Аденокарцинома передміхурової залози

Аденокарцинома передміхурової залози є найпоширенішим злоякісним новоутворенням цього органу (понад 95% усіх випадків раку передміхурової залози), при якому відбувається патологічна проліферація залозистих епітеліальних клітин. Епітеліальне новоутворення може обмежуватися капсулою залози, або ж може проростати в сусідні структури. Потрапляючи в лімфу, атипові пухлинні клітини вражають клубові та заочеревинні лімфатичні вузли, а метастази в кісткові тканини поширюються гематогенно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини аденокарциноми простати

Численні дослідження довели, що причини аденокарциноми простати, а також її доброякісної гіперплазії, криються в гормональному дисбалансі та порушенні їхньої взаємодії в чоловічому організмі.

У більшості випадків дисбаланс статевих гормонів пояснюється природним старінням – андропаузою. Донедавна вважалося, що вся справа у зниженні рівня тестостерону. Але при всій важливості цього головного андрогену слід зазначити, що у виникненні аденокарциноми простати бере участь продукт метаболізму тестостерону – дигідротестостерон (ДГТ), який повинен накопичуватися в клітинах тканини залози та активувати їх поділ. Крім того, вчені виявили, що підвищення рівня певних гормонів значною мірою пов'язане зі зниженням швидкості їх інактивації та катаболізму, а також зі збільшенням активності ферменту 5-альфа-редуктази, який перетворює тестостерон на ДГТ.

Але, як відомо, у чоловіків також є жіночі гормони (прогестерон та естроген), які повинні бути збалансовані їх антагоністом тестостероном. При вікових гормональних дисбалансах підвищений рівень естрогену починає надавати канцерогенний вплив на альфа-рецептори естрогену тканини передміхурової залози. Саме тому на категорію чоловіків після 60-65 років припадає дві третини клінічних випадків раку передміхурової залози.

Однак аденокарцинома простати може виникати і в молодшому віці. А лікарі пов'язують причини її розвитку з:

• при наднирковій недостатності (внаслідок якої порушується синтез ферменту ароматази, що виділяє перетворення тестостерону в естроген, що призводить до зниження рівня андрогенів);
• при ожирінні (жирова тканина містить ароматазу, під впливом якої з холестерину синтезується естроген, саме тому надлишок жиру призводить до його надлишку у чоловіків);
• при надлишку або дефіциті гормонів щитовидної залози;
• при порушеній функції печінки, яка бере участь у метаболізмі більшості статевих гормонів;
• при зловживанні алкоголем та курінням;
• при надмірному вживанні продуктів, що негативно впливають на рівень гормонів;
• зі спадковими факторами та генетичною схильністю;
• з впливом шкідливих факторів навколишнього середовища та умов виробництва.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми аденокарциноми простати

Багато проблем зі своєчасним зверненням за медичною допомогою пов'язані з тим, що спочатку симптоми аденокарциноми простати просто відсутні.

У цьому випадку патологічний процес протікає латентно, а його розвиток на пізніх стадіях захворювання, коли пухлина починає тиснути на уретру, проявляється скаргами на почастішання позивів до сечовипускання (сечовипускання) або їх зменшення, частіше або, навпаки, рідкісне сечовипускання з ослабленням струменя. Багато пацієнтів скаржаться на відсутність відчуття повного спорожнення сечового міхура та болісне сечовипускання. Також можливе нетримання сечі – мимовільне сечовипускання або нетримання сечі, що пов’язано з тим, що аденокарцинома проникла в шийку сечового міхура.

У міру зростання новоутворення, вражаючи структури та органи, розташовані поблизу простати, додаються такі ознаки аденокарциноми простати, як кров у сечі (гематурія) та в спермі (гемоспермія); відсутність еректильної функції; ниючий біль різної інтенсивності в задньому проході, паху, нижній частині живота, що віддає назад у крижову область. Якщо набрякають ноги, болять кістки тазу, нижня частина хребта, ребра, то це ознака метастазів. Скарги пацієнтів на відсутність апетиту, втрату ваги, відчуття постійної слабкості та швидкої стомлюваності, а також зниження рівня еритроцитів у загальному аналізі крові свідчать лікарям про загальну інтоксикацію організму.

Початкові проблеми з сечовипусканням можуть бути пов'язані як із запаленням передміхурової залози – простатитом, так і з аденомою (доброякісною пухлиною простати), тому лише комплексне обстеження дозволяє поставити правильний діагноз.

