Хірургічні втручання на жіночих статевих органах

Хірургічні втручання на жіночих статевих органах здійснюють переважно двома шляхами - трансабдомінальним (брюшностеночного) або вагінальним.

Методи хірургічних доступів в гінекології

Трансабдомінальні (брюшностеночного)		Транвагінальній (вагінальний)
лапаротомную	лапароцентез
Ніжнесредінная Поперечна надлобковая (по Пфанненштилю) Поперечна інтеріліакальная (по Черні)	Лапароскопія Відкрита лапароскопія	Передня кольпотомія Задня кольпотомія гистероскопия

Існує екстраперітонеального доступ до нижнього сегменту матки, що виконується при виробництві операції кесаревого розтину з високим ступенем ризику виникнення гнійно-септичних ускладнень.

[1], [2], [3],

Нижнесрединная лапаротомія

Розріз проходить по середній лінії від лона у напрямку до пупка. У деяких випадках для зручності маніпулювання і ревізії черевної порожнини розріз продовжують зліва в обхід пупка.

Після розрізу шкіри і підшкірної жирової клітковини хірург накладає затискачі на кровоточать судини і перев'язує або, що більш раціонально, коагулює їх. Після оголення апоневроза його розсікають скальпелем в поздовжньому напрямку довжиною 1 см, потім повністю на всю довжину розрізу - ножицями. Прямі м'язи розлучаються пальцями уздовж всього розрізу або розтинають одне з піхв прямого м'яза.

Потім розкривають поперечну фасцію і відводять клітковину, оголюючи парієтальних очеревину, яку розкривають між двома пінцетами. При цьому важливо не захопити пінцетом прилеглі петлі кишечника і сальник. Після розтину очеревини на всю довжину розрізу відмежовують черевну порожнину.

Після розтину черевної порожнини проводять ревізію органів малого таза і відмежування їх від петель кишечника і сальника введенням в черевну порожнину серветки (рушники), змоченою фізіологічним розчином натрію хлориду.

Після закінчення операції на розітнуту черевну стінку пошарово накладають шви. Очеревину зашивають безперервним швом розсмоктується шовним матеріалом, починаючи від верхнього кута.

Цим же або окремими швами зіставляють праву і ліву прямі м'язи.

Зашивання апоневроза при поздовжніх розрізах надається особливе значення, так як від ретельності його залежить загоєння, а також можливість утворення післяопераційної грижі. Апоневроз відновлюється окремими швами синтетичними нерассасивающіміся нитками. Підшкірну жирову клітковину зближують окремими швами розсмоктується шовним матеріалом. На шкіру накладають окремі шовкові шви.

Лапаротомія по Пфанненштилю (поперечний надлобкового чревосечение)

Проводять розсічення черевної стінки по надлобковій шкірній складці. Після оголення апоневроз розсікають посередині в поперечному напрямку скальпелем таким чином, щоб вправо і вліво від середньої лінії розріз не перевищував 2 см. Далі тупим шляхом отсепаровивают спочатку вправо, а потім вліво апоневроз від підлягають прямих м'язів. Продовжувати розсічення апоневроза вправо і вліво слід напівмісячним розрізом, напрямок якого має бути крутим, що дозволяє в подальшому створити максимальний хірургічний доступ до органів малого таза. По середній лінії апоневроз слід відсікати тільки гострим шляхом. Відсічений таким чином апоневроз повинен мати форму клина з основою, розташованим в 2-3 см від пупкового кільця.

Прямі м'язи роз'єднують тупим або гострим шляхом, потім розкривають поперечну фасцію і оголюють парієтальних очеревину. Розтин черевної порожнини і відмежування роблять так само, як і при нижньому серединному чревосечении.

При виконанні розрізу по Пфанненштилю необхідно пам'ятати про анатомію і розташуванні поверхневої надчеревній артерії і поверхневої артерії, що огинає клубову кістку, які знаходяться в зоні втручання і вимагають особливо ретельного гемостазу, краще з прошиванням і лігуванням.

Відновлення передньої черевної стінки роблять у такий спосіб. Очеревину зашивають так само, як при нижньому серединному чревосечении, на прямі м'язи накладають безперервний обвівной або вузлуваті шви, причому щоб уникнути поранення нижньої надчеревній артерії не слід проводити голку глибоко під м'язи. Зашиваючи розріз апоневрозу, обов'язково захоплюють все чотири листка фасцій. Прямий і косих м'язів, розташованих в латеральних відділах рани. Підшкірну жирову клітковину з'єднують окремими швами розсмоктується шовним матеріалом. Шкіру відновлюють накладанням внутрішньошкірного безперервного шва або окремих шовкових швів.

