Хірургічні втручання на жіночих статевих органах

Хірургічні втручання на жіночих статевих органах проводяться переважно двома способами – трансабдомінальним (черевна стінка) або трансвагінальним.

Методи хірургічних доступів у гінекології

Трансабдомінальний (черевна стінка)		Трансвагінальний (вагінальний)
Лапаротомія	Лапароцентез
Нижня медіана Поперечна надлобкова (за Пфанненштилем) Поперечний міжклубовий (за Черним)	Лапароскопія Відкрита лапароскопія	Передня кольпотомія Гістероскопія із задньою кольпотомією

Існує позаочеревинний доступ до нижнього сегмента матки, що виконується під час кесаревого розтину з високим ризиком гнійно-септичних ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Інфермедіанна лапаротомія

Розріз проходить по середній лінії від лобка у напрямку пупка. У деяких випадках, для зручності маніпуляцій та ревізії черевної порожнини, розріз розширюють ліворуч, минаючи пупок.

Після розрізу шкіри та підшкірної жирової клітковини хірург накладає затискачі на кровоточиві судини та лігує або, що раціональніше, коагулює їх. Після оголення апоневрозу його розсікають скальпелем у поздовжньому напрямку на 1 см завдовжки, потім повністю по всій довжині розрізу - ножицями. Прямі м'язи живота розправляють пальцями по всьому розрізу або розсікають одну з піхв прямого м'яза живота.

Потім розкривають поперечну фасцію та відтягують передочеревинну клітковину, оголюючи парієтальну очеревину, яку розкривають між двома пінцетами. Важливо не захоплювати пінцетом сусідні кишкові петлі та сальник. Після розтину очеревини по всій довжині розрізу відмежовують черевну порожнину.

Після розтину черевної порожнини органи малого тазу оглядають та відокремлюють від петель кишечника та сальника, вводячи в черевну порожнину серветку (рушник), змочену ізотонічним розчином хлориду натрію.

Після завершення операції розсічену черевну стінку пошарово ушивають. Очеревину ушивають безперервним швом з розсмоктуючого шовного матеріалу, починаючи з верхнього кута.

Правий та лівий прямі м'язи живота вирівнюються за допомогою однакових або окремих швів.

Ушивання апоневрозу під час поздовжніх розрізів має особливе значення, оскільки від його ретельності залежить загоєння та можливість виникнення післяопераційної грижі. Апоневроз відновлюють окремими швами з використанням синтетичних нерозсмоктувальних ниток. Підшкірну жирову клітковину зближують окремими швами з використанням розсмоктувального шовного матеріалу. На шкіру накладають окремі шовкові шви.

Лапаротомія Пфанненштіля (поперечна надлобкова лапаротомія)

Черевну стінку розсікають по надлобковій складці шкіри. Після оголення апоневроз розсікають посередині в поперечному напрямку скальпелем так, щоб розріз праворуч і ліворуч від середньої лінії не перевищував 2 см. Потім апоневроз тупо відокремлюють спочатку праворуч, а потім ліворуч від нижчих прямих м'язів живота. Розсічення апоневрозу праворуч і ліворуч слід розширити серповидним розрізом, напрямок якого має бути крутим, що дозволяє в майбутньому забезпечити максимальний хірургічний доступ до органів малого тазу. Апоневроз слід відсікати лише по середній лінії гострим методом. Відсічений таким чином апоневроз повинен мати форму клина з основою, розташованою на відстані 2–3 см від пупкового кільця.

Прямі м'язи живота розділяють тупим або гострим розтином, потім розкривають поперечну фасцію та оголюють парієтальну очеревину. Черевну порожнину розкривають та відмежовують так само, як і при нижній серединній лапаротомії.

При виконанні розрізу Пфанненштиля необхідно пам'ятати про анатомію та розташування поверхневої надчеревної артерії та поверхневої огинаючої клубової артерії, які розташовані в зоні втручання та потребують особливо ретельного гемостазу, бажано з накладанням швів та лігуванням.

Передню черевну стінку відновлюють наступним чином. Очеревину ушивають так само, як і при нижній серединній лапаротомії, на прямі м'язи живота накладають безперервні кручені або вузловані шви, причому, щоб уникнути травмування нижньої надчеревної артерії, голку не слід вводити глибоко під м'язи. При ушиванні розрізу апоневрозу обов'язково захоплюють усі чотири листки фасції. Прямий та косі м'язи живота, розташовані в латеральних відділах рани. Підшкірну жирову клітковину з'єднують окремими швами за допомогою розсмоктуючого шовного матеріалу. Шкіру відновлюють накладанням внутрішньошкірного безперервного шва або окремих шовкових швів.