Типи аденокарциноми простати

Залежно від локалізації, ступеня розвитку та гістологічних особливостей новоутворення розрізняють:

• ацинарна аденокарцинома (мала ацинарна та велика ацинарна);
• низькодиференційована аденокарцинома;
• помірно диференційована аденокарцинома;
• високодиференційована аденокарцинома;
• світлоклітинна аденокарцинома;
• папілярна аденокарцинома;
• солідна трабекулярна аденокарцинома;
• залозиста кістозна аденокарцинома тощо.

Наприклад, ацинарна аденокарцинома передміхурової залози зустрічається в численних ацинусах – часточках, розділених сполучно-м’язовими перегородками (стромою); секрет залози накопичується в ацинусах і є трубчасті вивідні протоки, оточені залозистою тканиною. Найчастіше діагностована дрібноацинарна аденокарцинома передміхурової залози відрізняється від великоацинарної розміром утворень: вони зазвичай точкові, а біохімічний аналіз вмісту уражених клітин показує підвищений рівень мукопротеїнів у цитоплазмі.

Світлоклітинна аденокарцинома передміхурової залози характеризується тим, що уражені клітини (під час їх гістологічного дослідження) забарвлюються менш інтенсивно, ніж нормальні. А при залозисто-кістозній формі в залозистому епітелії передміхурової залози виявляються включення, схожі на кісти.

Слід зазначити, що окрім міжнародної класифікації стадій ракових пухлин (TNM-класифікація злоякісних пухлин), у клінічній онкоурології протягом останнього півстоліття використовується система прогностичної класифікації аденокарциноми простати, що ґрунтується на її гістологічній специфічності, – класифікація Глісона (розроблена Дональдом Ф. Глісоном, патологоанатомом Американського госпіталю для ветеранів війни в Міннеаполісі).

Високодиференційована аденокарцинома передміхурової залози ШКТ (1-4 бали): новоутворення невеликого розміру містять достатню кількість незмінених клітин; така аденокарцинома найчастіше виявляється в уретрі під час операції з приводу доброякісного збільшення передміхурової залози. Розвиток патології відповідає стадії Т1 за TNM; при своєчасній діагностиці успішно лікується.

Помірно диференційована аденокарцинома передміхурової залози GII (5-7 балів), відповідає стадії T2 за TNM: зазвичай локалізується в задній частині залози та виявляється або під час пальцевого ректального дослідження пацієнтів, або за результатами тесту на простат-специфічний антиген (ПСА). У більшості випадків таку пухлину можна лікувати.

Низькодиференційована аденокарцинома передміхурової залози GIII (8-10 балів): усі пухлинні клітини патологічно змінені (поліморфна неоплазія); неможливо визначити первинно уражені клітини; пухлина вражає сусідні структури сечостатевої системи та метастазує в інші органи. Відповідає стадіям Т3 та Т4 за TNM; прогноз несприятливий.

У 2005 році, завдяки зусиллям провідних спеціалістів Міжнародного товариства урологічної патології (ISUP), система Глісона була дещо модифікована, а критерії класифікації уточнені на основі нових клінічних та патологічних даних: ГІ ≤ 6 балів, ГІІ ≤ 7-8 балів, ГІІІ 9-10 балів. А фахівці з онкологічної урології в Німеччині класифікують аденокарциному простати залежно від стадії захворювання, і основним критерієм оцінки розвитку патології є розмір пухлини, її поширення або непоширення за межі простати, а також наявність та локалізація метастазів.

Діагностика аденокарциноми простати

У практичній онкологічній урології діагностика аденокарциноми передміхурової залози проводиться за допомогою:

• збір анамнезу пацієнта (включаючи сімейний анамнез);
• ректальне дослідження простати шляхом пальпації;
• клінічний аналіз крові та сечі;
• аналізи сироватки крові на ПСА (простатний специфічний антиген – специфічний білок, що синтезується пухлинними клітинами вивідних проток залози);
• оглядова та екскреторна урографія;
• урофлоуметрія (вимірювання частоти сечовипускання);
• ТРУЗІ (трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози);
• УЗД черевної порожнини;
• МРТ (магнітно-резонансна томографія, включаючи динамічну МРТ з контрастуванням, МР-спектроскопію та дифузійно-зважену МРТ);
• радіоізотопне дослідження структури новоутворень у залозі;
• лімфографія;
• лапароскопічна лімфаденектомія;
• гістологічне дослідження біопсії передміхурової залози та лімфатичних вузлів.

