні грижі живота - зустрічаються край нерідко і не уявляють труднощі в діагностиці. Вони завжди вільні, легко вправимі, зникають в горизонтальному положенні при розслабленні мускулатури. Але їх потрібно диференціювати з доброякісними пухлинами (липомами, міоми, фібромами), які не зникають в горизонтальному положенні. При грижах запирательного отвори може відзначатися симптом Гауш-Ромберга (болі по внутрішній поверхні стегна, від тазостегнового суглоба до колінного, іноді досягають пальців ноги) і симптом Тревса (відведення і ротація ноги), що вимагає диференціальної діагностики з невралгіями і радикулярним синдромом.

При, больовому синдромі в області грижі, особливо невправімой, повинна бути проведена диференційна діагностика з утиском і копростазом.

Розрізняють еластичне обмеження, що розвивається при спастичному скороченні тканин, оточуючих грижової мішок, або при вузькості грижового каналу із здавленням вмісту грижового мішка. Може бути пряме обмеження сальника, петель кишечника, дивертикулу, Меккеля (грижа Літтре) з їх омертвінням в грижовому мішку; може порушуватися лише частина кишки без порушення пасажу калових мас (грижа Літтре-Ріхтера); може порушуватися брижі, але пасаж калових мас в кишці, що знаходиться в черевній порожнині, порушується «ретроградний» обмеження (грижа Майдлю) зі швидкою її некротізаціей. Другим є калові обмеження, при якому переповнюється каловими масами призводить ділянку петлі кишечника з обмеженням ділянки кишки і брижі, що знаходяться в грижовому мішку.

Клінічно грижа збільшена в розмірі, напружена, болюча при пальпації, кашлі, спробах вправлення (що ніколи не можна робити!), Відсутній симптом кашльового поштовху. Розвивається картина кишкової непрохідності: відзначається багаторазова блювота, порушується відходження стільця і газів, розширюється ампула прямої кишки, з'являються ознаки зневоднення та інтоксикації, що є наслідком розвитку перитоніту. Копростаз при невправімой грижі не викликає різких змін в стані хворого, болі помірні, напруги немає, відзначається збільшення при напруженні, пальпація слабо болюча.