Грижа

Грижа – це випинання внутрішніх органів або їх частин через отвори в анатомічних проміжних просторах під шкірою, у міжм’язові простори або внутрішні кишені та порожнини. Місцем виходу грижі можуть бути нормально існуючі отвори або простори: (щілини), розширені за патологічних умов (втрата ваги, розслаблення зв’язкового апарату, навантаження, що перевищують його еластичність тощо) або виниклі на місці дефекту тканини, витончення післяопераційного рубця, розбіжності апоневрозу.

Залежно від локалізації розрізняють: мозкові, м’язові, діафрагмальні, черевні грижі. Черевна грижа є найпоширенішою, складаючи до 95% усіх форм гриж. У цьому розділі ми розглянемо лише зовнішні черевні грижі, при яких випинання відбувається через «отвір» у черевній стінці.

Грижа живота – це вихід з черевної порожнини внутрішніх органів разом з тім'яною очеревиною, що їх покриває, через слабкі місця черевної стінки (грижовий отвір) під шкірою, іншими тканинами, порожнинами, патологічно утвореними кишенями очеревини. Компонентами повинні бути: грижовий отвір; грижовий мішок, вмістом якого може бути будь-який орган черевної порожнини; вихідний отвір, через який грижа проявляється клінічно. Найчастіше вони бувають однокамерними, але можуть бути й багатокамерними. При ковзних грижах стулок очеревини може не повністю покривати виступаючий орган.

Залежно від анатомічного розташування розрізняють: пахвинну (66,8%), стегнову (21,7%), пупкову (6%), епігастральну, поперекову, сідничну, латеральну, промежинну (загалом – 1%). Грижі поділяються на вроджені та набуті; травматичні, післяопераційні, штучні, повні та неповні, вправні та невправні, ускладнені та неускладнені. Пахвинні грижі спостерігаються у 92% випадків у чоловіків, стегнові та пупкові у 74% випадків у жінок. До ускладнень належать: защемлення, копростаз, перитоніт, запалення та пошкодження грижі, новоутворення, сторонні тіла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пахові грижі

Залежно від місця виходу розрізняють: косі пахові грижі (вихід через латеральну пахову ямку), які зустрічаються в 10 разів частіше; ніж прямі (вихід через медіальну пахову ямку). Вони можуть бути вправними та невправними, частіше зі склерозом або спайками в сальнику, з виходом у грижовий мішок (відзначається симптом Воскресенського – «розтягнута тяжина» – поява або посилення болю в грижі при випрямленні пацієнта).

Симптоми пахової грижі залежать від розміру та органу, який входить у грижовий мішок. Найчастіше спостерігаються біль, дискомфорт, особливо при ходьбі, та диспепсичні розлади. Грижа помітна на око та збільшується при здутті живота. При малих розмірах випинання усувається втягуванням живота, в положенні лежачи; особливо при піднятих та зігнутих ногах. При великих розмірах вміст самостійно не виходить у черевну порожнину, але при легкому масажі та втягуванні живота вміст відходить при вправній грижі. Бурчання та тимпаніт при перкусії свідчать про вихід кишкових петель. Для випадання сальника характерне еластичне утворення та притуплення перкусії. При грижі сечового міхура відзначаються дизуричні розлади у вигляді двоактного сечовипускання. Пальпація виявляє розширення зовнішнього пахового кільця, виявляється симптом кашльового поштовху. Після вправлення вмісту визначається хід грижового каналу: при косій паховій грижі він йде косо, по ходу сім'яного канатика; при прямому палець йде в прямому напрямку, канал короткий. Розширене зовнішнє пахове кільце не є ознакою грижі. Це може спостерігатися при подовженому сім'яному канатику, варикоцеле та деяких пухлинах.

Стегнові грижі

Найчастіше спостерігається у жінок віком 40-60 років. Розрізняють 3 типи стегнових гриж (за А.П. Кримовим):

1. судинно-лакунарний, найпоширеніший, що виходить через судинну лакуну;
2. проходження через лакунарну зв'язку (грижа Лауг'є);
3. проходження через м’язову лакуну (м’язово-лакунарна грижа Гессельбаха з виходом у піхву).

Судинно-лакунарна грижа має ще 4 різновиди, але вони важливі для вибору хірургічної тактики, а не для 5 діагностики. Але за ступенем розвитку необхідно визначити 3 типи: повне, неповне, початкове. Випинання розташоване нижче пахової складки в трикутнику Скарпавля. Найчастіше відзначається один грижовий мішок, рідше зустрічаються багатокамерні грижі (грижа Купера-Астлі).