Фахівці наголошують, що через досить тривалий розвиток патологічного процесу в передміхуровій залозі та практичну відсутність специфічних симптомів, рання діагностика аденокарцином пов'язана з великими труднощами та в деяких випадках може призвести до постановки неправильного діагнозу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування аденокарциноми простати

Сьогодні лікування аденокарциноми простати проводиться за допомогою різних методів, вибір яких залежить від типу пухлини та стадії патологічного процесу, а також віку пацієнтів та їх стану.

Онкологи-урологи використовують хірургічні методи, променеву терапію, руйнування пухлини (абляцію) ультразвуком (HIFU-терапія) або заморожуванням (кріотерапія), а також медикаментозне лікування, спрямоване на андрогенну блокаду клітин простати. Хіміотерапію застосовують як крайній засіб боротьби з аденокарциномою та її метастазами, коли інші методи неефективні.

Хірургічне лікування аденокарциноми полягає у відкритій або лапароскопічній простатектомії (повному видаленні передміхурової залози), яка проводиться лише в тому випадку, якщо новоутворення не поширилося за межі залози. Абдомінальна операція з видалення передміхурової залози проводиться під загальним наркозом, ендоскопічне видалення – під епідуральним (спинномозковим) наркозом.

Хірургічне втручання з видалення яєчок або їх частини (двостороння орхіектомія або субкапсулярна орхіектомія) застосовується, коли онкологи вирішують питання про доцільність повної блокади вироблення тестостерону. Але для цих цілей можуть бути використані гормональні препарати з таким самим терапевтичним ефектом (див. нижче Лікування аденокарциноми простати гормональними засобами), тому ця операція робиться в рідкісних випадках.

Променева терапія також дає максимальний ефект лише на ранніх стадіях захворювання (Т1-Т2 або ШКТ). При дистанційній променевій терапії рентгенівським променям піддається сама передміхурова залоза та сусідні лімфатичні вузли. Внутрішньотканинна контактна променева терапія (брахітерапія) проводиться шляхом введення мікрокапсули з радіоактивним компонентом (ізотопи I125 або Ir192) у тканину залози за допомогою голки-аплікатора. За словами фахівців, брахітерапія дає набагато менше побічних ефектів порівняно з дистанційним опроміненням. Крім того, при дистанційній променевій терапії не завжди вдається нейтралізувати всі атипові клітини.

Лікування локалізованої аденокарциноми простати методом ультразвукової абляції (HIFU) проводиться під епідуральною анестезією трансректально, тобто через пряму кишку. При впливі на пухлину чітко сфокусованого високоінтенсивного ультразвуку уражені тканини руйнуються. А під час кріоабляції, коли на пухлину діє зріджений аргон, внутрішньоклітинна рідина кристалізується, що призводить до некрозу пухлинної тканини. При цьому здорові тканини не пошкоджуються завдяки спеціальному катетеру.

Оскільки більшість пацієнтів виживають після такого лікування, а пухлина майже ніколи не рецидивує, онкурологи Європейської асоціації урології рекомендували кріотерапію для всіх пухлин раку простати, хоча й як альтернативний метод.

Лікування гормональними засобами

Медикаментозне лікування аденокарциноми простати включає хіміотерапію (згадану в попередньому розділі) та застосування гормональних препаратів, що впливають на синтез ендогенного тестостерону з метою його пригнічення. Однак вони не використовуються при гормонорезистентних аденокарциномах. А щоб переконатися в необхідності гормональної терапії, слід здати аналіз крові на рівень тестостерону та дигідротестостерону.

У разі аденокарцином, що вийшли за межі капсули передміхурової залози та метастазували в лімфатичні вузли, як протипухлинні засоби, спрямовані на блокування гонадотропін-рилізинг-гормону гіпофіза (який активує синтез статевих гормонів), використовуються препарати з антиестрогенною та антиандрогенною дією: Трипторелін (Трелстар, Декапептил, Диферелін Депо), Госелерин (Золадекс), Дегарелікс (Фірмагон), Лейпрорелін (Люпрон Депо). Ці препарати вводяться внутрішньом'язово або підшкірно один раз на місяць або кожні три місяці (залежно від конкретного препарату) протягом 1-1,5 років. Пацієнти повинні бути готові до побічних ефектів, включаючи свербіж шкіри, головний біль, біль у суглобах, диспепсію, імпотенцію, підвищення рівня цукру в крові, зміни артеріального тиску, підвищене потовиділення, перепади настрою, випадіння волосся тощо.

