HIFU-терапія і кріодеструкція - малоінвазивні лікування раку простати

Ще кілька років тому в арсеналі уролога і онколога при раку простати була тільки білатерально орхідектомія. На початку 1990-х рр, минулого століття в США і країнах Європи значно зросла частка ранніх форм раку, причому як серед молодих, так і серед осіб похилого та старечого віку.

Все частіше на остаточний вибір методу лікування впливало думку хворого. Пацієнти повинні отримувати повну достовірну інформацію про можливі варіанти лікування і мати можливість вибору. Досить часто хворі віддають перевагу трохи менш ефективним, але більш щадним методам, ніж травматичною простатектомії. Его послужило поштовхом до розвитку нових ефективних малоінвазивних методик.

В якості альтернативи простатектомії та променевої терапії при локалізованому раком простати були запропоновані кріо- і ультразвукова деструкція пухлини. Останній метод увійшов в рекомендації Асоціації урологів Франції, а кріодеструкція - в рекомендації Американської асоціації урологів. Обидва методи відносять до малоінвазивних втручань і, теоретично не поступаючись операції і опроміненню, пов'язані з меншим ризиком ускладнень.

[1], [2], [3], [4]

Кріодеструкція раку простати

Відомі такі механізми загибелі клітин при заморожуванні:

• дегідратація, пов'язана з денатурацією білка;
• розрив клітинних мембран кристалами льоду;
• уповільнення кровотоку і тромбоз капілярів з порушенням мікроциркуляції і ішемією;
• апоптоз.

Під контролем трансректального УЗД в передміхурову залозу вводять 12-15 голок для охолодження діаметром 17 G. На рівні шийки сечового міхура і зовнішнього сфінктера прямої кишки встановлюють датчики температури, в сечовипускальний канал вводять нагрівач. Проводять два циклу заморозки і відтавання (температура в товщі залози і в області судинно-нервових пучків падає до -40 ° С).

Кріодеструкцію краще проводити хворим з низьким онкологічним ризиком. Обсяг залози не повинен перевищувати 40 см ³ (в іншому випадку, щоб не вводити голки для заморозки під лобковий симфіз, починають з гормонотерапії), рівень ПСА - не більше 20 нг / мл і індекс Глісон - не більше 6. Оскільки даних про 10- і 15-річних віддалених результатах практично немає, хворим з очікуваною тривалістю життя більше 10 років необхідно повідомляти, що віддалені результати методу вивчені недостатньо.

Говорячи про ефективність різних нових методів лікування, потрібно пам'ятати, що ризик смерті від локалізованого РПЖ протягом 10 років після простатектомії становить лише 2,4%.

Оцінювати ефективність кріодеструкції по динаміці змісту ПСА складно, так як критерії рецидиву при використанні різної апаратури неоднакові. Наприклад, при використанні апаратури другого покоління в групі з 975 хворих 5-річна безрецидивної виживаність в групах низького, середнього і високого ризику склала відповідно 60, 45 і 36% (якщо рецидивом вважати підйом рівня ПСА більше 0,5 нг / мл) або 76 , 71 і 61% (якщо рецидивом вважати рівень ПСА близько 1 нг / мл). Застосування критеріїв Американського товариства лікувальної радіології та онкології (ASTRО), де рецидивом вважають три послідовних підвищення вмісту Г1СА, демонструє 7-річну безрецидивную виживання у 92% хворих.

Кріодеструкція зі збереженням кавернозних нервів можлива при заморожуванні тієї половини залози, яка уражена пухлиною.

Порушення ерекції виникає приблизно у 80% хворих (незалежно від використаної методики). При використанні апаратури третього покоління відторгнення тканин виникає у 3% хворих, нетримання сечі - у 4,4, затримка сечі - у 2, біль в низу живота - у 1,4% хворих. Ризик розвитку сечового свища не перевищує 0,2%. Приблизно в 5% випадків виникає обструкція сечовипускального каналу, що вимагає трансуретральної резекції передміхурової залози.

За даними анкетування, більшість функціональних порушень, викликаних кріодеструкцією, проходить протягом року. У наступні два роки достовірних зміні вже не відбувається. Через три роки після кріодеструкції статеве життя можуть вести 37% хворих.

Кріодеструкція можлива в групах низького (T _1-2а, індекс Глісон менше 6, рівень ПСА менше 10 нг / мл) і середнього ризику (T _2b рівень ПСА 10-20 нг / мл або індекс Глісон 7). Обсяг передміхурової залози не повинен перевищувати 40 см ³.

П'ятирічна безрецидивної виживаність в групі низького ризику Чижа, ніж після виконання простатектомії, але даних про віддалені результати немає і про це слід повідомляти хворим.

[5], [6], [7], [8]

Високоінтенсивних сфокусована ультразвукова аблація передміхурової залози (HIFU-терапія)

Ультразвукові хвилі високої інтенсивності руйнують пухлину за допомогою нагрівання і акустичної кавітації. Пухлина нагрівають до 65 ° С, що викликає коагуляційний (сухий) некроз. Процедуру проводять під загальною або спинномозковою анестезією, в положенні на боці. Руйнування кожних 10 г тканини залози займає близько 1 ч.

Як і в разі кріодеструкції, інтерпретацію результатів ультразвукової деструкції ускладнює відсутність загальноприйнятих критеріїв ефективності. Крім того, літературні дані дозволяють судити про дослідження, проведених лише на 10 тис. Хворих.

Практично у всіх хворих виникає затримка сечі, що вимагає катетеризації сечового міхура протягом 7-10 днів або накладення епіцістостоми на 12-35 днів. Нетримання сечі легкої або помірної ступеня при навантаженні відзначають 12% хворих. Для усунення обструкції сечівника часто необхідна трансуретральна резекція передміхурової залози або розсічення шийки сечового міхура. Оптимальним вважають одномоментне виконання обох процедур. Ризик імпотенції становить 55-70%.

HIFU-терапія і кріодеструкція можуть бути альтернативою операції у хворих з очікуваною тривалістю життя менш 10 років або при виконанні її за бажанням пацієнта.