Вмістом грижового мішка найчастіше є сальник, рідше кишечник і дуже рідко сечовий міхур. Хворі скаржаться на біль внизу живота, паху та стегна, дизуричні розлади та набряк кінцівки на боці грижі, частіше ввечері або після фізичного навантаження. Тріада симптомів однакова: наявність грижового випинання, каналу та симптому кашльового поштовху. У пацієнтів з ожирінням диференціальна діагностика з паховою грижею може бути утруднена. Для цього використовується прийом Купера: грижове випинання беруть у руку і намагаються пропальпувати вказівним пальцем лобковий горбок – при пахових грижах його можна пропальпувати, але не при стегнових грижах. Вкрай рідко доводиться диференціювати грижу від лімфаденіту, варикозного розширення вен або пухлин.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Пупкова грижа

Необхідно розрізняти грижі у дітей та дорослих, оскільки в дитячому віці їх лікують переважно консервативно. Розрізняють прямі та косі пахові грижі, але різниця може бути не очевидною. Переважно однокамерні, але можуть бути й багатокамерні. Випинання відбувається через пупкове кільце, що відрізняє її від грижі білої лінії живота. Грижовий мішок часто: зрощений зі шкірою та пупковим кільцем. Вільні грижі легко вправляються, невправні грижі часто викликають біль, але защемлення трапляється досить рідко. Вмістом найчастіше є сальник, тонка кишка, але можуть бути й інші органи. Пупкову грижу необхідно диференціювати від випинання пупка, яке утворюється при неправильному перев'язуванні пуповини, дитина плаче: кільце розширене, є випинання, може бути навіть дивертикул очеревини, але немає випадання внутрішніх органів та сальника, немає симптому кашльового поштовху.

Післяопераційна (вентральна) грижа

Він утворюється під час непомітної часткової евентрації черевної стінки після операцій або під час загоєння рани вторинним натягом. Відмінною особливістю є його формування в області післяопераційного рубця, з яким він найчастіше тісно пов'язаний. Вмістом може бути будь-який орган.

Інші грижі

Поперекові, запиральні, мечоподібного відростка, бічні грижі живота – зустрічаються досить часто і не становлять жодних діагностичних труднощів. Вони завжди вільні, легко вправляються та зникають у горизонтальному положенні при розслабленні м’язів. Але їх потрібно диференціювати від доброякісних пухлин (ліпом, міом, фібром), які не зникають у горизонтальному положенні. При грижах запирального отвору можуть відзначатися симптом Гауші-Ромберга (біль по внутрішній стороні стегна, від кульшового суглоба до коліна, іноді доходить до пальців стопи) та симптом Тревеса (відведення та обертання ноги), що вимагає диференціальної діагностики з невралгією та корінцевим синдромом.

У разі болю в ділянці грижі, особливо невправимої, слід провести диференціальну діагностику зі странгуляцією та копростазом.

Розрізняють еластичну странгуляцію, яка розвивається при спастичному скороченні тканин, що оточують грижовий мішок, або при звуженні грижового каналу зі здавленням вмісту грижового мішка. Може бути пряма странгуляція сальника, петель кишечника, дивертикула, грижі Меккеля (грижа Літтре) з їх некрозом у грижовому мішку; може бути защемлена лише частина кишечника без порушення відтоку калу (грижа Літтре-Ріхтера); може бути защемлена брижа, але порушується відтік калу в кишечнику, розташованому в черевній порожнині - "ретроградна" странгуляція (грижа Мейдля) з її швидким некрозом. Друга - калова странгуляція, при якій привідний відділ кишкової петлі переповнений калом зі защемленням ділянки кишечника та брижі, розташованої в грижовому мішку.

Клінічно грижа збільшена, напружена, болюча при пальпації, кашлі, спробах вправлення (чого ніколи не слід робити!), симптом кашльового поштовху відсутній. Розвивається картина кишкової непрохідності: відзначається багаторазове блювання, порушення відходження калу та газів, розширюється ампула прямої кишки, з'являються ознаки зневоднення та інтоксикації, що є наслідком розвитку перитоніту. Копростаз при невправній грижі не викликає різких змін у стані пацієнта, біль помірний, напруга відсутня, відзначається збільшення при напруженні, пальпація незначно болісна.