Антиандрогени призначають паралельно або окремо від інших препаратів, які блокують дію дигідротестостерону (ДГТ) на рецептори клітин простати. Найчастіше це Флутамид (Флуцином, Флутакан, Цебатрол тощо), Бікалутамід (Андроблок, Балутар, Бікапрост тощо) або Ципротерон (Андрокур). Ці препарати також мають багато побічних ефектів, зокрема, припинення вироблення сперматозоїдів та збільшення молочних залоз, пригнічення та погіршення функції печінки. Дозування та тривалість прийому визначає тільки лікар залежно від конкретного діагнозу.

Для зниження активності ароматазного ферменту (див. Причини аденокарциноми простати) можна використовувати його інгібітори аміноглутетимід, анастрозол або екземестан. Ці препарати застосовуються на стадіях захворювання стадії Т2 за TNM, а також у випадках рецидиву пухлини після орхіектомії.

Препарат Проскар (дутастерид, фінастерид) є інгібітором 5-альфа-редуктази, ферменту, який перетворює тестостерон на дигідротестостерон. Його призначення пацієнтам з аденокарциномою простати призводить до зменшення розміру простати та рівня ПСА (простат-специфічного антигену). Побічні ефекти цього препарату включають зниження лібідо, зменшення об'єму сперматозоїдів, еректильну дисфункцію та набряк грудей.

Згідно з численними дослідженнями, гормональне лікування аденокарциноми простати на стадіях Т3-Т4 (тобто за наявності метастазів) пригнічує проліферацію ракових клітин на досить тривалий час з мінімально можливими ускладненнями.

Профілактика аденокарциноми простати

Профілактика аденокарциноми простати, яка доступна кожному, значною мірою пов'язана з харчуванням. Якщо у вас є зайві кілограми, ви їсте багато червоного м'яса, любите жирну та солодку їжу, регулярно та у великих кількостях п'єте пиво (яке містить фітоестроген хмелю), то знайте: ризик цієї патології зростає в кілька разів!

Експерти Американського онкологічного товариства, на основі вивчення різних історій хвороби та клінічних випадків злоякісних новоутворень передміхурової залози, рекомендують збалансоване харчування з акцентом на рослинну їжу: овочі, фрукти, цільнозернові продукти, горіхи, насіння (гарбузове, соняшникове, кунжутне), квасолю та горох. Червоне м'ясо, як джерело тваринного білка, найкраще замінити рибою, білим м'ясом птиці та яйцями. Щоб маса тіла не перевищувала норму, харчування має бути добре збалансованим за калоріями та порівнянним з рівнем фізичної активності. При цьому білок у щоденному раціоні повинен становити не більше 30% калорій, вуглеводи – 50%, а жири – лише 20%.

З овочів особливо корисні помідори, солодкий червоний перець, морква та червонокачанна капуста; з фруктів та ягід – рожевий грейпфрут, кавун, обліпиха та шипшина. Усі вони містять багато каротиноїдного пігменту лікопіну (або лікопіну), який є потужним антиоксидантом. Згідно з результатами деяких попередніх досліджень, вживання помідорів (включаючи сік та томатні соуси) може знизити ризик розвитку раку простати. Однак FDA поки що не бачило переконливих аргументів, що підтверджують вплив лікопіну на механізми розвитку раку простати, зокрема, аденокарциноми простати. Але в будь-якому випадку, склянка томатного соку корисніша за склянку пива…

Але роль лептину, що синтезується клітинами жирової тканини, у виробленні статевих гормонів вже не викликає сумнівів; докладніше див. Що таке лептин і як він впливає на вагу?

Залежно від стадії захворювання та диференціації пухлини, прогноз при аденокарциномі простати такий. Після лікування низькодиференційованої аденокарциноми на стадії Т1 50% пацієнтів живуть не менше п'яти років, на стадії Т2 25-45%, на стадії Т3 20-25%. Аденокарцинома передміхурової залози на останній стадії (Т4) призводить до швидкої смерті, і лише 4-5 пацієнтів зі 100 можуть вижити деякий час.