Правильно виконаний розріз Пфанненштиля дозволяє забезпечити достатній доступ до органів малого тазу для виконання практично будь-якого обсягу втручання та має безсумнівні переваги перед іншими: дозволяє активно вести пацієнтку в післяопераційному періоді, не спостерігаються післяопераційні грижі та кишкові евентрації. Наразі цей вид лапаротомії в оперативній гінекології є кращим і виконується практично у всіх лікувальних закладах.

Цей метод лапаротомії не рекомендується у випадках раку статевих органів та гнійних запальних процесів з вираженими рубцево-спайковими змінами. При повторній лапаротомії розріз зазвичай роблять по старому рубцю.

Лапаротомія Черні (поперечна міжклубова лапаротомія)

Перевага цього розрізу над розрізом Пфанненштиля полягає в тому, що він дозволяє забезпечити широкий доступ до органів малого тазу навіть при надмірному розвитку підшкірного жиру.

Шкіру та підшкірну жирову клітковину розсікають поперечно на 4-6 см вище лобка. Апоневроз розсікають у тому ж напрямку, закруглюючи його краї назовні. Нижні надчеревні артерії пересікають та лігують з обох боків, потім пересікають обидва прямі м'язи живота. Після розтину поперечної фасції очеревину розкривають поперечно. Розріз ушивають наступним чином:

• очеревину відновлюють безперервним ушиванням розсмоктувальним шовним матеріалом справа наліво;
• на прямі м’язи живота накладаються окремі U-подібні шви з використанням розсмоктуючого шовного матеріалу;
• Ушивання апоневрозу, підшкірної жирової клітковини та шкіри виконується так само, як і при розрізі Пфанненштиля.

Ускладнення лапаротомії та їх профілактика

Усі види лапаротомії несуть ризик травмування верхівки сечового міхура. Цього ускладнення можна запобігти обов'язковим дренуванням сечі перед операцією та ретельним візуальним контролем під час розтину парієтальної очеревини.

Небезпечним ускладненням, яке може виникнути при поперечному надлобковому розрізі, є травма великих кровоносних судин, розташованих біля основи стегнового трикутника. Через розташовану тут судинну лакуну проходять стегнова артерія та вена з попереково-пахвинним нервом. Судини займають зовнішні дві третини лакуни, внутрішня третина називається стегновим кільцем, заповнена жировою тканиною та лімфатичними судинами. Профілактикою цих ускладнень є розріз, який завжди виконується вище пахвинної зв'язки.

Одним із ускладнень поперечних розрізів є утворення гематом. Недостатнє перев'язування нижньої надчеревної артерії або пошкодження її гілок дуже небезпечно, особливо при розрізі Черні. У таких випадках кров, що просочується, легко поширюється по передочеревинній клітковині, практично не зустрічаючи опору. У зв'язку з цим обсяг гематом може бути досить значним. Тільки правильна хірургічна техніка та максимально ретельний гемостаз судин з їх ушиванням та перев'язкою дозволяють уникнути цього ускладнення.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ускладнення, що виникають під час гінекологічних операцій

Характер ускладнень, що виникають під час хірургічного лікування гінекологічних хворих, визначається:

• вид операції;
• розмір пухлини, її розташування;
• особливості кровопостачання анатомічних ділянок, в межах яких проводиться втручання.

При проведенні операцій черевної порожнини з приводу пухлин матки та придатків можуть виникнути травми сечоводів, які перетинаються з матковими артеріями біля основи широкої зв'язки; сечового міхура, при його відшаруванні, особливо при розташуванні міоматозних вузлів на передній поверхні матки; гематоми параметриїв при недостатньому гемостазі під час операцій.

У післяопераційному періоді можуть розвинутися внутрішня кровотеча при зісковзуванні лігатури з великих судин у ранньому післяопераційному періоді; міхурово-вагінальні, уретеровагінальні фістули при травмі вищезазначених органів сечовидільної системи або при їх защемленні в шві, особливо синтетичними нерозсмоктувальними швами. Виражений спайковий процес у малому тазі та черевній порожнині може стати умовою для заподіяння рани кишечнику при роз'єднанні спайок та зрощень.

Під час вагінальних операцій існує ризик травмування сечового міхура та стінки прямої кишки, а також розвитку гематоми стінки піхви та/або промежини в післяопераційному періоді, якщо під час втручання погано виконано гемостаз.

Нові медичні технології, що з'явилися в останні роки, дозволяють проводити операції на черевній порожнині з використанням ендовідеотехнології. Етапи виконання лапароскопічних операцій у гінекологічній практиці принципово збігаються з етапами операцій, що виконуються лапаротомічним доступом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]