Правильно виконаний розріз по Пфанненштилю дозволяє забезпечити достатній доступ до органів малого таза практично для виконання будь-якого за обсягом втручання і має безсумнівні переваги перед іншими: він дозволяє активно вести хвору в післяопераційному періоді, післяопераційні грижі і евентрація кишечника не спостерігаються. В даний час цей вид чревосечения в оперативній гінекології є переважним і виконується практично у всіх лікувальних установах.

Чревосеченіе цим способом не рекомендується проводити у випадках раку статевих органів і гнійних запальних процесів з вираженими рубцево-спаєчними змінами. При повторних чревосечении розріз зазвичай роблять по старому рубцю.

Лапаротомія по Черні (поперечний інтеріліакальное чревосечение)

Перевага цього розрізу перед розрізом по Пфанненштилю зводиться до того, що він дозволяє здійснити широкий доступ до органів малого таза навіть при надмірному розвитку підшкірної жирової клітковини.

Розсічення шкіри і підшкірної жирової клітковини виробляють поперечно на 4-6 см вище лона. В такому ж напрямку розсікають апоневроз, причому краю його заокруглені назовні. З обох сторін перетинають і лигируют надчеревні нижні артерії, потім перетинають обидві прямі м'язи. Після розтину поперечної фасції очеревину розкривають в поперечному напрямку. Розріз зашивають наступним чином:

• очеревину відновлюють безперервним швом розсмоктується шовним матеріалом справа наліво;
• на прямі м'язи накладають окремі П-подібні шви розсмоктується шовним матеріалом;
• зашивання апоневроза, підшкірної жирової клітковини і шкіри роблять так само, як і при розрізі по Пфанненштилю.

Ускладнення при чревосечении і їх профілактика

При всіх видах чревосеченій є небезпека поранення верхівки сечового міхура. Профілактикою цього ускладнення можуть служити обов'язкове виведення сечі перед операцією і ретельний візуальний контроль при розтині парієтальної очеревини.

Небезпечним ускладненням, яке може настати при поперечному надлобковій розрізі, є поранення великих кровоносних судин, локалізованих в підставі стегнового трикутника. Через розташовану тут судинну лакуну проходять стегнові артерія і вена з попереково-пахових нервом. Судини займають зовнішні дві третини лакуни, внутрішня третина носить назву стегнового кільця, виконана жировою тканиною і лімфатичних судинах. Профілактикою цих ускладнень є розріз, виконаний завжди вище пахової зв'язки.

Одним з ускладнень поперечних розрізів є утворення гематом. Дуже небезпечно недостатнє лігування нижньої надчеревній артерії або поранення її гілок, особливо при розрізі по Черні. У таких випадках випливає кров легко поширюється по предбрюшінной клітковині, практично не зустрічаючи опору. У зв'язку з цим обсяг гематом може бути досить значним. Тільки правильна техніка операції і максимально ретельний гемостаз судин з прошиванням і лігуванням їх дозволяють уникнути цього ускладнення.

[4], [5], [6], [7],

Ускладнення, що виникають в ході гінекологічних операцій

Характер ускладнень, що виникають в ході хірургічного лікування гінекологічних хворих, визначається:

• видом операції;
• величиною пухлини, її локалізацією;
• особливістю кровопостачання анатомічних областей, в межах яких проводиться втручання.

При виконанні порожнинних операцій з приводу пухлин матки і придатків можуть виникати травми сечоводів, які перехрещуються з матковими артеріями в основі широкої зв'язки; сечового міхура, при його отсепаровкі, особливо при розташуванні міоматозних вузлів на передній поверхні матки; гематоми параметріїв при неадекватно виконаному гемостазе в ході операцій.

В післяопераційному періоді можуть розвинутися внутрішні кровотечі при зісковзування лігатури з великих судин в ранньому післяопераційному періоді; міхурово-вагінальні, мочеточнико-влагалішние свищі при травмі зазначених органів сечової системи або попаданні їх в шов, особливо синтетичними нерассасивающіміся нитками. Виражений спайковий процес малого тазу і черевної порожнини може стати умовою нанесення рани кишки при роз'єднанні спайок і зрощень.

В ході вагінальних операцій існує небезпека поранення сечового міхура і стінки прямої кишки, а також розвитку в післяопераційному періоді гематоми стінки піхви і / або промежини при погано проведеному під час виконання втручання гемостазе.

З'явилися в останні роки нові медичні технології дозволяють виконувати порожнинні гінекологічні операції з використанням ендовідеотехнікі. Етапи виконання лапароскопічних операцій в гінекологічній практиці принципово збігаються з такими у операцій, що виконуються лапаротоміческім доступом.

[8], [9], [10]