ГРЗ і «бактеріальні вакцини» для боротьби з ними

Гострі респіраторні захворювання є найчастішою патологією дитячого віку: щорічно діти переносять від 2-3 до 10-12 ГРЗ, які викликаються більш, ніж 150 збудниками і їх варіантами. З початком відвідування дитячих дошкільних установ респіраторна захворюваність різко зростає, так що на 1-му році відвідування половина дітей переносить 6 і більше ОРЗ, формуючи групу «часто хворіючих дітей». І хоча на 2-3-му роках відвідування захворюваність знижується, близько 10% дітей залишаються в групі часто хворіючих дітей. Як правило, це діти з алергічною схильністю, яка проявляється, в основному, яскравими проявами ГРВІ. Часті ГРЗ призводять до великих економічних втрат.

Часто хворіють діти - не діагноз, а лише група спостереження; в неї входять недообследованние діти з конкретними нозологічними формами - рецидивуючими бронхітами, в т.ч. Обструктивними, легкої астму, хронічний тонзиліт і навіть хронічну пневмонію і муковісцидоз. Так що, перш ніж включати дитину в групу диспансерного спостереження за частої захворюваності, необхідно провести обстеження з метою виключення конкретної патології.

Відсутність чітких відмінностей в клініці вірусних і бактеріальних ГРЗ, неможливість експрес-діагностики їх етіології, боязнь пропустити бактеріальне ускладнення призводить до надмірного призначення антибіотиків часто хворіють дітям. Однак, антибіотики при ГРВІ не мають профілактичною ефективністю, вони лише збільшують частоту бактеріальних ускладнень.

В арсеналі імунопрофілактики є вакцини проти ряду збудників ГРЗ (ХІБ, пневмококової, коклюшная, дифтерійна, грипозні вакцини), однак проти основних збудників ГРВІ специфічних вакцин поки немає.

У цих умовах можна пояснити створення великого числа засобів для зниження респіраторної захворюваності. В анотаціях цих засобів зазвичай підкреслюється їх імуномодулюючу дію, зазвичай без чіткої розшифровки. Це і препарати тимуса (Т-активін, тималін та ін.), І рослинні засоби (дибазол, елеутерокок, ехінацея), і вітаміни, і мікроелементи, і гомеопатичні засоби (Афлубін, Анаферон), і стимулятори (пентоксил, диуцифон, полиоксидоний) , і багато іншого. Більшість цих засобів не має, незважаючи на посилену рекламу, переконливих доказів ефективності в зниженні респіраторної захворюваності незважаючи на багаторічне застосування. А щодо багатьох з них отримані чіткі негативні результати. Більш того, застосування імуномодуляторів без особливих на те свідчень просто неприпустимо. В цьому відношенні більш прийнятними видаються препарати з групи бактеріальних лізатів, іноді з включенням більш рафінованих складових мікробної клітини.

Показання до застосування

Всі препарати з групи можуть бути використані для профілактики повторних ГРВІ та пов'язаних з ними захворювань дихальних шляхів (риніт, синусит, фарингіт, тонзиліт, ларингіт, гострий і рецидивуючий бронхіт), в т.ч. У часто хворіючих дітей і дітей з алергічною патологією. Имудон також показаний при захворюваннях порожнини рота і глотки. Починати використання препаратів можливо як у здорової дитини, так і під час чергового респіраторного захворювання, продовжуючи курс після одужання.

Характеристика бактеріальних лізатів

Бактеріальні лізати прийшли на зміну таким засобам мікробного походження як пірогенал і продігіозан, які використовувалися як неспецифічні імуностимулятори. Продигиозан у вигляді крапель в ніс був цілком прийнятний як засіб попередження ГРЗ в дитячих садах, що було показано в контрольованому дослідженні в Литві і Естонії в 80-х роках. Ефективність бактеріальних лізатів, продемонстрована в Європі в 80-90-і роки і дещо пізніше в Росії, стала основою їх рекомендації як безпечних засобів неспецифічної профілактики ГРВІ у дітей.

Хоча лізати близькі до вакцин, механізм їх впливу відрізняється. Вводячи ці бактеріальні препарати, ми маємо на увазі профілактику вірусних інфекцій. Та й при оцінці їх ефективності оцінюється не зниження частоти інфекцій, що викликаються входять в них збудниками, а сумарну респіраторну захворюваність. Звичайно, у відповідь на їх введення виробляються і антитіла, наприклад до пневмококів або Клебсієли, але їх роль в попередженні відповідної інфекції зазвичай не розглядається.

Доведено, що в основі дії цих препаратів лежить стимуляція імунної відповіді Th-1 типу, більш зрілого, в порівнянні з відповіддю Тh-2 типу, з яким діти народжуються. Становлення відповіді Th-1 типу у дитини відбувається, в основному, під впливом мікробної стимуляції, недолік якої у сучасних дітей пов'язаний з високим Рівнем гігієни, відносною рідкістю бактеріальних інфекцій і широким невиправданим застосуванням антибіотиків, що пригнічують комменсальной флору. Важливу роль відіграє і практично постійне використання жарознижуючих при будь-якому підвищенні температури, також пригнічують продукцію цитокінів, що обумовлюють відповідь Th-1 типу: γ-інтерферону, ІЛ-1 і ІЛ-2, ФНП-а. Придушення відповіді Th-1 типу перешкоджає виробленню більш стійкого відповіді на інфекцію і формування імунологічної пам'яті.

Бактеріальні лізати стимулюють продукцію цитокінів Th-1 типу відповіді, вони також збільшує продукцію IgA, slgA, лізоциму в слизових дихальних шляхів, симулює активність натуральних кілерів, нормалізує число CD4 + клітин при їх зниженні, а також пригнічують продукцію IgE і антитіл цього класу. Саме ця дія лизатов в даний час розглядається як основне, що сприяє становленню зрілого імунної відповіді і зниження респіраторної захворюваності.

ІРС 19 - бактеріальний лизат переважно місцевої дії стимулює продукцію ендогенного лізоциму і SIgA, підвищує фагоцитарну активність макрофагів (якісне і кількісне посилення фагоцитозу), опосередковано нормалізує число CD4 + клітин при їх зниженні. Доведено і десенсибілізуючу дію ІРС 19 завдяки поліпептидам, що перешкоджає утворенню сенсибилизирующих антитіл. При застосуванні ІРС 19 також зменшується набряк слизових носоглотки, відбувається розрідження ексудату і полегшується його відтік.

Имудон підвищує концентрацію лізоциму, ендогенного інтерферону, SIgA і антитіл цього класу в слині, в т. Ч. Щодо Candida albicans - основного збудника молочниці і фарінгомікози. Имудон швидко і ефективно купірує біль в горлі, нормалізує склад мікрофлори ротоглотки.

Препарати переважно загальної дії, крім стимуляції утворення специфічних антитіл до мікроорганізмів, що входять до їх складу, активують гуморальну активність, характерну для відповіді Th-1 типу. Для ВП-4 і бронхомунал показана також корекція змісту Т-лифоцитов (CD3, CD4, CD 16, CD20), зниження рівня імуноглобуліну Е. Рибомунил також стимулює функцію Т-і В-лімфоцитів, продукцію сироваткових і секреторних імуноглобулінів, ІЛ-1, альфа-інтерферону. Препарат має як загальним процесом, так і місцевим, підвищуючи рівень секреторного IgA. Лізати включені в Програму по ГРЗ Союзу педіатрів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ефективність

Метааналіз ефективності імпортних лизатов показує, що в групах лікування частота ГРЗ знижується в порівнянні з групою плацебо в середньому, на 42% (95% Д.І. 40-45%). Використання ВП-4 у часто хворіючих дітей призвело до скорочення тривалості ГРЗ, зниження захворюваності в 3 рази, уреженію епізодів обструкції.

Контрольовані дослідження 6-місячного курсу Рибомунілу у часто хворіючих дітей було показали зниження частоти ГРЗ в 3,9 рази, використання антибіотиків - в 2,8 рази. У плацебо-контрольованих дослідженнях позитивний ефект був досягнутий у 30-74% дітей, достовірно знизилося число днів непрацездатності у батьків. Ефективний і 3-місячний курс Рибомунілу: вже в 1-й рік частота ГРЗ знизилася на 45,3%, а необхідність в антибактеріальної терапії - на 42,7%. У 2-й рік число ОРЗ на 1 дитину склало 2,17 + 0,25, в контролі - 3,11 + 0,47. Ці відмінності згладжуються до кінця 2 року.

Показано, що і застосування ІРС 19 веде до скорочення числа ГРВІ. Так, у хворих на астму, пролікованих ІРС 19, протягом року зареєстровано в 3 рази менше епізодів ГРВІ (2,1 на 1 дитину), ніж за попередній рік, тоді як в контрольній групі їх було всього на 25% менше (4,5 на 1 дитину). Хороший ефект ІРС 19 відзначений і у дорослих, а також при початку лікування в гострому періоді ГРЗ.

Имудон у часто (більше 6 разів на рік) хворіють протягом наступних 3 міс. В порівнянні з попередніми 3 міс. Знизив частоту ГРВІ вдвічі, а загострень хронічного фарингіту - в 2,5 рази, носійство бета-гемолітичного стрептокока знизилося в 3 рази, а грибів Кандида - в 4 рази. Незважаючи на досить високі витрати на бактеріальні лізати, вони дають помітну економію.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Способи введення і дози

ВП-4 вводиться дітям старше 2,5 років назально-пероральним методом. Вакцину розводять 4 мл фізрозчину. У такому вигляді вона може зберігатися 5 діб при 2-6 °. Перші 3 доби вакцина вводиться тільки назально в дозі: 1 добу - 1 крапля, 2 добу - 2 краплі, 3 добу - 4 краплі. Через 3 дні починається оральний прийом: з інтервалом 3-5 днів спочатку дають одноразово 1 мл / добу і 2 мл / добу, потім - 4 мл / добу - 6 прийомів. При недостатньому ефекті курс оральних прийомів можна продовжити до 10 в дозі 4 мл. Прийом їжі за 1 годину до і через 2 години після введення вакцини.

Бронхомунал призначають всередину, вранці, натщесерце по одній капсулі протягом 10 -30 днів. У профілактичних цілях - по 1 капсулі в день протягом 10 днів поспіль на місяць; курс - 3 міс. (Бажано починати терапію щомісяця в один і той же день). 1 капсула бронхомунал П містить 3,5 мг для дітей 6 міс-12 років, для більш старших дітей і дорослих 1 капсула містить 7 мг. Бронховаксом випускається також в капсулах по 3,5 і 7 мг і застосовується аналогічно.

ІРС 19 - інтраназальний спрей у флаконах по 20 мл (60 доз), призначають дітям з 3 міс. По 1 дозі від 2 до 5 разів на день протягом 2 тижнів.

Имудон - таблетки (0,05 г сухої речовини) для розсмоктування з приємним смаком слід тримати в роті до повного розсмоктування (не розжовуючи). Призначають по 6 таблеток в день при гострому (10 днів) і хронічному (більше 20 днів) фарингіті, при важких гнійно-запальних захворюваннях порожнини рота з ураженням кістки

Бактеріальні лізати

Препарат	Склад
ВП-4, НІІВС ім. ІМ. Мечникова РАМН, Росія	Безклітинна полікомпонентних вакцина - антигени і асоційовані з ними ліпополісахариди S. Aureus, К. Pneumoniae, Proteus vulgaris, E. Coli, а також тейхоєва кислота
Бронховаксом, ОМ форма, Швейцарія	Ліофілізований лизат 8 бактерій: S. Pneumoniae, H. Influenzae, К. Pneumoniae, К. Ozenae, S. Aurens, S. Viridans, St. Pyogenes, M. Catarrhalis
Бронхомунал Lek, Словенія
Іммудон, Solvey Pharma, Франція	Смесь лизатов 13 бактерий: Streptococcus pyogenes group A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. Pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus acidophilus, L. Fermentatum L. Heheticus, L. Delbrueckiis, candida, albicans,
IRS 19, Solvey Pharma, Франція	Лізати 18 бактерій: S. Pneumoniae (6 серотипів), S. Pyogenes (групи А і С), H. Influenzae, К. Pneumoniae, N. Perflava, N. Flava ,, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus group G, Acinetobacter
Рибомунил, П'єр Фабр, Франція	Рибосомальні фракції К. Pneumoniae (35 часткою), S. Pneumoniae (30 часткою), S. Pyogenes (30 часткою), H. Influenzae (5 часткою) + протеоглікани мембранної частини клебсієл

Имудон поєднують з антибіотиками; при операціях на ЛОР органах дають 8 таблеток в день 1 тиждень до і після операції. Рекомендується проводити 2-3 курси на рік.

Рибомунил випускається в таблетках по 0,25 мг рибосомних фракцій і 0,375 мг протеогліканів мембранної частини Klebsiella pneumoniae (1/3 разової дози) або відповідно по 0,75 і 1,125 мг (1 разова доза), а також у вигляді пакетиків з 500 мг грануляту для приготування питного розчину. Дозування: 3 таблетки (0,25 мг) або по 1 таблетці (0,75 мг) або по 1 пакетику (після розведення в склянці води) 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів в перший місяць лікування, потім перші 4 дні кожного місяця протягом наступних 5 місяців.

Побічні реакції та протипоказання

При введенні ВП-4 можливо підвищення температури до субфебрильних цифр на 12-24 години, закладеність носа, кашель (при температурі 385 ° або інших побічних явищах введення припиняють). Броюсомунал може викликати диспепсію. ІРС 19 в рідкісних випадках може посилити ринорею, це сприяє елімінації патогенних збудників. Побічних дій у Имудона немає. Серед побічних дій Рибомунілу відзначається гіперсалівація.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Одночасне застосування з іншими вакцинами

Рибомунил, ІРС19 були з успіхом використані спільно з грипом та вакцинами, що підвищило їх ефективність щодо ГРЗ. Спільне призначення Рибомунілу з коровою щепленням скорочувало частоту ГРЗ в поствакцинальном періоді; Рибомунил прискорює імунну відповідь на щеплення що свідчить про виражений иммуномодулирующем його вплив.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]